PATHOLOGIQUE

L'hystérie est toujours une vraie névrose ; il n'y a pas de lésion le plus souvent, et en tout cas il n'y a pas de lésion constante. Tout le monde connaît le fait célèbre de Gharcot : on trouva une sclérose des cordons latéraux chez une vieille hystérique qui avait de très-anciennes contractures. Mais ce n'était là qu'une coïncidence (une hystérique pouvant avoir un tabès dorsal) ou mieux une lésion secondaire, toute altération fonctionnelle pouvant entraîner une lésion anatomique à un moment donné, par le fait même de sa persistance et de sa répétition. Un cas isolé comme celui-là ne peut pas servir à édifier l' anatomie pathologique et la théorie de la maladie.

Je n'entrerai même pas dans la voie des hypothèses relativement à la physiologie pathologique. L'hystérie est une névrose, et une névrose très-complexe du système nerveux tout entier.

Diagnostic. — L'affection hystérique, dit Sydenham, imite presque toutes les maladies qui arrivent au genre humain ; et il ajoute ailleurs : Quand j'ai bien examiné une

malade, que je ne trouve en elle rien qui se rapporte aux maladies connues, je regarde l'affection dont elle est prise comme une hystérie.

Cette opinion est un peu exagérée. Il y a des signes positifs assez nets que nous avons énumérés et qui permettent en général le diagnostic.

L'intérêt capital du diagnostic est de savoir si l'on a affaire à une névrose pure ou s'il y a par derrière quelque lésion. Il peut en effet y avoir altération des centres nerveux. La mobilité des accidents et la présence de phénomènes nerveux proprement dits seront d'une grande utilité. Cependant la distinction n'est pas toujours facile. J'ai vu récemment deux faits d'hystérie symptomatique, l'un de tumeurs cérébrales, l'autre d'une sclérose étendue d'un hémisphère. Dans le premier cas, on avait bien diagnostiqué l'existence d'une altération centrale; mais dans le second on s'était cru en présence de la névrose pure, classique.

L'hystérie peut aussi se présenter comme épiphénomène dans le cours d'une maladie d'un organe autre que les centres nerveux. Ainsi, j'ai vu une hystérique avoir un cancer du pylore et y succomber. Il faut éviter dans ces cas de laisser absorber toute son attention par la contemplation des phénomènes nerveux ; sans cela, on ferait complètement fausse route pour le pronostic.

Pronostic. — L'hystérie, comme le dit Frank, est une maladie qui n'est pas tant dangereuse que désagréable; et cela, pour la patiente et pour ceux qui l'entourent. Si en effet on considère, avec Landouzy, sa longue durée, les souffrances vives qui l'accompagnent, les obstacles qu'elle apporte à l'exercice des fonctions vitales et même des devoirs de famille et de société, les modifications fâcheuses qu'elle produit dans la constitution et l'extrême susceptibilité qu'elle laisse au physique et au moral, on regardera avec raison l'hystérie comme l'une des maladies les plus redoutables.

D'après Briquet, Fhystérie qui débute dans le bas âge dure toute la vie, à moins qu'il ne se produise un changement favorable au moment de la puberté ou au mariage. Quand elle débute après 25 ou 30 ans, la maladie dure beaucoup moins.

L'hystérie serait plus facile à guérir sur une constitution lymphatique et chez un sujet débilité, qu'avec un tempérament sanguin et une nutrition en pleine activité.

Traitement. — 1. Prophylaxie. L'hérédité jouant un très-grand rôle, il y aura des précautions toutes spéciales à prendre chez les enfants d'hystériques. Déjà, pendant la grossesse de la mère, il faudra éviter toutes les émotions, toutes les causes d'excitation. En général, il ne faut pas laisser nourrir la mère et choisir pour l'enfant une nourrice robuste.

Dans l'éducation, on commencera de bonne heure à développer le côté physique et à éviter un développement précoce intellectuel et surtout affectif. L'habitation à la campagne, la vie un peu rude, les bains et les lotions froides, les promenades, l'exercice, les jeux agités et bruyants, sont à conseiller. On évitera au contraire trop d'affection et de sensiblerie dans les rapports avec les parents ; on proscrira les bals, les soirées, les toilettes, les histoires effrayantes et la lecture des romans. Tissot a dit avec raison: Si votre fille lit des romans à 15 ans, elle aura des vapeurs à 15 ans.

Quant à la musique, on proscrira les romances, la musique sentimentale. Mais on n'a pas besoin d'interdire le piano, qui est une corvée et une occupation mécanique et gymnastique avant de parler à l'imagination. Comme ledit Briquet, si vous voyez une jeune nlle rêver et se lancer dans le pays des chimères, faites-la mettre à son piano : les châteaux en Espagne tomberont bien vite.

Telle est la direction à imposer à l'éducation, et vous devez en tracer les détails à la famille, non comme un

conseil banal, mais comme une règle absolue et nécessaire.

Le mariage^ à l'âge voulu, doit-il être conseillé, soit pour prévenir, soit pour guérir riiystérie ? C'est là une grave question, qui mérite attention.

Hippocrate le recommande à ces deux titres. Pour une fille menacée d'hystérie, il dit : nubat illa et morbum effufjiet; et pour une fille hystérique, il dit : ego impero virgines his morbis affectas quam citissime cum vivo jungi. Ces formules ont résumé l'enseignement presque unanime jusqu'à nos jours.

Briquet a réfuté ces raisonnements par les faits. Rien n'établit l'action utile du mariage. Un mariage heureux, désiré, peut certainement être utile, comme tout bonheur, toute tranquillité. Mais un mariage malheureux peut aussi être cause du développement ou de l'aggravation de l'hystérie. D'autre part, il faut se rappeler ce que dit Frank : Peut-on imaginer quelqu'un de plus malheureux que le mari d'une hystérique ? A moins peut-être qu'il ne trouve du plaisir dans la variété : en effet, une hystérique, dans l'espace de vingt-quatre heures, est successivement triste, calme, douce, tranquille, irascible, etc., présente le caractère de dix personnes différentes. — Il ne faut pas oublier aussi l'hérédité, qui menace les enfants. Et on verra d'après tout cela qu'en définitive le mariage n'est pas à considérer comme remède prophylactique ou curatif . On peut le permettre suivant les circonstances , mais on n'a pas le droit de le prescrire.

Dans les cas d'épidémie, pour éviter et restreindre la contagion nerveuse, il faut surtout agir sur le moral. L'épidémie de suicide des filles de Milet disparut quand on les avertit que toutes celles qui se pendraient seraient exposées nues en public, la corde au cou. Il y a peu de temps, une épidémie du même ordre fut arrêtée dans une petite ville du département, quand le curé prévint en chaire qu'on refuserait la sépulture religieuse et les prières de l'Eglise à toutes celles qui se tueraient.

En même temps, il faut séparer les personnes atteintes, quand les circonstances permettent de le faire, dans les pensionnats, les communautés, etc.

2. Dans le traitement curatif^ il faut s'adresser d'abord à la cause, si c'est possible. On modifiera la constitution, on traitera l'anémie, qui existe presque toujours; on attaquera la diathèse, si on la décom^e. Si l'on soupçonne une cause locale, on examinera avec soin l'état de l'appareil génital et on traitera les déplacements ou les maladies de l'utérus, s'il y a lieu. Ou bien on expulsera les vers intestinaux; on essayera de ramener la menstruation, le plus souvent troublée. On supprimera la cause morale, s'il y en a une : l'inquiétude, la jalousie, la peine, etc. — C'est là une première indication, indispensable à remplir.

Après cela, comme moyen médicamenteux, tout a été employé et vanté, depuis la poudre de vers lombrics jusqu'au pénis desséché. L'analyse est nécessaire.

D'abord les antispasmodiques. D'après les théories anciennes, l'utérus craignait les mauvaises odeurs et les évitait par la fuite, tandis qu'il aimait et recherchait les parfums. De là toute une médication: on faisait respirer des fétides, de manière à faire fuir l'utérus des parties supérieures du corps, et on pratiquait à la ^ailve des fumigations parfumées, afin de l'attirer en bas à sa position naturelle. Les fétides employés étaient très-variés : le castoréum à été l'un des premiers. On conseillait aussi la corne de cerf, le pied d'élan, le pied de bouc, le vieux cuir, la chandelle au moment où on l'éteint, la fumée de lampe à demi éteinte, les poils d'hommes et d'animaux, les verrues des pieds des chevaux; on faisait brûler tout cela sous le nez.

Ce sont là des idées et des pratiques bien étranges. Mais vous savez que les contemporains en sont arrrivés, avec Fonssagrives, à ne trouver comme caractère commun du groupe des antispasmodiques que leur volatilité et leur odoréité.

Que valent les antispasmodiques dans l'hystérie? Bri-

quel fait une chargea fond contre ces moyens; Bernutz les défend au contraire. En somme, ils produisent une stupéfaction diffusible peu profonde et passagère, qui ne diÊFère que par le degré de l'action anesthésique. Ils seront donc indiqués, non contre la névrose hystérie, mais contre quelques-unes de ses manifestations, spasmes ou convulsions.

L'indication capitale se trouvera dans cet état d'agacement, d'excitation, d'éréthisme nerveux, qui précède ou suit les attaques : l'état d'imminence spasmodique, l'attaque incomplète, la houle hystérique, le nervosisme. Ces agents peuvent entièrement dissiper ces états.

Dans les cas d'excitation plus intense et durable, les antispasmodiques sont encore indiqués à un autre titre : ils produisent une sédation passagère et permettent le traitement du fond même de l'hystérie, en calmant l'éréthisme général qui s'oppose à ce traitement. — On les emploie encore contre quelques spasmes peu tenaces : la constriction de la gorge, la strangulation, la dysphagie même, cèdent quelquefois à l'éther. Mais les convulsions un peu tenaces et habituelles résistent ordinairement. Ainsi, onperd son temps à employer les antispasmodiques contre la toux hystérique.

Pour obtenir une action persistante, il vaut mieux recourir aux stupéfiants fiœes, narcotiques et anesthésiques. Seulement, pour ces agents plus que pour tout autre, il faut tenir compte des susceptibilités personnelles, de Tataxie thérapeutique, que certaines hystériques poussent si loin. Gombal cite une dame qui ne pouvait pas prendre une goutte de laudanum, même par surprise, sans délirer. Bernutz en a vu une autre qui prenait impunément des lavements avec 200 gram. de laudanum.

Quand il est bien toléré, l'opium continué à assez haute dose est un excellent traitement contre les états convulsifs durables. Il doit être en général préféré à la belladone, parce que celle-ci entraîne plus rapidement les phénomènes d'intoxication. La belladone aurait une indication

spéciale dans les cas d'idiosyncrasie contre Topium et dans les cas de constipation opiniâtre et gênante.

Le chloral peut aussi remplacer ces agents, surtout comme hypnotique. Le bromure de potassium ne réussit pas toujours. Il ne serait pas indiqué quand il y a une trop grande excitabilité nerveuse, mais il l'est au contraire à un haut degré dans les cas épileptif ormes. On peut arriver rapidement à 10 gram. par 24 heures. On essaie actuellement le bromure de camphre, qui agirait à moindre dose ; ce moyen est encore à l'étude.

En tout cas, il faut avoir à sa disposition un arsenal thérapeutique considérable et varié, parce qu'il faut changer souvent et longtemps.

A côté de ces moyens, qui agissent par sédation, d'autres agissent par perturbatio7i : tels sont ceux appelés à tort des ré\Tilsifs (ce serait en tout cas plutôt de la dérivation) . Nous mentionnerons là les ventouses scarifiées sur les muscles contractures, les sinapismes ou vésicatoires au creux épigastrique contre le hoquet tenace, etc. Ce n'est pas là de la dérivation vraie, il n'y a rien d'humoral ; c'est une action perturbatrice surle système nerveux, sans parler de l'effet moral produit par ces moyens un peu violents.

Les antipériodiques peuvent aussi agir de la même manière, en rompant l'ordre dans les cas de retour régulier des crises.

Ces deux effets, sédatifs et perturbateurs, peuvent être obtenus par V hydrothérapie, qui est peut-être le plus puissant moyen que nous ayons contre l'hystérie. Les bains tièdes prolongés sont un très-bon agent de sédation à employer contre tous les phénomènes d'excitation. Pomme en faisait un fréquent usage et regrettait que la journée n'eût pas plus de vingt-quatre heures, afin de les prolonger davantage. C'est un excellent moyen contre les convulsions permanentes : on leur donne une durée de quatre, six et huit heures.

L'eau glacée a encore une action sédative. L'ingestion

de glace pilée. rapplication épigastrique dune vessie remplie de glace, sont utiles contre les vomissements ou le hoquet. Cruveilhier faisait boire à ses malades plusieurs verres d'eau froide à la régalade. Briquet prescrit la glace pilée et avalée par cuillerées à bouche.

L'action perturbatrice est obtenue quand on projette de l'eau à la figure ou sur le corps des hystériques pendant l'attaque.

Enfin on peut avoir une action tonique générale et tonique spéciale pour le système nerveux, contre la névrose elle-même, par le drap mouillé, les lotions froides, les affusions, les douches, etc. C'est une médication que nous ne saurions trop recommander.

Vélectrisatlon cutanée faradique est très-bien indiquée contre les anesthésies : elle agit plus ou moins rapidement et les fait presque toujours disparaître, au moins pour un temps. De plus, la douleur produite dans certains cas est un puissant moyen de perturbation, et la crainte d'une nouvelle séance peut achever la guérison. C'est ce qui nous est arrivé chez une malade dont une électrisation douloureuse a guéri la paralysie.

Préconisée aussi comme moyen perturbateur contre les convulsions tenaces, elle est conseillée par Briquet contre la toux hystérique et les spasmes permanents. L'eS'et psychique doit jouer ici un très-grand rôle.

On emploie aussi avec succès les courants interrompus contre les paralysies, à titre d'excitants, et on peut essayer les courants continus contre les contractures (?). Nous reviendrons sur leur action dans le traitement de l'attaque.

A côté, nous placerons la métallothérapie. Je vous ai déjà fait connaître l'an dernier' les recherches de Burq, reprises et confirmées à la Salpêtrière. Les hystériques sont sensibles à un métal ou à plusieurs ; quand on applique une armature de ce métal sur un point anesthésié, la

1 Voy. lom. L pag. 212.

sensibilité revient à ce niveau, puis à distance. Quand on met l'armature sur la tempe, la vue des couleurs revient successivement dans un ordre toujours le même^ Ce sont là des effets très-curieux que Ton attribue à l'électricité. Regnard a obtenu des résultats analogues avec de faibles courants continus, et a montré que ces applications métalliques produisent un courant qui dévie un galvanomètre.

Nous avons également parlé' l'an dernier des curieux phénomènes de transfert que l'on observe quand l'anesthésie, disparaissant d'un côté, réapparaît symétriquement de l'autre. Nous ajouterons simplement quelques mots sur les résultats nouvellement acquis pendant l'année courante.

D'abord, ce que l'on produit avec les métaux et les courants galvaniques faibles, on peut l'obtenir aussi avec des aimants et avec l'électricité statique. Ainsi, quand on approche un aimant du bras insensible, la malade dit, au bout de quelques instants, que la main s'engourdit ; puis elle accuse une sensation de froid ou de chaleur ; enfin la sensibilité revient sur une surface de diamètre à peu près égal à celui de l'aimant. En même temps on constate du côté sain, en un point symétrique de celui où la sensibihté est revenue, une anesthésie complète. Les résultats sont les mêmes pour les sensibilités spéciales.

Si Ton place une malade achromatopsique sur un tabouret isolant et qu'on fasse passer l'aigrette électriquesur la tempe, on voit revenir progressivement la notion des couleurs. C'est du reste un phénomène passager qui disparaît quand on suspend l'action électrique^.

Mêmes phénomènes encore si l'on passe un solénoïde au petit doigt de la malade^ .

1 Gharcot ; Soc. Biol., 19 et 26 janvier 1878. — Voy. aussi surce point, Progr. médical, 1878, 32.

2 Gharcot et Yigouroux ; Suc. Biol., 23 février 1878. •* Gharcot et Regnard : Soc. Biol., 6 juillet 1878.

Même à distance, l'électro-aimantpeut produire des effets persistants et sans transfert* .

Chose remarquable, sur un membre qu'un métal a rendu sensible, si l'on applique ce même métal, l'anesthésie reparaît ; de même pour l'amblyopie et la dyschromatopsie; le phénomène ne se produit pas s'il s'agit d'une hémianesthésie d'origine cérébrale". Si même, chez une hystérique, on ramène la sensibilité par un métal et si l'on laisse le métal en place, l'anesthésie ou l'amblyopie reparaissent'.

D'une manière générale, les effets de la métallothérapie dans rhystérie sont transitoires et fugaces. Il y aurait cependant un moyen de les rendre permanents.

Si l'on détermine, à l'aide d'une plaque sensible, la série des phénomènes ordinaires, si à un moment quelconque on superpose à la première plaque un métal inactif, le phénomène est fixé dans la phase où il se trouve (Vigoureux*). On obtient encore le môme résultat si la seconde plaque est mise sur la peau, à une certaine distance de la première (Dumontpallier et Vigoureux).

De là, la possibilité d'obtenir des succès permanents, de vrais effets thérapeutiques. Ainsi, Burq a réussi en associant l'araent et le melchior% x\badie en associant le cuivre et le zinc^ Vigoureux a généralisé le procédé'.

Le premier effet peut être produit par une plaque sensible ou par un courant galvanique de certaine intensité, ou par un aimant, ou par T électricité statique. Une fois cette action produite, si F on applique sur la partie modifiée un métal que l'essai métalloscopique a démontré inerte,

' Vigoureux ; Soc. Biol., 18 mai 1878.

2 Soc. Biol., 19 janvier 1878.

^ Ibid., 26 janvier 1878.

^ Ibid., novembre 1877.

5 Ibid., Il mai 1878.

« Progr. médical, 1878, 28.

' Ibid., 1878. 30.

cette sensibilité ou cette anesthésie dure, sinon indéfiniment, du moins beaucoup plus longtemps que si l'on n'en avait pas usé.

Ces procédés thérapeutiques ne s'appliquent pas seulement à l'anesthésie, mais à tous les phénomènes d'hystérie locale. Ainsi, Abadie, dans le travail cité plus haut, les a employés avec succès contre l'hyperesthésie rétinienne, la kdpiopie hystérique. « Tantôt il s'agissait de maux de tète continus, tantôt de véritables douleurs névralgiques s'exaspérant au moindre travail et rebelles à la quinine, à l'aconitine, etc. » Abadie emploie même la méthode complète de Burq : il essaie le métal à l'extérieur et donne ensuite à l'intérieur celui qui réussit (métalloscopie et métallothérapie).

Gharcot et Vigoureux ont agi différemment dans un cas, encore unique, je crois. Chez une malade atteinte de paralysie avec contracture, on crée dans la partie similaire un état semblable à celui qu'on veut faire disparaître, d'oii une sorte de transposition de l'affection ancienne, tandis que l'affection provoquée cède ensuite facilement \

Au milieu de tous ces faits encore mal coordonnés, une théorie est difficile, pour ne pas dire plus. Aussi n'est-on pas d'accord. Regnard assimile l'action du métal à celle d'un courant galvanique (nous en avons déjà parlé). Pour Onimus, ce sont les courants qui ont lieu dans les tissus et qui ont été pris par divers auteurs pour des courants propres aux muscles et aux nerfs, qui sont la véritable cause de tous les phénomènes^. Vigoureux croit que la condition première de la production des phénomènes dits métalloscopiques est une variation en plus ou en moins, durant un temps variable suivant les sujets, de la tension électrique sur une portion limitée du corps ^.

Tout cela est prématuré. La métallothérapie est encore

1 Progr. médical, 1878, 30.

■^ Soc. Biol., 28 juillet 1878.

3 Ibid., 3 août 1878.

618 OUARAXTIÉME LEÇOX.

dans la période où l'on doit accumuler les faits les plus nombreux et les mieux observés, mais où il serait prématuré de théoriser et de conclure * .

Dans les troubles musculaires, on peut tirer profit de Veœercice rhytlimique des muscles atteints. Ainsi, pour la voix, dans les cas d'aboiements ou d'autres spasmes du même ordre, l'exercice régulier de la parole est utile : on fait déclamer des vers, scander les mots, lire à haute voix, chanter en marquant la mesure. De même pour ce qui se passe du côté des membres inférieurs : Bernutz cite une dame qu'on faisait promener, précédée ou suivie d'un tambour battant la charge.

Reste encore le traitement moral, qui a ici une grande importance.

Une femme était atteinte de convulsions choréiformes durant depuis six semaines, et si violentes que l'épiderme des avant-bras était excorié par le frottement. Après plusieurs médications infructueuses, Guéneau de Mussy saisit un jour le bras de la malade, et, lui parlant de la nécessité de guérir, de l'insuffisance des agents employés, dit qu'il lui reste un moyen, réservé jusque-là à cause de son énergie; il faut même prescrire en même temps un contre-poison que l'on tient à côté pour le cas où les effets de la pilule seraient trop énergiques. On prescrit alors une pilule mica panis, que l'on recommande à la sœur pour qu'elle ne s'égare pas, et à côté 1 '25 gram. de protoxyde d'hydrogène à titre d'antidote. La malade éprouve, au passage de la pilule, un sentiment de brûlure œsophagienne telle qu'elle se jette sur la bouteille de protoxyde d'hydrogène pour la calmer, et après une pilule les convulsions cessaient complètement.

1 Oq trouvera à ce point da vue uno iatéressante observation analysée avec le plus graml soin par M. le D"" Gaizergues dans le Montpellier médical (juillet 1878). sous ce titre : Héinianesthésie d'origine cérébrale surwenuf. dans le cours d'un rhumatisme -, étude comparée des effets produits par la mélallothérapie, les courants continus, les courants induits et le courant téléphonique.

Des effets plus curieux encore sont ceux qu'on a obtenus dans des cas de constipation. Des purgatifs répétés étaient restés inactifs; une pilule panchymagogue è mica ijanis entraîna une superpurgation.

Dans un cas d'aphonie, Bernutz place la patiente dans un coin de la ctiambre la bouche ouverte; il se met dans le coin opposé, armé d'une seringue à injection remplie d'un liquide glacé; il en dirige le jet vers la bouche de la malade à travers toute la pièce : l'aphonie est guérie.

Guéneau de Mussy cite plusieurs faits de paralysie guérie par ses pilules fulminantes.

Seulement rappelez-vous que pour essayer ces moyens vous devez inspirer une grande confiance à la malade; il faut qu'elle soit convaincue qu'on croit à son mal, et on ne doit prévenir absolument personne autour d'elle de la réalité des choses.

3. Il nous reste encore à parler des moyens dirigés cotlireVattaque d'hystérie elle-même, et d'abord des moyens employés pour l'arrêter, la faire avorter.

Partant de l'idée ancienne déjà plusieurs fois rappelée, Arétée recommande de faire revenir l'utérus à sa place et de l'y maintenir; pour cela, on repoussait la matrice dans le bassin et on comprimait fortement. Par une théorie absurde, on était arrivé ainsi, soit pour les antipasmodiques , soit pour la compression du ventre, à des faits vrais. C'est qu'en réalité l'ordre des idées était l'inverse de ce que l'on dit généralement : ils n'avaient pas édifié leur théorie àpriori pour en déduire la pratique; ils avaient d'abord bien observé les faits et avaient ensuite bâti leur théorie. Celle-ci a changé, mais ceux-là sont restés.

La pratique a été poursuivie. Au xvi^ siècle, Monardès plaçait une grosse pierre sur le ventre de ses malades ; au xvif , Willis conseille la compression de l'abdomen pour empêcher le spasme convulsif de monter au cou et à la tête ; au xviii^ la pratique populaire recommande ce moyen comme secours aux convulsionnaires : tantôt on appuyait

sur le ventre avec un pesant chenet ou un pilon ; tantôt on enserrait le ventre clans de longues bandes que l'on tirait à droite et à gauche ; d'autres fois enfin, trois, quatre, et même cinq personnes montaient sur le corps du malade.

Une chose curieuse, c'est que cet usage est resté dans le peuple, dumoins dans une partiede notre population. Vous pouvez voir, dans un faubourg de la ville, un alcoolique qui a des attaques épileptiformes ; quand une crise le prend, sur la route ou ailleurs, sa femme et sa fille, qui l'accompagnent toujours, s'assoient sur lui et invitent quelque passant à en faire autant.

A notre époque, du reste, on a repris l'étude scientifique de ce traitement. Récamier faisait mettre sur le ventre un oreiller ou le coussin d'un canapé, et y faisait asseoir quelqu'un dessus. Briquet repousse cette pratique et la déclare inefiicace et même dangereuse.

La question a été encore étudiée plus tard, seulement on a substitué l'ovaire à l'utérus^. Négrier recommande la compression de la région ovarienne ; mais son livre fit peu de bruit et de prosélytes. Gharcot a de nouveau attiré l'attention sur ces faits.

Il présente des cas graves d'hystéro-épilepsie dans lesquels il y a douleur ovarienne nette et aura partant de ce point. Quand Faccès s'est produit, que la femme est par terre sur un matelas, le médecin met un genou en terre et plonge le poing fermé dans la fosse iliaque qui est le siège de l'ovarie. 11 faut faire appel à toute sa force pour vaincre la rigidité des muscles abdominaux. Cette résistance une fois vaincue, quand on a pénétré dans le bassin, la sédation se manifeste ; quelques mouvements de déglutition se produisent et les muscles reviennent en résolution. Il faut maintenir la compression pendant quelques minutes, et alors l'attaque est bien réellement terminée; sinon, on pourrait recommencer. Chez toutes les malades, Tefiét nest pas aussi complet. Chez quelques-unes, l'attaque est seulement modifiée, mais toujours en bien.

Le fait est mis hors cle doute {vous l'avez vu contrôler encore récemment à l'hôpital Saint-Éloi), mais on ne peut pas nier d'autre part la brutalité du moyen. Gomme ledit Bernutz, il est bien difficile qu'une mère vous permette jamais de l'employer sur sa fille. En principe, d'ailleurs, l'attaque d'hystérie ordinaire ne mérite pas un si grand moyen. Vous pourrez seulement l'essayer dans les attaques graves d'hystéro-épilepsie, qui, en se répétant, pourraient mettre en danger la vie du malade .

Un procédé un peu analogue pour faire avorter l'attaque est la constriction du larynx, proposée par Guéneau de Mussy ; c'est une sorte de strangulation véritable. La chose est encore à expérimenter, son efficacité n'étant pas démontrée pour la généralité des cas.

Ri cher et Regnard ont récemment attiré l'attention sur Faction du courant galvanique sur les attaques d'hystérie, et surtout d'hystéro-épilepsie.

Le courant continu appliqué pendant la période d'état de mal hystéro-épileptique a toujours diminué le nombre des attaques. Les interversions du courant arrêtent en général l'attaque, mais lorsqu'elle est déjà commencée ; ainsi, par exemple, si l'on fait une application de quarante éléments Trouvé à un malade en état d'attaque et qu'on intervertisse les pôles, l'excitation qui résulte de cette rupture du courant détermine l'arrêt immédiat de l'attaque... Ajoutons enfin que les attaques peuvent disparaître pour ne plus revenir, ou, ce qui est plus fréquent, les attaques reviennent et s'espacent déplus en plus, et perdent peu à peu de leur intensité* .

Les médecins anciens avaient multiplié les moyens d'intervention dans les attaques qu'ils cherchaient à abréger, les croyant très-funestes et dangereuses. Depuis l'arrachement des ongles ou d'un poil du pubis jusqu'aux pilules très-complexes dans lesquelles entrait le placenta desséché,

< Soc. BioL, ISjuillet 1878. — Gaz. hehd., 30.

tout a été mis en usage. Je ne parlerai pas des pratiques que préconisaient Forestus et bien d'autres, basées sur ce fait plus ou moins vrai de l'écoulement du mucus vaginal à la fin de l'attaque. Ce sont des procédés que la morale et les plus élémentaires convenances réprouvent d'une manière absolue.

Briquet recommande le chloroforme. Les hystériques sont très- sensibles à son action. Ou place sous leur nez un plumasseau de charpie imbibée. La patiente fait d'abord quelques mouvements pour s'en débarrasser, puis l'agitation cesse, les muscles tombent dans le relâchement ; au bout de quelques minutes, la malade s'endort et les convulsions cessent. De l'aveu même de Briquet, les fortes convulsions ne sont que momentanément arrêtées et le moyen ne réussit bien que dans les attaques de moyenne intensité. Dès-lors reparaît l'objection que Briquet luimême faisait à d'autres procédés : ce n'est pas la peine d'employer un moyen qui, en somme, est dangereux pour enrayer seulement des attaques sans danger.

On a encore essayé le nitrite d'amyle. Bourneville a arrêté par ces inhalations des attaques d'hystérie grave et d'hystéro-épilepsie. C'est un moyen dangereux et insuffisamment étudié jusqu'à présent.

Le plus souvent donc vous vous bornerez à surveiller la malade pendant l'attaque. On enlève à la patiente tout ce qui peiit gêner la circulation ou la respiration : vêtements, ceinture, etc. On la maintient au lit ; il faut quelquefois résister aux convulsions trop fortes en immobilisant les quatre membres. Il ne faut recourir aux liens que si c'est absolument indispensable. On peut faire quelques inhalations antispasmodiques. Un peu d'eau froide en aspersion ou en boisson est utile : on a recommandé de faire avaler, de gré ou de force, à la malade un grand verre d'eau froide. Il n'y a pas à redouter qu'elle s'étouffe. Enfin, si le cas est très-grave et chez une ovariquc, on essayera la compression.

On peut encore, dans un but thérapeutique, chercher à provoquer une attaque au lieu de la combattre. On sait en effet que certains phénomènes permanents, comme les contractures ou les paralysies, peuvent disparaître brusquement au moment d'une attaque convulsive.

Le moyen à employer est assez simple : la compression de l'ovaire est douloureuse : on provoque tous les phénomènes de l'aura, et si Ton insiste on peut arriver à l'attaque complète. Ce procédé a été essayé quelquefois. lia réussi, notamment entre les mains de Liouville, pour faire cesser d'anciennes contractures.

Épilepsie^.

Épilepsie. — Déftnilion. — Etiologie: Hérédité, sexe, âge, tempérament, climats, saisons, excès sexuels, onanisme; état général, diathèses, intoxications, anémie, etc.; causes locales (nerfs, eacéphale, moelle). — Symptômes -. Début. I. Grande attaque : l. Prodromes (éloigûés et rapprochés) ; diverses espèces d'aura (sensitive , motrice, vaso-motrice, sensorielle) ; 2. Première période : phase tonique ; 3. Deuxième période : phase clonique ; 4. Troisième période : phase terminale .

Messieurs, Boerhaave définissait F Épilepsie : Abolitio subita omnium functionum animalium, cum augmenta motuum vitaAium et motu convulsivo in omnibus micsculis corporis. Cette phrase a le tort de ne s'appliquer qu'à l'attaque ; c'est là en effet le phénomène le plus connu et le plus anciennement connu { de toute antiquité ) ; mais ce n'est pas le seul. Les travaux modernes ont fait admettre dans le cadre de l' épilepsie les absences, le petit mal, les accidents épileptoïdes. D'où la nécessité d'adopter une définition plus large, comme celle de Voisin : une maladie chronique, apyrétique, caractérisée par des attaques convulsives, des vertiges, des absences, qui frappent l'individu d'une façon irrégulière, au milieu de la santé souvent en apparence la plus parfaite.

Au point de vue historique, on peut dire que la description des attaques est très-anciennement connue ; les travaux ultérieurs, en complétant cette étude, ont éclairci d'autres phénomènes de la névrose, et enfin les recherches

' Voisin ; art. Dictionn. méd. et chir. prat. — Nuthnagel ; Hdb. von Ziemssen. — Rosenthal , loc. rit.

contemporaines cherchent surtout à développer la physiologie pathologique de cette maladie étrange.

Etiologie. — Le rôle immense de V hérédité est aujourd'hui admis par tout le monde, et on n'a presque plus besoin de l'appuyer sur des chiffres. Echeverria, sur 306 malades, trouve de l'hérédité chez 80. Yoisin, sur 35 enfants de 17 ménages (dont un des époux était épileptique) , en trouve 16 épileptiques ou morts de convulsions. L'épilepsiepeut du reste sauter une génération, comme Boerhaave l'avait déjà remarqué.

De plus, il faut étendre la notion d'hérédité. Ce n'est pas toujours l'épilepsie elle-même que l'on rencontre chez les parents; ce sont souvent d'autres grandes névroses, comme la chorée, l'hystérie, l'aliénation mentale. Sur 95 épileptiques, Voisin a trouvé chez 41 des antécédents héréditaires nervosiques. On peut même rencontrer la migraine ; ainsi, Nothnagel cite une mère migraineuse qui eut un fils épileptique et une fille hystérique.

L'influence du père et de la mère paraît du reste égale, et nullement prédominante pour le père, comme on l'a dit après EsquiroL

L'influence des parents peut encore se faire sentir d'une autre manière: ils transmettent la diathèse qui fait le fonds commun de ces névroses.

De plus, l'alcoolisme des parents est une cause d'épilepsie chez les enfants. Sur 95 malades de Voisin, 1 2 avaient des ascendants morts d'alcoolisme chronique ou sujets, avant leur mariage, à des habitudes alcooliques invétérées. Une circonstance particulière paraît avoir son importance, mais est en général difficile à contrôler : c'est l'état d'alcoolisme aigu d'un des conjoints au moment de la conception.

L'épilepsie peut encore être produite par des causes agissant d'une autre manière, mais toujours avant la naissance. A l'état congénial, cette névrose dépend d'acci-

dents survenus pendant la vie intra-utérine (contusions, chutes, impressions vives). Ainsi, Voisin a vu plusieurs cas dans lesquels l'épilepsie paraissait causée par une frayeur qu'avait éprouvée la mère pendant sa grossesse.

L'âge avancé des parents et surtout la consanguinité à un degré rapproché peuvent encore développer l'épilepsie chez les enfants.

Les sexes paraissent à peu près égaux devant cette névrose. Voisin montre cependant que la population comparée de Bicêtre (hommes) et de la Salpètrière (femmes) indique plus de femmes.

On peut avoir l'épilepsie à tout âge. Cependant les âges de prédilection sont : l'enfance, la puberté et l'adolescence, surtout pour l'épilepsie héréditaire. Dans ce cas même, c'est avant la puberté ou tout au moins avant 20 ans (Echeverria) que la névrose se déclare. Nothnagel admet cette proposition et pose en principe que tout individu qui a dépassé 20 ans n'a plus à craindre d'épilepsie héréditaire.

On dit aussi que le tempérament nerveux, très-impressionnable, peureux, dispose à l'épilepsie. Mais les faits sur lesquels on s'appuie sont quelquefois susceptibles d'une interprétation différente: ce tempérament et ce nervosisme peuvent être les premières manifestations de la maladie fondamentale qui aboutira ultérieurement à l'épilepsie.

L'influence des climats et des saisons est peu connue : Frank dit qu'en Lithuanie il y aurait plus d'épileptiques qu'en Allemagne; on n'a pas noté de différences entre l'été et l'hiver.

Les excès sexuels étaient surtout accusés par les anciens, qui allaient jusqu'à dire: Coïtum imrvam esse epilepsiam . Les modernes sont moins afBrmatifs. De ce que la première attaque de haut mal débute assez souvent après le coït ou à l'occasion du coït, il n'en résulte pas une relation nécessaire de cause à effet. La fréquence des excès vénériens est sans rapport avec la fréquence de l'épilepsie. C'est tout au plus là une cause adjuvante.

On a encore accusé Vo7ianisme, qui dispose du reste toute espèce de névroses. De plus, il faut se rappeler ici que les épileptiques se masturbent souvent plus après le début de leur névrose qu'avant. C'est alors un symptôme et un effet plutôt qu'une cause.

On a également parlé de la continence, qui ne paraît avoir aucune espèce d'influence.

Althaus a enfin signalé le phimosis congénital, qui agirait en poussant à la masturbation.

Les travaux de l'esprit exagérés et précoces, les passions tristes, les inquiétudes, etc. , ne jouent qu'un rôle éminemment secondaire.

Vétat général est au contraire un élément étiologique de premier ordre. Nous signalerons tout d'abord les diathèses. Sur 95 épileptiques, 12 avaient des antécédents tuberculeux et scrofuleux francs (Voisin). Le rachitisme, la syphilis, se rencontrent dans d'autres cas, ainsi que les intoxications et tout spécialement l'alcoolisme. Magnan accuse surtout l'absinthe ; elle ne joue pas un rôle exclusif. Le vin, l'eau-de-vie, le cidre, le poiré, peuvent aussi produire les mêmes effets. Le mercure et le plomb doivent encore être cités.

L'anémie et toutes les causes de débilitation de l'organisme faciliteront encore l'épilepsie. Delasiauve a observé que les chevaux soumis accidentellement à une diète trop prolongée sont exposés à une espèce d'épilepsie qui ne guérit que par la cessation de l'abstinence. De même chez l'homme, la misère, les excès, les pertes considérables de liquide (hémorrhagies, flux intestinal, salivation, leucorrhée, pertes séminales, sueurs copieuses, suppurations abondantes); les maladies générales, qui altèrent profondément les fonctions nutritives, etc., préparent quelquefois le développement de l'épilepsie.

En opposition à ces faits, nous citerons des cas d'épilepsie qui paraissent sous la dépendance d'un sang trop abondant et trop riche, des excès d'alimentation, et que

628 QUARANTE ET UiNIÈME LEÇON.

l"onpeut guérir par des saignées et le régime débilitant'.

Nous avons enfin à envisager les causes locales, c'est-àdire celles qui, agissant sur telle ou telle partie du système nerveux, sont le point de départ de l'épilepsie, de l'épilepsie vraie, et pas seulement d'attaques épileptiformes. Ces causes peuvent agir sur les nerfs périphériques, sur la moelle ou sur l'encéphale.

Pour les oierfs, nous verrons que Brown-Sequard détermine l'épilepsie chez des cochons d'Inde en sectionnant un ou les deux sciatiques ; c'est une véritable épilepsie qu'il produit ainsi, puisqu'elle est héréditaire chez les animaux. Gliniquement, nous trouvons une catégorie analogue formée par les épilepsies réflexes ou sympathiques, dont Voisin cite de nombreux exemples.

La névrose est produite dans ce cas par l'excitation d'un nerf sensitif ou mixte, du trijumeau le plus souvent. Chez un épileptique de Bicêtre, l'affection était déterminée par le séjour prolongé d'un morceau de verre sous le cuir chevelu de la région temporale droite et a persisté depuis, malgré l'ablation du corps étranger. Sauvages parle d'épilepsie produite par des insectes qui se logent dans les sinus des narines ; Legrand du Saulle, par des vers établis dans les sinus frontaux. La dentition est une cause fréquente de ces accidents, et souvent la névrose de l'adulte remonte à l'épilepsie aiguë ou éclampsie de cette époque. On l'observe encore après des névralgies de diverses parties du corps. La maladie de Menière peut être placée dans la même catégorie ; Voisin a vu une jeune fille dont l'épilepsie a suivi de très-près une lésion des deux oreilles internes. Le point de départ peut être encore dans les nerfs des membres : Briaud a vu une épilepsie traumatique après blessure des extrémités ; Bernhardt l'a observée chez un sujet qui avait gardé les pieds humides. Quelquefois l'excitation initiale porte sur les viscères : c'est ainsi

^ Vo>. Lépine; Rev. mensuelle, 1877.

qu'agissent les vers intestinaux. Duncan cite un enfant de 5 ans guéri du mal caduc par l'extraction d'un calcul vésical enchatonné. La fâcheuse influence du coït est encore de la même nature, ainsi que les actes menstruels.

Pour Ve?icéphale, Westphal a montré qu'on peut rendre les cochons d'Inde épileptiques par une série de petits coups sur la tête. L'électrisation de l'écorce cérébrale entraîne les crises épileptiformes ; ce n'est peut-être pas là de la vraie épilepsie. Mais Hitzig a montré que quand on enlève le centre cortical du membre antérieur , par exemple, l'animal devient épileptique.

De même, les lésions traumatiques du cerveau, de ses enveloppes et des os du crâne, ont produit parfois l'épilepsie. Voisin cite un exemple de cette névrose développée après une fracture grave de l'occiput , à deux ans et demi. Nothnagel a vu un fait analogue après une chute sur la tête, d'une hauteur de 12 pieds, à 8 ans. — Certaines lésions du cerveau, spécialement de l'écorce, tumeurs, foyers, etc., et aussi certaines fièvres cérébrales, méningites, etc. , qui laissent après elles des lésions encéphaliques du même ordre, peuvent avoir une influence analogue.

Quant à la moelle, ce que l'on appelle l' épilepsie spinale n'a d'épilepsie que le nom. Mais il y a, en dehors de cela, une épilepsie vraie, suite de maladie de la moelle. Brown-Sequard la développe chez les animaux en sectionnant une partie de la moelle.

Les observations cliniques de cet ordre sont rares. Cependant Oppler, Echeverria, Szontagh, en auraient publié.

Enfin, il y a un grand nombre de faits d'épilepsie dans lesquels on ne trouve pas de causes ou du moins pas de causes suffisantes; il n'y a que quelques éléments, incapables d'expliquer le développement de la maladie.

Nous ne parlons pas des causes qui déterminent seulement la première explosion des accidents. Ici, comme dans toutes les névroses , nous trouverions la peur, les émotions, etc.

il .40

En somme, nous ne maintenons pas l'ancienne division des épilepsies en idiopathique, symptomatique et sympa- •thique. Toutes sont symptomatiques : les unes d'un état local du système nerveux (symptomatiques); les autres de l'état local d'un organe éloigné (sympathiques); d'autres enfin d'un état général connu ou à déterminer ( idiopathiques). C'est toujours, vous le voyez, notre doctrine pathogénique générale de toutes les névroses.

Symptômes. — L'épilepsie ne se manifeste pas dès le début par ses phénomènes caractéristiques. Après une peur ou une cause efficiente quelconque, les enfants, dit Voisin, ont un tremblement général pendant plusieurs heures; puis, pendant quelques jours, des sensations diverses, des tics, des étourdissements, bourdonnements d'oreille. Viennent ensuite des accès incomplets, des attaques, s'arrêtant aux préludes, des crampes d'un membre, des convulsions partielles. Ceci est net surtout dans les cas d'origine périphérique : les phénomènes sont alors limités d'abord au voisinage de l'altération initiale; ils ne s'étendent et ne se généralisent qu'après.

Cet état peut durer des jours, des mois, des années même. Puis arrive l'épilepsie confirmée, l'attaque, le haut mal.

I. Gravide attaque. — Les prodromes se divisent en deux catégories : les prodromes éloignés et les prodromes rapprochés ou aura.

Les premiers, qui sont moins fréquents, portent surtout sur le caractère, sur l'état psychique : les sujets montrent de l'irascibilité, de la mobilité, de la tristesse, plus rarement de la sérénité ou de l'enjouement; quelquefois de la fatigue, des palpitations de cœur et de ialourdeurde tète. Ces phénomènes peuvent précéder l'attaque de quelques heures ou de quelques jours.

Parfois, mais assez rarement, on observe certains phénomènes prodromiques spéciaux. Ainsi, Reynolds a vu,

douze heures avant l'accès, une coloration brune particulière de la peau, surtout à la face et au cou. Nothnagel a vu une dame qui avait d'habitude le sommeil court et léger et qui, à certains moments, était prise d'un sommeil très-profond et prolongé; elle se réveillait tout à fait bien, mais était sûre d'avoir une attaque dans la journée. Voisin a observé, dans cette période prodromique, de l'insomnie, des cauchemars, des rêves fantastiques ou voluptueux. Chez certains sujets, les crises s'annoncent par un état d'excitation génitale intense, érections diurnes de plus d'une demi-heure de durée, pollutions nocturnes, etc.

Les phénomènes prodromiques immédiats sont trèscomplexes et peuvent se produire dans le domaine des différents nerfs : sensitifs , moteurs , vaso-moteurs ou sensoriels.

a. Dans le premier cas, le sujet éprouve des sensations variées partant de l'extrémité d'un membre ou d'une autre partie du corps, et gagnant de là les centres et la tête. Il les compare à une vapeur froide ou chaude, à un étouffement; quelquefois c'est une sensation de bien-être, un mouvement intérieur, etc.

Le point de départ est fréquemment dans le membre supérieur, dans un doigt, un ongle, toujours le même. Chez un malade de l'hôpital Saint-Éloi, l'aura partait du gros orteil. — Elle peut partir aussi de l'abdomen ou du thorax, assez souvent de l'estomac. C'est une sensation de constriction, de resserrement, pression, torsion, tortillement, chaleur, etc., quelquefois avec nausées, vomissements, régurgitations, cohques. D'autres fois c'est un picotement à la gorge, une sensation de suffocation, une douleur précordiale, ou encore, comme dans un cas de Herpin, une très- vive douleur dans la petite molaire supérieure gauche ; ou encore, comme dans un cas de Yoisin, une sensation en avant du coccyx qui remontait le long de la colonne vertébrale.

h. Dans les auras vaso-motrices, le accès peuvent débu-

ter par une sensation subite de froid qui, partie d'un point de la périphérie cutanée, se généralise avec des frissons; les parties sont pâles et sensiblement froides. D'autres ont au contraire des rougeurs disséminées sur divers points du corps.

On peut classer tout à côté les auras par phénomènes sécrétoires : hypersécrétion lacrymale, sudorale ou salivaire.

c. Si les nerfs moteurs sont en jeu, on note des convulsions légères, du tremblement, des palpitations musculaires, des secousses, soubresauts de tendons, crampes douloureuses, tous ces phénomènes restant très-limités; des contractures des membres ou plus rarement de la face. Quelquefois les viscères sont en jeu: cœur ou estomac.

Dans cette catégorie, on peut encore placer les impulsions en avant, en arrière ou gyratoires, qu'éprouvent certains épileptiques. Voisin en a vu à Bicêtre qui renversaient alors tout sur leur passage et qui, dans leur course, se jetaient contrôles tables, les colonnes, les portes, et se précipitaient enfin quelquefois dans l'escalier , qu'ils descendaient au galop sans se faire d'autre mai que des contusions. Dans la forme gyratoire, les malades sont pris d'un mouvement de tournis complet une ou deux fois. Du reste, ce sont peut-être là des auras psychiques, cérébrales, autant que des auras motrices.

cl. Enfin, l'excitation initiale peut être sensorielle. Les hallucinations de la vue sont les plus fréquentes. Un jeune malade de Voisin se voit au début de l'accès, pendant une minute au plus, entouré de flammes, et pour y échapper il s'est précipité une fois par la fenêtre. — Chez d'autres, c'est l'ouïe qui est atteinte: bourdonnements, sifflement, etc. Ou bien l'ouïe etla vue sont atteintes simultanément. Ainsi, une jeune fille observée par Voisin entend, pendant quelques secondes avant l'attaque, des voix qui lui disent des mots désagréables et aperçoit des figures grimaçantes. Des malades de Jackson sentaient toujours avant l'attaque une

odeur désagréable, tandis qu'un sujet de Herpin avait une odeur agréable, toujours la même, et celui de Joseph Frank éprouvait un goût sucré.

Du reste, ces diverses espèces d'aura, distinguées pour les besoins de l'analyse et de l'exposition, s'associent souvent: ainsi, les phénomènes moteurs accompagnent presque toujours l'aura sensitive, qui est ainsi le plus souvent un symptôme de l'ordre convulsif.

La durée de l'aura est très-variable : quelquefois nulle, elle peut aller jusqu'à deux heures; en moyenne, elle est d'une demi-minute à cinq minutes.

Dans certaines circonstances, du reste, l'aura peut se produire comme d'habitude et l'attaque elle-même manquer; tout se borne aux préludes.

Nous reviendrons, à propos du traitement, sur les moyens qu'on a d'arrêter l'aura et d'empêcher l'attaque ultérieure; dans certains cas par la compression des membres, par exemple.

Après ou sans ces prodromes, l'attaque elle-même survient ensuite, caractérisée parla perte de connaissance avec insensibilité complète et convulsions générales, toniques et cloniques.

L'épileptique pâlit (ou quelquefois rougit) , pousse un cri et tombe sans connaissance; ce cri spécial, strident, qui d'après Romberg épouvante les hommes et les animaux, manque souvent. Attribué par certains auteurs, comme Herpin, aune action cérébrale (effroi, douleur, etc.), il paraît plutôt dû à une convulsion subite des muscles du larynx et du thorax. Ensuite les convulsions se déclarent en deux phases, l'une tonique et l'autre clonique.

Première période [tonique) . — La perte de connaissance est complète. Le malade tombe comme frappé de la foudre, et toutes les activités psychiques sont simultanément supprimées. Il s'affaisse comme une masse inerte sur le dos, là où il se trouve. D'autres fois la perte de connaissance met

quelques secondes à devenir complète, et le sujet peut choisir l'endroit où il tombera. Mais c'est rare, et le malade ne se rappelle rien de l'acte de la chute.

Le coma est alors complet ; toutes les sensibilités sont abolies ; si le malade est tombé dans le feu, il se brûle sans rien sentir. Les réflexes sont aussi le plus souvent abolis : la pupille, immobile, ne se contracte plus par la lumière ; l'irritation de la conjonctive ne fait pas cligner les paupières. D'autres fois cependant Romberg a vu le clignotement se produire et laprojection d'eau froide provoquer un frémissement de tout le corps.

En même temps éclatent les convulsions toniques : tout le corps est pris de raideur tétanique ; les yeux, portés le plus souvent en haut, sont cachés derrière les paupières supérieures ; la bouche est tiraillée avec une expression de laideur indicible ; les dents, fortement serrées les unes contre les autres, mordent souvent la langue ou la muqueuse des joues ; la tète est portée en arrière, sur le côté ou en avant; les membres peuvent alors être fléchis eux-mêmes, au point que l'individu se roule en boule. Souvent un des membres supérieurs est porté en haut et l'autre en bas. Ces convulsions peuvent ne pas être complètement généralisées ou tout au moins n'avoir pas partout la même intensité; elles sont en général plus accentuées dans les muscles de la tête et de la face.

Le plus souvent contemporaines de la perte de connaissance, les convulsions peuvent la suivre un peu ou même la précéder légèrement.

Quelquefois cette période tonique manque totalement ou, au contraire, est la seule manifestation convulsive.

La face change d'aspect. Les anciens observateurs parlaient surtout de coloration foncée, cyanosée ; les plus récents parlent de pâleur. Les deux choses s'observent : le plus souvent la pâleur est au début, la teinte cyanosée vient ensuite. Les lèvres, la langue, la figure tout entière se tuméfient.

Chez deux malades de Voisin, le début de l'attaque était marqué par un rash sur toute la surface du corps, précédant, puis accompagnant la période tétanique. Voisin a vu aussi assez souvent la face des épileptiques prendre une teinte jaune pâle à la fin de la période tonique, alors que la teinte initiale avait été rouge.

Les globes oculaires font fréquemment saillie en avant ; la pupille est immobile et le plus souvent dilatée. Quelques observateurs avancent que le fond de l'œil est quelquefois, mais pas toujours, anémié. Nous reviendrons du reste sur l'examen ophtlialmoscopique.

Le pouls a été bien étudié au spbygmographe par Voisin ; la tension artérielle augmente d'abord ; la fréquence des pulsations atteint 120 et 160 ; le tracé monte dans son ensemble et forme de petites oscillations très-peu élevées. Mais cet état ne dure pas, et la diminution de la tension arrive bientôt : les courbes d'oscillation s'élèvent de plus en plus avec une convexité inférieure plus accusée (sorte de moitié de sphère). Nous décrirons plus loin le pouls, à la fin et à la suite de l'attaque.

La deuxième période [clonique] survient après quelques secondes, tout au plus un quart de minute à une minute. Elle débute par des secousses fortes, rapides, de courte durée, séparées par des intervalles de calme, bientôt suivies de convulsions cloniques qui agitent le corps plus ou moins violemment, et prédominent le plus ordinairement dans une moitié ou une partie du corps. Cette particularité, généralement ignorée du vulgaire, a une grande importance pour distinguer les attaques simulées.

Ces secousses cloniques peuvent avoir une intensité considérable. Voisin cite des malades qui se soulèvent par bonds et se retournentcomplétement ; le sol en était ébranlé. Les convulsions peuvent même projeter le corps au loin : un enfant de Bicètre était lancé à 40 centimètres de sa chaise et tombait dans une position perpendiculaire à la première.

L'intensité des secousses peut produire des fractures,

636 QUATlAXTr. ET Î'NIKME LEÇON.

des luxations, casser des fragments de dents ou des dents, diviser profondément la langue, entraîner des ruptures musculaires (Nothnagel ).

La face participe à ces mouvements et prend une expression de plus en plus hideuse et repoussante, par le tiraillement des traits, la tuméfaction, l'écume et les convulsions des yeux, qui roulent en tout sens dans leur orbite. La mâchoire inférieure est rapprochée et écartée convulsivement, quelquefois au point de diviser la langue en deux.

Le sang mêlé à l'écume ne vient pas toujours de la morsure de la langue ; il y a aussi dans certains cas exhalation sanguine à la surface de la muqueuse des premières voies (Voisin).

En même temps, la respiration est haletante, l'air traversant bruyamment l'écume buccale et laryngée; quelquefois il y a des cris et des rugissements.

A ce moment aussi, au début de cette période, on a noté réjaculation. L'émission involontaire de l'urine ou des fèces est assez fréquente dans les attaques; le jet d'urine se fait quelquefois avec une grande force de projection, à une hauteur considérable. Les vomissements peuvent aussi précéder, accompagner ou suivre les convulsions.

On a observé encore des ecchymoses sous-cutanées et diverses hémorrhagies par des muqueuses variées.

Quelquefois les convulsions toniques s'enchevêtrent avec les convulsions cloniques et leur succèdent de nouveau. D'autres fois, au contraire, la marche est plus simple et régulière.

Cette scène horrible dure d'une demi-minute à trois minutes, qui paraissent un siècle aux assistants. Puis arrive la troisième période {terminale) . Les convulsions disparaissent brusquement ou s'éteignent graduellement. Le malade reste encore sans connaissance, les muscle relâchés, avec quelques secousses de temps en temps ou un peu de tremblement.

En général, il y a alors un coma profond qui dure quelques minutes, avec stertor et ronflement trachéal. Puis le malade ouvre les yeux et se réveille comme d'un sommeil profond, souvent avec une sueur profuse, qui répand une odeur fétide ammoniacale. Il regarde autour de lui, referme les yeux, marmotte quelques mots inintelligibles, soupire, gémit.

Pendant cette période, il réagit aux excitations sensibles, entend quand on l'appelle. La cyanose cesse. Les pupilles se resserrent. La respiration devient plus calme, profonde et régulière.

Épilepsie (suite).

Épilepsie. — Symptômes (suite) : Fia de l'attaque. II. Petit mal : absences, vertiges, accès (épilepsie partielle) ; formes irrégulières, états épileptoïdes. III. Phénomènes consécutifs aux attaques. IV. Mode de succession des attaques. V. Phénomènes entre les attaques. VI. État mental des épileptiques (avant, après l'attaque, entre les attaques) ; caractère, manie, fureur, délire partiel; formes chroniques (démence, idiotie).

Nous n'avons pas terminé, Messieurs, la description de lattaque d'épilepsie; nous devons compléter les signes de la période terminale.

L'examen ophthalmoscopique après l'attaque a révélé rhyperémie du fond de l'œil, hyperémie qui a persisté quelquefois jusqu'à vingt-quatre heures.

Ordinairement le patient tombe, après l'attaque, dans un sommeil qui peut durer plusieurs heures, et que Voisin recommande de respecter, au point de vue del'intelligence du sujet. A son réveil, il a la physionomie hébétée ; il n'a conservé aucun souvenir des premiers phénomènes de l'attaque. Il se sent seulement fatigué, courbaturé ; il accuse de la céphalalgie et devient sombre et rêveur.

Nous avons décrit l'état du pouls au début de l'attaque. La ligne d'ascension sphygmographique monte de plus en plus, bientôt s'élève perpendiculairement à une hauteur deux ou trois fois plus grande qu'avant l'attaque. La ligne présente au sommet un angle plus ou moins aigu, puis redescend en présentant les caractères les plus accusés du dicrotisme. Cette forme du pouls dure de demi-heure aune heure et demie, quelquefois même de deux à six heures.

La température s'élève dans le cours des attaques fortes et caractérisées d'épilepsie : ainsi, le thermomètre mis sous

l'aisselle monte facilement à 38°. Mais la température est surtout élevée quand les attaques se répètent à des intervalles très-rapprochés et constituent l'état de mal. Dans ce cas, elle peut atteindre 41° sous l'aisselle. C'est là un caractère qui différencie de l'hystéro-épilepsie. L'attaque hystéro-épiieptique peut bien élever la température , mais l'hyperthermie ne persiste jamais dans l'intervallcdes attaques, même quand elles se succèdent de très-près, dans l'état de mal hystérique.

Reynoso et Heller avaient annoncé qu'on trouve du sucre dans l'urine après l'attaque. Mais les recherches ultérieures ont démontré que le fait ne peut pas être considéré comme général, au contraire. La quantité d'urine paraît augmenter après l'attaque. Suivant certains auteurs, l'urée et les phosphates seraient aussi augmentés. Selon Huppert, toute attaque serait suivie d'une albuminurie notable transitoire ; le fait n'a pas encore été vérifié un nombre suffisant de fois.

Il y aurait enfin à dire un mot des suites de l'attaque. Les crises peuvent en effet laisser après elles de l'aphasie, une hémiplégie, le plus souvent transitoires, quelquefois aussi définitives. Mais nous y reviendrons plus tard.

Nous devons étudier auparavant les autres manifestations de l'épilepsie. Cette névrose ne se présente pas en effet toujours sous la forme bruyante que nous venons de décrire; il y a des expressions plus restreintes qui ont encore une grande importance : c'est le petit mal.

IL U absence est en général très-courte; elle dure quelques secondes, rarement plus d'une minute.

Sans prodromes aucuns, au milieu d'un acte quelconque, en mangeant, en travaillant ou en marchant, le patient laisse tomber sa fourchette ou son couteau, l'objet qu'il tient à la main. Son regard devient fixe, il cesse de parler ou s'arrête dans la rue, le plus souvent sans tomber, à cause de la brièveté de l'accès.

Quelquefois même il continue ses actes automatiques : il marche, joue du piano. D'autres fois il perd l'équilibre et tombe, s'il est à cheval par exemple. Dans certains cas, on peut se faire entendre du sujet pendant l'absence, et même lui faire manifester quelques lueurs d'intelli-

gence.

Mais en général, après l'absence, l'intelligence reste dans l'engourdissement, dans un profond état de vague. La mémoire est souvent confuse, le caractère impatient et l'humeur morose. Voisin a vu, sous ces influences, se développer des sensations fausses et devenant tout à fait des illusions.

Le vertige est un degré de plus que l'absence; c'est une attaque réduite.

Il y a toujours perte de connaissance et le malade s'affaisse, mais sans se blesser; il tombe moins lourdement. La face est pâle et le regard fixe. Il y a souvent émission involontaire d'urine. Voisin ajoute que très-souvent l'épileptique prononce quelques mots, toujours les mêmes, comme : c'est fini, ce n'est rien. De plus, pendant le vertige, les épileptiques se livrent souvent à divers actes variés et étranges: ils ôtent leurs vêtements, prennent des positions inconvenantes, se livrent à l'onanisme. Les mêmes caractères sphygmographiques ont été relevés par Voisin dans le vertige et dans la grande attaque; ils persistent beaucoup plus longtemps que le vertige lui-même et durent quelquefois plus d'une heure.

Il y a rarement du délire à la suite ; on note quelquefois une incohérence transitoire dans les idées, une susceptibilité exagérée, de l'agitation avec violence, de la gaieté ou de la tristesse poussées à l'excès, des actes extravagants, etc.

A la suite des vertiges et des absences. Voisin signale en outre quelquefois une sorte de somnambulisme, aussi souvent diurne que nocturne, pouvant durer une heure, pendant lequel les malades exécutent des actes assez compli-

qués, toujours les mêmes, et reproduisant ceux de leur vie de chaijiie jour.

Il y a ensuite les accè5, qui sont en quelque sorte des intermédiaires entre l'absence et le yertige d'un côté et l'attaque de l'autre. C'est l'épilepsie partielle de Trousseau. La perte de connaissance est constante, avec des con\Tilsions circonscrites, localisées au lieu d'être générales.

Chez l'un, ce sera l'occlusion spasmodique des paupières; chez un autre, du strabisme; ou bien ce seront des secousses dans quelques muscles de la face, de vives grimaces, des mouvements des lè^TCS, dans la largue, la tête, le cou. Reynolds a vu des con\Tilsions des muscles de la respiration avec légère cyanose. D'autres fois le phénomène frappe les extrémités : les doigts, les bras, les jambes, deviennent raides ou sont agités par des secousses cloniques rapides; quelquefois c'est un tremblement de tout le corps. — Il est inutile de multiplier les exemples de ces t^-pes variés.

Avec cela, il y a toujours ou à peu près perte de connaissance complète.

Restent enfin les formes irrégulières de l'attaque et les é tOj ts ép i lepto ïdes .

Ainsi, la perte de connaissance est certainement le caractère capital de l'épilepsie ; cependant on cite quelques cas exceptionnels dans lesquels elle peut manquer. Dans certaines attaques d'un sujet donné, les comTdsions peuvent à eUes seules constituer les crises. On en a vu d'autres dans lesquelles les convulsions manquent : Hammond. Trousseau, Nothnagel. ont observé des malades chez lesquels les convulsions étaient remplacées par une course, une marche en avant autour de la chambre. — Ce sont la du reste des formes exceptionnelles, sur lesquelles nous n'insisterons pas.

Griesinger appelle états épileptoïcles toute une série de phénomènes nerveux variés qu'il rattache à l'épilepsie. Il en reconnaît deux catégories: d'un côté, plusieurs espèces

de vertige, de l'autre divers phénomènes que l'on rattache plus habituellement à l'hystérie ou à l'hypochondrie.

Westphal combat l'avis de Griesinger, et dit que ce sont là des symptômes banals des névroses et des psychopathies. Il y a cependant un certain intérêt clinique à montrer dans quelques cas leurs relations étroites avec le syndrome épilepsie. Tels sont les troubles de digestion, les migraines, les syncopes, les illusions des sens, les sensations anormales de toute nature. Tous ces phénomènes se présentent par accès chez les individus à hérédité nerveuse et à manifestations antérieures plus franchement épileptiques.

III. Les manifestations de l'épilepsie, quelle que soit leur forme, peuvent laisser à leur suite des troubles variés. Nous étudierons tout à l'heure et ensemble les troubles psychiques. I^Tais il peut y avoir aussi des paralysies (motrice, sensitive, sensorielle, aphasie). Echeverria en cite un grand nombre. Todd et surtout Hughlings-Jackson ont étudié l'hémiplégie épileptique. Quand une paralysie persistante succède à un accès, c'est qu'il s'e'st développé dans le crâne une lésion secondaire que d'autres signes révèlent le plus souvent au même moment.

Il y a une catégorie de faits complètement à part : c'est l'épilepsie hémiplégique, si bien étudiée par Bravais; les convulsions sont limitées à une moitié du corps et l'hémiplégie suit en général. Le plus souvent il y a dans ces cas une lésion cérébrale, et presque toujours une lésion del'écorce grise.

L'attaque n'entraîne que très-exceptionnellement la mort par elle-même. Elle peut la produire indirectement en provoquant des accidents : le sujet tombe dans le feu, se blesse de diverses manières, s'étouffe sur l'oreiller ou avec un bol alimentaire, etc. Nous devrons y revenir.

IV. Reynolds a spécialement étudié la question dumode de succession des attaques, et il est arrivé à des résultats que Nothnagel a résumés.

Dans beaucoup de cas, on observe une certaine périodicité dans le retour des attaques : à certaines heures du jour, tous les deux jours, toutes les semaines, tous les qninze jours; chez les femmes, quelquefois tous les mois (d'où l'opinion vulgaire et ancienne de l'influence des lunes). — Mais cette périodicité n'est pas la règle; elle disparaît en général à un moment donné chez les sujets qui l'ont présentée. Le plus souvent la succession est atypique et irrégulière.

La fréquence des attaques est essentiellement variable, et cela dans des limites très-éloignées. L'un aura une crise par an, l'autre en aura plusieurs centaines. C'est très-variable aussi chez le môme individu. C'est là un point important qu'il ne faut pas oublier dans l'appréciation de la valeur thérapeutique de tous les traitements essayés. — Dans l'épilepsie incurable, la fréquence augmente en général quand la maladie dure depuis plus longtemps.

Les attaques peuvent se présenter par groupe d'un nombre variable d'accès. Quelquefois isolées, les attaques se répètent d'autres fois. Il y a les petites séries, formées de 2 à 6 accès, et les grandes séries, formées de 20, 30 attaques et plus. Delasiauve parle d'une série qui dura un mois entier, pendant lequel le sujet eut peut-être 2,500 attaques.

Quand les attaques s'agrègent ainsi ou même s'enchevêtrent, c'est ce qu'on appelle l'état de mal épileptique. Alors la température s'élève à une grande hauteur ( Charcot, Bourneville ) , et cette hyperthermie n'est pas due seulement aux convulsions des attaques, car dans l'état de mal hystérique ou hystéro-épileptique pareille chose ne s'observe pas. Dans l'état de mal épileptique du reste, les convulsions peuvent cesser pendant plusieurs jours, et la température se maintient néanmoins à un chiffre trèsélevé.

Cette ascension du thermomètre à 41° ou 42° après la cessation des convulsions est le plus souvent un signe du

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plus fâcheux augure. Elle s'accompagne en générai d'autres phénomènes, tels que délire plus ou moins accusé, que Delasiauve rapporte à une congestion méningitique , ou bien coma plus ou moins profond, congestion apoplectilorme des auteurs ; dans les deux cas, prostration des forces, sécheresse de la langue, tendance à la formation rapide d'eschares au sacrum ; quelquefois enfin production d'une hémiplégie transitoire sans cause démontrée àFautopsie.

Cette élévation de température n'est du reste pas toujours absolument et nécessairement fatale : c'est un signe pronostique très- grave.

Charcot rapproche cette hyperthermie de ce que l'on observe dans les attaques apoplectiformes décrites dans la paralysie générale, la sclérose en plaques, et dans le cours de quelques anciennes lésions en foyer de l'encéphale.

Dans l'état de mal hystéro-épileptique, les attaques peuvent se répéter ainsi pendant un ou deux mois ; la malade peut avoir 150, 200 attaques; mais la température rectale n'est pour ainsi dire pas sensiblement modifiée. La mort est très-rare, exceptionnelle, dans ce dernier cas, au lieu d'être la règle.

Les auteurs diffèrent d'avis sur la fréquence relative des attaques de nuit et de jour; il y a des épilepsies exclusivement nocturnes ou diurnes, d'autres principalement nocturnes ou diurnes. Echeverria trouve 7 cas sur 130 hommes, et 24 cas sur 176 femmes d'épilepsie nocturne. Boyd croit qu'il y a plus d'attaques la nuit que le jour; Beau admet un nombre égal.

Lépine fait remarquer avec raison qu'il faut d'abord bien définir la nuit. Peu importe que le soleil soit ou non audessus de l'horizon. C'est veille ou sommeil qu'il faudrait dire et distinguer. Il cite un cas dans lequel les attaques survenaient toujours pendant le sommeil; quelquefois il y en avait eu pendant le jour, mais c'était au moment où le malade faisait la sieste.

Trousseau a insisté sur les signes auxquels on peut reconnaître qu'un sujet a eu une attaque pendant la nuit. C'est important à savoir pour le diagnostic, surtout au début, alors que les attaques peuvent être exclusivement nocturnes. On constate dans ce cas de l'abattement, de la torpeur, mal de tète, etc., et surtout les traces de l'émission involontaire des urines, des matières fécales, les signes de morsure à la langue, les taches d'hémorrhagies cutanées, etc.

Quant à la fréquence relative des diverses formes d'accidents épileptiques, on peut diviser les faits en trois catégories : dans la première, il y a toujours de grandes attaques ; dans la deuxième, le petit mal est seul ; dans la troisième, tout est mêlé. Ce sont les première et troisième qui sont les plus fréquentes. Cela peut du reste dépendre, dans une certaine limite, de la nature (héréditaire ou non) de la maladie et de sa durée.

V. Quoique la manifestation capitale de l'épilepsie soit dans les diverses formes d'attaques, cependant il y a des phénomènes intercalaires dont il faut dire un mot.

Du côté de la constitution et de l'état général, rien de bien net. Les anciens admettaient chez les épileptiques un état de faiblesse et de dépression dans la circulation. Mais il est admis aujourd'hui que la maladie peut se développer chez des sujets entièrement sains. — Les vrais phénomènes à noter sont du côté de la motilité, de la sensibilité ou de l'état psychique.

Pour la motilité, on observe quelquefois les phénomènes d'aura sans attaque : simples préludes. Les phénomènes fixes seraient de trois espèces d'après Reynolds : tremblement musculaire, crampe clonique ou tonique dans quelques groupes musculaires; le plus souvent il y a deux ou trois de ces phénomènes associés. D'après Reynolds, 75 pour 100 des épileptiques présenteraient quelqu'un de ces symptômes.