II

de la Société, diagnostiqua une sclérodcrmie*. Le malade de Dufoiir ^ présenta les mômes altérations aux doigts que le précédent ; mais, de plus, la face, qui était à peine ridée dans le cas de Bail, était ici nettement atteinte. — Dumontpallier objecta ratrï)phie de la peau, tandis que dans la sclérodormie il y a hypertrophie ; mais Gharcot répondit que ce sont là des phases différentes du même processus, considéré à des époques successives et différentes.

Vulpiau' signale ensuite, sur un nouveau cas, un temps plus avancé encore de l'altération atrophique portant sur les os, et* observe la disparition complète de phalanges entières sans suppuration, sans issue de fragments, sans plaie extérieure ; il constate aussi de véritables arthropathies pouvant aller jusqu'à l'ankylose. La marche anatomique de la lésion était intéressante à suivre dans ce cas : le début se faisait toujours par des saillies douloureuses et rouges ; la dépression cicatricielle, pigmentée ou décolorée, ne survenait qu'après.

Hallopeau fait alors ressortir les grandes analogies de cette maladie avec la trophonévrose faciale, conclut à l'identité et propose pour la sclérodermie le nouveau nom de trophonévrose disséminée.

Depuis lors, Emminghaus"* a pubhé un cas curieux dans lequel on pouvait constater en même temps l'atrophie unilatérale de la face et une sclérodermie au membre inférieur. Lépine^ a également publié un fait du même ordre prouvant encore la coïncidence possible des deux maladies chez le même individu.

' Soc. de BioL Comptes rendus. 1871, pag. 63.

2 Ibid., Mém., 1871, pag. 179.

^ Ibid., 1872, pag. 85.

■'' Arck. f. Idin. Med., XL— Rev. se. méd., TI, 151.

^ Soc. de BioL, 1873, pag. 146. Voy. aussi Budia ; Soc. Anai., 1873, l)ag. 662; Lagrango; Th. Paris, 1874, 151 ; Viaud; Th. Paris, 1876, u« 87 -, Lamachi;, Th. Monlpellier, 1876.

NEUVIEME LEGON

Iî.appoi*ts de l'Hémîatropliîe faciale et de la Scîé» rodermîe (fin). — Anesthésîe du T'rêJutKieau. — IXé.- ▼ralgîe cervîco-ocoîpîtale.

Rapports de l'hémiatrophie faciale et de la sglérodermie. — Observation personnelle. Conclusion. Rapports de la sclérodermie et de la lèpre.

Anesthésie dd trijumeau. — Étiologie. — Symptômes. — Diagnostic. — Pronostic. — Traitement.

Névralgie cervico-occipitale. — Définition. — Historique. — Anato'mie.

Nous avons vu, Messieurs, comment l'histoire de la sclérodermie et l'histoire de l' hémiatrophie faciale s'étaient édifiées concurremment et indépendamment, et comment ensuite Hallopeau a voulu rapprocher et identifier les deux affections sous le nom commun de trophonévrose faciale ou disséminée.

Ceux d'^entre vous gui ne connaissent pas la sclérodermie peuvent se faire une idée très-nette de cette maladie en venant voir à l'Hôpital-Général la j^ne fille dont nous avons récemment publié l'histoire avec M. Apolinario^, et dont je vais vous résumer rapidement l'observation (nous y reviendrons du reste un peu plus tard, après avoir étudié l'asphyxie locale des extrémités).

Anna H. . . , âgée de 18 ans, a eu un frère qui est mort à 22 ans d'une maladie curieuse qui pourrait bien être la même que la sienne. Le médecin traitant avait parlé de lèpre, et on avait constaté, notamment aux doigts , des plaies analogues à celles que présente notre malade et qui ont duré fort longtemps.

1 Montpellier méd., 1878, pag. l.

13G NEDVIKMl^ LEÇON.

Elle-même a eu dans son enfance et clans sa jeunesse des manifestations strumeuses variées ; gourme dans les cheveux, engorgements fréquents des ganglions cervicaux et sous-maxillaires, oplithalmies. — A 9 ans, symptômes de chlorose très-accentuée : elle devient et reste jaune pendant trois ans , mange delà terre, éprouve des vertiges, de la dyspepsie, etc. — Réglée à 14 ans, Anna H... a toujours eu des menstrues très-régulières, mais peu abondantes depuis quelque temps.

La maladie actuelle a commencé vers l'âge de 13 à 14 ans par des engelures aux doigts : plaques érythémateuses douloureuses avec quelques vésicules d'où sortait de l'eau. La peau a pris ensuite l'aspect cicatriciel. Aujourd'hui on observe des formations du même ordre avec de grosses bulles ; il se forme des croûtes et puis la peau garde l'aspect cicatriciel. Les doigts sont en flexion forcée et il y a des phalanges qui ont dùsparu aux deux mains par résorption, sans plaie extérieure. A la main gauche, une phalange est tombée, étranglée et sphacélée. La peau de la région palmaire est tout à fait cicatricielle. — Le développement est parfaitement symétrique aux deux membres supérieurs.

Aux bras, la lésion se présente sous forme de plaques ; ce sont de larges taches continues les unes aux autres , mais répandues d'une manière assez diffuse et circonscrivant des îlots plus ou moins étendus de peau saine. D'aspect varié, les unes sont brunes ou couleur chamois et ne font plus saillie à la peau ; d'autres, au contraire, se détachent plus nettement et font une saillie de 1 millim. environ ; certaines sont d'une couleur plus foncée, quelquefois lie de vin. Quelques plaques, tout à fait au début, apparaissent comme de simples changements de couleur à la peau.

On constate des lésions analogues aux membres inférieurs, avec un commencement d'ulcère perforant.

La face a été atteinte ultérieurement et présente aujour-

SCLÉRODER^riE. loT

d'hui une altération bilatérab assez étendue. — Il y a là des régions qui ne se distinguent que par leur couleur rouge un peu foncée et un peu d'induration sans saillie ; d'autres sont d'un rouge vif avec un bourrelet très-accusé. Ainsi, il y a une ligne large de 1 à 2 centim. , très-saillante, étendue de l'oreille à la commissure labiale. On dirait un coup de sabre qui a partagé la figure. Dans toutes les parties lésées, il y a augmentation d'épaisseur. — Le front est également atteint depuis peu de temps. Une tacbe est apparue au-dessus du sourcil gaucbe, près de la ligne médiane, et a fait d'assez rapides progrès dans ces dernières semaines.

L'anestbésie est complète au niveau de toutes les parties altérées, et même dans toutes les régions du corps oii il y a des altérations. Seulement cette anestbésie, qui en certains points permet de transpercer la peau de part en part avec une épingle, est moins accusée en d'autres points et disparaît totalement sur certains îlots. Cette distribution est du reste diffuse et fort difficile à délimiter d'une manière précise et à rapporter au trajet d'un nerf, parexemple.

Quand on percute assez fortement avec le doigt quelques-unes des plaques récentes du bras , la malade y éprouve des fourmillements. Quelques-unes de ces plaques sont aussi le siège de démangeaisons, notamment le soir, quand la malade se couche.

Cette observation a un intérêt particulier à propos des rapports qui unissent la sclérodermie et l'asphyxie locale des extrémités. Mais c'est un point que nous ne pouvons pas traiter actuellement.

En dehors de cela, vous avez là un très-beau cas de sclérodermie, très-complet dans ses manifestations, et qui montre aussi les rapports de cette maladie avec l'hémiatrophie faciale progressive. — En somme, ce qu'il y a au fond de toutes ces maladies, c'est toujours une sclérose de la peau avec hypertrophie ou atrophie, suivant le cas et la période.

Hardy ' distingue trois formes à la sclérodermie : 1 . Forme œdémateuse, caractérisée surtout par le gonflement et l'induration de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané; 2. forme en plaques (plaques dures, semblables à des cicatrices) ; 3 . sclérodermie des extrémités apparaissant surtout aux mains, rarement aux extrémités inférieures ; dans cette forme, les doigts s'effilent, les phalanges disparaissent par résorption : il y a flexion des doigts par rétraction des ligaments.

Hardy exclut de la sclérodermie la gangrène et la chute d'une phalange ; l'observation que nous venons de citer nous oblige à l'admettre et à en faire une quatrième forme. Enfin une cinquième et dernière forme sera la forme faciale unilatérale.

Rappelez-vous en même temps que si chacune de ces formes présente quelquefois isolément et constitue à elle seule tout le tableau clinique, elles peuvent aussi se superposer en plus ou moins grand nombre sur le même individu, comme chez notre malade; ce qui prouve bien l'unité et la communauté d'origine de tous ces actes morbides, origine qui est, par exemple, la diathèse scrofuleuse dans le cas particulier de l' Hôpital-Général.

Quant au rôle du système nerveux dans la pathogénie de la sclérodermie, il n'est encore que supposé, il est plus probable que démontré. En tout cas, il y a des faits dans lesquels il paraît en cause : l'anesthésie, les sensations anormales, semblent l'indiquer chez Anna H. . . — Au point de vue anatomique, la question n'est pas encore résolue ; dans l'autopsie rapportée par Lagrange, les centres nerveux ont été trouvés intacts.

Je crois donc prématurée la théorie absolue que le mot trophonévrose suppose. Aussi, au lieu de dire avec Hallopeau, trophonévrose faciale et trophonévrose disséminée^ je vous propose de dire sclérodermie généralisée et scléro-

^Gaz. des hôp., 1877, 28.

SCLÉRODERMIE. 139

dermie faciale ; ce qui ne préjuge rien, tout en montrant les rapports qui unissent l'hémiatrophie faciale à la sclérodermie.

Après la publication du fait que j'ai rappelé plus haut, M. Dauchez a demandé dans la Go^zette des Hôpitaux * si ce n'était pas plutôt un cas de lèpre anesthésique, lèpre de Norwége. — C'est là en effet une maladie qui mérite encore d'être rapprochée des précédentes à divers points de vue.

Je veux parler delà lèpre tubéreuse, éléphantiasis tuberculeux, lèpre anesthésique, lèpre des Arabes, éléphantiasis des Grecs, sjjedalsked, bien étudiée par Yirchow et surtout par Bœck et Danielssen. Ce qui me paraît distinguer cette maladie de la sclérodermie, c'est l'existence prédominante des tumeurs, des saillies, des tubercules, et, d'autre part, le cantonnement spécial de la lèpre dans certains pays.

La question des rapports de ces deux maladies n'a pas été du reste l'objet de travaux bien concluants. Je citerai cependant l'enquête que le gouvernement anglais a fait faire en 1872 sur les maladies endémiques dans l'Inde et les climats chauds en général. — Nous trouvons dans l'analyse que M. Danlos a donnée du grand Rapport de Fox et Farquhar, que a douze correspondants sur quatorze disent que la sclérodermie est très-rare en Orient et qu'elle n'a aucune connexion avec la lèpre. L'assertion opposée d'un autre s'explique par l'ignorance absolue des caractères cliniques de la sclérodermie ^ . »

M. Lagrange a également traité dans sa Thèse la question du diagnostic entre la sclérodermie et la lèpre. Nous citerons textuellement ce passage important :

« Dans la lèpre, nous voyons que, au début, la peau s'épaissit et devient luisante, puisqu'il survient des éruptions huileuses.

^ Gaz. des hôp., mars 1878.

2 Rev. se. mécl.. VIII, 653,

140 NEUVIÈME LEÇOX.

» Plus tard (et nous empruntons cette description aux travaux de MM. Dauielssen, Bœck et Lamblin ), la peau s'épaissit encore plus et arrive à former des tubercules qui donnent au visage un singulier aspect.

» Dans une troisième phase, nous voyons survenir les ulcérations, qui gagnent en profondeur et arrivent quelquefois à détruire jusqu'aux os, qui se nécrosent et s'éliminent.

» Il y a dans la lèpre, d'après la description qu'en donne M. Lamblin, une prolifération embryonnaire envahissante autour des vaisseaux, comme dans la sclérodermie, comme dans l'érysipèle, comme, en un mot, dans les dermites; mais on y rencontre des tubercules qui sont ainsi définis anatomiquement : « Le tissu nouveau du tubercule a son point de départ dans les couches superflcielles du derme, et de là pousse des jetées qui s'enfoncent à la façon de pieux vers les couches sous-cutanée?^, formant ainsi comme des colonnes qui se terminent dans le tissu adipeux par des irradiations disséminées. » On remarque de plus un volume énorme des vaisseaux de la couche papillaire du derme, avec dilatations variqueuses et épaississement de leurs parois.

» S'il y a quelque apparence extérieure de ressemblance, comme Tétat luisant, l'épaississement de la peau et les bulles, on voit que l'état anatomique est tout différent dans ces deux affections. Mais il y a bien d'autres caractères distincts ; c'est à peine si dans quelques observations de sclérodermie on a noté une diminution légère de la sensibilé, et jamais, dans la sclérodermie, onn'assisteà ce morcellement ulcéreux de l'individu. On voit des ulcérations, comme dans le cas de Dufour, mais l'auteur insiste tout particulièrement sur le caractère très-superficiel de ces ulcérations, qui, cicatrisées, sont remplacées par des durillons. Les os peuvent disparaître, comme nous l'avons vu, mais sans s'éliminer à l'extérieur, et on ne voit pas de ces tubercules qui précèdent la période ulcérative.

» Il n'y a pas dans la sclérodermie cette succession de ces

SCLÉRODERMIE. 141

deux périodes, hyperesthésie et douleurs sur le trajet des nerfs, puis anesthésie, qui ne mancpient jamais dans la lèpre. Et s'il y a quelquefois dans la sclérodermie des périodes douloureuses, avec irradiations le long des nerfs, nous pouvons expliquer ces phénomènes par le pincement ou plutôt le retentissement des phénomènes inflammatoires sur les extrémités nerveuses. Il en est de même des bulles et des vésicules qui s'observent dans les deux cas. Nous avons vu la gaine d'enveloppe des filets nerveux terminaux du petit doigt remplie d'amas disséminés de cellules embryonnaires ; il n'en faut pas davantage pour expliquer ces phénomènes.

» On constate bien aussi l'existence des arthropathies dans les deux cas ; mais un point important, capital peut-être, est l'absence d'atrophie musculaire dans la sclérodermie, et ce détail a été noté par nous avec soin, tandis que dans la lèpre on voit les muscles s'atrophier souvent d'une manière rapide et perdre leur contractilité...

» M. Bazin a donné à une forme de la lèpre le nom de sclérodermie lépreuse ; on voit cette variété constituée par des tuméfactions profondes du derme et de sa couche souscutanée, à la suite desquelles la peau devient dure, résistante, et a perdu sa souplesse. Nous ne pouvons revenir sur ce que nous avons déjà dit sur l'anesthésie, sur la présence constante de bulles pemphigoïdes et sur l'atrophie musculaire, qui suffiront presque toujours à différencier la lèpre de la sclérodermie. »

On voit que malgré tout les deux maladies ont beaucoup d'analogie, et que notre observation même est de celles 'qui accentuent les rapports plutôt que les différences ; ce qui a trait à l'anesthésie et à T atrophie musculaire n'est pas classique chez notre malade.

Cependant, l'absence de tubercules cutanés vrais et la superfîcialité remarquable des ulcérations me font maintenir le diagnostic de sclérodermie plutôt que celui de lèpre. Je n'ai vu du reste que deux cas de lèpre véritable :

142 NEUVIÈME LEÇOX.

l'un et l'autre avaient été contractés dans les pays où elle règne endémiquement, et les sujets avaient une horrible ligure, un faciès léonin, que ne présente à aucun degré notre malade. — C'est d'ailleurs là une question sur la- ([uelle nous nous déclarons insuffisamment éclairé pour la résoudre définitivement.

Nous avons déjà dit un mot de l'anesthésie trifaciale qui peut compliquer la névralgie du trijumeau. Nous avons à résumer actuellement l'histoire générale de cette para- Ivsie sensitive. Nous terminerons ainsi les maladies de la cinquième paire.

Étiologie. — Il y a d'abord tout un groupe d'anesthésies sans lésions connues, causées par le froid surtout, qui rentrent dans la catégorie des phénomènes analogues aux névralgies.

Les lésions organiques susceptibles de produire Tanesthésie trifaciale peuvent siéger sur divers points.

D'abord l'altération peut siéger au-delà du noyau d'origine, dans un hémisphère . Vous savez que notamment les lésions de la capsule interne entraînent cette anesthésie; alors l'hémianesthésie est complète, porte sur les membres du même côté que la face, et frappe tous les sens. — Une lésion mésocéphalique siégeant dans la protubérance peut aussi intéresser le trijumeau en produisant cette hémianesthésie spéciale qu'a étudiée Gouty, et qui s'accompagne le plus souvent de l'intégrité des deux sens cérébraux, la vue et l'olfaction.

Au niveau même des noyaux d" origine du trijumeau, on trouve des lésions variées, notamment celles de l'ataxie locomotrice progressive, comme l'a montré particulièrement Pierret.

Au-delà, le nerf peut être frappé sur un point quelconque

de son trajet intra ou extra-crânien : le nerf est atteint dans son ensemble quand la lésion est avant le ganglion ; il n'est au contraire atteint que dans quelque branche quand Pal- . tération se rapproche de la périphérie. Dans cette catégorie nous placerons : le cancer du trijumeau, les tumeurs de la base du crâne, les exsudats méningés ( signe fréquemment noté par Leudet dans la méningite chronique ), les altérations des os de la face et de l'orbite, les fractures du rocher, les contusions, les plaies accidentelles ou chirurgicales, l'avulsion des dents, etc.

Dans les deux dernières classes de lésion ( au niveau du noyau et entre le noyau et la périphérie ), l'anesthésie est directe, c'est-à-dire du même côté que la lésion ; elle est au contraire croisée quand la lésion siège plus haut, dans la protubérance ou les hémisphères.

Parmi les Symptômes, le phénomène capital, la perte de la sensibilité, est facile à comprendre par la distribution même du nerf atteint.

La sensibilité tactile est diminuée ou abolie dans une moitié de la face. Quand l'anesthésie est à un faible degré, on se servira du compas de Weber pour la constater. Quand, au contraire, elle est très-intense, on peut piquer, percer, brûler même, sans que le malade sente rien. La conjonctive, les paupières, sont insensibles ; la cornée échappe souvent à l'anesthésie, nous avons dit l'an dernier pourquoi ; la narine, la lèvre, sont insensibles aussi. Gh. Bell cite un malade qui croyait boire avec un verre cassé j parce qu'il ne sentait le contact que sur une moitié de l'orifice buccal.

Chaque branche a ensuite son domaine particulier, facile à distinguer. L'anesthésie de l'ophthalmique porte plus spécialement sur le front, la tempe, la paupière supérieure et l'œil. L'anesthésie du maxillaire supérieur porte sur la paupière inférieure, le nez, la joue, la lèvre supérieure, les gencives supérieures, les dents correspondantes, la

narine. L'anesthésie du maxillaire inférieur porte sur la tempe, la joue, la muqueuse bucco-palatine, les gencives, les lèvres et les dents inférieures, le menton et la langue.

Le goût même est supprimé quelquefois dans la partie antérieure de la langue (lingual) ; nous reviendrons sur la physiologie pathologique générale de ce phénomène à propos de la paralysie du facial. — L'odorat paraît atteint aussi, mais il ne l'est qu'indirectement. D'abord les substances vraiment irritantes, Tammoniaque par exemple, ne produisent plus aucune sensation, parce qu'elles impressionnent la sensibilité générale. De plus, les modifications consécutives habituelles de la sécrétion pituitaire altèrent le sens lui-même, à la façon du 'coryza.

Les réflexes peuvent aussi être abolis, par défaut d'excitation centripète. Ainsi, le clignement disparaît par l'anesthésie de la conjonctive, Téternument par l'anesthésie de la pituitaire, la déglutition par l'anesthésie de la luette et de l'isthme. Mais le malade continue à cligner volontairement et à déglutir à certains moments, par un effort énergique de volonté.

Dans d'autres cas, au contraire, les réflexes peuvent être conservés ; c'est ce qui arrive notamment quand la lésion est centrale, Tare réflexe restant intact au-dessous de la lésion. Ainsi, nous avons vu que dans l'hémianesthésie d'origine cérébrale (par altératiorl de la capsule interne ) le titillement de la conjonctive provoque le larmoiement sans être perçu comme sensation.

Les mouvements volontaires de la face peuvent être plus lents et moins précis. Axenfeld attribue ce phénomène à la paralysie des filets sensitifs des muscles.

Si la branche motrice est atteinte, si le nerf masticateur participe à la paralysie, les muscles correspondants sont naturellement paralysés.

On observe quelquefois dans cette maladie des troubles de nutrition analogues à ceux que présentent les animaux après la section du trijumeau : circulation moins active.

peau livide ou parsemée de taches rouges, parties molles infiltrées de sérosité, gencives ramollies, fongueuses et saignantes ; dents ébranlées, qui tombent ; ulcérations su^r la muqueuse buccale et dans les fosses nasales ; paupières œdématiées, conjonctives tuméfiées, sécrétant un liquide pm'ulent ; cornée opaque, qui se ramollit, se perfore ; quelquefois rœil subit une fonte complète (Troisier).

On dit en général qu'il faut, pour voir se développer ces troubles, que l'altération siège au ganglion de Gasser ou dans son voisinage. C'est vrai en ce sens que les altérations tout à fait superficielles n'entraînent pas en général ces symptômes trophiques. Mais c'est faux en ce sens que des lésions siégeant bien au-delà du ganglion, du côté du bulbe même , peuvent encore produire des troubles de nutrition. C'est ce que les dernières expériences de M.Duval semblent mettre hors de doute.

L'anesthésie du trijumeau n'étant qu'un symptôme ne peut pas avoir une i\lARCHE propre.

Le Diagnostic paraît assez facile : le fait en lui-même semble aisé à reconnaître. Cependant il faut quelquefois le chercher. Ainsi, Serres ne songea à rechercher ce symptôme, chez un malade qui le présentait en effet, qu'en écoutant une leçon de Magendie sur ce sujet. Il est vrai que le malade était épileptique et idiot.

Le plus difficile est de déterminer le point de départ de l'anesthésie et de savoir si elle est d'origine périphérique ou centrale. Romberg, Jaccoud, ont donné déjà quelques signes propres à permettre ce diagnostic.

D'abord, pour la périphérie tout à fait, la limitation à certaines branches estle meilleur signe. Cependant le froid, par exemple, peut agir superficiellement et anesthésier toutes les branches. Mais alors, en général, la peau est seule atteinte, les muqueuses restent intactes.

Quand la lésion est au ganglion de Gasser ou dans son voisinage, tout est anesthésié du côté de la lésion ; de plus,

ajoutent les auteurs, il y a des troubles trophiques. Nous avons vu que ce dernier signe avait perdu sa valeur et voulait dire simplement : au ganglion ou au-delà, vers le centre.

Si le nerf est lésé dans sa partie intra-crânienne, entre le ganglion et son noyau d'origine, le plus souvent il y a concurremment paralysie ou altération de quelque autre nerf crânien, oculo-moteur, facial, auditif ou glossopharyngien.

Dans tous ces cas, les réflexes seraient abolis. Si au contraire la lésion est au-delà du noyau d'origine, les réflexes sont conservés. — A partir de ces régions aussi, l'anesthésie devient croisée par rapport à la lésion. .

Enfin, en remontant toujours vers les centres, nous trouvons deux espèces à type clinique assez bien dessiné : l'anesthésie mésocéphalique (Démianesthésie complète avec intégrité des sens supérieurs, vue et odorat); l'anesthésie de la capsule interne (hémianesthésie complète et portant sur tous les sens).

Le Pronostic est éminemment variable ; c'est celui de la cause, de la lésion initiale.

Le Traitement est également subordonné à la connaissance de la cause. S'il y a une diathèse, un état général, c'est la principale indication. Si la paralysie est superficielle, produite par le froid, par exemple, et sans lésion appréciable, on pourra employer les frictions excitantes, les vésicatoires et surtout l'électricité, particulièrement sous forme de courant faradique interrompu, avec le pinceau, sur la peau bien sèche.

Quoi qu'on en ait dit et écrit, il ne faut même pas désespérer des anesthésies d'origine centrale. Je vous ai cité l'an dernier des expériences qui montrent que l'électrisation cutanée et limitée peut avoir de bons effets, au moins passagers, sur l'hémianesthésie d'origine cérébrale. Gela suffit évidemment pour qu'on soit encouragé à faire de nouveaux essais dans cette voie.

NÉVRALGIE CERVICO -OCCIPITALE. 147

On pourrait aussi essayer la métallothérapie, dont je vous ai parlé l'année dernière.

Nous terminons là l'histoire des Maladies du trijumeau.

C'est à cause du rôle au moins fréquent de la cinquième paire dans la migraine et V hémiatrophie faciale que nous avons rapproché ces deux maladies de la névralgie et de Vanesthésie. Maintenant nous allons reprendre l'étude des Névralgies particulières.

NÉVRALGIE CERVICO-OCGIPITALE * .

La névralgie cervico-occipitale est infiniment plus rare que la névralgie trifaciale : elle occupe les nerfs sensitifs des quatre premières paires cervicales, plexus cervical antérieur et postérieur. Cette maladie a naturellement été séparée et physiologiquement analysée beaucoup plus tard que la névralgie trifaciale. Elle avait été déjà observée nettement par André et surtout par Bérard ; mais on l'avait confondue, sous le nom de tic douloureux, avec la né\Talgie de la cinquième paire. Elle a été bien séparée et décrite à part depuis A'alleix. .

Anatomie. — Le siège anatomique de cette névralgie est constitué par les nerfs émanés des quatre premières paires cervicales. Vous savez que tous les nerfs rachidiens, après la réunion de leurs deux ordres de racine, donnent des branches postérieures et des branches antérieures. Nous devons envisager ici ces deux ordres de rameaux.

Les quatre branches postérieures traversent les muscles et vont à la face profonde de la peau, forment là le plexus cervical postérieur qui innerve toutes les parties voisines de la colonne vertébrale. Une branche importante vient de la deuxième paire cervicale vers la partie supérieure du cou, traverse la couche musculaire, devient sous-cutanée,

* Valleix , Axenfeld, Erb., loc. cit.-

puis s'accole à Tartère occipitale et va de bas en haut, s'épanouit en divergeant sur la région occipitale et peut être suivie jusqu'à la région pariétale: c'est le grand nerf occipital.

A ces branches correspondront divers points douloureux : un point un peu diffus d'arrivée et de distribution des nerfs dans la peau à côté de la colonne vertébrale ; un point d'émergence du grand occipital au-dessous de l'occiput, un peu en dehors des premières vertèbres ; un point de terminaison et d'anastomose sur la bosse pariétale.

Parmi les branches antérieures,^ nous signalerons les plus importantes : 1 . La branche cervicale superficielle, formée par une anastomose de la deuxième et de la troisième paire sort du plexus à la partie moyenne du cou sous le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien ; chemine entre la peau et le peaucier et gagne la partie antérieure et supérieure du cou et la partie inférieure de la face ; 2. La branche auriculaire naît aussi de la deuxième et de la troisième paire, contourne le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien, et fournit à la face, à la région parotidienne et à la partie postérieure de l'oreille; 3. La branche mastoïf^ï'emie o\i petit nerf occipital devient superficielle vers le bord du sterno-cléido-m'istoïdien, et monte parallèlement au grand occipital jusqu'aux régions occipitale et pariétale ; 4 . Les branches sus-clavi~ culaires, parmi lesquelles les rameaux sus-acromiens et sus-claviculaires couvrent le triangle sus-claviculaire.

Ces diverses branches pourront fournir plusieurs points' douloureux: point d'émergence, un peu au-dessus de la partie moyenne du cou et vers le bord postérieur du sternocléido-mastoïdien ; points d'arrivée et de distribution à la partie supérieure et antérieure du cou, à l'apophyse mastoïde et sur la conque de l'oreille, au niveau de la bosse pariétale. — Du reste, tous ces points de distribution sont un peu diffus, les nerfs couvrant la peau en réseau serré.

IVévralgîe cenvîco-occîpîtale (fin) ; dîaplii^agmatîcîue cervîco-brachîale ç dorso-întercostale.

Névralgie cervico-occipitale. -^ Étiologie. — Symptomatoîogie. — Diagnostic et Pronostic— Traitement.

Névralgie diaphragmatique ou phrén'iqde. — Historique. Description de M. Falot. — Description générale : Anatomie ; causes ; symptômes ; diagnostic et traitement.

Névralgie cervico-bhachiale. — Anatomie. — Etiologie. — Symptômes. — Diagnostic et Traitement.

Névralgie dorso-intercostale. — Anatomie. — Etiologie. — Symptômes -. Douleur; zona, etc. — Diagnostic &\. Traitement.

Nous avons rappelé, Messieurs, en terminant la dernière leçon, ladistributionanatomique des nerfs cervicaux; c'était une introduction indispensable à l'étude de la névralgie cervico-occipitale, dont nous pouvons à présent aborder 1' Etiologie.

Nous retrouvons ici toutes les causes habituelles de névralgie que nous avons déjà eu occasion de signaler : le froid surtout a été noté. — Il suffira d'indiquer certaines causes spéciales.

Quelques maladies centrales et notamment la myélite cervicale transverse , la pachyméningite cervicale hypertrophique ; toutes les maladies des vertèbres cervicales, comme la périostite, la carie, les tumeurs syphilitiques ou autres, le cancer vertébral, le mal de Pott; au cou, les ganglions lymphatiques engorgés, l'anévrysme de l'artère vertébrale ; les traumatismes de la région : telles sont les causes principales qui sont propres à la névralgie cervicooccipitale.

Au point de vue de la Symptomatologie, il faut d'abord

150 DIXIÈME LECOX.

préciser cliniquement les points douloureux, siège de la douleur continue, foyer de la douleur provoquée et centre des douleurs irradiées.

Un des points les plus fréquents et les plus douloureux est le point occipital^ à l'émergence du grand nerf occipital, entre l'apophyse mastoïde et les premières vertèbres cervicales , un peu plus près de celles-ci que de celle-là. Il y a ensuite : un point cervical superficiel, plus bas entre le bord antérieur du trapèze et le bord postérieur du sterno-cléido-mastoidien, un peu au-dessus de la partie moyenne du cou, à T émergence des nerfs du plexus antérieur; un ])omi pariétal commun à la névralgie trifaciale et à celle-ci , au niveau des anastomoses du trijumeau, du grand et du petit occipital ; un point mastoïdien se portant quelquefois au-dessous du lobule de l'oreille , confondu autrefois avec l'issue du facial ; un point auriculaire à la conque de l'oreille. — Tous ces foyers sont quelquefois assez circonscrits , mais souvent assez diffus.

A ces points indiqués déjà par Valleix, il faut ajouter des points apophysaires plus récemment observés au niveau des premières vertèbres cervicales.

Les élancements partent le plus souvent du point occipital et de là s'irradient dans plusieurs directions vers les autres points mentionnés. Quelquefois aussi ces douleurs partent des autres points, comme le point mastoïdien, et vont vers le point pariétal.

Cette névralgie présente aussi des irradiations remarquables dans les nerfs voisins. Ainsi, la douleur peut dépasser la bosse pariétale, gagner le trijumeau, occuper le front, l'œil et les autres parties de la face. C'est la forme que Valleix appelle cervico-trifaciale , par opposition à la variété trifacio-cervicale, dans laquelle la marche de propagation est en sens inverse. — Ce sont là des faits intéressants comme exemples de propagation évidemment périphérique, les origines de ces nerfs étant trop éloignées, tandis qu'ils se touchent par leurs dernières ramifications.

NÉVRAL&IE CERVICO-OCCIPITALE. 151

On observe encore des irradiations à l'épaule et aubras, dans les branches du plexus brachial ; quelquefois aussi dans les nerfs similaires du côté opposé.

Les crises douloureuses sont quelquefois spontanées, quelquefois provoquées par les mouvements , la rotation de la tête surtout, le rire, le bâillement, l'éternument. Pendant les accès, le malade immobihse absolument sa tète pour éviter toute cause d'exacerbation.

Dans certains cas, les parties correspondantes présentent de l'hyperesthésie ; les cheveux mêmes ne peuvent pas être touchés. D'autres fois il y a au contraire une légère anesthésie ; Erb a vu de l'anesthésie dans le domaine des deux nerfs occipitaux et de l'auriculaire, avec sensation subjective de fourmillement.

Pendant les crises, Erb a observé parfois des crampes, des convulsions cloniques ou toniques dans les muscles du cou; la tête peut alors être immobilisée en rotation. Rarement il y a des secousses dans la face.

Il n'y a rien de bien connu sur les troubles vasomoteurs et trophiques qui peuvent accompagner cette névralgie. Anstie classe dans cette catégorie certains gonflements des gangUons lymphatiques, qu'il regarde comme secondaires. Mais ce sont là des exemples peu démonstratifs, car le plus souvent ces engorgements ganglionnaires sont plutôt cause qu'effet de la néwalgie!^

Dans un cas très-grave, Erb a constaté des vomissements et du marasme à un haut degré. C'est un fait exceptionnel. Quoiqu'il n'y eût aucun autre signe de lésion centrale et que le malade guérit, je crois cependant volontiers qu'il devait y avoir quelque chose du côté de la moelle: vous vous rappelez que nous avons noté les vomissements dans l'histoire symptomatique de la myélite cervicale.

La Marche, la Durée et la Terminaison ne présentent rien de spécial à cette névralgie. La plupart des cas seraient assez bénins; quelques-uns cependant sont tenaces

152 DIXIÈME L';ÇOX.

Les signes sont assez nets i;our le Diagnostic. La confusion est possible avec le torticolis. Dans ce dernier cas, les mouvements sont extrêmement douloureux, surtout quand il faut une forte contraction des muscles affectés ; les élancements, s'ils existent, sont sourds. La pression réveille une douleur étendue et pas circonscrite par points. Dans l'immobilité complète, la douleur est nulle ou à peu près ; il n'y a pas de crise paroxystique.

Le plus important est du reste de savoir si les accidents névralgiques ou névralgiformes observés ne sont pas symptomatiques de quelque lésion centrale. Il faut pour cela bien explorer la colonne vertébrale pour reconnaître, par exemple, le mal de Pott ou le cancer vertébral. Pour la pachyméningite cervicale, l'hypertrophie, la myélite cervicale trans verse, etc. , il y a un grand caractère qui manque le plus souvent à la névralgie pure : c'est la bilatéralité ; le collier autour du cou indique le plus souvent une lésion centrale, médullaire.

En principe, il faut toujours se méfier d'une névralgie bilatérale et d'une névralgie qui dure.

Le Pronostic n'a rien de spécial et dépend des causes.

Le Traitement présente les indications ordinaires. André employâmes cautérisations, Valleix les vésicatoires; beaucoup de contemporains, le pinceau électrique ou le courant continu. — On peut aussi user des injections de morphine et des autres calmants ordinaires, etc. , etc.

NÉVRALGIE DIAPHRAGMATIQUE OU PHRENIQUE ' .

En 1871, Peter attira l'attention, dans les Archives générales de Médecine, sur une névralgie q.ui n'aurait jamais

'Falot; Montpellier méd., 166G. — Peter; Arch. de méd., 1871, et ' Clin. méd. — Erb., loc. cil.

NÉVRALGIE DIAPHR AGMATIQUE. , 153

encore été décrite avant lui : la névralgie diaphragmatique. Il est revenu, dans sa Clinique médicale, sur la description de la névralgie plirénique et sur ses droits personnels à la priorité.

Cependant, dès 1866, M. Falot avait publié dans le Montpellier médical un travail très-complet sur ce sujet. Peter l'a ignoré. Et il faut chercher dans un ouvrage allemand le Traité déjà cité de Erh, pour trouver une mention de ce Mémoire, signalé déjà dans le Jahreshericht.

Gomme il est peu connu en France, nous vous l'analyserons d'abord rapidement avant d'entrer dans la description régulière de la névralgie en question.

C'est sa propre observation que M. Falot rapporte, observation très-intéressante et fort soignée. En possession d'une diathèse rhumatismale et d'un nervosisme également héréditaires, il éprouve une première atteinte de rhumatisme articulaire aigu en 1856; puis il a une sciatique gauche, et cela à plusieurs reprises. — En 1861 survient la première crise de névralgie phrénique : c'est une violente douleur à la base de la poitrine, du côté droit, puis un peu plus tard la sensation d'une lame aiguë qui aurait pénétré audessous dès cartilages costaux et serait ressortie à la partie latérale droite antérieure et moyenne du cou. La douleur existait sur tout le trajet, mais les points d'entrée et de sortie de la lame supposée étaient bien plus sensibles. L'oppression était extrême; les inspirations, brèves, incomplètes, par saccades, fréquentes, ne s'exécutaient que par le jeu des côtes supérieures. L'expiration, au contraire, était très-facile : le malade pouvait éteindre une bougie en soufflant à une certaine distance. Il avait du hoquet réprimé par une atroce douleur, des bâillements et de fréquentes éructations très-douloureuses, et cependant le sujet crachait très-loin et sans difficulté. Sur la figure, il avait une expression de rire sardonique, ou plutôt c'était le faciès grippé, abdominal.

Les attaques se répètent assez souvent et sous des cli-

mats très-variés { le patient était médecin de la marine ) ; mais le plus souvent la crise était précédée d'un refroidissement rapide.

La douleur suivait toujours une marche ascendante le long du phrénique. Dans un cas, après le mouvement d'ascension à droite, la douleur passa aux insertions costales de la moitié gauche du diaphragme et monta de la même manière le long du phrénique gauche jusqu'à sa naissance. Une particularité importante avait été remarquée : quand le malade avait mangé, que l'estomac était plein, les douleurs étaient plus vives sur le trajet du phrénique gauche et diminuaient avec les progrès de la digestion.

Plus tard la névralgie s'étend au plexus cervical, jusqu'à la Ijranche mastoïdienne ; quelquefois on observait alors une marche descendante ou bien une intrication irrégulière des névralgies cervico-occipitale et phrénique.

Les points principaux de cette névralgie notés par Falot étaient : 1. l'apophyse mastoïde; 2. la fosse sus-épineuse ou sus-claviculaire ; 3" la base du thorax.

Le diaphragme ne fonctionnait pas, non-seulement à cause de la douleur, mais à cause d'une sorte d'état parétique dans lequel il paraissait se trouver.

Le D"" Falot rapproche ensuite complètement cette névralgie de la douleur des malades atteints de lésion hépatique; il y insiste. Il la rapproche delà pleurésie diaphragmatique. Il fait le diagnostic différentiel d'avec le rhumatisme du diaphragme, et il attribue laguérison à un traitement par l'hydrothérapie.

Vous voyez que l'histoire de cette névralgie était faite et d'une manière complète en 1866 à Montpellier, par le D"" Falot. Ainsi, quand M. Peter se demande comment et pourquoi cette névralgie diaphragmatique, qui est si fréquente, a été méconnue jusqu'à lui, il pèche par ignorance. S'il ne -lit pas le Montpellier médical^ du moins aurait-il pu, avant de proclamer sa découverte, parcourir le Jahresberkht : il v aurait trouvé la mention du travail de

NÉVRALGIE DIAPHRAGMATIQUE. 155

M. Falot. — Passons à T étude régulière de cette névralgie.

Anatomie. — Le nerf phrénique naît des troisième, quatrième, cinquième et souvent sixième paires cervicales, émerge du plexus et devient profond au niveau du bord antérieur du scalène antérieur, pénètre dans la poitrine, descend et vient s'épanouir dans le diaphragme.

C'est un nerf mixte etnon un nerf exclusivement moteur, comme on le considère trop souvent. Les physiologistes n'ont peut-être pas démontré sa sensibilité, mais les pathologistes et les anatomistes l'admettent.

De ce trajet anatomique vous pouvez déduire : un point d'émergence en avant du scalène antérieur et des points de terminaison au niveau des insertions costales du diaphragme. On comprend d'autre part les facilités de communication, d'irradiation douloureuse avec les branches du plexus cervical et du plexus brachial.

Les Causes de la névralgie du phrénique sont celles des névralgies ordinaires. Le rhumatisme et le refroidissement sont à noter en tête. L'observation de Falot est très-importante à cet égard.

Comme causes spéciales, on peut mentionner les lésions de voisinage : la pleurésie diaphragmatique, les maladies du foie et de la rate (douleur à l'épaule correspondante par irradiation du phrénique au circonflexe). Peter signale encore dans la même classe les lésions de l'aorte qui agissent par rintermédiaire du péricarde ; de là, les douleurs phréniques dans l'insuffisance aortique, l'angine de poitrine, le goitre exophthalmique.

Le SyxMptôme principal est une vive douleur à la base du thorax, correspondant surtout aux insertions diaphragmatiques, particulièrement en avant ; une douleur sur le trajet du phrénique dans la poitrine (lame de couteau de Falot); enfin une douleur au devant du scalène. — Ces sensations

\:-,{) nIX!L:^^!; leçox.

douloureuses sont naturellement plus vives aux extrémités

du nerf que sur sa longueur.

Les points douloureux siègent au-devant du scalène, aux apophyses épineuses des deuxième, triùsième, quatrième et cinquième vertèbres cervicales, aux insertions diapliragmatiques ; quelquefois aussi au niveau du troisième cartilage intercostal.

De là, les douleurs s'irradient le long du nerf et souvent dans les branches du plexus cervical (apophyse mastoïde) ou dans celles du plexus brachial (épaule, par le circonflexe).

Cette névralgie entraîne une gêne considérable de la respiration ; on remarque des exacerbations de douleur par les éternuments, les bâillements et en général tous les mouvements du tronc.

Un point capital de Diagnostic est de distinguer la névralgie phrénique du rhumatisme du diaphragme, qui est du reste une aiïection rare, que l'on observe cependant'. Les douleurs costales, la gêne respiratoire, le hoquet, la respiration costo-supérieure, etc., sont des signes communs aux deux maladies. Mais le point supérieur de la névralgie phrénique manque dans le rhumatisme diaphragmatique ; de plus, dans le rhumatisme, l'extension se fait aux muscles des parois abdominales, tandis que dans la névralgie l'extension 3e fait aux nerfs du cou ou du bras.

Une fois la névralgie reconnue , est- elle primitive , simple, ou bien dépend-elle d'une lésion antérieure? Les maladies du foie, de la rate, du cœur, de l'aorte, se reconnaîtront à leurs signes propres. Un point plus délicat et plus difficile est le diagnostic de la pleurésie diaphragmati(|ue, dont la névralgie phrénique peut faire toute la symptomatologie; avant l'apparition des signes stéthoscopiques même, cette distinction peut être impossible.

Le Pronostic est celui delà cause.

1 M. Espagne en a publié une observation in Montp. méd., 1861.

NÉVRALGIE CERVIGO-BRACHIALE. 157

Gomme Traitement, Falot s'est très-bien trouvé de l'hydrothérapie ; les indications dépendent du reste delà cause. On peut en général employer les moyens ordinaires : pointes de feu, vésicatoires, injections hypodermiques de morphine ou d'atropine, etc.

NÉVRALGIE CERVICO-BRAGHIALE.

La névralgie cervico-brachiale est la névralgie des quatre dernières paires cervicales (branches antérieures ou postérieures) .

Elle aurait été aperçue déjà par les anciens, parmi lesquels on cite Gelse. Mais Cotugno, le premier, la décrit assez bien et la rapproche delà sciatique; il montre l'analogie du cubital par rapport à l'épitrochlée, avec le poplité externe par rapport à la tête du péroné. — Il est cependant évident que Valleix en a le premier établi l'histoire.

ÂNATOMiE. — Les quatre dernières paires cervicales et la première dorsale donnent des branches postérieures et antérieures. — Les branches postérieures sont moins importantes et vont se distribuer à la peau : aux extrémités superficielles seront des points de terminaison.

Les branches antérieures forment le plexus brachial. Profond sur la plus grande partie de son trajet, le plexus devient seulement accessible dans le creux axillaire, où il pourra donner un point. Avant de se diviser en branches terminales, il fournit des rameaux, parmi lesquels deux méritent attention : le nerf sus-scapulaire qui vient passer sur le bord concave de l'épine de l'omoplate, et là devient superficiel : d'oîi un point d'émergence ; et le nerf axillaire ou circonflexe, qui contourne le col chirurgical de l'humérus et dont un rameau cutané traverse le deltoïde jusqu'à la peau : d'où le retentissement de la douleur à l'épaule.

Yiennent ensuite les branches terminales du plexus. —

Le brachial cutané interne devient superficiel au tiers inférieur du bras et reste très-accessible aux causes de névralgie et à la pression le long de l'avant-bras, en avant et en arrière. — Le musculo-cutané devient superficiel vers le pli du bras.

Le médian, sans intérêt clinique au bras, présente un point là où il traverse le rond pronateur, au quart inférieur de l'avant-bras quand il fournit la branche palmaire cutanée; enfin quand, avant de fournir les collatéraux des doigts, il donne les rameaux cutanés de la main.

Le cubital, au bas du bras, traverse le triceps pour gagner la gouttière entre Tolécràne et l'épitrochlée, et contourne celle-ci pour se placer à la partie interne de l'apophyse coronoïde : point remarquable analogue à celui de la réflexion du poplité au-dessous de la tête du péroné ; à la partie inférieure de l'avant-bras, il devient sous-aponévrotique. Parmi ses branches, signalons celle qui donne les collatéraux des trois derniers doigts et la branche palmaire et digitale, avec son passage remarquable entre le pisiforme et l'os crochu.

Le radial est remarquable au bras au point où il s'engage dans la gouttière humérale, entre la longue et la moyenne portion du triceps, pour contourner l'humérus et devenir externe et antérieur. Au bas du bras, il donne des rameaux internes et externes qui vont à la peau. A l'avant-bras, il se divise en deux branches : la superficielle forme la branche dorsale externe de la main, qui devient sous-cutanée au-dessus du tendon du grand supinateur, se divise au niveau de T apophyse styloide du radius et donne les collatéraux.

Dans rETiOLOGiE,nous ne reviendrons pas naturellement sur les causes générales ordinaires, qui semJDlent du reste moins agir ici. Mais nous citerons les causes spéciales les plus fréquentes : traumatismes, corps étrangers, etc. Valleix cite un cas développé après IjrùUire du pouce ; Weir

NÉVRALGIE CERVICO-BRACHIALE. 159

Mitchell rapporte plusieurs faits remarquables d'origine traumatique ; Seguin' indique aussi un cas curieux de la même catégorie, sur lequel nous reviendrons. — Notons encore les plaies de tout genre, les luxations, fractures ; les sangsues, les brûlures, les tumeurs voisines, etc. — L'exercice répété du bras a pu provoquer aussi cette névralgie, surtout quand il y a une série de petits mouvements (piano , travaux de couture) .

Erb avance que Salter aurait vu un cas de névralgie cervico-brachiale réflexe, suite de dents cariées...

Stmptomatiquement, la névralgie peut se limiter à une ou plusieurs branches du plexus, mais il serait sans intérêt clinique de faire de tous ces cas particuliers autant d'espèces distinctes de névralgie.

Parmi les points douloureux, le plus remarquable, le plus fréquent, est le point axillaire (plexus); puis viennent le point épitrochléen ( cubital ), le point cubito-carpien (cubital); voilâtes principaux. — Signalons ensuite le point circonflexe ou deltoidien à l'épaule ; le point cervical inférieur, un peu en dehors des dernières vertèbres cervicales ; le point post-claviculaire dans l'angle, entre la clavicule et l'acromion ; le point oii le radial contourne l'humérus et un autre vers la partie inférieure du radius. — Il faut ajouter les points apophysaires au niveau des quatre vertèbres cervicales inférieures et des deux ou trois premières dorsales. — Il peut encore y avoir d'autres points secondaires que l'anatomie fait prévoir.

Ces points, ou du moins un certain nombre d'entre eux, sont douloureux d'une manière continue ; ils deviennent aussi le siège de sensations très-pénibles sous l'influence de la pression, et ils sont enfin le point de départ des élancements. Ces douleurs paroxystiques se dirigent dans des sens dilïérents, suivant le trajet des divers nerfs ;

' Rev. se. méd., II, 912.

lliO DIXIÈME r.EÇON.

elles suivent une marche ascendante ou descendante, ou dans d'autres cas se dirigent suivant un double courant divergent .

Les irradiations sont fréquentes dans les nerfs voisins, dans les branches du plexus cervical et dans les nerfs dorsaux ou intercostaux.

Souvent on constate des fourmillements et de l'engourdissement dans le domaine du nerf atteint, et alors il y a une légère anesthésie. D'autres fois c'est de l'hyperesthésie ; le contact simple des habits ou des couvertures devient insupportable.

La motilité du membre supérieur est le plus souvent atteinte ; les mouvements deviennent difficiles, douloureux ; les doigts sont raidis ; on a observé du tremblement et des contractions fibriilaires, plus rarement des convulsions vraies et persistantes. D'autre part, on a constaté aussi quelquefois des parésies, plus rarement la paralysie des mêmes muscles.

Dans certains cas, il y a pâleur et refroidissement du bras et de la main ; dans d'autres, au contraire, il y a rougeur et sensation de chaleur. Dans quelques Observations, Erb a noté une couleur bleuâtre foncée des doigts, avec refroidissement et sueur abondante.

L'éruption dlierpès est assez fréquente sur le trajet des nerfs atteints. Vous avez actuellement à l'Hôpital-Général un très-bel exemple de zona du cubital survenu à la suite d'une névralgie de ce nerf. Kaposi' a observé un fait remarquable de zona cervico-brachial gangreneux. — Les troubles trophiques plus profonds ( pemphigus, ulcérations, peau lisse, etc. ) ne s'observent que dans des cas de lésion anatomique du nerf avec anesthésie et paralysie graves.

On observe parfois un retentissement des phénomènes sur le cœur, les gros vaisseaux, etc. Nous reviendrons sur ces cas complexes en étudiant l'angine de poitrine.

1 Rev. se. méd., V, 206.

Cette névralgie ne présente rien de spécial pour la.marche, la durée, les terminaisons et le pronostic.

Le Diagnostic de^Ta être fait d'abord avec le rhumatisme articulaire et toutes les autres maladies articulaires : la forme et le siège de la douleur lèveront les doutes. — Le rhumatisme musculaire se distingue aussi par le siège et la distribution de la douleur. Les lésions osseuses s'accompagnent de douleurs profondes, persistantes, d'empâtement et d'œdème superficiel, etc.

Le Traitement comprend les agents ordinaires : narcotiques, vésicatoires, électricité, etc.

L'intervention chirurgicale est plus facile ici que dans beaucoup d'autres régions : on peut faire la résection, la section, l'élongation, ou même des amputations du bras. Dans un cas récent, Séguin et un autre médecin américain ont fait d'abord une amputation ; la névralgie n'a pas été guérie ; alors ils ont osé couper le plexus brachial à sa sortie des trous de conjugaison : le succès n'a du reste pas été plus brillant pour cela !

Siebold mentionne déjà la névralgie dorso-intercostale, mais c'est seulement Nicod qui, en 1818, en commence rhistoire. A partir de ce moment surviennent une série de Mémoires et d'Observations jusqu'à la Thèse de Bassereau et au travail de Valleix dans les Archives, en 1840.

Vous savez que les douze paires dorsales donnent des branches postérieures et des branches antérieures.

Les branches postérieures se séparent des autres, qui forment la véritable continuation du nerf, perforent les muscles de la gouttière et se répandent dans la peau.

La branche antérieure (nerf intercostal) chemine dans l'espace intercostal, d'abord tout à fait profondément, puis

dans l'épaisseur des muscles. Vers le milieu de ce trajet, il y a une division : le nerf donne une sorte de rameau perforant moyen, destiné au bras pour les deux premières paires et à la peau du thorax pour les autres paires. Le nerf intercostal continue sa marche et devient superficiel, un peu en dehors du sternum ou du muscle grand droit.

Il y a donc en quelque sorte trois perforants : un postérieur, un moyen, et un antérieur. D'où trois points d(>. division et d'émergence à la fois.

Dans I'Étiologie, nous ne parlerons pas du froid et des autres causes banales et communes. Nous n'insisterons que sur les éléments spéciaux à cette névralgie particulière.

Un fait curieux à noter, c'est que les femmes sont beaucoup plus souvent atteintes que les hommes, et cela dans une proportion de 5 1 contre 1 1 . Bassereau voulait que la névralgie intercostale fût presque toujours sous la dépendance d'une lésion utérine. Valleix a combattu cette idée et a montré, d'un côté que les autres névralgies coïncidaient fréquemment aussi avec les maladies utérines, et d'an autre côté que les troubles utérins eux-mêmes étaient souvent, non plus la cause de la névralgie, mais une conséquence des manifestations névralgiques (dans la névralgie lombo-abdominale ).

Les maladies des organes thoraciques, et spécialement delà plèvre et des poumons, peuvent produire la névralgie intercostale. Il ne faut cependant pas considérer comme une névralgie vraie toutes les douleurs de la pleurésie, de la pneumonie, etc. ; mais on observe dans les maladies chroniques, dans la phthisie pulmonaire par exemple, des névralgies intercostales parfaitement caractérisées.

Les traumatismes de la paroi thoracique doivent encore être mentionnés.

Erb cite en plus la dilatation des veines dans le canal vertébral, l'anévrysme de l'aorte, les lésions des côtes (carie, nécrose, etc.).

Enfin, les maladies centrales (méningo-myélites, ataxie locomotrice) peuvent être invoquées. Mais elles produisent plus souvent de fausses névralgies.

Remarquons, en commençant la Symptomatologie, que le côté gauche est plus souvent atteint que le droit ; trois ou quatre espaces intercostaux sont le plus souvent simultanément atteints, et c'est vers la partie moyenne du thorax (du cinquième au septième espace) qu'on rencontre ordinairement cette névralgie.

Comme points douloureux, nous avons un point postérieur, le plus constant, sur le côté de l'épine, entre deux vertèbres, au voisinage du trou de conjugaison; un point latéral, vers le milieu de l'espace intercostal; un point antérieur ou sternal, à siège un peu plus variable et quelquefois multiple, situé en général entre le sternum et le point d'union des côtes aux cartilages. — Pour Trousseau, deux de ces points seulement seraient constants : le point apophysaire et le point antérieur d'expansion terminale; ce sont les plus fréquents en effet. — On a aussi observé quelquefois des points supplémentaires au creux épigastrique, à l'appendice xiphoïde ou à la pointe du cœur.

De ces foyers (centres de la douleur continue et de la douleur à la pression) partent des élancements, moins constants peut-être que dans les autres névralgies, qui suivent la direction même des nerfs.

La douleur est exaspérée par les fortes inspirations, la toux, les mouvements du tronc ou du bras.

Le plus souvent, on constate en même temps la coïncidence d'autres névralgies: au cou, au bras, à la tête, à l'abdomen ou à l'hypogastre.

L'hyperesthésie est fréquente dans la région atteinte ; les vêtements ne peuvent pas être supportés. L'anesthésie est plus rare; elle a cependant été observée.

Gomme phénomènes moteurs, on a signalé des troubles respiratoiré;s.

Aux troubles vaso-moteurs et trophiques de la névralgie intercostale se rattache toute la question du zona ou herpès zoster ; vous savez qu'on appelle ainsi une demi-ceinture d'herpès développé le long d'un nerf intercostal.

Le zona est souvent accompagné de névralgie qui peut précéder l'éruption, mais qui peut aussi la suivre. Au moment où je rédige cette leçon, j'observe une jeune fille atteinte de zona, chez laquelle l'éruption a précédé de vingtquatre heures l'apparition des douleurs névralgiques , aujourd'hui très-vives. — D'autrepart, on a observé le zona dans des névrites traumatiques ou autres, bien constatées et démontrées par l'autopsie; à la suite des douleurs fulgurantes de Tataxie, etc. — On est ainsi arrivé à établir une relation entre le zona et la né\Talgie correspondante, ou plutôt entre le zona et l'état d'excitation du nerf correspondant.

Le zona n'est du reste pas spécial aux nerfs intercostaux ; nous avons déjà cité le zona du trijumeau { zona ophthalmique, zona de la langue ), le zona du cou, du bras; nous verrons le zona génital, etc. — Partout où il y a un nerf sensitif et un nerf sensitif superficiel, il peut y avoir zona.

Mais il ne faut pas cependant exagérer les relations du zona avec l'état des nerfs, et en particulier avec la névralgie. Il y a de très-nombreux cas de névralgie sans zona, et aussi de nombreux cas de zona sans névralgie, ni avant, ni pendant, ni après. Nous avons eu il y a quelque temps, à rhôpital Saint-Éloi, un fait très-net à ce point de vue.

Vous devez donc conclure que la névralgie intercostale, comme les autres névralgies et peut-être plus souvent que les autres névralgies, peut s'accompagner de zona, mais que tous les cas de zona ne rentrent pas absolument et nécessairement dans cette catégorie.

Diagnostic. — Il faut distinguer la névralgie intercos-

taie de la pleurésie, de la pneumonie : la forme et les caractères de cette douleur, la fièvre et les signes physiques suffiront le plus souvent pour lever les doutes. — La pleurodynie est plus étendue, ue dessine pas le nerf et ne présente pas de points douloureux. Nous ne parlons pas du diagnostic des maladies que, comme l'angine de poitrine, nous n'avons pas encore étudiées.

Il est important, comme toujours, de déterminer la cause, la nature de la névralgie; la bilatéralité des phénomènes et les signes concomitants mettront en général sur la voie.

Pour le Traitement, nous ne voyons rien de spécial à ajouter à ce que nous avons déjà dit et répété plusieurs fois.

IVé-vralgie mammaire. — ilin^ine de I*oîtrîne.

Névralgie mammaire. — Etiologie. — Symptômes. — Diagnostic.

Angine de poitrine. — Définition. — Historique. — Etiologie. États morbides fondamentaux ; causes occasionnelles et prédisposantes ; causes de l'accès. — Symptomatologie. Description de l'accès; mode de succession; terminaison. — Anatomie pathologique. Cas de Lancereaux et de Peter. — Physiologie pathologique. Théories anglaise, italienne, allemande et française. Théorie du pneumogastrique seul.

Nous avons étudié, Messieurs, la névralgie dorso-intercostale. 11 nous reste cependant à dire un mot d'une variété particulière de cette névralgie qui présente un certain intérêt : c'est la NÉVRALGIE MAMMAIRE OU mastodynie.

La glande mammaire, vous le savez, reçoit ses nerfs des intercostaux : la peau du sein, des perforants latéraux et antérieurs des deuxième, troisième, quatrième et cinquième intercostaux ; la glande, des perforants latéraux des quatrième, cinquième et sixième intercostaux.

Cette région peut être isolément le siège de douleurs et d'accès névralgiques qui ont poussé Gooper à décrire cette variété à part.

h' etiologie est obscure. On a noté dans quelques cas des rapports avec la lactation et avec la grossesse. L'hystérie, la chlorose, l'anémie, jouent également un grand rôle. Les traumatismes ont été accusés dans certaines circonstances. Quelquefois l'existence de tumeurs, de petits nodules, fibrome ou névrome, dans le sein, peut provoquer la névralgie.

Rufz a observé cette maladie chez un homme.

Le symptôme capital est une douleur vive, pénétrante,

subite, comme un coup de couteau, survenant par paroxysmes en général courts, mais pouvant durer cependant quelques heures. Le décubitus, la pression.. ., sont intolérables sur ce côté. — Il y a des points douloureux mal définis autour de la glande, et, en général, aussi des points apophysaires de la deuxième à la sixième dorsale. — Des irradiations douloureuses peuvent se produire dans divers domaines nerveux.

On a noté quelquefois des vomissements concomitants. Alfter a vu un zona développé dans un cas de cet ordre.

La période menstruelle exagère la douleur.

Le point important du diagnostic est de distinguer les cas de névralgie simple des cas où débute une tumeur maligne douloureuse. C'est par la marche de la tumeur, les signes physiques, l'état des ganglions, etc., que vous vous déciderez. Les malades sont souvent très-effrayées par la persistance de ces névralgies, surtout quand la palpation révèle en même temps un petit nodule induré dans le sein douloureux.

Le traitement est celui de toutes les névralgies.

Nous avons déjà eu occasion de prononcer plusieurs fois le mot d'angine dô poitrine, à propos des névralgies phrénique, brachiale, intercostale. Je crois le moment venu d'étudier maintenant cette névrose complexe, à la suite de laquelle nous étudierons une autre névrose, également . omplexe, le goitre exophthalmique.

L'angine de poitrine est très-difficile à définir. On peut dire cependant que c'est une névrose douloureuse caractérisée par des attaques de douleurs vives et subites

* Jurine; Mémoire couronné par l'Acad. — Jaccoud, Parrot, Eulenburg; art. des Dictionn. et de YHdb. Ziemssen. — Peter; Gaz. des Hôpitaux., 24 octobre 1872, et Clinique médicale.

dans la région du cœur, s' irradiant souvent dans le bras gauche, avec anxiété extrême et sensation de mort imminente, sans lésion fixe connue et pouvant entraîner la mort subite.

Historique. — Le 23 février 1768 mourait à Besançon un capitaine de cavalerie dont la maladie et la mort furent tout un événement. Rougnon décrivit avec soin la maladie nouv.elle dans une lettre adressée à Lorry ; c^est le premier travail sur l'angine de poitrine. Seulement Rougnon n'imposait pas de nom à la maladie qu'il décrivait.

Quelques mois après, Heberden commençait ses Communications à Londres, sans connaître évidemment le travail de Rougnon, et donnait à la maladie le nom d'angine de poitrine, le mot d'angine étant pris évidemment dans son ancien sens étymologique et exprimant simplement l'anxiété, la gêne respiratoire.

C'est donc en 1768 que la maladie a été décrite scientifiquement pour la première fois, en France et en Angleterre indépendamment.

Depuis lors on a retrouvé des cas isolés qui avaient été observés auparavant, mais on les a découverts ou devinés chez les historiens plutôt que chez les médecins.

Ainsi, on a voulu voir un exemple de cette névrose dans la maladie dont était affecté Sénèque, et qu'il décrit lui-même dans un passage cité par Jurine. Mézeray parle, dans son Histoire de France, du maréchal de Schomberg, qui était travaillé de fois à autre d'une grande difaculté de respirer, et qui un jour fut tout d'un coup saisi de son mal et perdit la vie : on trouva une ossification du

péricarde.

En tout cas, vous le voyez, ces observations sont peu scientifiques ; les médecins confondaient tout cela dans les asthmes, les dyspnées, etc.

Apres les travaux de Rougnon et d'Heberden, les recherches se multiplient. Fothergill, Parry et d'autres étudient

la maladie. En 1809, la Société de Médecine de Paris mit la question au concours; c'est de là qu'est sorti le mémoire de Jurine, qui fut couronné. Enfin, vous trouverez tous les détails d'historique et de bibliographie récents dans les articles de Jaccoud, Parrot et Eulenburg.

Etiologie. — 1. Comme toutes les névroses, l'angine de poitrine est toujours un acte morbide derrière lequel il faut chercher l'état morbide; c'est une manifestation pathologique et non une maladie véritable et complète.

En tête des maladies vraies, des états morbides fondamentaux qui peuvent produire l'angine de poitrine, se manifester par l'angine de poitrine, il faut placer la goutte. L'influence étiologique de cette diathèse est reconnue aujourd'hui par tout le monde ou à peu près. Seulement tous les médecins ne comprennent pas comme nous son rôle pathogénique.

Ainsi, Eulenburg confond la goutte avec le rhumatisme sous le nom d'arthritis, et alors il pense que l'arthritis ne développe l'angine de poitrine que par l'intermédiaire des lésions cardiaques, qu'elle entraîne si fréquemment. C'est là, à mon sens, une inintelligence complète de la pathogénie des névroses, et cela ne peut pas tenir devant les faits cliniques.

D'abord, cliniquement on doit distinguer, soigneusement séparer la goutte et le rhumatisme, que tout éloigne (etiologie, symptômes, anatomie pathologique, etc.). Et alors vous remarquerez tout de suite que, de ces deux maladies, c est la goutte qui produit le plus souvent l'angine de poitrine, tandis que c'est le rhumatisme qui produit le plus souvent les lésions cardiaques. L'angine de poitrine et les lésions cardiaques ne sont donc pas solidaires. Celles-ci ne sont nullement un intermédiaire nécessaire pour le développement de celle-là.

La goutte peut directement se manifester par l'angine de poitrine, comme elle peut se manifester par la migraine, etc.

170 ONZIÈMi: LEÇON.

C'est toujours la même grande doctrine pathogénique des névroses.

Ai-je besoin de vous rappeler les exemples cités par Trousseau et devenus classiques ? Vous connaissez notamment ce Sicilien de 48 ans dont le père était sourd-muet et un peu goutteux, et dont l'aïeul maternel aA-ait été tourmenté par une goutte des plus violentes : habituellement dyspeptique, dartreux depuis longtemps, sujet à des migraines, il avait eu, lui aussi, en 1858 , une forte attaque de goutte au gros orteil, qu'il combattit par des applications de sangsues, par le colchique, et qui disparut brusquement. L" année suivante, sa dyspepsie fut plus accusée, et bientôt survinrent des accès d'angor pectoris. . . Trousseau l'engagea à respecter sa goutte si jamais elle apparaissait de nouveau, et lui conseilla, comme aux goutteux, une grande régularité, de la sobriété dans le régime, de l'exercice...

Les exemples de cet ordre sont nombreux et pourraient être multipliés.

Les maladies générales, les diathèses, et spécialement la goutte, constituent donc souvent le fond de la maladie. C'est par là qu'il faut interpréter, je crois, les rapports qui unissent l'angine de poitrine à diverses autres névroses, comme l'épilepsie, l'hystérie, etc. Je n'admets pas, avec Trousseau, que l'angine de poitrine soit une manifestation du mal comitial. Je crois que l'épilepsie et l'angine de poitrine peuvent être des manifestations isolées et successives, chez le même individu, d'un seul et même fond morbide commun, d'une diathèse unique. — C'est par cette unité de la diathèse et de l'état général que je comprends les rapports qui unissent toutes les névroses, quelles qu'elles soient, entre elles.

Certaines intoxications peuvent aussi produire l'angine de poitrine, se manifester de cette manière. Beau a notamment attiré l'attention, à ce point de vue, sur le tabac, soit à fumer, soit à priser. Plusieurs auteurs ont depuis lors

cité divers exemples du fait et Eulenburg vient d'en publier un tout récent.

On trouve quelquefois dans l'angine de poitrine certaines maladies locales qui peuvent être considérées comme causes immédiates de la névrose : nous les décrirons à l'anatomie pathologique. Ces lésions servent alors d'intermédiaire entre les maladies générales et la névrose ellemême. — Pour le moment, nous nous contenterons de mentionner dans cette catégorie les maladies du cœur, qui sont assez souvent liées à l'angine de poitrine.

2. Etant donnée une maladie fondamentale quelconque, certaines causes agissent pour que cette maladie prenne la forme d'angine de poitrine plutôt que telle autre. C'est de cette seconde classe d'éléments écologiques que nous devons parler actuellement.

D'abord, Vâge a une certaine influence : l'angine de poitrine est une maladie de l'adulte ; elle a son maximum de fréquence de 50 à 60 ans. On ne l'observe qu'exceptionnellement avant 26 ans. Lartigue n'en cite que deux exemples : un de 2 1 ans (Van Brander) et un de 17 ans (Macbride). Parrot y ajoute un troisième fait de Saucerotte à 11 ans, et enfin récemment Wilson a publié un cas développé à 23 ans ' .

Au point de vue du sexe, les hommes paraissent être beaucoup plus souvent atteints que les femmes, dans une proportion de 80 sur 88 d'après Forbes, de 60 sur 67 d'après Lartigue.

3. Restent enfin les causes de la crise elle-même. Il y en a de différents ordres et elles varient suivant les sujets : le froid, l'action du vent, la marche, la navigation, tous les efforts musculaires, une indigestion, etc., peuvent tour à tour et suivant les cas provoquer une attaque d'angine de poitrine.

Thurn, qui a récemment étudié cette maladie chez les

1 Rev, se. méd., V, 157.

172 ONZIÈME LEÇOX.

militaires, a remarqué l'influence de la fatigue de certains muscles, peu ou point exercés avant l'entrée au service '.

Il y a des années oîil'on observe un plus grand nombre de cas d'angine de poitrine. Gela tient aux constitutions médicales qui réalisent en plus grand nombre les circonstances propres à être causes occasionnelles. J'ai de la peine à voir là de véritables épidémies, comme semble l'admettre Jaccoud.

Symptomatologie. — Le malade est frappé en pleine santé, au milieu du travail, dans une promenade : l'attaque survient tout d'un coup, sans prodromes. Le sujet est subitement immobilisé dans la situation que son occupation lui imposait. Il ne peut plus bouger.

La cause de ce saisissement est une terrible douleur angoissante qu'il éprouve dans la région cardiaque, le long du bord gauche du sternum. Il est comme serré dans un étau, et sent un poids immense sur sa poitrine. En même temps (c'est là un trait capital) il éprouve une sorte de sensation de mort imminente : tout manque autour de lui, et il a conscience que la vie va s'éteindre tout à fait si cet état dure. — C'est là un caractère essentiel de l'attaque; c'est celui qui laissera après l'attaque, chez le patient, cette terreur invincible qui s'empare souvent de son esprit. La douleur n'occupe pas toujours exactement le même siège, mais ce caractère d'angoisse suprême est constant.

Le foyer douloureux principal peut être sur le sternum même, à l'épigastre, etc. La douleur reste quelquefois limitée en ce point , ou bien elle s'irradie, comme les névralgies, dans le plexus brachial ou dans le plexus cervical. La douleur rayonne alors dans le bras, dans le cou, à gauche, quelquefois des deux côtés, mais toujours avec moins d'intensité à droite qu'à gauche. Elle peut même s'irradier jusqu'à la région hypogastrique. Mais le caractère

» Rev. se. méd-, VIII, 368.

de la sensation est le même : c'est toujours comme « un étau formidable qui écrase la vie » .

Quelquefois la marche de la douleur est inverse de celle que nous venons de décrire : c'est une sorte d'aura commençant par le bras et aboutissant, par une marche centripète rapide, à la sternalgie habituelle avec tous ses caractères.

Au moment où la sensation de défaillance universelle a atteint son maximum, elle devient réellement insupportable ; le malade se sent mourir, et alors tout disparaît en général sans laisser de traces, ou bien il reste un engourdissement insignifiant dans le bras atteint.

Toutes les observations ne concordent pas sur l'état du pouls et de la respiration pendant l'attaque d'angine de poitrine. Gela vient de ce que la névrose peut se compliquer d'un état anatomique très-différent du cœur et des gros vaisseaux. Dans la névrose elle-même, dans l'angine de poitrine pure, le pouls et la respiration paraissent rester dans leur état normal (Jurine), ou bien présentent des modifications qui n'ont rien de spécial et varient suivant les cas. — La peau est en général pâle et refroidie au début et dans le cours de l'accès; rouge, chaude et couverte de sueur à lafln(-Eulenburg).

L'accès se termine brusquement ; la fin de la crise s'accompagne quelquefois d'éructations gazeuses, d'expectoration glaireuse ou devomituritions; quelques-uns éprouvent une sensation pénible dans la vessie et un besoin de miction. Chez un malade de Trousseau, l'accès se prolongeait si le sujet ne satisfaisait immédiatement à un besoin d'uriner invincible, et avait- il quatre accès en une heure, il était forcé d'uriner quatre fois. Il signalait en outre cette particularité qu'au moment oii sa crise touchait à sa fin, alors que ses bras s'engourdissaient, il avait un sentiment de mouvement congestif vers la membrane muqueuse nasale. Et Trousseau ajoute : Ces besoins d'uriner très-fréquents et presque irrésistibles qui s'observent également dans certains accès d'asthme, constituent pour moi Fana-

logie que je crois trouver dans ce cas entre l'asthme et l'angine de poitrine.

Le Mode de succession et la fréquence des accès sont essentiellement variables suivant les individus et même suivant l'époque de la maladie chez le même individu. Chaque crise dure en général de quelques secondes à quelques minutes. Il est douteux qu'elle puisse durer , comme on l'a prétendu, quelques heures et surtout quelques jours : ce sont alors de fausses angines.

Souvent le sujet écarte les crises en éloignant les causes qui les lui procurent habituellement , en évitant , par exemple, de marcher contre le vent, etc. Mais quand la maladie s'aggrave et devient plus ancienne, l'influence des causes occasionnelles s'atténue, et les attaques reviennent alors spontanément.

La Durée de la maladie est très-variable suivant la nature des cas.

La Terminaison la plus redoutable de cette névrose est la mort subite. Tout le monde n'est pas comme Diderot, qui fut enchanté quand son médecin lui apprit qu'il était atteint d'angine de poitrine , et que ça l'exposait à une mort subite. Sans prévenir le patient, il sera bon cependant d'informer la famille de la possibilité de cette effroyable éventualité, afin de mettre entièrement votre responsabilité à couvert.

La guérison peut survenir de diverses manières, La névrose et la maladie fondamentale peuvent guérir en même temps : ce n'est pas le cas le plus fréquent. La maladie, une lésion organique du cœur par exemple, peut progresser et arriver même à tuer plus tard le malade, et cependant on peut voir l'angine de poitrine s'atténuer et disparaître. D'autres fois encore, les manifestations delà diathèse peuvent changer, se modifier, se substituer les unes aux autres : des migraines , des manifestations articulaires, de l'épilepsie, peuvent remplacer l'angine depoi-

trine. On a observé dans quelques cas une sorte de métastase, ou tout au moins de transport sur le testicule.

Anatomie pathologique. — Dans un certain nombre de cas, on a trouvé des lésions cardiaques diverses, altérations valvulaires ou altérations du myocarde. Une lésion trouvée fréquemment est l'athérome de l'aorte, et surtout l'ossification et le rétrécissement des artères coronaires du cœur. Eulenburg a relevé plus de vingt-cinq observations de cet ordre. Cependant on ne peut pas regarder cette lésion comme constante et comme étant, à proprement parler, la lésion de l'angine de poitrine, car il y a de nombreux faits dans lesquels cette altération a existé sans angine de poitrine, et surtout ( ce qui est plus concluant ) des faits très-bien observés d'angine de poitrine sans cette altération.

Il ne faut voir dans toutes ces altérations que des accidents concomitants.

Dans ces derniers temps, l'attention des anatomo-pathologistes s'est plus spécialement portée sur l'état du système nerveux du cœur.

Heine, en 1841, trouve entre autres lésions une altération des rameaux cardiaques du vague et du phrénique chez un malade de Skoda dont Rokitansky fit l'autopsie, — Haddon a publié en 1870 un fait où le phrénique gauche était comprimé par un ganglion bronchique, et présentait une altération consécutive. — Mais les observations les plus intéressantes de cette catégorie sont celles de Lancereaux et de Peter.

Le malade de Lancereaux * meurt dans un accès d'angine de poitrine. L'orifice aortique était anormal, mais audessus une large plaque saillante rétrécissait l'ouverture des artères coronaires ; la tunique externe de l'aorte était rouge et enflammée ; les branches nerveuses du plexus

* Gaz. méd., 1864, et Atlas d'anat. pathol.

cardiaque, rampant à sa surface ou dans son épaisseur, étaient également enflammées. — Lancereaux attribue l'angine de poitrine à cette inflammation et non au rétrécissement des artères coronaires. Il pense même que dans beaucoup de cas où l'on n'a vu que le rétrécissement des artères coronaires, l'examen du plexus cardiaque, s'il avait été fait, en aurait révélé la lésion.

Chez son malade, Peter' trouva une endartérite aortique qui avait gagné toutes les tuniques de l'artère, puis le péricarde aortique , qui avait sur son passage étranglé et altéré les tubes nerveux du plexus cardiaque, puis s'était communiquée au péricarde pariétal et avait lésé le phrénique. — Il y avait donc névrite cardiaque et névrite du phrénique. — Dans un autre cas analogue, il y avait anévrvsmede l'aorte ^

Ces observations sont fort intéressantes et nous aurons tout à l'heure à nous en servir. Mais seulement rappelez-vous que cette lésion n'est pas constante. Non-seulement des faits anciens, mais même des faits récents bien observés, n'ont rien indiqué du côté de l'aorte et du plexus cardiaque ; notamment le cas de Wilson, observé en 1874 , et dont nous avons déjà parlé.

Il n'y a donc pas de lésion unique et constante : l'angine de poitrine est toujours une véritable névrose.

Quelle est la Physiologie pathologique de cette maladie? Quel est son siège ? Quel est le mécanisme de ses symptômes ?

Jaccoud expose et oppose entre elles quatre théories de nationalités différentes et auxquelles nous nous bornerons, sans énumérer toutes les hypothèses accumulées antérieurement ; nous arriverons ainsi plus vite aux idées contemporaines.

* Gaz. des hop., 1872, et Clin, médic, tom. I.

2 Voy. aussi les faits de Rendu; Soc. Anat., 1874, pag. 295, et de Boncour ; Gaz. des hôp., 1876.

ANGINE DE rOlTRINE. 177

L'École anglaise présente trois phases. A la première époque, représentée par Heberden et ses successeurs immédiats, l'angine de poitrine est considérée comme étant toujours le résultat d'une lésion du cœur ou des gros vaisseaux, notamment de l'aorte. Il y a beaucoup de vrai dans cette opinion, que confirment un certain nombre de faits comme ceux de Lancereaux et de Peter. Mais elle devient une erreur quand on veut la généraliser , car il y a beaucoup d'autopsies négatives.

Dans une deuxième période, l'Ecole anglaise veut préciser davantage le genre de lésion incriminée, et, avec Jenner, attribue toujours la maladie, non à une lésion quelconque du cœur, mais à l'ossification des artères coronaires. Parry développe cette théorie et la fait accepter par beaucoup de médecins. Mais nous avons vu qu'il y a une double série de faits contradictoires qui ne permettent pas de se rallier à cette idée.

Et on revient alors, dans une troisième phase, à une opinion éclectique représentant un peu la première : il y a toujours lésion du cœur ou de l'aorte, ou altération des artères coronaires.

On peut rapprocher de cette théorie anglaise l'idée italienne qui attribue la névrose, non à une lésion du cœur, mais à la compression de cet organe , mécaniquement produite par un viscère abdominal, comme le foie tuméfié. Cette hypothèse est insoutenable comme théorie générale, et est du reste aujourd'hui complètement abandonnée.

Jusqu'ici l'angine de poitrine est considérée comme une maladie locale. Les Allemands, au contraire, en font une maladie générale ; ils veulent y voir toujours une manifestation de la goutte. (Je parle ici des Allemands anciens, car nous avons vu Eulenburg ne pas comprendre l'influence pathogénique de la goutte sans une lésion cardiaque intermédiaire ) . — Il y a là encore un point de vue ingénieux et vrai ; c'est une partie de la vérité , mais ce n'en est qu'une partie et rien de plus.

Enfin reste l'idée française, qui fait de l'angine de poitrine une névralgie.

M. Jaccoud oppose toutes ces théories les unes aux autres ; les trois premières sont en effet inconciliables entre elles et exclusives. Mais la quatrième n'envisage pas la question sous le même aspect, et par suite n'est pas en opposition avec les précédentes. L'angine de poitrine est une névralgie : cela n'empêche pas qu'elle puisse être d'origine goutteuse (comme le disent les Allemands), ou sous la dépendance d'une lésion cardiaque (comme le veulent les Anglais), ou même par compression du cœur (ainsi que le prétendent les Italiens). — L'opinion française est parfaitement conciliable avec les autres théories et laisse entière la question de pathogénie et d'étiologie.

Nous admettons donc ce premier point : l'angine de poitrine peut être considérée comme une névralgie. Mais il faut aller plus loin et tâcher de dire, si c'est possible, quel est le siège de cette névralgie.

Gahen prétend que le phénomène initial est la névralgie brachiale et intercostale, qui envahit ensuite le sympathique en provoquant de sa part la congestion des organes thoraciques (Poincaré). Piorry avait vu là aussi une névralgie thoraco-brachiale. Ces névralgies jouent en effet un rôle; mais ce n'est pas le rôle capital et essentiel : tout le monde est à peu près unanime aujourd'hui pour placer dans le plexus cardiaque le siège de la névralgie qui fait le fond de l'angine de poitrine.

Le cœur est insensible à l'état normal ; mais, comme l'intestin et la plupart des organes innervés par le grand sympathique, il devient très-sensible dans certains cas, à l'état pathologique. — Nous admettrons donc, si vous le voulez bien, que le point de départ de l'angine de poitrine est dans le plexus cardiaque.

On a voulu aller plus loin et isoler dans le plexus cardiaque ce qui vient du pneumogastrique et ce qui vient du grand sympathique. Pour Jaccoud, l'angine de poitrine est

une névralgie du pneumogastrique et ne peut être que cela. Laissez-moi vous reproduire la réfutation humouristique que M. Peter a présentée de cette subtilité du physiologisme.

« — Omettant volontairement (comme si cela était cliniquement et physiologiquement possible ) l'action probable et nécessaire des filets sympathiques dans toute action morbide exercée sur le plexus cardiaque ; omettant l'état du cœur et celui de l'aorte ; omettant la lésion des nerfs cardiaques, signalée déjà cependant dès 1864 par Lancereaux ; omettant l'idiosyncrasie du malade ; omettant tout cela, le D"" Jaccoud ne s'en écrie pas moins : Si la physiologie nous enseigne qu'il est un tronc nerveux dont l'excitation peut rendre compte de tous(!) les phénomènes symptomatiques de l'angine de poitrine ; si elle (la physiologie j nous apprend en même temps que ce nerf est le SEUL (!) qui soit capable de produire ces désordres fonctionnels, il est de toute évidence que l'incertitude n'a plus de raison d'être et que l'hésitation n'est plus possible. La solution est obtenue claire et 'rïp'0'wrewse(!). Eh bien! toutes ces conditions sont réalisées et la physiologie nous désigne les nerfs pneumogastriques comme le siège précis (!) des déterminations symptomatiques de V angor pectoris . {Nouv. Dictionn. deméd. et dechir. prat., tom. IV, pag. 503.)

»Jen'ai cité ce passage (où j'ai souligné les mots les plus excessifs), je ne l'ai cité, dis-je, que pour faire voir l'abus que l'on peut faire de l'expérimentation physiologique prématurément appliquée à la médecine, cet exemple montrant ce qu'il faut parfois négliger de réel , de certain , de matériel — • notions anatomiques et notions symptomatiques — pour interpréter un cas pathologique complexe à l'aide d'une simple expérience de physiologie.

»Notez d'ailleurs qu'ici il n'y a qu'une très-lointaine analogie entre l'expérimentation et l'observation clinique : par une forte excitation du pneumogastrique, on peut bien arrêter momentanément les contractions du cœur, mais

on ne tue pas pour cela l'animal par syncope ; car, quels que soient Tintensité du courant et le nombre d'intermittences, on n'obtient jamais l'arrêt du cœur pendant plus de 15 à 30 secondes. Après quoi le cœur recommence à se contracter, faiblement d'abord, puis progressivement, plus viteetplus fort, malgré la continuation de l'excitation. C'est ce qui résulte de l'expérience de Weber lui-même, comme de celles de Cl. Bernard et de celles plus récentes de Legros et Onimus. [Journ. de Vanat. et de la physiol. de Robin, août 1872'.)»

* Clin, méd.j pag. 475, ea note.

A.ngîne de ï*oîtrîne (fin). — Goître e3cophthalraî<xae.

Angine de poitrine. — Physiologie pathologique (suite) : théorie du pneu mogastriqne. Théorie et variétés d'Eulenburg. Conclusion. — -Diagnostic .

— Pronostic. — Traitement.

GoÎTRE EXOPHTHALMQUE. — Historique. — Étiologie. Rapports avec les autres névroses; avec les maladies générales. Conditions prédisposantes.

— Symptomatologie : Symptômes essentiels : 1. Palpitations; état du cœur et des vaisseaux. 2. Goitre. 3. Exophthalmie.

Nous avons VU, Messieurs, que. non contents délocaliser Fangine de poitrine dans le plexus cardiaque, certains auteurs voulaient distinguer les filets du vague et du sympathique et considéraient cette névrose comme une névralgie du pneumogastrique seul. Nous avons peu à ajoater à l'appréciation de Peter sur cette opinion fort aventurée, et beaucoup plus basée sur la physiologie que sur la clinique.

Le principal argument invoqué par les partisans de cette théorie du vague est l'expérience de Weber; l'excitation du pneumogastrique ralentit les battements de cœur, et dans l'angine de poitrine le cœur est également ralenti: dans les cas très-graves, il finit même par s'arrêter, et le malade succombe à une syncope mortelle. — Mais le ralentissement du cœur n"est pas constant dans l'angine de poitrine.

On ne se décourage pas pour cela et on explique ces cas (regardés comme exceptionnels) par la fatigue du vague qui succède à son excitation, par la paralysie du pneumogastrique. —Mais renversez l'explication, appliquez-la au grand sympathique , et vous lui trouverez le n. 12

même degré de vraisemblance ; les cas (Yangor pectoris avec précipitation du cœur sont dus à une excitation du grand sympathique; quand il y a ralentissement du cœur, c'est que le sympathique fatigué est consécutivement paralysé. Donc l'angine de poitrine est une névralgie des seuls filets qui appartiennent au sympathique dans le plexus cardiaque.

Une hypothèse qu'on peut ainsi retourner bout à bout, en lui laissant toute sa vraisemblance, me paraît singulièrement gratuite.

En fait, rien ne prouve dans l'angine de poitrine cet isolement du nerf vague; au contraire, la sensation de mort imminente se rapporte bien mieux aux lésions du sympathique qu'aux lésions du vague ; les faits comme ceux de Lancereaux et de Peter prouvent des lésions de tout le plexus cardiaque, et les faits d'altération isolée du pneumogastrique ne reproduisent pas la symptomalogie de l'angine de poitrine.

Nous ne distinguerons donc pas les deux ordres de fibres dans le plexus cardiaque , et nous placerons dans tout cet appareil nerveux le siège principal de l'angine de poi-. trine.

D'autres auteurs, voulant encore préciser ce siège d'une manière plus exacte, et reconnaissant en même temps la difficulté d'une explication unique, ont cherché alors à établir des variétés. Ainsi, Eulenburg admet quatre formes d'angine de poitrine qu'il est bon de décrire, ne fût-ce que pour se reconnaître dans la nomenclature des Allemands.

Dans l'innervation du cœur, on peut envisager quatre éléments distincts: 1° le système automatique, ganglionnaire, propre, du cœur ; 2° son système modérateur (pneumogastrique ) ; 3" son système sympathique; et enfin, 4" les vaso-moteurs du corps tout entier, qui par leur action sur la circulation vasculaire exercent secondairement une influence incontestable sur l'état du cœur lui-même.

L'angine de poitrine peut être, suivant les cas, produite

par l'altération d'un de ces quatre appareils ; d'où les quatre variétés suivantes :

1 . Vous savez qu'on peut exciter directement le système automatique, ganglionnaire du cœur, par des solutions de substances actives, par exemple ; dans ce cas, la fréquence des battements cardiaques augmente. De la même manière, ce système peut être excité patbologiquement par plusieurs causes: par un sang trop abondant (dans le rétrécissement aortique et en général dans les lésions aortiques), ou par un sang trop peu abondant (dans le rétrécissement des artères coronaires), ou par une lésion du myocarde. L'action du cœur est alors augmentée. — Elle serait au contraire diminuée si le même appareil nerveux était paralysé.

De là, toute une première catégorie de faits : angine de poitrine ganglionnaire, cardio-centrale.

2. Dans certains cas, on observe un ralentissement constant du pouls, pouvant aller même jusqu'à l'arrêt complet du cœur. Alors il y a excitation du pneumogastrique. — Yous placerez dans cette catégorie le cas de Heine dans lequel le nerf vague était lésé, et divers faits, comme ceux d'Eichwald et ceux qu'invoque Jaccoud, dans lesquels on constate des signes de souffrance en d'autres points du domaine du pneumogastrique (larynx, estomac).

On peut encore ranger dans cette classe certaines angines de poitrine d'origine réflexe. Ainsi, on a vu des cas dans lesquels la névrose semblait produite par une lésion abdominale et était soulagée par un traitement dirigé sur le foie malade; il s'agirait là d'une action réflexe sur le pneumogastrique.

3 . Les altérations du système nerveux sympathique fourniront une autre variété d'angine de poitrine, variété dans laquelle se place notamment le fait de Lancer eaux.

4. L'état anormal des vaso-moteurs modifiant le tonus des vaisseaux, et par suite la pression du sang, trouble l'activité cardiaque. De là, les cas décrits par Landois comme

angines de poitrine vaso-moirices. Nothnagel a cité aussi des faits d'angine de poitrine produits par une crampe vasculaire généralisée avec cœur sain, ordinairement « /'r^■^or■e,

Yoici la description que Rosenthal donne de cette variété : « L'attaque s'annonce par des symptômes subjectifs: lourdeur, fourmillements, engourdissements, sensation de froid dans les membres, auxquels succèdent une anxiété précordiale et des battements de cœur allant jusqu'à la syncope ; quelquefois on note aussi des douleurs sourdes dans la région du cœur, de la dyspepsie et des vertiges. Gomme symptômes objectifs, il y a pâleur extrême de la face, des oreilles, des extrémités ; cyanose des ongles aux doigts et aux orteils ; diminution notable de la sensibilité ; abaissement de température; sueur froide, visqueuse, sur la peau. Les battements cardiaques sont souvent plus nombreux, d'autres fois irréguliers, rarement diminués ; les bruits du cœur normaux, le pouls radial tendu, mais rarement ralenti; dans un cas, il y eut émission d'une urine claire, abondante (urines nerveuses). Pour Nothnagel et Eichwald, les battements de cœur seraient causés par le surcroît de résistance que le cœur rencontre de toute part dans les vaisseaux contractés ; l'angoisse et les douleurs précordiales par les efforts exagérés auxquels se livre le cœur * . »

Le nerf de Gyon lui-même pourrait peut-être être invoqué aussi comme point de départ d'une cinquième variété d'angine de poitrine ; mais jusqu'ici rien ne le prouve encore.

Il y aurait donc quatre grandes classes d'angine de poitrine :

1 . L'angine de poitrine par lésion des centres nerveux cardiaques propres : pouls accéléré (si cet appareil est excité), pouls ralenti (si cet appareil est paralysé).

2. Angine de poitrine par lésion du système nerveux modérateur du cœur (nerf vague): a, excitation ou, plus rarement, paralysie directe du pneumogastrique (pouls

> Trailé clin, des mal. du syst. ncrv., trad. Lubaaski, pag. 806.

ralenti dans le premier cas, accéléré dans le second); — è, excitation réflexe du même nerf.

3. Angine de poitrine par lésion du système sympathique du cœur : pouls accéléré ou ralenti suivant que cet appareil est excité ou paralysé.