CONVULSIONS DU SPINAL

V Étiologie est très-obscure dans la plupart des cas. Tout ce que l'on sait de net, c'est que la cause peut siéger en des points très-variés du trajet du nerf. Du côté des centres, ce sont les tumeurs, les ramollissements, les hémorrhagies dans le cerveau, dans l'écorce corticale notamment ; d'autre part, les lésions de la moelle et de la colonne vertébrale*; puis enfin des lésions périphériques des nerfs eux-mêmes.

Le refroidissement, l'humidité, agissant sur le corps en

1 Eulenburg a vu se développer une crampe tonique persistante du spinal droit après une chute de cheval sur la colonne vertébrale.

CONVULSIONS DU SPIXAL. 433

sueur, ont produit ces convulsions ; il y a aussi les causes réflexes, comme dentition, vers intestinaux, maladies utérines, troubles digestifs : quelquefois même les émotions morales.

Enfin on a noté Tétat puerpéral et le typhus.

Les Symptômes varient suivant que les convulsions sont cloniques ou toniques.

I. Les commlsions cloniques peuvent frapper le sternocléido-mastoïdien et le trapèze d'un côté ou des deux côtés, ou un seul de ces deux muscles.

Si le sterno-cléido-mastoïdien est pris, on observe un mouvement caractéristique de la tète : le menton est tourné du côté opposé au muscle malade et porté en haut ; la nuque est abaissée, 1" oreille et l'apophyse mastoïde sont rapprochées de l'épaule du côté atteint. C'est une forme de tic rotatoire qui fait exécuter au malade une sorte de mouvement de dédain. Chez un sujet que j'ai observé il y a quelque temps, la tête exécutait un mouvement analogue à celui que l'on fait quand on est gêné par son faux-col. Quand le trapèze est atteint, la tète est tirée en bas du côté malade, avec une lésere rotation du menton vers le côté opposé et élévation de l'épaule, le scapulum se rapprochant de la colonne vertébrale. Le type varie du reste suivant la partie du muscle frappée.

La tête peut même être fortement tirée en arrière, l'occiput et l'épaule se touchant presque et le menton montant au contraire en l'air. C'est ce qui arrive chez une femme qui est actuellement à l'hôpital Saint-Éloi et qui est prise, dès qu'elle marche, d'une comiilsion complexe des muscles du dos et de la nuque d'un côté et tout spécialement du trapèze. La convulsion, clonique d'abord, devient bientôt tonique si la malade ne se couche pas.

Si les deux muscles sont frappés simultanément, on observe les mouvements combinés des deux derniers types, avec prédominance variable de l'un ou de l'autre muscle.

434 VINTVT-SEPTIÈME LEÇON.

Si la crampe est bilatérale, le plus souvent la tête oscille, branle d'un côté à Fautre, et le menton tourne aussi de gaucbe à droite et de droite à gauche. Plus rarement le spasme est synergique des deux côtés et entraîne des mouvements d'inclinaison et de redressement alternatifs de la tête, ce qui constitue une sorte de salutation continuelle. Ce genre de convulsions s'observe surtout chez les enfants sous la dépendance de la dentition.

Assez souvent l'état convulsif est continu, à peine interrompu par le sommeil ; quelquefois même il peut troubler profondément le repos de la nuit. — D'autres fois il revient par paroxysmes de durée et de fréquence variables, avec une ténacité qui constitue une vraie torture pour toute la vie. La marche, la parole, les émotions, provoquent ces crises.

On observe des irradiations musculaires qui se produisent à certains moments au maximum de la crise : à la face, dans les masticateurs, dans les yeux, les épaules ou les bras.

Souvent les malades éprouvent une grande sensation de fatigue dans les muscles convulsés. Quelquefois ils ressentent une vraie douleur à la nuque, à l'occiput, au bras ou à l'épaule, avec fourmillement dans ces régions. Cette douleur rachidienne existe très-nette chez la malade que nous avons observée à Saint-Éloi.

Les points d'arrêt sont assez rares : quand ils existent, c'est sur le trajet du spinal, au plexus brachial ou à la colonne vertébrale, ou même sur les muscles malades.

La maladie peut avoir des conséquences éloignées sur la mastication, l'alimentation, la parole, le sommeil ; de là quelquefois des retentissements psychiques.

2. Les convulsions toniques frappent le plus souvent le sterno-cléido-mastoïdien seul ; quelquefois les deux muscles, mais rarement le trapèze seul.

Elles ont pour conséquence d'immobiliser la tête dans une des positions que nous avons décrites tout à l'heure :

GONVULSIOXS DU SPINAL. 435

caputobstipum spasticum (Erb). Si les deux sterno-cléiclomastoïdiens sont atteints, la tête est fortement inclinée sur la poitrine (Duchenne). En même temps on apprécie, à la vue et au toucher, la saillie et le rebord très-nets de la masse musculaire contracturée. Il y a de la douleur au début, qui disparaît en général assez rapidement : la contracture est le plus souvent indolente. Le muscle peut s'hypertrophier, mais le plus souvent il s'atrophie. Chez les sujets encore jeunes, la déviation permanente de la tête entraîne une déviation consécutive de la colonne vertébrale, à convexité du côté sain.

Marche, Durée et Terminaisons. — Le début est graduel et progressif. Quelques cas graves débutent cependant subitement. Quelquefois on observe plus tard un temps d'arrêt dans les progrès du mal ou même la guérison des formes moyennes ; mais le plus souvent la ténacité est extrême .

La guérison est donc relativement rare ; le statu quo est la terminaison la plus habituelle. On observe aussi le passage à une forme convulsive plus grave (épilepsie) ou l'envahissement progressif par la paralysie.

Le Diagnostic n'est difficile que dans les cas où les symptômes sont réduits, peu accusés ; vous trouverez la caractéristique dans la connaissance exacte du mouvement produit par la contraction de chacun de ces muscles, contraction qu'on peut étudier à tout moment, en la provoquant par l'électricité.

A l'état tonique, vous distinguerez de la paralysie des antagonistes par l'impossibilité des mouvements passifs et la présence d'un relief musculaire très-accusé.

Le plus difficile est de diagnostiquer la cause et spécialement la nature et le siège de cette cause.

Le Pronostic dépend des éléments mêmes que nous avons envisagés à l'étiologie.

Le Traitement causal ne présente rien de spécial. Pour le

4S6 vinTtT-septiême leçox.

traitement direct, on préconise Téiectrisation et spécialement les courants continus descendants.

Les injections de morphine, d'atropine, de curare: les applications de chloroforme, d'éther, paraissent avoir rendu des services vrais. Il en est de même du valérianate de zinc, du bromure de potassium, etc. — Busch a eu de bons résultats par l'application de traits de feu le long de la colonne vertébrale : la guérison est survenue dans trois cas, et il n'y a eu aucun effet dans le quatrième.

On a fait la myotomie et la neurotomie ; ces opérations entraînent la paralysie et n'ont pas donné grand résultat à Michel et Busch.

Dans les formes toniques, on a quelquefois pu placer un appareil prothétique pendant le sommeil chloroformique ou après la ténotomie.

Les nerfs rachidiens présentent des variétés très-grandes de spasmes en combinaisons diverses. Nous analyserons d'abord les signes particuliers de la convulsion isolée des principaux muscles.

Quand le splenius se contracte, la tète est inclinée en arrière et sur le côté contracture ; on constate le gonflement et le durcissement du splenius en haut, à 1" émergence du trapèze. — Cette contracture est différente de celle du trapèze, en ce que le splenius tourne la tête de son côté et non du côté opposé, et aussi par la forme de la position des saillies musculaires.

Duchenne a observé la contracture et Erb la convulsion clonique de ce muscle.

L'oblique inférieur de la tête entraîne la rotation latérale horizontale de la tête, par secousses (tic rotatoire) ou en contracture : le menton et l'apophyse mastoide ne sont pas élevés. — Le spasme clonique de ce muscle est très-pénible ; vous avez pu voir, il y a quelques années, dans les

rues de Montpellier, un individu dont la tête se déviait ainsi graduellement , il était obligé de la ramener avec la main, et puis le mouvement rotatoire reprenait. Quand ils parlent ou qu'ils marchent, ces malades retiennent leur tête avec la main.

Les muscles profonds de la nuque produisent le renversement de la tête en arrière quand le spasme est bilatéral ou la flexion du côté atteint dans les lésions unilatérales. — Il est difficile d'entrer dans une analyse clinique plus précise.

Duchenne a bien indiqué les signes de la contracture des rhomboïdes : 1° élévation plus ou moins grande de l'angle inférieur du scapulum, avec rapprochement de la ligne médiane, sans abaissement du moignon de l'épaule; 2° direction oblique de bas en haut et de dedans en dehors de ce même bord spinal du scapulum ; 3" tumeur située en dedans de ce même bord spinal et se prolongeant vers la fosse sus-épineuse ; 4° quelquefois crépitation appréciable, par l'ouïe et le toucher, de cette tumeur pendant les mouments imprimés au scapulum ou au bras ; 5" disparition de la difformité du scapulum et des tumeurs pendant l'élévation volontaire du bras du côté malade.

Si la contracture de V angulaire de V omoplate complique la précédente, il y a en plus inclinaison latérale de la tête.

Dans la contracture du deltoïde, observée par Duchenne, le bras est écarté du tronc, en dehors; de plus , par le poids du bras s'exerçant sur le scapulum , l'acromion se déprime et l'angle inférieur s'élève et se rapproche de la hgne médiane, le bord spinal s' éloignant en même temps du thorax.

Dans des convulsions cloniques de ce muscle, Erb a vu des secousses élevant le bras et le portant alternativement plus ou moins en avant ou en arrière.

Le grand dorsal, le sous-scapulaire,le grand pectoral, etc., ne méritent pas une mention spéciale, qui peut se déduire

438 VIXGT-SEPTIL'îE LEÇON.

(le leur physiologie ; nous en avons déjà parlé à propos de la paralysie de ces muscles.

Les convulsions des muscles du bras ne nous arrêteront pas non plus. Les généralités, comme étiologie, sont communes et connues : causes centrales, périphériques, réflexes, générales (rhumatisme, etc). Les formes symptomatiques sont très-variées, les convulsions pouvant frapper quelques muscles isolés ou un nombre variable successivement ou simultanément.

Quelques mots sur celles du membre inférieur^ qui méritent une description spéciale.

La contracture de la hanche est produite par un spasme toniq[ue du psoas-iliaque, du carré des lomhes et de qusiques autres muscles de la partie interne de la cuisse, ce qui entraîne une forte flexion de la cuisse sur le hassin; le pied est relevé et le sujet incline fortement en marchant du côté malade. L'extension passive n'est pas possible sans de vives douleurs. — Cette contracture s'observe dans le psoïtis, par voie réflexe, etc.

La convulsion du triceps fémoral produit la raideur de la jambe en extension sur la cuisse; Euleuburg et Erb ont observé des cas de convulsions cloniques de ce muscle.

La contracture des adducteurs 2i été également observée, quelquefois bilatéralement ; les membres inférieurs sont accolés l'un contre l'autre et on ne peut pas écarter les cuisses.

Remak a observé une convulsion des fessiers : c'était une crampe rhythmique synchrone dans le bras droit et la jambe gauche, alternant avec la même crampe dans le bras gauche et la jambe droite ; à la jambe, il y avait crampe des fessiers; dans la marche, le membre était tiré en arrière et flxe.

Les fléchisseurs de la jambe {demi-tendineux, demi-membraneuœ et biceps) entraînent la flexion du genou jusqu'à amener le contact du talon avec la fesse.

Duchenne a bien décrit la contracture du long péronier

latéral, qui entraîne un pied creux valgus spécial. Les caractères cliniques sont les suivants : 1 . Abaissement de la saillie sous-métatarsienne et augmentation de la voûte plantaire ; 2. Diminution du diamètre transverse de Favantpied, au niveau des têtes des métatarsiens et torsion de l'avant-pied sur r arrière-pied produisant Jes plis obliques à la face plantaire; 3. Mouvement de valgus dans l'articulation calcanéo-astragalienne ; 4 . Relief du tendon du long péronier latéral au-dessus de la malléole externe ; 5. Enfin, contracture secondaire du court péronier et du long extenseur des orteils.

Il ne faut pas s'en laisser imposer seulement par l'aspect du pied pendant la marcbe ; à ce moment, il peut simuler un pied plat valgus. — Duchenne fait ensuite le diagnostic différentiel très-soigné des autres espèces de pied creux valgus ; nous renvoyons à son travail sans pouvoir y insister.

Jobert de Lamballe a observé des contractions convulsives rbythmiques du court péronier, avec un bruit perceptible, quand le tendon du muscle contracté revenait dans sa position au moment du relâchement. Produites par le froid, elles furent guéries par la ténotomie.

Erb a vu une contracture dans tout le domaine du nerf péronier. Weir Mitchell a cité aussi des faits remarquables de cet ordre dans le travail dont nous avons déjà parlé à propos des spasmes fonctionnels.

Dans le domaine du tibial, les contractures sont plus fréquentes; les crampes au mollet se produisent dans une série de circonstances. S'il y a contracture de ces muscles, le talon est très-haut, la pointe du pied en bas et les orteils fléchis : le pied est équin.

On peut voir enfin des convulsions diffuses plus ou moins étendues dans tout le membre inférieur : dans l'hystérie, l'épilepsie, les maladies de la moelle, etc., etc.

YINGT-HUITIEME LEÇON

Convulaions des IVerfs rachîdîens (fin). — Xétanie.

Convulsions des muscles de la. respiration. — Diaphragme : Contracture et coavulsions cloniques. — Spasme inspirateur. — Éternuement, bdiilement, toux, etc.

Tétanie. — Historique. — Étiologie : Age, sexe, lactation, troubles digestifs, dentition, vers intestinaux, froid, rhumatisme ; épidémies. — Symptomatologie : Prodromes ; descriptioa de l'accès de contractures ; troubles de la seusiùilité ; état électrique des nerfs. — Marche, durée et terminaisons. Mode de succession des accès. Signe de Trousseau. — Pronostic, Anatomie pathologique et nature. — Diagnostic. — Traitement.

Pour terminer, Messieurs, l'histoire des hyperkinésies des différents nerfs moteurs, nous n'avons plus que quelques mots à dire des spasmes des muscles respiratoires, qui méritent une mention spéciale.

La contracture du diaphragme a été décrite expérimentalement, théoriquement en quelque sorte, par Duchenne, en 1853, et observée ensuite cliniquement chez l'homme par Valette.

Quand le diaphragme se contracture, la base du thorax s'agrandit surtout transversalement, l'épigastreetleshypochondres se soulèvent ; la suffocation est extrême. Le malade respire le plus possible par le haut de la poitrine, la tête renversée en arrière, les épaules élevées; tous les muscles extraordinaires de la respiration entrent en jeu. Puis ces mouvements de respiration s'affaiblissent, se ralentissent, et l'asphyxie se développe. Si la contracture se prolonge, la mort est inévitable. — La contracture de la moitié du diaphragme gêne fortement la respiration, mais n'amène pas l'asphyxie

Les causes le plus souvent notées sont : le refroidissement, le rhumatisme, la tétanie, etc.

Il faut employer un traitement énergique et immédiat : inhalations de chloroforme, morphine et surtout applications électriques, galvaniques, ou mieux faradiques ( ? ).

La convulsion cloniquedii diaphragme constitue le hoquet, dont l'étude appartient plutôt à la séméiologie pure. Larcher le définit: une tension subite du diaphragme, immédiatement suivie d'une bruyante éructation, d'une respiration incomplète et d'un mouvement naturel d'expiration. Erb y voit des contractions brusques, énergiques et courtes du diaphragme, accompagnées d'un bruit inspirateur qui est coupé tout a fait subitement parla fermeture de la glotte.

Il y a du reste des variétés symptomatiques très-grandes. Les secousses sont plus ou moins vives et généralisées, plus ou moins rapprochées; elles durent plus ou moins longtemps et s'accompagnent d'un bruit d'une intensité variable.

Gomme étiologie et valeur pronostique, on trouve aussi entre les divers hoquets des différences énormes. D'un côté , c'est un état physiologique très - fréquent chez les enfants, qui chez l'adulte accompagne quelques digestions difficiles ou peut même se produire sans cause connue ; quelquefois il naît par imitation, et certaines personnes peuvent l'avoir à volonté. D'un autre côté, c'est un signe d'agonie dans beaucoup de maladies. Entre ces deux extrêmes, vous trouvez le hoquet comme symptôme de bon nombre de maladies diverses du diaphragme et deson-

voismage.

Nous croyons inutile d'insister ici sur la valeur clinique et le traitement de ce symptôme.

A côté de ces formes classiques et bien connues des convulsions des muscles de la respiration, Erb en décrit quelques autres.

Le spasme inspirateur est une convulsion spasmodique et plus ou moins fréquente, non-seulement du diaphragme,

mais do tous les muscles inspirateurs, même extraordinaires. Il en décrit des observations. L'expiration est ensuite naturelle.

Chez les hystériques, on observe aussi une forme de spasme caractérisée par des respirations courtes et fréquentes, comme celles d'un chien haletant.

U éternuement est une forte inspiration accompagnée d'une sensation particulière dans le nez, suivie d'une violente expiration explosive pendant laquelle l'air s'échappe surtout par la bouche. Il peut se reproduire très-souvent, des centaines et des milliers de fois de suite, dans quelques cas particuliers, physiologiques ou pathologiques.

Dans le bâillement, il y a une série plus ou moins grande du mouvement suivant : inspiration profonde , lente , bruyante, avec bouche ouverte et contraction particulière des muscles de la cavité buccale et de la gorge, suivie d'une expiration assez sonore et traînante.

La toîox est une expiration brusque, convulsive, avec relâchement du diaphragme et fermeture de la glotte.

Les rires, les sanglots, sont aussi des spasmes expirateurs.

Les détails que comporteraient ces questions appartiennent à la physiologie et à la séméiologie, et ne sont nullement du ressort de la pathologie médicale.

TÉTANIE *

On désigne sous ce nom une névrose caractérisée par des crises intermittentes de contractures frappant les extrémités.

C'est Dance qui en a donné la première description en 1831. Les Allemands désignent bien Steinheim comme

1 Dance; Arch. de méd., 1831. — Simon; Nouv. Dicl. de méd. et de chir. pmi. — Simon ; Progr. médic, 1876, 49 et 50. — Erb, in Hdb. Ziemssen. — Eulenburg; Lelirb., tom. II. — Riegel ; Arch. f. klin. Med. (bibliogr. très-coraplètel — Manouvriez ; Arch. dephysiol., 1877, 2.

ayant décrit le premier cette névrose dès 1830; il a pu l'observer en efîet. Mais c'est Dance qui l'a séparée, en a fait une maladie à part, distincte du rhumatisme ordinaire, un groupe clinique particulier, sous le nom de tétanos intermittent. Ce sont les Français qui ont non-seulement découvert, mais encore seuls décrit la tétanie pendant longtemps. Riegel lui-même en témoigne dans un récent article des Archives de médecine clinique qui contient une bibliographie très-soignée. Les travaux des Allemands sur cette question ne commencent qu'en 1876, avec le Mémoire de Kussmaul.

Cette névrose porte , dans les divers ouvrages , des noms variés : tétanos intermittent ( Dance ) , contracture essentielle (Constant) , contracture des extrémités (article de J. Simon), etc. Le mot tétanie (Gorvisart) est l'expression le plus souvent employée.

Etiolog-ie. — La tétanie est une maladie de l'enfance. Cependant Trousseau a trouvé un maximum de fréquence de 17 à 30 ans et Gorvisart de 17 à 21. Mais cela n'empêche pas qu'il y ait un autre maximum dans les premiers âges de la vie : de 1 à 3 ans, d'après Rilliet et Barthez. La puberté est aussi un âge de prédilection pour le développement de cette maladie.

Une statistique générale donne une égalité sensible entre les deux sexes ; parmi les auteurs, en effet, les uns donnent plus aux hommes, les autres aux femmes. Gela dépend des cas et des conditions d'observation. Les hommes sont peut-être plus exposés par leurs professions, leurs occupations, au refroidissement et aux causes analogues ; mais les femmes y sont aussi prédisposées par les diverses phases de la vie puerpérale.

Ainsi, tout d'abord, la lactation est un puissant élément étiologique. Le fait a été bien mis en lumière en 1848 par Trousseau, qui l'exagéra d'abord et se contenta ensuite de lui attribuer une grande importance : ce sont les con-

tractures des nourrices. Sur 41 cas observés d'abord, il y en avait 40 dans le quartier des accouchées. Delpech et Lasègue confirmèrent le fait de cette fréquence.

Trousseau ne cherche pas pourquoi l'état puerpéral entraîne facilement la tétanie. Depuis lors on a essayé des explications. Les uns la rapportent à l'albuminurie et à l'urémie que présentent souvent ces femmes ; d'autres l'attribuent à l'anémie consécutive, d'autres à la fatigue que les nourrices éprouvent en portant les enfants sur leurs bras, d'autres à une disposition spéciale aux refroidissements que les femmes présenteraient à ce moment-là, etc. Le nombre même de ces hypothèses vous prouve qu'on ne sait encore rien de précis sur le mode pathogénique.

La menstruation et la grossesse jouent un rôle moindre. Il y a cependant des cas dans lesquels l'établissement des règles entraîna l'apparition des contractures : mais aussi il y en a d'autres (cités par Tonnelé notamment) dans lesquels l'apparition des règles a fait cesser les contractures. Delpech cite un cas dans lequel la tétanie apparut à la suppression des règles.

Au point de vue des professions, certains auteurs ont vu une prédisposition chez les tailleurs, les cordonniers, et en général dans les professions où il y a un exercice assidu et attentif des doigts. Mais la chose est peu admise aujourd'hui. Le nombre des enfants atteints est absolument contre cette statistique, qu'explique très-simplement la fréquence des occupations manuelles dans le personnel des hôpitaux.

Les troubles du tube digestif et spécialement les diarrhées paraissent avoir une véritable valeur étiologique. Tonnelé a attiré l'attention sur ce fait en 1832. Trousseau attribue à la diarrhée un rôle capital et la retrouve chez presque tous ses malades, mais il cite aussi des faits inverses dans lesquels les contractures coïncidaient avec la constipation et disparurent quand on eut fait disparaître cette dernière. Les diarrhées paraissent agir du reste en

TÉTAXIE. 445

débilitant l'organisme, ce qui facilite toujours le développement des maladies du système nerveux.

Il faut compter encore la tétanie parmi les conséquences si variées de la dentition chez les enfants. Tonnelé l'admet, mais Trousseau paraît peu disposé à partager son avis.

Il y a un désaccord analogue sur le rôle des vers intestinaux. Tonnelé cite deux cas suivis de mort dans lesquels on trouva chez l'un 7 ou 8 et chez l'autre 35 lombrics. D'autres auteurs, comme Imbert-Gourbeyre, citent des cas dans lesquels la guérison de la tétanie coïncida avec l'expulsion d'entozoaires. Riegel a observé récemment un fait du même ordre, qui a été l'occasion du travail cité auquel nous faisons de nombreux emprunts. — Il y a donc là un groupe d'observations assez important qu'il ne faut pas rejeter légèrement.

L'influence du froid est reconnue par tous les auteurs. On a remarqué une fréquence beaucoup plus grande de la maladie dans les saisons froides.

Le rhumatisme joue aussi un rôle très-important; il avait été déjà noté par Steinheim. Delpech, Trousseau et un grand nombre d'auteurs ont publié des observations qui mettent la chose hors de doute. Trousseau voit même dans le rhumatisme, non une simple cause occasionnelle, mais une cause complète, suivant la doctrine pathogénique des névroses, que nous avons souvent exposée . Il y a là un rapport clinique incontestable.

Un certain rôle a été accordé à diverses épidémies infectieuses : ainsi, Trousseau a constaté beaucoup de cas de tétanie lors de l'épidémie de choléra de 1854 ; Gulman, Aran, Grisolle, ont observé des cas analogues, et la tétanie a été reconnue à la suite du typhus, de la fièvre intermittente, des fièvres longues, de la maladie de Bright, et aussi dans le cours même du typhus et de quelques ma-

ladies graves^

< Voy. Bucquoy; Rev. se. méd., VIII, 835.

Enfin, l'influence psychique a été notée d'une manière incontestable par beaucoup d'observateurs ; c'est à cette classe que nous rattacherons les faits de contagion nerveuse et les épidémies de tétanie. Ainsi, en 1846 sévit une épidémie en Belgique, spécialement dans les prisons de Bruxelles, Namur, etc. Gela souleva une grande discussion à l'Académie de Belgique ; la maladie fut généralement attribuée à l'encombrement des prisons ; les ouvriers qui travaillaient au dehors furent épargnés. D'autres médecins émirent cependant des doutes sur la réalité de la maladie, et l'assimilèrent plutôt à l'acrodyniequi avait sévi à Paris en 1828-29.

D'autres fois ces épidémies se sont produites dans le cours et à la suite d'une épidémie de fièvre typhoïde.

D'autres fois enfin, on a observé des faits phi s nets et plus curieux, comme la récente épidémie étudiée à Gentilly par J. Simon, et dont nous dirons quelques mots, la prenant pour exemple.

Dans le courant d'octobre 1876 se manifestèrent quatre cas isolés, justiciables probablement de l'étiologie habituelle commune; à partir du 6 novembre, l'épidémie véritable apparaît : onze cas de tétanie éclatent le même jour et s'élèvent à vingt-huit dans les dix jours qui suivent. Chose remarquable, tous les cas éclatèrent dans l'école des filles ; la maladie frappa même un instant l'institutrice elle-mèm.e. On n'observa aucun cas chez les garçons, dont l'école est sur le même terre-plein et qui sont soumis aux mêmes exercices et aux mêmes conditions d'existence. La simulation put bien être invoquée peut-être pour quelques cas, mais pas pour tous.

Il y a là un véritable exemple de contagion nerveuse, d'épidémie de névrose , comme nous en retrouverons maintenant à plusieurs reprises. Le 16 novembre on ferma la classe des filles, et l'épidémie s'arrêta. Tout était à peu près guéri le 29 novembre. Les premiers cas, qui avaient eu un point de départ banal et qui constituèrent l'origine de

tous les autres, furent du reste les plus tenaces et cédèrent les derniers.

Se basant sur l'intermittence même de la forme symptomatique, pour laquelle il avait choisi le nom de tétanos intermittent, Dance regarda cette névrose comme une forme tétanique de la fièvre intermittente, comme une sorte d'accès grave larvé. Les observations ultérieures ne paraissent pas avoir confirmé cette manière de voir. Riegel ne cite qu'une observation de Perrin qui puisse rentrer dans cette catégorie: Un homme de 48 ans, qui avait des rhumatismes depuis plusieurs années et qui, quatre ans avant, avait gardé une fièvre quarte pendant six mois, eut une tétanie partielle à type hebdomadaire, avec fièvre et gonflements articulaires, qui disparut après le septième accès et reparut six semaines plus tard, tous les trois jours.

SYMPTOMA.TOLOGIE. — Quaud la crise de contractures est précédée de prodromes, on observe quelques phénomènes sensitifs. Manouvriez les divise en précoces et tardifs, suivant qu'ils apparaissent plusieurs mois ou quelques jours seulement avant les contractures.

S'ils sont précoces, ce sont des douleurs arthralgiques dans les genoux, de l'engourdissement et des fourmillements dans les mains, une sensation pénible de raideur dans les doigts, une amblyopie passagère, etc. — S'ils sont tardifs, ce sont des douleurs et de l'engourdissement dans les parties qui doivent être atteintes. Souvent, en même temps, on observe du malaise général, de la céphalalgie et de la courbature.

D'autres fois, il n'y a point de prodromes. La crise de contractures débute subitement, immédiatement. Ainsi, dans un tiers des cas observés à Gentilly, la contracture apparut sans symptômes précurseurs. La crise survient alors brusquement, avec des caractères différents,

Les spasmes frappent le plus souvent les extrémités supérieures. La main prend habituellement une position

à peu près caractéristique; le pouce en forte adduction, les deux bords de la main rapprochés l'un de l'autre, les doigts accolés; la main prend une forme conique que Trousseau a comparée à la main de l'accoucheur quand il l'introduit dans le vagin. C'est la forme la plus fréquente. D'autres fois on observe un type de flexion plus accentuée, les ongles appuyant dans la paume de la main, comme chez les vieux hémiplégiques, et ayant pu même, un cas d'Hérard le constate, entraîner des eschares dans la main. La flexion peut être plus accusée à l'index qu'aux autres doigts. La contracture peut être limitée au pouce et à l'cminence thénar. Exceptionnellement, Hérard a observé un type d'extension. Les poignets sont également en ilexion ; la raideur peut aussi envahir le bras et même l'épaule.

Assez souvent et notamment dans les formes légères, la contracture reste limitée aux extrémités supérieures. Mais d'autres fois les membres inférieurs sont atteints également, ou du moins les pieds et les orteils. Dans certains cas, ce sont des crampes sans contractures; dans d'autres, la contracture est complète : les orteils sont fléchis ou étendus, le pied est dans l'extension forcée sur la jambe, la pointe tournée en dedans. Exceptionnellement, on a observé la disposition inverse : la pointe du pied relevée et le talon sur le sol.

Les cuisses sont très-rarement atteintes ; cependant Constant a noté les cuisses fortement tirées en dedans et croisées par une contracture des adducteurs. — Jamais ou presque jamais les membres inférieurs sont seuls atteints.

Le plus souvent, dans les formes bénignes ou moyennes, la maladie se limite aux extrémités ; mais d'autres fois, dans les formes plus sérieuses, le tronc peut être atteint : les muscles de la poitrine, le diaphragme, les muscles de l'abdomen ; d'où résulte alors une forte dyspnée avec menace d'asphyxie et une incurvation du tronc : en avant si

TÉTANIE. 449

les muscles abdominaux sont frappés, sur le côté si ce sont les muscles latéraux, en arrière si ce sont les muscles postérieurs du tronc.

La contracture peut être localisée aux muscles de la hanche d'un seul côté, et simuler une coxalgie, comme dans un cas de Béclard. Ce sont des faits rares, mais importants à connaître pour le diagnostic. Mattei a vu aussi deux cas dans lesquels les contractures restèrent limitées aux muscles abdominaux. Mais le plus souvent les extrémités sont atteintes simultanément.

Plus exceptionnellement encore, on a noté d'autres modes d'extension. Rilliet et Barthez ont vu la maladie étendue aux muscles de la mâchoire ; -Marotte, au visage, à l'œil, au sterno-cléido-mastoïdien ; Trousseau, à la région sus-hyoïdienne, à la langue, au larynx et au pharynx.

Quand ces divers muscles importants se prennent, c'est une forme grave, notamment quand le malade ne peut pas parler ou ne peut pas respirer pendant la crise. Il est du reste rare de voir l'accès se généraliser à tous les muscles indiqués.

Le degré de raideur des muscles atteints est variable ; seulement elle n'est pas assez forte pour que la volonté ou un effort ne puisse la vaincre. D'autres fois les mouvements communiqués deviennent impossibles.

Les muscles contractures forment des saillies dures, élastiques, sous la peau, comme des cordons rigides tendus. Du reste, il est aussi difficile de fléchir les doigts que de les étendre : la contracture porte sur les extenseurs comme sur les fléchisseurs, quoique plus accentuée sur ces derniers. Parfois il y a quelques alternatives dans l'état de contraction, sans que les muscles reviennent à un relâchement complet.

Les troubles de sensibilité peuvent manquer ; mais le plus souvent le sujet éprouve des douleurs dans les régions atteintes, douleurs de crampes exagérées par l'exploration, par l'extension, par tous les mouvements volontaires ou

provoqués des muscles. Ces douleurs se propagent quelquefois, comme des névralgies, le long des nerfs et peuvent passer d'un nerf à l'autre. Le malade accuse aussi des sensations variées de fourmillement, engourdissement et picotements.

La sensibilité tactile est plus ou moins émoussée. Ainsi, Trousseau dit que les malades perdent la faculté d'apprécier le volume, la dureté des objets, qui sont comme enveloppés d'une étoffe épaisse ; ils croient marcher sur un tapis.

Manouvriez a étudié tous ces troubles de plus près.

Dans tous les cas, il y aurait paralysie sensitive de la paau et des muqueuses, ayant une tendance à prédominer aux extrémités : hyposthésie rarement générale, prédominant dans un des côtés du corp.?, souvent plus marquée aux doigts ; anesthésie des muqueuses linguale et staphylopalatine, de la cornée et de la conjonctive oculaires; analgésie et hypalgésie, marquées surtout aux membres supérieurs.

Manouvriez dédouble même cette sensibilité à la douleur. Chez un malade, il y avait une analgésie ordinaire ; mais il sentit la douleur pathologique produite par des phlyctènes développées en ces points. Gela me paraît être plutôt une simple question de degré dans l'excitation. — Il y a aussi perte ou diminution de la sensibilité thermique et de la sensibilité au chatouillement.

Tous ces troubles de sensibilité survivent à la maladie pendant un temps assez long, de quatre à six semaines.

De plus, ces phénomènes ne s'étant pas présentés dans un cas de tétanos observé par lui, Manouvriez voit dans leur existence un signe diagnostique important.

Dans quelques cas on a noté de la rougeur et un gonflement œdémateux de la peau autour des articulations, parfois de la sueur des extrémités. Le plus souvent, il n'y a pas de phénomènes généraux; les fonctions organiques sont saines; le pouls peut être précipité par la douleur pendant les accès; quelquefois même on observe une cer-

taine fièvre qui peut souvent être rapportée à l'état morbide qui a précédé et occasionné la tétanie. Quelquefois on a noté une céphalalgie plus ou moins violente, avec intégrité toujours parfaite des fonctions intellectuelles.

Chez les enfants, Rilliet et Barthez ont vu les accès se compliquer de con^nalsions. Yous savez que c'est là un phénomène banal à cet âge de la vie, et qui peut se rencontrer dans toute espèce de maladies.

Erb a étudié F état électrique des nerfs dans la tétanie. Divers observateurs avaient déjà constaté l'exagération de l'excitabilité électrique des nerfs moteurs. Erb a analysé le phénomène de plus près. Tous les nerfs moteurs du corps accessibles à l'exploration électrique, sauf le facial, ont leur excitabilité faradique et galvanique exagérée. Le plus haut degré de cette excitabilité se présente au moment où les crises de tétanie sont les plus fortes et les plus fréquentes. Quand elles deviennent plus rares, l'excitabilité diminue, et quand la maladie est guérie, l'état redevient normal. On trouve ainsi un parallélisme complet entre les contractures et l'excitabilité électrique. — C'est là un signe clinique qui a sa valeur.

Mabche, Durée et Terminaisons. — La maladie est essentiellement composée d'accès successifs séparés par des intervalles de calme et de repos complets. L'accès peut durer de quelques minutes à plusieurs heures ; ils se succèdent par séries qui forment des attaques. L'accès cesse brusquement ou graduellement. Dans le dernier cas, la rémission est moins complète et les extrémités gardent un certain degré de fixité avec impuissance musculaire.

Le malade conserve aussi quelquefois après l'accès, même quand la contracture ne doit pas se reproduire, de la courbature, de Tengourdissementetde la céphalalgie. — Les accès s'étendent en général de la périphérie et des extrémités vers la racine des membres et le centre.

Trousseau a indiqué un signe qui aurait une certaine

valeur diagnostique. Dans l'intervalle des accès, on peut à volonté faire reparaître les contractures , même disparues depuis 72 heures, en comprimant les membres affectés sur le trajet des principaux cordons nerveux ou sur les vaisseaux. Il découvrit ce fait curieux en serrant une bande de saignée, qui provoqua une crise.

Le fait a été retrouvé et confirmé par les observations ultérieures, et on l'a donné comme un bon signe pour reconnaître si la maladie dure ou non encore. De plus, ce symptôme ne se rencontre dans aucune autre maladie convulsive , d'où sa valeur diagnostique; Kussmaul, Riegel, ont en effet vérifié que ce signe ne se rencontre pas dans les autres névroses convulsives.

Seulement Kussmaul s'écarte de l'opinion de Trousseau sur un point : il produit des contractures en comprimant l'artère principale du membre, mais il n'y parvient pas en comprimant les nerfs. Riegel au contraire a, comme Trousseau, provoqué les accès des deux manières; toutefois la compression du nerf entraîne des crises plus faibles que la compression du vaisseau.

La durée de la maladie varie de plusieurs jours, deux septénaires habituellement, à plusieurs mois, avec des alternatives d'amendement et d'exaspération. — La guérison est la terminaison habituelle.

Constant a vu une fièvre éruptive intercurrente guérir la tétanie ; Moutard-Martin , une variole suspendre les manifestations de la névrose , qui reparut après la fièvre : febris spasmos solvit. — La mort ne peut survenir que par complications , notamment chez les enfants par des convulsions ; c'est là le seul élément qui peut assombrir le Pronostic.

A ce dernier point de vue, Trousseau distingue trois formes ou plutôt trois degrés dans la gravité de la maladie. 1. Les contractures sont limitées aux extrémités, les accès ne sont pas très-fréquents; il n'y a pas de phénomènes généraux ; 2. Les muscles du tronc sont atteints en partie,

les accès sont plus intenses et plus fréquents ; il y a quelques troubles généraux, tels que : perte d'appétit, sueurs profuses, fièvre ; 3. Les muscles de la face et les masticateurs, les muscles de la respiration, le diaphragme, sont atteints ; les accès sont efi'rayants et rappellent le tétanos.

Anatomie pathologique. — La tétanie n'a pas de lésion caractéristique. Dans beaucoup de cas on ne trouve absolument rien. D'autres fois, dans quelques faits de Tonnelé, par exemple, on a constaté une coloration rosée de la substance grise et une légère infiltration sous-arachnoïdienne, lésions qui peuvent être regardées comme consécutives aux contractures.

On a aussi trouvé quelques lésions plus accentuées. Ainsi, Trousseau a vu l'hyperémie des méninges et un ramollissement à la partie supérieure de la moelle; Ferrario a constaté des traces d'inflammation de la moelle et de ses enveloppes; Kussmaul, une myélite. — Tous ces cas doivent être considérés comme complexes et ne représentent pas la tétanie vraie.

Récemment, Langhans' a trouvé, dans un cas semblable, une altération de la commissure blanche antérieure et des cornes grises antérieures. C'était une lésion vasculaire (périartérite et périphlébite) consistant dans l'épaississement de la tunique adventice des artérioles et des veines, surtout prononcé au renflement cervical, mais se retrouvant aussi au renflement lombaire et dans les régions qui avoisinent les renflements. C'est là un fait isolé qui ne peut pas être généralisé.

Bouchut a constaté dans trois cas une hyperémie marquée de la pie-mère à Ja base du cerveau, particulièrement au pont de Yarole, à la moelle allongée et à la moelle cervicale; dans deux de ces cas, qui étaient plus récents, la pie-mère paraissait fortement injectée et" rouge; dans le

i Rev. se. méd.. VII. 517.