Les contractures peuvent se développer après la cica

trisation. D'après Rosenthal, ce serait même pendant la période de cicatrisation que le tétanos se développerait le plus souvent. En tout cas, le temps qui peut s'écouler entre le traumatisme et le développement de la névrose est pour ainsi dire indéterminé.

Le mauvais traitement des plaies aurait, d'après certains auteurs, une réelle influence. Ainsi, Rose, Dazille, auraient souvent évité le tétanos en soignant les plaies des nègres qu'on fouette à Saint-Domingue. Bauer ajoute que la fréquence du tétanos a diminué dans les dernières années, et que cela vient des progrès introduits dans le mode de pansement des plaies. On n'aurait pas observé dans la guerre d'Amérique et dans la guerre franco-allemande autant de cas de tétanos qu'autrefois. Ainsi, dans le corps de Werder il y a eu 24,262 malades, dont 7,182 blessés et seulement 45 cas de tétanos.

Enfin le froid, les variations atmosphériques, les conditions climatériques, ont une influence incontestable sur le développement du tétanos traumati que. Dans la campagne d'Egypte, Larrey a vu le tétanos se développer surtout quand les blessés avaient été exposés au vent et au mauvais temps. D'autres signalent l'influence de l'air froid humide. Après un combat, Huck a vu le tétanos survenir chez neuf blessés qui étaient restés toute une nuit exposés au froid dans une tente ouverte.

Ce rôle joué par le froid dans le développement du tétanos chez les blessés nous conduit à la seconde catégorie de faits, à l'étude du tétanos non traumatique. — En tête de l'étiologie de ce second groupe, nous trouvons en eâ"et le froid^ qui peut agir directement et tout seul'.

Un enfant, cité par Mirbeck, était en sueur quand un compagon de jeu lui jette à la poitrine un verre d'eau glacée ; le spasme se déclare immédiatement, et au troi-

* Hippocrate avait dit déjà : « Le froid provoque des spasmes, du tétanos... » [Aphor., V« section, no 17, tom. IV, édit. Littré.)

TÉTANOS. 46 i

sième jour l'enfant était mort. On peut comparer cette action à une action traumatique, mais actuellement constatons le fait en en réservant la théorie. Un médecin distingué de la marine, M. Granger*, a rapporté récemment dans sa Thèse quatre observations de tétanos spontané dans lesquelles le refroidissement était bien net. Une femme était montée sur le pont vers deux heures du matin, peu couverte et en transpiration ; un homme s'était couché pour dormir sous l'embouchure de la manche, à vent tribord d'arrière, exposé au grand courant d'air froid descendant par cette manche; un troisième malade était couché, presque nu et en transpiration, sous la ralingue de la grand'voile goélette ; et enfin le quatrième sujet était couché sur le pont, par un temps froid et humide, sous la ralingue de fond de la grand'voile. — Blachez^ a récemment observé deux nouveaux faits analogues : dans un cas, un garçon de lavoir transportait sur ses épaules le linge mouillé des lessiveuses, et vit le tétanos débuter par cette région; dans l'autre, un terrassier fut trempé par une forte averse, garda toute la journée des vêtements mouillés, et dès le lendemain eut un commencement detrismus. — Hausen ^ a également publié un fait de tétanos à frigore dans son travail sur le tétanos essentiel.

On a encore vu le tétanos se développer après un séjour dans un endroit froid et humide, après un sommeil fait sur la terre mouillée, etc. Gela nous conduit au tétanos rhumatismal.

Bright a vu le tétanos se développer dans le cours d'un rhumatisme aigu avec pleurésie et péricardite. Dionis^ a vu un soldat pris de douleurs vagues dans les articulations, envoyé à la salle de police comme paresseux, pré-

1 Th. Montpellier, 1877, n" 28. — Voy. aussi Alessandri, Th. Montpellier, 1874.

^Gaz. hebd., 1878, I,

3 Rev. se. méd., VI, 126.

^ Soc. méd. des Hôp., 11 janvier 1878.

senter tout d'un coup un tétanos. Dès que le tétanos eut été guéri par les bains tièdes, les douleurs articulaires rhumatismales reparurent. L'assertion de Blachez est donc trop absolue quand il affirme que le tétanos n'a jamais été observé à titre de manifestation de la diathèse rhumatismale. Cependant il faut reconnaître que les faits réunis sont encore peu nombreux, si l'on veut se montrer sévère sur leur choix. C'est une question à reprendre.

Certains auteurs nient même le tétanos de cause médicale, ce qu'on appelle improprement le tétanos essentiel. Ils s'appuient, pour soutenir cette idée, sur les cas où la maladie, essentielle en apparence, a pu être rapportée ensuite à une lésion interne bien caractérisée. Tel est, par exemple, le fait de Rosenthal. Dans le cours d'une pneumonie, à la suite d'un lavement, un sujet sent une douleur à l'anus ; puis le tétanos apparaît et emporte le malade. A l'autopsie, on trouve une ulcération du rectum à laquelle on put rattacher le développement du tétanos.

Il ne faut cependant rien exagérer. Il y a des cas où le tétanos est de cause médicale , non chirurgicale. L'état général du sujet a une grande influence sur le développement de la névrose, même après le traumatisme. Nous avons vu que cela ne dépend pas en effet de la nature, de l'étendue, de la gravité de la plaie, et qu'au contraire les conditions particulières de l'individu font beaucoup.

L'état moral lui-même joue un grand rôle. Ainsi, les observations de Wiltshire' et de Lardier^ font bien ressortir cette influence, notamment dans le développement du tétanos puerpéral. On a souvent remarqué aussi que cette redoutable complication est plus fréquente chez les vaincus que chez les vainqueurs.

L'état général influe donc sur le développement du tétanos traumatique, et, de plus, il y a des cas où l'état

1 Rev. se. méd., I, '206.

■^ liid., V, 177.

général suffit à produire le tétanos, sans traumatisme aucun. Parmi ces états généraux susceptibles de le développer, il faut citer Yimjjaludisme. Coural' a rapporté des faits très-intéressants de fièvre tétanique, de tétanos intermittent, cédant au sulfate de quinine.

Dans la même catégorie encore, nous placerons ce que Ton appelle le tétanos toxique. En tête des poisons susceptibles de le produire, figure la strycbnine : l'opisthotonos strychnique ressemble beaucoup au tétanos. Outre les faits expérimentaux, a^ous avez encore les observations curieuses d'empoisonnement par la strychnine, qui vous prouveraient cette proposition. Ces faits sont rares; mais vous en trouverez un très-curieux exemple dans l'histoire de l'empoisonnement de l'archevêque de Quito, récemment raconté par Domec^.

La brucine agit comme la strychnine, mais un peu plus faiblement. La thébaïne (opium) est aussi un poison fortement convulsivant. L'ergotisme spasmodique dans quelques cas graves, l'ergotine, la picro toxine, la caféine, peuvent encore développer des accidents tétaniformes analo-

gues.

En somme, le tétanos peut, comme toutes les névroses, être produit par une lésion locale (traumatique ou autre, plaie ou vers intestinaux) ou par un état général. Nous reviendrons sur ce point à propos de la physiologie pathologique.

Le tétanos des nouveau- nés, qui est relativement assez fréquent, peut, suivant les cas, ressortir de mécanismes différents. Il y a d'abord un certain nombre de cas qui sont franchement traumatiques. Ainsi, la plaie ombilicale, pendant son évolution, par ses complications ou ■ même après sa cicatrisation, a été souvent incriminée. D'autres fois il y a eu des plaies accidentelles (Ribemont) ou chirurgicales (la circoncision, Lôwenstein).

1 Montpellier rnéd.. 1864.

2 Ibid., décembre 1877.

Dans beaucoup de cas aussi, d'après Parrot, ce tétanos serait simplement une forme particulière de rencéphalopathie urémique. Enfin, dans une série d'autres faits cités par Rosenthal, on a trouvé des lésions variées du cerveau, des méninges, etc.

En somme 5 la pathogénie et l'étiologie sont multiples.

Les Symptômes apparaissent un temps très-variable après l'action de la cause. Ainsi, Robison a vu un nègre blessé au doigt avec un fragment de porcelaine avoir le tétanos demi-heure après. Grôtzner raconte qu'un amputé fut pris de tétanos au moment où l'on comprimait le nerf crural dans une ligature, et mourut en six heures. Au contraire, Ward a vu dix semaines et Friedreich trois mois s'écouler entre le traumatisme et le développement des accidents. — Le plus habituellement cet intervalle serait de cinq à dix jours.

Dans les cas rhumatismaux, c'est bientôt après le refroidissement que les phénomènes se révèlent. — Chez les nouveau-nés, c'est de quatre à huit jours, quelquefois même quatorze jours après la naissance.

Le début des convulsions est rarement brusque ; le plus souvent on observe des prodromes pendant un temps variable , tels que : frissons, oppression, tiraillements douloureux à la nuque, raideur de certains muscles, douleurs lancinantes partant surtout de la blessure, bâillements, embarras de la déglutition et de la parole (Rosenthal) . — Ensuite viennent les contractures.

Exceptionnellement on a vu les spasmes commencer par la partie lésée et rayonner de là en se généralisant. Le plus souvent le début se fait par la mâchoire. Le malade peut encore ouvrir la bouche, avaler et même mâcher ; mais il sent de la raideur et de la gêne à la nuque. Il peut aller ainsi pendant quelques jours, se levant et se trouvant bien. Puis souvent les accidents s'aggravent tout d'un coup.

Alors les mâchoires sont complètement serrées ; les dents, fortement appliquées les unes contre les autres, peuvent rendre difficile et impossible l'introduction même de liquide en petite quantité. On ne peut pas parvenir à ouvrir artificiellement la bouche du patient.

La parole devient très-difficile, à cause de la gêne apportée dans les mouvements de la langue et aussi par la participation à la maladie des muscles du larynx. La mimique du visage est aussi modifiée d'une manière toute particulière : le front est ridé, les sourcils sont tirés en haut, les yeux fixes et immobiles, les pupilles le plus souvent rétrécies : rarement il y a strabisme. La bouche est agrandie; les dents apparaissent quelquefois non recouvertes parles lèvres; le sillon naso-labial est plus profond. De là, dans la figure, des expressions très- variées : les malades ont le reçcard anxieux, effiravé. avec un air féroce en même temps ; et dans la bouche il y a au contraire une expression demi-riante, demi-pleurarde, quelquefois un rire sardonique. Souvent les malades ont Tair vieilli, à cause de l'accentuation des sillons et des rides; Farr cite un homme de 26 ans qui paraissait en avoir 60 (Bauer).

En même temps, la raideur de la nuque, qui était déjà marquée dès le début, s'accentue et fixe de plus en plus la tête en arrière. La colonne vertébrale se courbe en concavité postérieure ; la poitrine se bombe fortement en avant et le corps finit par reposer en arc sur l'occiput et le sacrum. Le ventre est aplati et tous les muscles en sont tendus et durs comme une planche. C'est le tableau de l'opisthotonos complet.

C'est là la forme la plus fréquente. L'emprosthotonos est très-rare. Friedreichne l'a trouvé que 3 fois sur 522 cas et le pleurosthotonos une seule fois. Quelquefois on observe l'orthotonos.

Les extrémités ne sont atteintes que rarement. Gela est vrai surtout des membres supérieurs, qui, même d'après certains auteurs, resteraient toujours indemnes. Ceci est

une exagération, mais c'est l'exagération d'un fait vrai. — L'extension domine en général dans les membres; quelques articulations peuvent cependant être en flexion. — Bauer signale l'érection spasmodique comme pouvant s'ajouter au tableau que nousvenong de tracer d'après sa description.

Certains auteurs (Bowmann, Todd) ont avancé que les contractures pouvaient quelquefois avoir une telle violence qu'il se produisait des déchirures des muscles, surtout de leurs faisceaux primitifs; les faisceaux musculaires présentent alors des ruptures transversales sans lésion du sarcolemme. Rosenthal a vu, dans un cas de tétanos après empoisonnement par la strychnine, le muscle cardiaque, sain en apparence, présenter sur plusieurs points différents des ruptures transversales nombreuses de fibres musculaires avec extravasations sanguines , les unes ponctuées, les autres rappelant par leur disposition élégante des branches de corail.

Quelquefois les contractures tétaniques peuvent rester telles quelles, sans modification aucune, depuis le commencement jusqu'à la fin. Mais le plus souvent il y a des crises pendant lesquelles les convulsions toniques augmentent brusquement d'intensité ; les muscles restent ainsi quelque temps, puis reviennent à leur état antérieur de relâchement relatif.

A ces moments de paroxysme, la contraction simultanée des antagonistes empêche un déplacement considérable du corps , mais l'opisthotonos s'accentue violemment. La tête s'enfonce dans l'oreiller, le tronc forme un arc en avant et les membres sont étendus pendant que le corps tout entier est secoué. La langue peut à ce moment être entre les dents et être fortement mordue.

Ces accès peuvent se répéter assez souvent pour représenter des espèces de convulsions cloniques. Pendant ces crises, les malades deviennent cyanoses ; ils éprouvent une sensation de suffocation par constriction du pharynx et de la glotte, avec un état d'anxiété indicible.

La fréquence de ces accès est très-variable suivant les cas. Assez éloignés au début, ils s'espacent encore plus et disparaissent si la terminaison doit être heureuse ; ils vont au contraire en se rapprochant quand la mort menace. Le plus souvent, on ne les observe pas seulement le jour; la nuit paraît même dans certains cas en augmenter l'intensité. Leur durée est variable.

Ces paroxysmes peuvenL survenir spontanément ou sous l'influence de provocations insignifiantes, telles que la seule intention d'exécuter un mouvement volontaire, la moindre excitation cutanée, un simple attouchement, une secousse imprimée au lit, un léger courant d'air. Les crampes peuvent saisir le malade au moment et à l'occasion de la déglutition, et la crise prend alors l'aspect d'une véritable hydrophobie. On a remarqué qu'une forte excitation, comme la piqûre d'une aiguille, ne provoquera pas quelquefois une crise, tandis qu'il suffira de tâter le pouls pour laprovoquer.— Dans les cas traumatiques, il peut y avoir une espèce d'aura à ces crises, qui part de la plaie. Ces phénomènes d'excitation motrice constituent évidemment le symptôme capital de la maladie. On a cependant aussi noté des paralysies à côté de ces contractures.

Ainsi, Rose a vu une paralysie du facial dans deux cas où le traumatisme siégeait précisément dans le domaine de ce nerf; toute la maladie serait due d'après lui, dans ces cas, à une névrite ascendante de la septième paire. On a en outre noté de la faiblesse ou des parésies après cessation des contractures. Mais ce sont là des phénomènes d'un tout autre ordre.

Les fonctions intellectuelles sont intactes. Exceptionnellement et peu avant la mort, on peut noter du délire. — Les sens^sont également intacts.

L'insomnie est habituelle, à cause des contractures. Mais dans les cas heureux où le sommeil vient, les spasmes cessent pendant le sommeil, pour reparaître au réveil. Le plus souvent l'opisthotonos s'accompagne de douleurs

qui peuvent arracher des cris au malade. Ce sont des douleurs analogues à celles qui accompagnent les crampes, au mollet par exemple. Très-souvent aussi les malades éprouvent une vive douleur à la pression au creux de l'estomac. Outre ces douleurs musculaires, il y a souvent aussi de V hyper est hésie. Tscharner et Demme notamment l'ont constatée. On a également observé, mais rarement, une diminution de la sensibilité tactile et thermique, d'autres fois des sensations anormales.

A titre d'exceptions très-rares, on a cité des faits où les crises ne s'accompagnaient d'aucune douleur, et G. Blanc a même vu un malade chez lequel les contractures le?> plus violentes produisaient un chatouillement agréable (!). La peau est le plus souvent couverte de sueur. Dans r intervalle des crises, la respiration ne présente que de faibles modifications; il y a de vingt à vingt-quatre mouvements respiratoires au moins par minute, seulement ils s'accompagnent d'efforts et d'une vive sensation de résistance. Pendant les crises, la gêne devient véritable, la cyanose se prononce, le malade manque d'air. Il y a spasme des muscles de la respiration et de la glotte.

Le pouls, peu influencé dans les intervalles, se précipite de dix à douze pulsations pendant l'accès. On a quelquefois noté une fréquence énorme, jusqu'à 180 pulsations ; mais alors c'est dans le stade qui précède immédiatement la mort. Nous avons cité un cas de Rosenthal qui prouve la possibilité d'une crampe toxique grave du cœur. Le cœur peut aussi s'arrêier en diastole (dans les expériences sur les animaux) par Taugmentation des résistances ou l'excitation du vague.

On a encore noté des contractures très-prononcées du côté des artérioles. Liston a vu dans an cas une amputation ne pas donner une goutte de sang.

TRE^sTIEME LECQX

Tétanos (fin).

Tétanos. — Symp'ôines (suite) : État de la température (théories diverses de l'hyperlhermie) ; état de l'urine. Tétanos des nouveau-nés. — Marche, Durée et Terminaisons. — Anatomie pathologique : Nerfs, cerveau et moelle. — Physiologie pathologique. Théorie pathogénique générale. — Diagnostic. — Traitement : moyens chirurgicaux: moyens médicaux (chloral, électrisation, hains, etc.).

Pour terminer, Messieurs, l'histoire symptomatique du tétanos, il nous reste à étudier la marche de la température dans le cours de cette névrose.

L'élévation de la température a été notée, il y a longtemps déjà, dans le tétanos, par De Haën notamment et plus tard par Bright et Prévost; on discutait cependant pour savoir si dans cette maladie il y a ou non de la fièvre. Récemment Wunderlich a réattiré l'attention sur cette question.

Il y a des cas de tétanos dans lesquels on n'observe pas ou on n'observe que très-peu d'élévation de la température, d'autres oii la fièvre est due à l'état de la plaie ou à des complications d'un ordre quelconque. Mais d'autres fois aussi on voit la température s'élever énormément, le plus souvent peu de temps avant la mort : elle peut atteindre 44°, 75 (Wunderlichj sous l'aisselle, et continue à monter encore un certain temps après la mort. Ce fait, souvent constaté par "Wunderlich, peut cependant manquer aussi, même dans les cas mortels.

Gharcot et Bouchard, Leyden , Billroth et Fick, plus récemment Mouron, ont montré que la température s'élève aussi d'une manière analogue dans les convulsions téta-

niques provoquées artificiellement par la faradisation ou la strychnine.

Cette élévation de température est difficile à expliquer et a fait naître diverses théories.

On pbut d'abord éUminer tout de suite l'opinion qui veut toujours l'attribuer à des complications fébriles. Ces complications n'existent pas constamment et ne peuvent pas rendre compte du phénomène.

D'autres, comme Peter, attribuent cette hyperthermie à l'asphyxie. Brown-Sequard avait déjà montré que la chaleur augmente dans le rectum et sous la peau dans les cas d'asphyxie rapide, au moment où la sensibilité disparaît. Peter pense aussi que quand l'asphyxie arrive, à la fin du tétanos, le sang s'accumule dans les voies veineuses, où il est normalement plus chaud que dans les artères, ne se rafraîchit plus dans les voies aériennes, et alors sa température s'élève. — Mais le thermomètre monte dans bien des cas de tétanos où les puissances respiratoires ne sont pas atteintes ou ne le sont que très-peu, et Tasphyxie ne peut pas expliquer l'énorme élévation de température que l'on obser\/e.

Une théorie plus généralement admise et plus probable rapporte cette chaleur anormale à la contraction musculaire. — C'est là une source incontestable de chaleur. Les physiologistes ont mis le fait en évidence par divers procédés, en prenant la température d'un muscle avant et pendant la contraction chez les animaux. La chose est aussi facile à montrer chez l'homme. Un thermomètre placé sur l'avant-bras d'un sujet au repos marque, par exemple, de 33» à 34". Si alors le sujet fait contracter ses muscles, s'il remue les doigts, roule une bande, serre un dynamomètre, etc., la température s'élève de 1" et quelquefois 2». Si alors on interrompt le travail, le thermomètre monte encore pendant deux ou trois minutes, reste stationnaire pendant cinq minutes et redescend ensuite au degré qu'il marquait primitivement au repos. — Nous avons très-nettement con-

staté ces faits dans les expériences que nous avons instituées avec M. Apolinario, à l'occasion de la température périphérique dans la paralysie agitante*.

Les contractions musculaires sont donc une source de chaleur ; les contractions pathologiques élèvent par suite la température locale, périphérique (nous le verrons à propos de la paralysie agitante). Mais il s'agit de savoir si elles augmentent aussi la température centrale.

Gharcot et Bouchard ont montré que, conformément aux expériences deBéclard, les convulsions toniques élèvent la température, tandis que les convulsions cloniques ne relèvent pas. Et c'est par ces contractions énergiques sans travail produit, qu'ils expliquent F élévation de température dans le tétanos.

Mouron a récemment repris cette question et a étayé cette théorie sur de nouvelles expériences. Il a voulu montrer que si, dans le tétanos strychnique, on supprime la contraction musculaire sans supprimer l'action du poison sur le système nerveux, on supprime cependant l'hyperthermie. Pour cela, il a préalablement curarisé les animaux, qui ne présentent pas alors de spasmes toniques par la strychnisation. Or, dans ces cas, il n'y a pas élévation de température ; au contraire, il y aurait plutôt un léger abaissement.

Richelot combat énergiquement cette théorie. D'abord il répond à Mouron : rien ne prouve que le curare, antérieurement administré, ne fausse pas complètement le mode d'action de la strychnine. D'un autre côté, l'hyperthermie est très-irrégulière dans le tétanos, nullement en rapport avec la marche et l'intensité des contractions toniques'^.

1 Progrès médical, 1878.

2 Les deux faits observés par Blachez sont un nouvel argument contre la théorie musculaire. Chez les deux sujets, la raideur généralisée a persisté sans modification sensible [)endant plus de vingt jours. Chez le premier, la température tombait à 38°, 2 dès le dixième jour. Chez le second, elle ne s'est jamais élevée à l degré au-dessus de la normale. Chez tous deux, ajoute Blachez, il s'agissait bien de contractions ' permanentes statiques,

472 ' TRENTIÈME LEÇO.N.

Bien plus, on a vu des cas avec contractures généralisées très-intenses, et dans lesquels le thermomètre ne marquait que 38" au rectum.

Richelot repousse donc entièrement cette théorie musculaire et admet que dans le tétanos il y a véritablement une fièvre, directement produite par l'excitation de la moelle, sans qu'il soit nécessaire de considérer la contracture comme un élément pathogénique intermédiaire. La fièvre est produite par l'augmentation des combustions locales; mais le système nerveux a une action incontestable sur la nutrition des tissus, et par suite sur ces combustions.

Il s'appuie à cette occasion, pour défendre sa théorie, sur le travail de Parinaud : la section de la moelle diminue les combustions intimes, diminue les sources de chaleur, et en même temps, parla paralysie vaso-motrice qu'elle entraine, augmente les pertes de chaleur; d'où un refroidissement central. — Par un double effet inverse, l'excitation de la moelle élèvera la température centrale.

L'hyperthermie du tétanos serait donc une véritable fièvre, et cette fièvre serait, comme les contractures ellesmêmes, sous la dépendance directe de la suractivité de la moelle.

Avant de conclure, nous devons dire un mot de l'état des ea^-cre^/o^is dans le tétanos, car cette nouvelle question pourrait éclairer la première.

Pour Y urine, nous ne parlerons pas de l'albumine ni du sucre, qui ont été trouvés dans quelques cas, mais non d'une manière constante. Tout l'intérêt se concentre sur l'urée. Et ici les résultats sont contradictoires.

Huppert a trouvé une augmentation dans la quantité d'urée avec des variations journalières énormes, Senator, au contraire, n'a pas constaté d'augmentation d'urée dans

les seules qui, d'après G.iarcotet Bouchard, pourraient déterminer uue élévatiou de température.

deux cas. Muron a trouvé une diminution de l'urée dans le sang. Jones, au contraire, montre l'urée augmentée pendant la période active du mal et décroissant au-dessous du chiffre normal après la disparition des spasmes. — Senator a trouvé la créatine et la créatinine diminuées dans l'urine. Tous ces résultats sont trop contradictoires pour servir de fondement sérieux à une hypothèse quelconque. La théorie de Richelot paraît dès-lors trop absolue, car l'urée devrait toujours être augmentée si c'était une vraie fièvre avec augmentation des combustions. Les objections de Richelot prouvent cependant aussi que la théorie de la contraction musculaire n'est pas vraie non plus dans un sens trop absolu. — Dès-lors on ne peut rien conclure, sinon que la question est encore fort obscure et pourrait bien dépendre d'éléments multiples en tête desquels nous placerions la contraction musculaire et l'action directe du système nerveux.

Nous mentionnerons enfin quelques autres phénomènes moins importants pour compléter le tableau clinique de la maladie. La langue est en général sèche, la soif intense. L'appétit peut être normal, et si, les aliments peuvent être introduits, ils sont bien digérés. La constipation est opiniâtre ; l'odeur, et, la sécheresse des selles sont en rapport avec le séjour des matières dans l'intestin. Quelquefois il y a rétention ou rarement incontinence d'urine pendant les crises.

Un mot enfin sur le tétanos et le trismus des nouveaunés. Il se montre dans les cinquième ou sixième jour qui suivent la chute du cordon, dit Rosenthal. Il s'annonce par quelques prodromes, tels que sommeil agité, convulsions isolées, relâchement des traits du visage; les enfants ne peuvent plus téter et refusent le sein. L'attaque débute par le trismus, des contorsions dans la face et des troubles dans la déglutition. Ensuite les crampes toniques s'étendent au cou, aux muscles respiratoires, à ceux du dos (assez

souvent opisthotonos) et des extrémités. Les attaques se reproduisent spontanément, de plus en plus fortes et de plus en plus fréquentes, et se terminent presque toujours par la mort, après deux trois jours, avec des symptômes de collapsus.

Marche, Durée etTERMiNAisoiss. — -Débutant en général par les masséters, les contractures suivent dans l'envahissement une sorte de marche descendante, les extrémités étant atteintes en dernier lieu, quand elles le sont.

Les spasmes toniques, une fois établis, sont continus. Cependant il y a des paroxysmes à certains moments, avec exacerbation de tous les phénomènes ; nous les avons décrits.

La mort est la règle, et le plus souvent elle survient à courte échéance. Elle a lieu du reste par des mécanismes variés.

Le principal intérêt est dans la recherche des signes pronostiques qui annoncent la gravité plus grande de la maladie et le danger plus prochain de mort. — D'abord la plupart des auteurs admettent que le tétanos rhumatismal, le tétanos spontané, est moins grave que le tétanos chirurgical. Gela paraît démontré, quoiqu'on ne puisse pas l'établir sûrement sur des statistiques irréprochables. — D'un autre côté, plus l'explosion du tétanos est rapprochée de la blessure, plus le danger semble grand. Ainsi, on aurait de 96 à 97 pour cent de mortalité quand il éclate dans les dix premiers jours , et seulement de 84 à 87 pour les autres cas.

La fréquence et l'intensité des paroxysmes sont naturelraent un signe de danger, de même que l'acuité de la maladie, c'est-à-dire la rapidité avec laquelle les accidents .itteignent leur maximum. — Plus le tétanos dure, plus il a de chances de guérir. D'après Hippocrate, il guérirait toujours quand il dépasse le quatrième jour; c'est une exagération, mais le principe est exact.

Quand la maladie guérit, les accès s'espacent et deviennent moins forts; il peut rester pendant quelque temps diverses anomalies de contraction musculaire, quelquefois même des paralysies.

Anatomie pathologique. — La raideur musculaire tombe en général assez rapidement après la mort, et en tout cas il y a une période de relâchement entre cette raideur tétanique de la vie et la raideur cadavérique, qui n'a rien de commun avec la première comme essence. — L'intérêt des autopsies est tout entier du côté du système nerveux.

Dans un certain nombre de cas, déjà anciennement, on a trouvé des lésions des nerfs périphériques partant de la plaie ou du traumatisme, point de départ des accidents. Ainsi Lepelletier, Froriep, Curling, ont trouvé les altérations de la névrite ascendante, et Laveran vient d'en publier un nouvel exemple ^ Mais ces résultats ne sont pas constants; il faut donc chercher dans les centres nerveux.

Le cerveau a été trouvé lésé dans quelques cas : il a présenté de la congestion ou même des lésions plus avancées, mais ce n'est pas la règle.

Richelot a bien résumé ce qui a trait aux altérations de la moelle. Plusieurs observateurs ont trouvé une véritable inflammation de l'axe spinal, depuis Rokitansky, Bouchard, Arloing et Tripier, et surtout Michaud : prolifération nucléaire dans la névrogiie, myélite centrale suraiguë ; plaques de désintégration granuleuse de Lockhart Glarke, regardées par Michaud comme des foyers d'exsudation péri-vasculaire. Broca a trouvé un véritable ramollissement ;James Tyson, John Elixher. etc. , également.

Il y a donc des cas de tétanos avec myélite véritable mais ils ne sont pas tous accompagnés d3 cette altération ; je dirai même que le plus grand nombre ne la présente pas.

' Arch. dephysiol., 1877, pag. 695.

Dans les faits les plus nombreux, c'est Thyperémie que Ton rencontre: . ongestion intense de la moelle, du bulbe, pouvant aller jusqu'à l'hémorrhagie ; processus quelquefois accompagné d'un commencement d'irritation proliférative. — H y a des observations nombreuses qui rentrent dans cette catégorie ; mais cependant elle ne comprend pas tous les cas.

D'abord, bien souvent ces altérations congestives peuvent parfaitement être secondaires à l'état de contractures. Et puis Richelot a réuni des observations positives, dans lesquelles les examens des centres nerveux ont été faits par Hayem, Cornil et Ranvier, et dans lesquelles on n"a absolument rien trouvé.

Le tétanos n'a donc pas de lésion caractéristique ; c'est toujours une vraie névrose. Quand il y a des lésions, elles sont secondaires ou indépendantes. C'est la conclusion de la majorité des observateurs, et de Vulpian, qui admet que le tétanos est déterminé par une irritation de la substance propre de l'organe, irritation dont le microscope ne saurait directement révéler l'existence.

Physiologie pathologique. — Le tétanos est donc une névrose uniquement caractérisée par ses symptômes, par l'état d'excitabilité extrême de la moelle.

Richelot, après avoir discuté une série de théories pathogéniques, range simplement le tétanos au sommet de l'échelle des réflexes qui peuvent être produits par le traumatisme. Depuis ïétat de vigilance des muscles, noté dans la région blessée par Yerneuil, et depuis les névralgies traumatiques, dont nous avons parlé ailleurs, jusqu'au tétanos vrai, il trouve une gradation complète de spasmes intermédiaires, et il classe tout cela dans les névroses traumatiques. Le tétanos dit idiopathique rentre encore dans la même catégorie, ajoute-t-il. Car, ou bien le froid agit comme un traumatisme, ou bien la cause reste inconnue et cachée ; voilà tout.

Il y a beaucoup de vrai dans cette théorie, que nous trouvons trop étroite, et nous ne voyons pas la nécessité de chercher ici une autre théorie étiologique que la théorie générale des névroses, qui peuvent être, ou la conséquence réflexe ou directe d'un état local, ou, dans d'autres cas, la manifestation directe d'un état général.

Nous croyons inutile d'insister : la théorie pathogénique générale des névroses exposée déjà à propos de l'étiologie des névralgies, de la migraine, paraît être tout ce que l'on peut dire ici sur la physiologie pathologique du tétanos.

Quant à la théorie qui, avec Velpeau, Thompson, etc., veut voir dans le tétanos une maladie zymotique, avec altération dyscrasique constante produite par un ferment spécial; elle me paraît être une pure hypothèse. Rien ne prouve l'existence de ce miasme à part, et cette théorie trop exclusive ne rendrait pas compte des faits où la section d'un nerf malade, l'extraction d'un corps étranger, la chute d'une Ugature, la réduction d'une fracture avec déplacement considérable, ont suffi à faire promptement cesser des accidents tétaniques (Rosenthal) .

Le tétanos n'est pas une maladie spécifique ; c'est une simple névrose, c'est-à-dire un acte morbide fonctionnel.

Diagnostic. — Les accidents tétanif ormes qui peuvent se présenter dans le cours de la fièvre typhoïde, des exanthèmes aigus, etc., se distingueront par les autres symptômes, signes propres à ces maladies. Une simple contracture du trijumeau se reconnaît à l'intégrité de toutes les autres fonctions, de tous les autres muscles, et à la présence d'autres phénomènes en rapport avec la lésion trifaciale. La méningite spinale se sépare par la fièvre, la marche des phénomènes, l'absence d'intermissions, les phénomènes moteurs persistants. La tétanie frappe les extrémités au lieu de la mâchoire ou du tronc, présente des troubles multiples de sensibilité ; il y a de plus le phénomène de Trousseau, etc.

Nous ne parlons pas du diagnostic différentiel de la catalepsie, de l'hystérie, et en général des maladies que nous ne connaissons pas encore.

Traitement. — Richelot a récemment résumé et soumis à une saine critique tous les moyens proposés contre le tétanos.

Au point de vue prophylactique, on é'^dtera les refroidissements, on pansera les plaies le mieux possible. Ensuite, même une fois que les spasmes auront commencé, la chaleur et le repos seront indispensables à maintenir autour du malade : c'est ce que Ton a appelé le traitement par rédredon. La chambre sera maintenue obscure, avec un tapis sur le parquet ; on fermera les portes doucement, on oblitérera avec du coton le conduit auditif externe du sujet, on lui évitera toutes les impressions extérieures f[ui seraient une cause d'exacerbation pour les spasmes.

Gela fait, Tattention doit être attirée sur l'état local ; souvent une intervention facilepourra faire tout disparaître. C'est ce qu'ont obtenu notamment, Rizzoli par l'ablation d"un ongle incarné, etLarrey par la destruction d'une cicatrice avec le fer rouge. Quand ces moyens simples ne sont pas applicables, certains chirurgiens recourent à l'amputation pour supprimer la cause. Je crois cependant qu'il ne faut tenter cette grande opération que si elle est indiquée d'autre part ou si tout au moins elle n'est pas contre-indiquée par Tétat du malade.

Quand il peut choisir, Richelot préfère la névrotomie. Partisan de la théorie de l'action réflexe, il est grand pronateur de la névrotomie pour supprimer la voie centripète qui transmet l'excitation du traumatisme à la moelle. Et il faut faire cela vite, de bonne heure; il faut sauter sur le nerf, dit-il, avant que la moelle soit lancée et que par son excitation secondaire propre elle puisse suf&re à entretenir par elle-même l'état spasmodique.

La distension , l'élongation des nerfs, la neurothripsie.

sont des procédés encore difficiles à apprécier d'après les documents actuels, et en tout cas ne paraissent pas supérieurs à lanévrotomie'.

Du côté du traitement interne, c'est le chlorai qui doit surtout être examiné et discuté. Employé par Langenbeck contre le trismus, le chlorai fut prescrit avec plein succès par Yerneuil en 1870, et depuis lors a eu des fortunes différentes.

Cet agent ne guérit pas toujours, mais il rend toujours des services qu'il faut se garder de négliger. 11 doit être employé à des doses assez élevées ; ces doses Avarieront du reste suivant les cas, de manière à procurer et à entretenir un état continu de sommeil ou de somnolence. Il faut se bien rappeler que s'il calme les contractures, c'est momentanément, et qu'il faut en continuer l'action, qui risquerait autrement de s'épuiser.

On a beaucoup discuté sur l'emploi des injections intraveineuses de chlorai, tant prônées par Oré (de Bordeaux). C'est un excellent moyen physiologique, c'est le plus efficace pour obtenir la chloralisation; aussi est-il très-employé dans les expériences sur les animaux. Il ne paraît pas présenter, à condition d'être bien appliqué, les inconvénients et les dangers qu'on lui a reprochés à la Société de Chirurgie. Mais cependant il faut n'y recourir que si les autres modes d'administration sont impossibles. On essaie d'abord par la bouche, puis on a le lavement, et enfin l'injection veineuse comme dernière ressource.

Le chlorai a sur les autres narcotiques l'avantage de ne pas troubler, comme l'opium, l'appétit et les fonctions digestives.

Tous les autres moyens médicaux essayés et préconisés contre le tétanos, même le nitrite d'amyle et le jaborandi, ne paraissent pas avoir encore fait leurs preuves.

1 Voy. sur ce point, outre les travaux cités à propos des névralgies : Gaz. hehdom., 1878, n° 14, pag. 222, et Arch. de méd., juillet 1S78.

Richelot repousse entièrement les bains, à cause du déplacement souvent très-pénible que leur administration nécessite pour le malade. Les bains chauds ont cependant donné de bons résultats, notamment dans les deux cas de tétanos spontané récemment observés par Blachez et dans celui de Dionis (d'Auxerre).

Blachez donnait des bains de 35° prolongés pendant deux heures ; c'est à partir du moment où cette médication fut instituée que l'on vit la détente se produire et la convalescence s'annoncer. Les difficultés pratiques sont aisément surmontées, dit-il, avec un peu de patience et de précautions; et il ajoute que l'emploi d'une baignoire de grande dimension les lèverait complètement.

Dionis prescrivit un bain tiède prolongé à 33° : le malade devait rester dans le bain jusqu'à ce qu'un résultat fût obtenu. Mis dans le bain dans un état tétanique complet, le malade en fut retiré six heures après, souple comme un gant ; il put s'asseoir sur une chaise et même on put le faire manger.

Ces résultats sont trop remarquai des pour qu'on n'essaie pas de cette médication dans les cas analogues.

Reste enfin l'électrisation par l()s courants continus descendants, qui ont été préconisés r,ontre toutes les contractures; nous avons déjà mentionné plusieurs fois cette propriété qu'on leur attribue, mais toujours sans détails. — Nous pouvons en dire ici quelques mots, que nous empruntons à la remarquable Thèse de M. Teissier.

L'action paralysante du courant continu est démontrée par les expériences suivantes : 1 . Un courant galvanique passant à travers un nerf empêche ce nerf d'être excité par un courant faradique (Hiffeisheim ); les choses se passent de la même manière pour le pneumogastrique (Frank, de Tarcanoff); 2. Un courant qui traverse ime grenouille sti-ychnisée fait cesser les secousses tétaniques qu'elle prépente (Vulpian, Cl. Bernard); 3. L'applicationd'un courant descendant sur la moelle épinière des chiens cho-

réiques diminue notablement l'étendue de ces contractions presque rhythmiques ( Onimus ) .

On peut conclure de tout cela, avec Teissier, qu'il existe des conditions dans lesquelles le courant de pile exerce une action paralysante sur le système moteur.

Ces faits devaient encourager à essayer les courants continus contre toutes les contractures et même contre le tétanos. On paraît avoir incontestablement obtenu des effets sédatifs, c'est-à-dire que le malade éprouve un soulagement; les contractures diminuent ou même disparaissent; mais la maladie, qu'on peut croire avoir guérie, continue sa marche vers une terminaison tout aussi fatale. C'est ce qui semble ressortir des observations de Dubrueil, Le Fort, Verneuil, etc. Cependant Mendel aurait eu des succès complets dans deux cas (Teissier).

Voici comment Onimus conseille d'agir : « Les courants doivent surtout être appliqués à direction descendante sur la colonne vertébrale, c'est-à-dire que l'on placera le pôle positif sur la nuque et le pôle négatif au niveau des dernières vertèbres lombaires. L'intensité du courant doit être moyenne, et plutôt faible que trop énergique (15 à 25 éléments). La durée d'application doit être relativement longue. Il ne faut pas changer souvent les rhéophores de place et l'on doit employer une pile à courant trèsconstant. »

Catalepsie.

Catalepsie : — Étiologie : Rapports avec les autres névroses : aliénatiou mentale, hystérie, épilepsie, etc. Influence de l'hérédité, de l'âge, du sexe, des professions, etc. Traumatismes et conditions atmosphériques. Maladies générales. Contagion. Catalepsie artificielle (hypnotisme). — Symptômes : Début. Description de l'attaque complète et des attaques frustes ; réaction électrique , température. Fin de l'accès. — Marche, Durée et Terminaisons .

La Catalepsie', Messieurs, estime névrose fort curieuse encore très-obscure, que les uns considèrent comme une maladie, d'autres comme un symptôme, dont certains nient l'existence en dehors de l'aliénation mentale. Elle est caractérisée cliniquement par la suspension des manifestations intellectuelles et volontaires, et surtout par l'aptitude qu'ont les muscles de la vie de relation à garder les attitudes qu'on leur imprime.

Vaguement entrevue par Hippocrate, elle est décrite par Galien, qui en donne la première observation. C'est Asclépiade de Bithynie (100 ans avant Jésus-Christ), et surtout Cœlius Aurelianus , qui ont employé les premiers le mot catalepsie, y.xzcfAr/]>iç, de xara/.auêavetv, saisir : ce mot rappelle le saisissement qui s'empare des malades au moment de leur crise et les immobilise.

Etiologie. — La catalepsie appartient à la famille des grandes névroses que l'on peut appeler constitutionnelles, et qui, comme l'hystérie, Tépilepsie et l'aliénation men-

' Marcé ; in Noux>. Dictionn. méd. et cliir. prat. — Liuas ; in biclionn. encycl, — Eulenburg; in Udb. Zienissen. — ^osenthal , /oc. cit. — Voy. encore des faits de Glis et Dovertie; Rev. se. méd.. VI, 579. et de KrafTt- Ebing; Rev. se. méd.. IV. 579.

taie, contractent entre elles des rapports très-étroits. C'est là le premier fait étiologique à mettre en lumière, et tout d'abord nous montrerons les relations de la catalepsie avec Taliénation mentale et l'hystérie.

L'aliénation mentale a des rapports si intimes et si fréquents avec la névrose que nous étudions, qu'un aliéniste éminent, M. le professeur Cavalier, affirme que les deux choses marchent toujours ensemble, et qu'il n'a jamais vu un cataleptique qui ne fût pas aliéné. Je crois que la proposition ainsi formulée est exagérée ; mais enfin la coïncidence est extrêmement fréquente.

Les formes d'aliénation qui s'allient le plus souvent avec la catalepsie sont les formes lypémaniaques. L'élément stupeur est déjà presque un état semi-cataleptique. Toutes les fois que le délire est dépressif, avec des idées de persécution, par exemple, tout le monde a remarqué l'immobilité fréquente du sujet, le manque d'expression de ses traits, la lenteur et la difficulté de ses réponses, en général monosyllabiques.

On a bien aussi observé quelquefois la catalepsie dans des cas de manie ; mais c'est rare, et le plus souvent c'est dans les formes dépressives qu'on la constate.

D'autre part et en se plaçant à un autre point de vue, on remarque que l'état mental des cataleptiques est rarement dans une intégrité absolue. Souvent le délire précède ou suit l'attaque de catalepsie. La malade de l'hôpital Cochin\ dont on a tant parlé dans ces derniers temps, avait des hallucinations à ces périodes-là.

Quelquefois les troubles dans l'état mental prennent des proportions considérables ; d'autres fois ils sont réduits : l'intelligence a peu d'étendue, elle est susceptible de peu de développement, ou bien elle présente des lacunes, ou encore les sujets ont une impressionnabilité extrême, offrent le caractère des hystériques, etc.

* Arck. de méd., oclohre 1875 et mars 1877.

Les rapports de la catalepsie avec l'aliénation mentale et avec les troubles psychiques sont donc intimes. Mais on ne peut pas dire pour cela que tous les cataleptiques soient aliénés. Nous avons observé nous-mème à l'hôpital Saint-Eloi, en 1870, un caporal cataleptique dont vous trouverez l'observation dans la Thèse de Louis', et qui n'était nullement aliéné.

A côté de l'aliénation mentale estV hystérie. Très-souvent la catalepsie est précédée ou suivie de divers phénomènes hystériques : elle est une véritable manifestation de l'hystérie. Vous trouverez le type de ces associations chez la malade de Gochin, qui avait eu de l'anurie et des vomissements, la boule, les attaques convulsives, etc., avant de présenter la catalepsie.

Quoique Ton puisse quelquefois invoquer cette névrose, même dans les cas où la catalepsie s'observe chez l'homme, cependant les cataleptiques ne sont pas toujours hystériques, comme le voulait Lieutaud.

Les autres névroses se rencontrent moins souvent. Sauvages a décrit l'histoire d'une malade curieuse, chez laquelle il y avait somnambulisme et catalepsie. L'attaque commençait par la catalepsie ; puis survenait le somnambulisme, puis encore la catalepsie, et enfin la malade se réveillait sans se rien rappeler.

L'extase est un état très-voisin de la catalepsie à certains points de vue, et les deux névroses peuvent se trouver mêlées.

Vépilepsie peut aussi avoir des rapports, soit que l'attaque d'épilepsie se termine par la catalepsie, soit que les attaques d'épilepsie et de catalepsie alternent.

Le tétanos, qui d'un certain côté n'est qu'un degré de plus de la catalepsie, la complique quelquefois.

Favrot parle d'un sujet chez lequel la chorée et la catalepsie se remplaçaient, l'une le jour et l'autre la nuit.

1 Th. Paris. 1875.

Enfl.n, on peut voir plusieurs de ces névroses se superposer chez le même sujet, comme chez ce malade de Mesnet qui cumulait l'hystérie, la catalepsie, l'extase et le somnambulisme. Tant il est vrai que toutes ces névroses ne sont en réalité que des manifestations, des actes morbides.

D'après tout cela, l'étiologie seconde se confond naturellement avec les causes de l'hystérie, de l'aliénation mentale et de toutes les névroses ; nous n'avons pas à y insister. En dehors de cela, il y a une grande obscurité dans la connaissance des causes.

U hérédité joue un certain rôle. Sauvages cite deux sœurs cataleptiques et Millardet deux frères jumeaux.

Comme âge, cette névrose est rare chez les enfants et chez les vieillards; c'est une maladie de la jeunesse : elle éclate en général avant 30 ans.

Au point de vue du sexe, il paraît incontestable que les femmes sont plus souvent atteintes, quoique, comme le dit Linas, toutes les statistiques ne le démontrent pas. Mais la fréquence de l'hystérie et des épidémies de névroses chez la femme rend cette prépondérance inévitable. — De même, le teiupérament nerveux est un élément de prédisposition.

Linas montre que toutes les professions peuvent être atteintes . Cependant la fréquence la plus grande de cas serait pour les religieux, les étudiants et les soldats.

Toutes les affections psychiques déprimant le moral prédisposent à la catalepsie , comme du reste à toutes les névroses. Ainsi agissent les revers de fortune ou d'amour, l'exaltation religieuse, etc. Les impressions vives, les émotions, sont surtout des causes occasionnelles du développement de la maladie. Jones a vu un homme frappé à l'occasion de la mort subite de sa femme; Rosenthal, après une frayeur intense.

Les excès de table ou quelquefois le simple travail de la digestion peuvent provoquer la crise : c'était le cas de ce