II

lY. NÉVROSES. — Enfin, la syphilis peut se localiser sur le système nerveux sans y produire de lésion appréciable. Nous avons déjà cité les faits de paralysie ascendante aiguë sans altération connue de la moelle. Pour le cerveau, il en est de môme ; Heubner a réuni 1 1 cas assez récents sans lésion anatomique appréciable. De même encore pour les nerfs.

Diverses névroses sont également produites par la syphilis. Nous avons parlé de l'épilepsie syphilitique.

L'hystérie, la chorée, etc., peuvent être aussi de même nature.

J'ai vu récemment un docteur en médecine de 35 à 40 ans qui présentait une paralysie agitante limitée de nature syphilitique. Dans sa famille, plusieurs membres avaient été atteints de tremblements séniles. Lui-même, fort et vigoureux, avait eu quinze ans auparavant un chancre qui fut suivi de diverses manifestations syphilitiques (taches sur la peau, plaques muqueuses, exostose au tibia, etc.). Ces symptômes durèrent cinq ans. Puis, pendant sept ans, il y eut un calme relatif marqué uniquement par des douleurs rlîumatoïdes revenues à diverses reprises. Enfin, il y a trois ans, le tremblement actuel débuta ; il est devenu beaucoup plus fort depuis quinze mois ; il est limité au bras gauche et présente tous les caractères de la paralysie agitante.

Toutes les manifestations étudiées jusqu'ici sont relativement tardives ; elles appartiennent à ce que l'on appelle la période tertiaire ; elles n'arrivent guère que deux ans après le chancre. Nous devons dire un mot maintenant de quelques manifestations dites secondaires.

D'abord on observe des névralgies; ce ne sont pas des douleurs vagues, mais de vraies névralgies, surtout du front et de la tête. Sans caractères spécifiques, ordinairement fugaces, elles apparaissent au début ou dans le cours des syphilides exanthématiques. Des paralysies locales peuvent

aussi apparaître en même temps que les premiers symptômes secondaires. EtLancereaux cile un petit nombre d'observations de lésions secondaires des centres nerveux se traduisant par des symptômes peu différents de ceux des phlegmasies subaiguës de ces centres.

Yoici ce que Caizergues dit des myélites de cette période: « L'histoire des lésions nerveuses à la période secondaire manque défaits et de dates, disait Hutchinson. Aujourd'hui, grâce aux travaux et aux observations de Broadbent, AYilks, HomoUe etPhilipson, cette étude, que Yidal et Lancereaux avaient commencée, se perfectionne et se complète. Broadbent (1874) assimile ces myélites aux complications viscérales de la variole à sa période d'éruption générale. Ce sont, dit-il, des manifestations d'intoxication aiguë ; etilfait ressortir à ce sujet l'analogie remarquable qui existe entre la syphilis et les fièvres éruptives.

« Ces myélites affectent en général la forme diffuse. Elles se propagent en effet par la névroglie, dont les éléments sont à rétat embryonnaire. Superficielles, souA^ent elles constituent des méningo-myélites, comme dans le cas de HomoUe.

» Leur début est assez brusque : parfois sans autres symptômes qu'une céphalée intense et un état général fébrile subaigu. Leurs tendances sont envahissantes : tel est le cas de Chevalet et le nôtre. Leurs symptômes sont plutôt bruyants que dangereux ; leur marche est rapide vers le bien comme vers le mal : telle est l'observation de paralysie ascendante aiguë de Déjérine. Elles sont facilement vaincues par une thérapeutique rationnelle; encouragée ici par les données de l'anatomie, qui trop souvent ailleurs conduit au scepticisme le plus complet. »

Caizergues complète cette description par le récit d'une observation personnelle.

On trouve enfin des altérations de la syphilis héréditaire sur les centres nerveux. Robin a vu dans un cas de

696 OUARANTE-CINQUIÈME LEÇON.

cet ordre une sclérose cérébrale, et Potain une sclérose de la moelle.

Henoch a observé en 1861 deux cas de paralysie sypbilitique cbez des nouveau-nés: 1. Un enfant de 2 mois, atteint d'éruptions syphilitiques, de coryza et d'adénites, présente une paralysie des deux membres supérieurs prédominant sur les fléchisseurs ; il guérit par le traitement spécifique ; 2. Un autre enfant, atteint de roséole, de coryza, de rhagades, est paralysé des extrémités supérieures; tous les muscles sont notablement atrophiés ; il guérit par le mercure * . Ces lésions nerveuses , ajoute Gaizergues , sont encore soigneusement étudiées en Angleterre, oùHutchinson et Jackson admettent l'existence des dépôts syphilitiques dans la moelle. Barlowanoté l'atrophie des cyiinder-axis remplacés par une génération nouvelle de cellules rondes... Dans un cas de Dowse, des gommes furent trouvées dans la région motrice corticale, ce qui expliquait Faphasie et la paralysie limitée du bras droit signalées durant la vie. Le Bulletin de thérapeutique cite le cas d'un enfant de 10 ans devenu paraplégique, avec conservation de la sensibilité de la vessie et du rectum, guéri en dix jours par l'iodure de potassium.

Zambaco nous parle d'un homme de 26 ans, sans chancre antérieur, dont le père et la mère étaient syphilitiques, dont la sœur était née avec des accidents congénitaux; à 12 ans, il eut une ulcération rapide du voile du palais. Le médecin de son pays lui disait qu'il avait eu trois fois la rougeole et la variole. Cet homme perd connaissance et tombe sans mouvements et sans cris. Deux mois après, il était paraplégicpie. Il guérit par le mercure.

Enfin Gaizergues, à qui nous avons emprunté les documents précédents, a ajouté une observation personnelle très-curieuse d'un homme qui, en possession d'une syphi-

' Voy. aussi sur ce point : Farrot; Leç. sur la syphilis héréditaire. — Progr. môlical, IS7S, 25.

SY.^HILIS. 697

lis héréditaire, a commencé à présenter à l'âge de 18 ans une série d'attaques d'aphasie intermittente avec hémiplégie droite répondant complètement au type décrit par Mauriac.

Vous voyez donc que la syphilis congénitale ou héréditaire peut produire des accidents très-variés du côté du système nerveux, et cela à des âges divers de la vie, jusqu'à 18 et 26 ans.

En somme, ce qui doit frapper dans cette Revue, nécessairement raccourcie, sur la syphilis nerveuse, c'est que cette diathèse peut produire une série de symptômes et de lésions qui n'ont en soi rien de spécifique. Tout ce que nous avons étudié jusqu'ici peut être produit par la syphilis, peut être une manifestation de cette maladie, dont la nature à part est incontestée.

Ces exemples suffiraient donc déjà à établir la thèse que nous soutenons, à savoir : que ce ne sont pas là de véritables maladies, pas plus les myélites que la sclérose cérébrale, pas plus l'ataxie locomotrice que la méningite; ce ne sont que des manifestations morbides, puisqu'elles peuvent être des symptômes de la syphilis.

Sauf les caractères que nous avons indiqués pour certains accidents particuHers, le Diagnostic se fera principalement par les antécédents du sujet et les autres signes antérieurs ou actuels de syphilis * .

Au point de vue du Traitement, on est généralement d'accord aujourd'hui pour dire qu'il faut traiter vite et énergiquement la syphihs des centres nerveux, même soupçonnée, et il faut l'attaquer par le traitement mixte rigoureusement dirigé.

Sans insister sur les détails, nous signalerons le pro-

1 Voy. aussi sur ce point : Charcot; Gaz. des hôp., 1878, 15.

608 QUARAXTE-CINQUIÈMK LEÇON .

cédé que Charcot emploie dans les formes graves. Il pense que l'administration immédiate de doses élevées peut triompher rapidement là où l'action prolongée de doses moyennes est insuffisante ; il procède donc par attaques de vive force et cherche à brusquer le dénouement. On fait des frictions chaque jour avec 5 ou 6 gram. d'onguent napolitain ; en même temps l'iodure de potassium est administré à la dose de 6 à 8 ou 10 gram. par 24 heures, en partie par la bouche, en partie en lavement. Ce traitement est maintenu, autant que possible, dans toute sa rigueur pendant vingt jours environ, suspendu ensuite complètement pendant quelques jours , rétabli de nouveau de la même façon, et ainsi de suite à trois ou quatre reprises (Hanot).

manifestations nerveuses des Maladies générales (suite) : lS.lïUînatîsme ; Goutte.

Localisations nerveuses du rhumatisme. — I. Rhumatisme aigu. 1. Encép/iaZe : Anatomie pathologique, pathogénie, étiologie , symptômes, diagnostic et pronostic du rhumatisme cérébral. — 2. Moelle -. formes cliniques du rhumatisme spinal. — 3. Traitement. — II. Rhumatisme chronique. 1. Cerveau. 2. Moelle. 3. Nerfs. 4. Névroses.

Localisations nerveuses de la goutte. — i. Cerveau : Goutte cérébrale. 2. Moelle • goutte spinale. 3. Nerfs. 4. Névroses : migraine, angine de poitrine, asthme, etc.

Après la syphilis, Messieurs, nous abordons l'étude du Rhumatisme * dans ses localisations sur le système nerveux.

I. Rhumatisme AIGU. — 1. Encéphale. Le rhumatisme cérébral est connu depuis Baillou, Sydenham, etc., c'està-dire depuis le début de l'étude scientifique du rhumatisme. Vous trouverez du reste l'historique très-complet de la question dans l'article de Besnier.

Vous y verrez l'idée théorique, l'hypothèse, préoccuper constamment les observateurs à côté de la constatation même du fait ; les anciens parlant de fièvre nerveuse ou de métastase, les modernes voyant toujours une méningite, ou une hydrocéphalie, ou une conséquence de l'endopéricardite, la vraie notion d'encéphalopathie rhumatismale ne pouvant se dégager qu'avec nos principes de pathologie générale.

Anatomie pathologique. — Les lésions trouvées dans

•• Besnier; art. Rhumatisme, in Dictionn. encyclop.

7U0 QUAIiANTE-SlXIlOME LEÇON.

les divers cas de rhumatisme cérébral sont variables. Dans un certain nombre défaits, c'était de l'anémie du cerveau; dans d'autres, plus fréquents du reste, c'étaitla congestion à des degrés divers pouvant aller jusqu'aux suffusions sanguines, sanguinolentes et séreuses, mais pas jusqu'à la véritable liémorrhagie, qui est rare. Quant à l'inflammation, admise ou contestée par les auteurs, sur les méninges et le cerveau, elle existe rarement microscopiquement.

Le plus souvent on retrouve it'i les lésions décrites par Ollivier et Ranvier comme essentiellement rhumatismales, dans les articulations notamment: phénomènesvasculaires, hyperémie arrivant à l'exsudation et à la prolifération cellulaire, mais gardant un défaut d'organisation et restant au premier temps du développement , pouvant par suite disparaître sans laisser de traces.

Dans quelques observations rares, la méningo-encéphalite a abouti à la suppuration. On a trouvé encore des lésions séreuses, de l'œdème cérébral interstitiel ou ventriculaire, de l'hydrocéphalie plus ou moins généralisée. Enfin, dans un certain nombre de faits, on ne trouve rien du tout.

En tout cas, comme le dit Besnier, on doit se rappeler que ce sont des lésions de nature à rétrocéder sans produire d'altération matérielle irrémissible, quelque violente qu'ait pu être la manifestation symptomatique. C'est là un encouragement puissant apporté par l'anatomie pathologique aux efforts de la thérapeutique.

Les discussions sur la pathogénie de ces accidents, sur le mécanisme de production du rhumatisme cérébral, paraissent oiseuses; mais au fond elles ont le plus souvent un point de départ et une conclusion pratiques, thérapeutiques.

Une idée contemporaine très-répandue consiste à attribuer le rhumatisme cérébral à l'hyperthermie, d'où la prescription des bains froids. On constate trop souvent

BHUMATISME. 701

dans d'autres cas une hypertliermie égale, sans accidents de rhumatisme cérébral, pour qu'on puisse établir une relation précise et constante de cause à effet entre les deux éléments.

Les cardiopathies ont été considérées aussi comme des intermédiaires, le rhumatisme cérébral étant quelque chose d'analogue à l'asystolie. Mais la fréquence et l'intensité des lésions cardiaques sont sans rapport avec la fréquence et l'intensité du rhumatisme cérébral.

On a même accusé une dyscrasie, une altération du sang, entièrement hypothétique, au moins pour la grande majorité des cas.

Reste l'ancienne idée des métastases, combattue à outrance, reprise sous des couleurs nouvelles, comme l'action réflexe, la révulsion, la délitescence des arthropathies ou même le balancement du système cérébro-rachidien et du système sympathique. — Il y a là deux choses : 1" la théorie sur le transport, déplacement d'humeur, ou action réflexe, ou révulsion, etc., théorie qui change, avec chaque temps, presque avec chaque homme et n'a pas de valeur; 2° le fait, qui estbien différent et indépendant delà théorie. Sans prétendre que toujours les arthropathies disparaissent avant l'apparition du rhumatisme cérébral, je crois cependant que souvent la disparition trop rapide et non surveillée des manifestations normales du rhumatisme articulaire peut entraîner le rhumatisme cérébral.

Je vais donc plus loin que Besnier sur ce point, et j'explique ainsi l'action néfaste de certains médicaments non surveillés, comme la quinine ouïe salicylate de soude, et je redoute fortement la suppression brutale d'une manifestation donnée d'une maladie générale contre laquelle on n'a pas de spécifique nosologique.

Vous voyez tout de suite l'importance clinique de ces données de pathologie générale, et combien, en restant dans ces limites, il est bon de ne pas laisser cette question pathogénique absolument dans l'ombre.

Étiolorjie. — Le degré de fréquence du rhumatisme cérébral est très-variable. Très-rare à Montpellier, il atteint 7 pour 100 à la Maison municipale de santé; la moyenne générale paraît être de 2 à 4 pour 100.

Il y a du reste des séries, des années, où les cas sont plus nombreux, puis des intermissions ; et tout cela sans causes connues. Lange en observe 1 pour 100 certaines années, 12 pour 100 d'autres.

L'homme en est atteint plus souvent que la femme; l'âge de prédilection paraît être de 20 à 40 ans: c'est l'âge du rhumatisme aigu. Le système nerveux est souvent frappé par le rhumatisme dans l'enfance, mais c'est sous d'autres formes: chorée, etc.

Rien de spécial pour les saisons. Le froid peut agir souvent comme cause occasionnelle, soit en provoquant la rétrocession des fluxions articulaires, soit en impressionnant d'une manière fâcheuse l'organisme entier.

D'une manière générale, les dispositions nerveuses du sujet jouent un très-grand rôle. D'abord les conditions morales fâcheuses, les dispositions mélancoliques, l'impressionnabihté extrême ; puis l'hérédité nerveuse, l'aliénation mentale, l'hystérie, l'épilepsie, etc. Chez les parents, l'alcooiisme, l'urémie, le saturnisme, etc., prédisposent aux localisations de la diathèse sur le cerveau.

Symptômes, — Dans quelques cas rares, le rhumatisme cérébral peut précéder les manifestations articulaires. Dans d'autres cas, raresaussi, il peut éclater tardivement, quand on croit le sujet en convalescence; mais le plus ordinairement c'est dans la période d'état, du cinquième au vingtième jour, qu'il commence à se manifester.

11 peut apparaître dans toutes les formes de rhumatisme et quelle que soit sa gravité. Mais cependant leplus souvent il accompagne les formes graves du rhumatisme articulaire

aigu.

Quelquefois le début est absolument brusque et la marche foudroyante. Ainsi, chez un malade de Trousseau, à la

visite du soir on ne constata rien d'insolite, sinon une diminution des douleurs articulaires, dont le malade se félicitait. Une heure plus tard il se plaint de n'y voir pas clair; bientôt après il vocifère, il crie au voleur, s'élance hors de son lit, tombe, est relevé, replacé dans son lit ; il lutte avec deux infirmiers en déployant une force considérable, puis s'affaisse et meurt. Toute cette scène avait duré à peine un quart d'heure.

D'autres fois il y a des phénomènes prémonitoires: d'abord une élévation de température (phénomène qu'ilfaut toujours suivre avec grand soin chez les rhumatisants), élévation matinale et permanente, quelquefois avec sueurs profuses et éruptions mihaires; délire nocturne, même léger ; céphalalgie frontale ou occipitale, rachialgie; sensibilité extrême pour des arthropathies légères ou plutôt indifférence notable, analgésie manifeste pour des arthrites intenses ; altération brusque et très-accentuée du caractère, changement dans l'expression habituelle du regard.

Enfin, souvent ce sont des prodromes proprement dits : troubles subits de la vision, diverses altérations pupillaires; céphalalgie, vertiges, hallucinations, gêne de laparole, dysphagieou répulsion absolue pour les aliments, et enfin disparition considérable et rapide des douleurs articulaires , disparition que les uns considèrent comme la cause et les autres comme un symptôme de l'encéphalopathie rhumatismale, qui est en tout cas un signe du déplacement de la fluxion. Quelquefois aussi il y a des soubresauts de tendons, raideur du cou ou des membres, etc.

Il est très-difficile de classer et de décrire les types cliniques qu'affecte la maladie confirmée. Gomme le dit Bail, la seule classification irréprochable serait celle qui admettrait une forme spéciale pour chaque malade. On peut admettre trois types, en se basant sur la rapidité delà marche: suraigu, aigu et subaigu.

La forme suraiguë comprend tous les cas foudroyants, caractérisés par la rapidité de leur marche et l'imminence

704 QUARANTE-SIXIÈME LEÇOX.

de la mort ; elle s'exprime le plus habituellement par un coma asphyxique (formes comateuse ou apoplectique des auteurs) ; mais elle comprend aussi des cas dans lesquels les convulsions ou le délire ont constitué la seule manifestation symptomatique, bien que la terminaison soit aussi brutalement fatale que dans les cas précédents.

Dans la forme algue, on voit, par exemple, après une période prodromique durant de quelques heures à quelques jours, survenir une loquacité calme et tranquille, des alternatives de paresse intellectuelle et de bavardage ; de l'exaltation ; des hallucinations de la vue et de l'ouïe, des violences de langage et de fait; des convulsions; du tremblement, de lachorée, de l'analgésie, etc. En même temps le pouls est petit, fréquent; l'hyperthermie considérable, 43°, 44" et 44°, 6 dans le rectum; des sueurs profuses.

Tout cela dure de quelques heures à quelques jours. On a bien obtenu des guérisons, mais le plus souvent on observe le coma et la mort subite ou rapide. Parfois la maladie se prolonge et passe à l'état chronique.

Dans la forme subaiguë ou c/^rom^/'we rentre la folie rhumatismale. On remarque une aberration de rapport très-grande entre les symptômes et les lésions ; cet état apparaît à la fin de la maladie ou dans la convalescence. Le début se fait par un délire violent pouvant devenir tranquille, ou réciproquement ; tantôt c'est du délire à forme dépressive, tantôt une manie aiguë violente' . D'après Griesinger, le plus souvent la dépression, la lypémanie, dominent. Il y a des hallucinations fréquentes de l'ouïe etde tous les sens; des convulsions, des spasmes, de la chorée. Parfois le délire et les douleurs alternent : on observerait la guérison dans 2 cas sur 5 , mais en comprenant comme guéris les cas terminés par la folie définitive (Bail, Besnier).

1 Voy. sur la Manie rhumaiismale : Desaos -, Soc. mécl. des H op., 1876. — Lereboullet : Gaz. hebd., 1876, 33. — Gaz. hebd., 1876, 37. — Desnos ; Gaz. médic, 1877, 42 à 46. — Voy. aussi Triur ; Aaal. ia Gaz. hebd., 1877,43.

Les éléments du diagnostic se tireront surtout des circonstances pathologiques dans lesquelles les accidents cérébraux éclatent. Si la période de la maladie est tardive, il ne faut pas confondre avec les accidents délirants, maniaques, parétiques de la convalescence confirmée du rhumatisme articulaire aigu. On se servira pour cela de tous les signes indiqués, et en particulier de l'hyperthermie.

Le pronostic est d'une gravité extrême. Le malade est toujours en danger de mort rapide. Cependant certains cas ont surpris par leur guérison inattendue.

La marche la plus rapide est la plus dangereuse. Le délire seul est le symptôme qui comporte le pronostic le moins grave; le coma d'emblée, au contraire, le plus absolument funeste.

Pour Wilson Fox et l'Ecole anglaise, tout l'intérêt pronostique est dans l'observation thermométrique. La limite extrême de température ne doit pas dépasser 4 1 », 5 . Le danger n'est pas très-grand en deçà; il deviendrait absolu au-delà.

2. Moelle. — Beaucoup de considérations sont communes au rhumatisme cérébral et au rhumatisme spinal , notamment sur la pathogénie et l'anatomie pathologique. Dureste, les travaux sont beaucoup moins nombreux sur ce dernier point que sur le premier. Nous suivrons toujours l'exposition de Besnier.

Cette localisation peut être ou non associée à la manifestation cérébrale. Elle est souvent négligée dans le premier cas.

Ce qui fait dureste qu'elle est peu étudiée d'une manière générale, c'est qu'il est difficile de séparer dans un rhumatisme donné ce qui est sous la dépendance de la moelle et ce qui n'est pas sous la dépendance de cet organe. Ainsi, les arthropathies rhumatismales ordinaires ne sontelles pas d'origine spinale ? Le rhumatisme dans son ensemble n'est-il pas une maladie de la moelle ?

Laissant de côté ces questions, impossibles à résoudre avec les matériaux actuels, on peut, avec Mora, ranger sous trois types cliniques les sijmj^tômcs du rhumatisme spinal.

1 . Dans la forme bénigne ou légère, il y a des douleurs vagues dans les membres inférieurs ou bien sur le trajet des nerfs importants ; rachialgie assez vive augmentée par la pression des apophyses épineuses; quelquefois même parésie légère des membres inférieurs avec un peu de gêne dans la miction. Souvent on observe une certaine mobilité dans les manifestations et une alternance remarquable avec les localisations articulaires. En général, la fièvre est peu intense. La durée est souvent très-courte, de trois à sept jours ; le pronostic toujours très-favorable.

2. La forme movenne survient ordinairement d'emblée, avant les localisations articulaires. La fièvre est assez vive, la température élevée, la rachialgie très- violente, augmentée par les mouvements. Les symptômes de forte irritation des enveloppes de la moelle et des racines nerveuses s'observent simultanément ou alternativement : hyperesthésie, anesthésie, névralgies, contractures, tremblement, engourdissement; enfin paraplégie incomplète plus ou moins durable, quelquefois paralysie du rectum et de la vessie.

Le pronostic, plus sérieux que dans la forme précédente, n'est cependant pas grave. L'amendement est assez rapide pourles phénomènes douloureux, et la paraplégie elle-même finit par disparaître entièrement.

3. Dans la forme grave, le début est progressif ou brusque, avec fièvre intense, élévation notable de température (39" à 40°, 5), contractures, phénomènes tétaniques, chorée, paraplégie persistante, paralysie de la vessie et du rectum, hématurie, et souvent en même temps phénomènes cérébraux.

Le rhumatisme spinal a été récemment l'objet, à la Société médicale des Hôpitaux, d'une discussion intéressante

dont nous devons dire un mot. Vallin * a d'abord cité trois observations : 1° Un homme de 43 ans, avec des antécédents rhumatismaux articulaires et cardiaques, se réveille un jour avec une paraplégie complète; deux jours après, la jambe gauche était libre et le bras droit inerte; puis le bras gauche se paralysait, en même temps que des localisations articulaires et péricardiques apparaissaient et que le membre inférieur se dégageait. Tout disparut quelques jours après. — 2° Un homme de 30 ans présente de la dyspnée, un opisthotonos avec difficulté à soulever le bras et faiblesse des membres inférieurs ; hyperesthésie très-marquée et sensation de brûlure. Quelques jours après, tout disparut, sauf l'hyperesthésie lelong du rachis, et alors survinrent des accidents de rhumatisme articulaire. Après la disparition de ces derniers, le mouvement et la sensibilité étaient notablement affaiblis dans l'un des côtés du corps. — 3° Un malade, au déclin d'un rhumatisme articulaire aigu, présenta un tremblement de tout le côté droit, avec hémianesthésie et hémiplégie incomplète du même côté.

En faisant, avec Rendu, de grandes réserves sur l'origine spinale du dernier fait, on doit reconnaître dans les deux premiers de remarquables exemples de rhumatisme spinal, qui, comme le remarqua OUivier, est moins rare qu'on ne le croit.

Rendu ^ a opposé au rhumatisme spinal les faits d'arthropathie simulant le rhumatisme dans les maladies de la moelle dont il rapporte un exemple. Ces faits-là existent incontestablement et doivent être soigneusement distingués des premiers ; toutefois cette séparation est souvent fort délicate à établir , ainsi que l'ont dit Ollivier et Resnier.

Exprimant l'idée que nous avons avancée plus haut,

i Soc. méd. des Hop., 25 janvier 1878. ^ Ibid., 8 février 1878.

708 gUARANTE-SIXIÈMli LEÇON.

Besnier ajouta, à propos de ces observations, que l'étude des arthropathies d'origine spinale éclairera peut-être un jour la nature du rhumatisme. Vallin' rappelle alors que John Mitchell avait déjà dit dès 1831 : Le rhumatisme n'est qu'une myélite à manifestations arthropathiques. C'est là une exagération manifeste; mais enfin cela montre les difficultés cliniques que l'on trouve dans T étude du rhumatisme spinal *.

3. Traitement. — Pour le rhumatisme spinal, quand il y a lieu d'intervenir, les émissions sanguines, les ventouses scarifiées ou les sangsues le long de la colonne vertébrale et la révulsion, sont le meilleur traitement. Ce sont du reste les indications de la congestion médullaire et de la myélite aiguë.

Pour le rhumatisme cérébral, il faut agir vite et fort; on constate trop souvent l'insuffisance des révulsifs ordinaires et des attractifs sur les articulations.

On a récemment fait grand bruit autour de Peau froide, déjà essayée par quelques-uns, mais surtout par M. Raynaud, Féréol, etc. Je ne puis pas entrer ici dans l'exposé complet de cette question, maisje reproduirai les préceptes posés par Besnier.

Si la température s'élève rapidement, en même temps qu'éclatent des phénomènes cérébraux graves; si elle atteint des chiffres excessifs, 41° à 43° ou 44», quimenacent sûrement, directement et immédiatement Pexistence, Pindication des bains froids apparaît impérieuse et tout à fait légitimée par les résultats déjà obtenus. On donne un bain de 25 ou 30°, méthodiquement refroidi jusqu'à ce que la température, le pouls et les accidents nerveux, tels que

1 Soc. méd. desHôp.. 22 février 1878.

2 Lafari,^iie a récomineat publié une remarquable observation de paraplégie rhumatismale chez uaeafaat de 13 ans. Rev. méd. Toulouse, uov. 1877. Anal. mGaz-. hebd., 1873. .30, pag. 481.

convulsions ou contractures, aient cédé notablement, et surtout jusqu'à ce que la température soit ramenée audessous de 39°. En général, il faut pour cela de demi-heure à une heure et demie. Puis on sort le malade, on le réchauffe, etc. , tout cela avec d'extrêmes précautions. — On recommence ensuite quand la température est remontée.

En faisant des réserves sur le mode d'action du bain et spécialement sur l'effet antipyrétique , antithermique , qu'on lui attribue, je crois que c'est là un moyen à essayer dans les cas de cet ordre si menaçants et en présence desquels on est si complètement désarmé, tout en sachant et en disant à la famille que c'est un moyen non infaillible, auquel on ne recourt que devant un danger immense qu'il faut combattre, et en se rappelant que certains cas traités ainsi auraient peut-être guéri spontanément.

IL Le RHUMATISME CHRONIQUE peut se manifester sur le cerveau, la moelle, les nerfs et par les névroses.

1. Cerveau. — Il ne s'agitplusici de localisations cérébrales accompagnant, suivant ou précédant le rhumatisme articulaire aigu, mais de manifestations isolées et directes sur le cerveau de la diathèse rhumatismale, en dehors de toute arthropathie actuelle ou récente. D'où une beaucoup plus grande difficulté à faire dans ces cas la preuve pathogénique : il n'y a pas en effet de spécificité dans les symptômes de cette maladie; ce n'est que par les antécédents qu'on peut éclairer la question, et alors il faut se méfier des coïncidences.

Gollin a décrit cependant un rhumatisme cérébral chronique : vertiges avec ou sans chute, surdité avec bruit dans les oreilles, insomnie, tristesse profonde avec crainte excessive d'une mort prochaine, perte de mémoire, faiblesse générale et inappétence, etc. La durée est de quelques mois à quelques années, avec des rémissions dans ce

dernier cas. La réapparition d'anciennes arthropathies paraît favorable et le traitement hydrothérapique avantageux. Le rhumatisme peut aussi produire des lésions banales déjà étudiées, comme les anévrysmesmiliaires, et par suite l'hémorrhagie cérébrale classique.

2. Moelle. — Le rhumatisme produit un état de congestion probable des enveloppes de la moelle reproduisant le tableau de l'irritation spinale, et que Besnier décrit ainsi : douleurs dorsales ou latérales du tronc aggravées par la chaleur du lit, par le décubitus dorsal ; douleurs alternantes dans les membres inférieurs (sciatiques j , mais sans paralysies motrices; secousses brusques aux premiers moments du sommeil; priapisme nocturne ou matinal, augmenté plutôt que diminué par la satisfaction vénérienne; douleurs vagues en ceinture ou dans les flancs, et quelquefois vers le scrotum ou l'ovaire.

Chez certains malades, les malaises nocturnes, plus localisés, occupent les lombes et les masses dorsales, le coccyx, le rectum et la vessie , produisant alors une série très-nombreuse de misères nocturnes qui diminuent au réveil, s'elîacent ou s'atténuent avecle lever, restent compatibles avec un état de nutrition générale et de santé en apparence satisfaisant, mais empoisonnent littéralement l'existence des patients, que l'on traite souvent en malades imaginaires (Besnier) .

En dehors de cela, le rhumatisme est une cause de vraies myélites : diffuses et systématisées (ataxie locomotrice , atrophie musculaire progressive, etc.).

3. Nerfs. — Le rhumatisme produit d'abord des névralgies qu'il faut distinguer des névralgies à frigore simples. Elles ne présentent pas du reste des caractères pathognomoniques. Ce sont leurs connexions pathogéniques qui indiquent leur nature : elles sont mêlées aux autres déterminations rhumatismales ou alternent avec elles. Tous les

nerfs peuvent être atteints ; le sciatique semble l'être plus spécialement' .

Le rhumatisme produit également ces névralgies graves qui entraînent .des troubles trophiques ( atrophie musculaire), c'est-à-dire des névrites.

La névralgie rhumatismale s'accompagne de zona et de divers troubles trophiques.

Quoi qu'en dise Besnier, je crois aussi que le rhumatisme peut produire des paralysies périphériques. Sans les confondre avec les paralysies à frigore, il y a des paralysies rhumatismales du facial et même du radial (malgré les travaux de Panas) et de plusieurs autres nerfs aussi.

4. Névroses. — Entête des névroses que peut produire le rhumatisme, il faut placer la chorée, dont nous avons déjà apprécié les rapports pathogéniques intimes avec cette diathèse. Puis il y a la tétanie, qui est très-souvent rhumatismale, même le tétanos, qui l'est également, dans certains cas jusqu'à la migraine, qui est une fréquente manifestation de cette maladie, sans qu'aucun caractère la distingue symptomatiquement de la migraine goutteuse ou herpétique.

oc Précoce dans le rhumatisme, dit Besnier, débutant souvent dès le premier âge, souvent périodique, barométrique, variable d'intensité dans la plus grande échelle, la migraine persiste souvent pendant la durée de l'existence, constituant parfois la seule ou laprincipale manifestation de la maladie. Plus souvent cédant la place à une autre manifestation ou alternant avec celle-ci; très-fréquemment remplacée par une autre détermination ab-articulaire de la maladie , mais coïncidant aussi (fréquemment) et s'accompagnant parfois même de déterminations à retours simultanés. »■

Ces diverses manifestations du rhumatisme sur le cer-

1 Voy. aussi Leussier ; Th. Paris, 1868.

veau, la moelle, les nerfs, etc., peuvent même se produire dans les rhumatismes secondaires, comme le rhumatisme blennorrhagique.

jSous n'insistons pas sur ce chapitre, que nous pourrions terminer par des conclusions analogues à celles que nous avons données après l'étude delà syphilis.

LOCALISATIONS NER\^USESDE LA GOUTTe'

1. Cer\^au. — «Toutes les formes du rhumatisme cérébral, dit Charcot, se retrouvent dans la goutte. Ainsi, la céphalée rhumatismale, indiquée par Van Swieten et plus récemment étudiée par M. Gubler, a son pendant dans les céphalalgies goutteuses, depuis longtemps connues, etqui, dans ces derniers temps, ont été soigneusement décrites par Lynch, Garrod et Trousseau. Le délire aigu, ou forme méningitique du rhumatisme cérébral, se retrouve d'après Scudamore chez les goutteux. L'apoplexie rhumatismale ou forme apoplectique du rhumatisme cérébral, indiquée par Stoll et fort bien étudiée par M. Yigla, se retrouve sous forme de stupeur dans la goutte, d'après Lynch et Trousseau. Les convulsions qui se manifestent dans le cours du rhumatisme encéphalique peuvent aussi se retrouver dans la goutte, seulement dans le rhumatisme elles affectent surtout la forme choréique; dans la goutte, ce sont plutôt des convulsions épileptiformes, ainsi que l'ont observé Van Swieten, Todd et Garrod. On sait enfin qu'il existe une folie rhumatismale étudiée par Burrows, Griesinger, Mesnet. lien serait de même pour la goutte, d'après Garrod; mais dans cette maladie la folie est rare, du moins en France.

» Remarquons ici, pour signaler une difi'érence, que l'aphasie, qui n'existe pas dans le rhumatisme (si nous faisons

* Jaccoud et Labadie-Lagrave ; [art. Goutte, ia Nom. Dictionn. méd. et chir. prat. — Besnier ; art. Rhumal., \n Dictionn. encyclop.

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abstraction des affections du cœur et des embolies consécutives), se rencontre au contraire dans la goutte. Il faut ajouter que les troubles encéphaliques ont en général moins de gravité dans la goutte que dans le rhumatisme; que leur alternance avec les phénomènes articulaires est plus marquée; que la rétrocession est plus évidente; enfin, que s'il existe assez souvent une goutte cérébrale larvée, il en est bien rarement ainsi dans le rhumatisme. »

Tout est dans ce passage de Charcot.

Ajoutons qu'il peut y avoir un certain degré de confusion due à la complexité entraînée par la présence possible d'accidents urémiques n'étant que médiatementsousla dépendance de la goutte, et ressortissant plus directement de la néphrite goutteuse, qui se rencontre assez souvent.

Toujours dans l'encéphale et à l'état chronique, la goutte détermine quelquefois le ramollissement ou l'hémorrhagie à la suite des lésions artérielles qu'elle entraîne souvent. De plus, les enveloppes pourraient, d'après Garrod, être le siège de méningite chronique accompagnée de dépôts d'urate de soude, comme c'est la règle dans les lésions goutteuses.

2. Moelle. — Jaccoud cite trois faits très-nets de lésion médullaire goutteuse. Graves a vu deux goutteux mourir paraplégiques, avec ramollissement considérable de l'axe spinal. Gritchett et Curhng rapportent un fait d'hématomyélie chez un goutteux.

La goutte peut encore produire des myélites systématisées, comme l'ataxie locomotrice et l'atrophie musculaire progressive. Mais les faits démonstratifs ne sont pas encore suffisamment réunis.

Ollivier a récemment communiqué à l'Académie de Médecine* une observation de laquelle il résulte « que, dans la goutte, il peut se faire, du côté du canal rachidien, des

1 14 mai 1878.

manifestations caractérisées par une infiltration uralique de la face externe de la dure-mère spinale, et rentrant par conséquent dans le cadre de la vraie goutte viscérale. Ces manifestations spinales avaient été plutôt soupçonnées que décrites, et dans aucune observation on ne trouve la preuve de leur nature goutteuse; on n'avait point en effet constaté jusqu'ici leur caractéristique essentielle, c'est-à-dire le dépôt de granulations d'urates de soude.»

3. Nerfs. — Graves, Garrod, ont bien décrit les névralgies goutteuses, admises aujourd'hui par tout le monde. Les plus fréquentes sont la sciatique d'abord, la trifaciale ensuite.

4. Névroses. — La goutte est une des diathèses dont l'influence pathogénique pour les névroses paraît le mieux mise hors de doute. Rappelez-vous les travaux de Trousseau, Guéneau deMussy, etc.

La migraine est une manifestation fréquente de la goutte; elle peut s'observeren même temps que les manifestations articulaires, ou bien elle cède quand une autre manifestation apparaît, ou encore elle est la seule expression de la prédisposition héréditaire chez des sujets nés de parents franchement goutteux.

Nous avons dit que toute une École voulait toujours voir dans Vangine de jjoitrine une manifestation de la goutte. C'est une exagération, mais qui prouve la fréquence même du rapport.

Vasthme est un des états pathologiques dont on a saisi le plus souvent la corrélation avec la goutte (Jaccoud) ; il peut précéder les manifestations articulaires, alterner avec elles ou se développer à mesure qu'elles s'amoindrissent, se montrer comme état exclusif ou prédominant chez des sujets à qui des antécédents héréditaires et leur constitution propre semblaient promettre la goutte.

Vépilepsie peut dépendre de la diathèse goutteuse. Van