Angine de poitrine par lésion des vaso-moteurs du corps

Toutes ces divisions sont curieuses, mais elles sont plus physiologiques que cliniques. La meilleure preuve en est que chacune de ces variétés n'a pas un tableau symptomatique spécial et distinct des autres. Ainsi, la troisième variété reproduit symptomatiquement la première ; la variété par paralysie du vague ressemble à la variété par excitation du sympathique, etc.

Tout cela est artificiel et peu clinique.

En somme, sans entrer dans ces subtilités physiologiques, contentez-vous de la théorie générale des névralgies, qui est infiniment plus simple.

L'angine de poitrine est une névralgie du plexus cardiaque pris dans son ensemble. Nous n'avons pas à dissocier dans ce plexus les fibres d'origine diverse, pas plus que nous n'avons cherché à le faire dans le plexus cervical ou le plexus brachial, à propos delà névralgie de ces appareils. Seulement vous savez que dans la névralgie d'un nerf donné il y a des irradiations fréquentes et variables sur les nerfs qui ont une origine commune. Rien d'étonnant à ce que nous trouvions ici des irradiations sur le pneumogastrique tout entier; sur les branches éloignées de ce nerf, dans certains cas; dans d'autres, au contraire, les irradiations se feront sur le grand sympathique du reste du corps. Dans le premier cas, vous avez les faits de Jaccoud ; dans le second, les faits de Landois et Nothnagel. Habituellement même, dans l'angine de poitrine, vous avez d'autres irradiations au plexus cervical ou brachial, quelquefois au phrénique.

C'est là une chose très- simple que vous pouvez admet-

tre sans recourir à une physiologie transcendante et raffinée : dans toutes les névralgies, les choses se passent de cette manière. Et dans cette analyse de la névrose, vous prenez pour base de votre appréciation la douleur ellemême, c'est-à-dire l'élément vrai, capital, indispensable de l'angine de poitrine ; tandis que les autres discutent et s'appuient, dans leur classification et leur théorie, sur Tétat du pouls et la fréquence des battements cardiaques, c'est-àdire sur un élément accessoire et essentiellement variable suivant les cas.

L'action des diverses causes se comprend ainsi bien suffisamment et rentre dans l'étiologie générale des névralgies. Les lésions locales de différents ordres agissent directement sur les nerfs en question ; telles sont les lésions du cœur, des gros vaisseaux, les troubles circulatoires de ces organes, etc. La lésion-cause peut aussi siéger plus haut, sur le trajet de ces mêmes nerfs. Elle peut encore agir à distance sur un point éloigné et par le mécanisme de l'action réflexe. Enfin et surtout, la cause directe et immédiate est souvent une maladie générale, une maladie diathésique, se manifestant par cette névralgie et pouvant se manifester demain par d'autres névralgies, comme le prouvent les faits de Trousseau, de de Capelle, etc., dans lesquels on a vu d'autres névralgies alterner avec l'angine de poitrine.

Méfiez-vous donc des théories exclusives inspirées à chacun par la contemplation enthousiaste et la généralisation hâtive d'un fait personnel, et appliquez là simplement les grands principes cliniques de la doctrine générale des névralgies.

Quand la maladie est bien caractérisée et complète, le Diagnostic est facile : l'invasion et la disparition subites de l'accès, la santé parfaite dans l'intervalle, l'intensité et le caractère de la douleur, ne peuvent pas tromper.

Les névralgies superficielles, thoracique, brachiale, se

distinguent par le siège de la douleur, les phénomènes à la pression. Il faut se tenir sur ses gardes, surtout quand les névralgies accompagnent une maladie de cœur ; pour éviter dans ce cas Terreur commise par Laënnec, on se servira de la superflcialité de la douleur, son siège, l'existence des points à la pression, etc. — L'asthme revient en attaque comme l'angine de la poitrine ; mais la dyspnée domine la douleur, tandis que c'est l'inverse dans Vangor pectoris ; la durée de l'attaque est aussi beaucoup plus longue dans l'asthme. — Les mêmes caractères serviront au diagnostic différentiel de toutes les dyspnées. — Le vertige épileptique arrête instantanément le sujet au milieu de ses occupations, comme l'angine de poitrine ; mais il suffit en général d'interroger, pour que les antécédents et les commémoratifs du malade permettent le diagnostic.

Il n'y a pas de diagnostic à faire entre l'angine de poitrine et certains cas d'hystérie ou de névropathie cérébro-cardiaque , car c'est la véritable angine de poitrine que l'on peut rencontrer dans ces cas.

Une partie importante du diagnostic, ici comme pour toutes les névralgies, est d'en déterminer la nature, l'origine ; de savoir si la névrose est symptomatique d'une lésion locale ou d'un état général. C'est là une considération clinique capitale pour le diagnostic. — D'une manière générale, pour établir cette distinction, il faut surtout examiner l'état des fonctions dans l'intervalle des crises. — C'est alors que la lésion, s'il yen aune, apparaît avec ses signes constants. Du reste, rappelez-vous que c'est du côté du cœur ou de l'aorte que se trouvent en général les altérations, quand il y en a : vous explorerez donc la région précordiale et vous pourrez le plus souvent déterminer directement le fait. — Il faut d'ailleurs répéter l'examen s'il a été négatif, car une lésion comme l'anévrysme de l'aorte, par exemple, peut rester physiquement silencieuse pendant quelque temps et donner lieu cependant au syndrome fonctionnel que nous étudions.

Le Pronostic est très-grave : le sujet est toujours sous le coup d'une mort subite possible. Il y a cependant des cas de guérison.

Il y a du reste une distinction à faire. Si l'angine de poitrine est symptomatique de la goutte ou d'une diatbèse de cet ordre , la guérison pourra se faire par le simple changement de manifestation ou seulement par la marche naturelle de la maladie. Si au contraire il y a une lésion cardiaque, cette altération peut progresser, ne pas pardonner au malade, et entraîner sa mort, quoique l'angine de poitrine ait disparu depuis longtemps.

C'est là tout ce qu'on peut dire sur le pronostic. Car ce qui concerne la valeur pronostique de la fréquence des attaques ou du mode d'irradiation des douleurs me paraît avoir besoin de confirmation.

Le Traitement de l'attaque d'angorpectoris en elle-même est fort difficile, à cause de la brièveté de la crise et de l'impossibilité où l'on est de rien faire absorber au malade à ce moment. Cependant on aurait obtenu quelques bons résultats par des frictions excitantes ou calmantes {datura stramonium) , un vésicatoire ammoniacal et un pansement à la morphine, les inhalations de chloroforme ou d'éther, et dans ces derniers temps de nitrited'amyle. . . . Tous ces moyens ont donné des succès entre quelques mains et sont restés inefficaces dans d'autres cas.

Ces divers agents, narcotiques, antispasmodiques. . . ., peuvent aussi être continués dans l'intervalle et donner de bons résultats. Ils ont notamment réussi parfois à éloigner des crises jusque-là très-rapprochées, à en diminuer la fréquence.

Laënnec appliquait des plaques d'acier aimanté sur la région précordiale et sur le dos : c'est là une pratique qui pourrait faire considérer l'inventeur de l'auscultation comme le précurseur de Burq et de la métallothérapie ' .

* Voy. notre premier volume, pag. 212.

Aujourd'hui, en effet, on est en train de substituer les aimants aux plaques de Burq, et Vigouroux notamment a obtenu à la Salpêtrière des effets fort curieux * .

« Duchenne rapporte deux observations dans lesquelles il est parvenu, non- seulement à faire cesser complètement et à l'instant même un accès d'angine de poitrine, mais encore à enrayer la marche de cette maladie, et peut-être même, dit-il, à la guérir définitivement.

»Dans ces deux cas il a appliqué loco dolenti, c'est-à-dire au niveau du mamelon gauche et vers la partie supérieure du sternum, l'extrémité des deux fils métalliques excitateurs qui communiquaient avec les conducteurs de son appareil d'induction gradué au maximum, et marchant avec des intermittences très-rapides. »

Onimus^, qui rapporteces faits, ajoute que d'abord on ne saurait conclure de ces deux cas isolés à un traitement général, et de plus il ne lui semble pas qu'une excitation aussi violente dans la région précordiale soit sans aucun danger.

Plus récemment on a essayé les courants continus. Eulenburg et Hubner auraient eu des succès.

Tous ces moyens sont encore à l'étude, et il serait prématuré de vouloir conclure. Quand on le peut, on traiterale fond de la névrose, l'état morbide fondamental qui se manifeste par l'angine de poitrine; la goutte sera combattue par la lithine, les eaux minérales, le régime, etc. ; l'anémie par le fer, etc., etc. S'il y a une lésion cardiaque, le traitement de cette altération organique devra aussi occuper le premier rang.

Enfin, il y a une série de précautions hygiéniques qui devront être suivies rigoureusement ; le sujet évitera toutes les secousses, toutes les émotions, les excès de tout ordre..., et surtout les causes particulières auxquelles il a

» Soc. de Biol., 23 mars 1878.

2 Guide d'electr., pag. 159.

déjà reconnu une influence provocatrice sur ses attaques antérieures.

GOITRE EXOPHTHALMIQUE ' .

Le goitre exophthalmique n'est pas une névralgie. Nous croyons cependant pouvoir en placer ici l'étude, parce que nous ne faisons pas un groupe à part des névroses vasomotrices. Vous avez vu que jusqu'à présent nous avons trouvé tout avantage à rapprocher les névroses sensitives, les névroses vaso-motrices et les névroses trophiques, pour la migraine, l'angine de poitrine, etc. Il y a tout profit à ne pas séparer l'histoire pathologique des vaso-moteurs de l'histoire pathologique des nerfs sensitifs. Nous évitons ainsi des distinctions trop absolues et trop multipliées, et des classifications qui, si elles sont commodes et claires en physiologie, nous semblent un peu artificielles en clinique. — Voilà pourquoi nous allons étudier le goitre exophthalmique à la suite de l'angine de poitrine.

Cette névrose est caractérisée par un syndrome clinique qui est composé de trois grands symptômes : exophthalmie, goitre et palpitations.

On la désigne quelquefois sous d'autres noms, comme cachexie exophthalmique, maladie de Graves ou de Basedo w, suivant qu'on tranche dans un sens ou dans un autre la question de priorité que nous allons exposer.

Dans une leçon clinique faite en 1835 et traduite par M. Jacccud, qui en a bien montré toute la valeur historique. Graves a nettement attiré l'attention sur cette association de symptômes. ((J'ai observé récemment chez trois malades, dit-il, des palpitations violentes et prolongées dans des circonstances identiques; c'était chez trois femmes

* Graves; Clin, méd., trad. Jaccoud. — Trousseau; Clin. méd. — Jaccoud ; Traité depathol. int. — Luton ; art. m Nouv. Dict. méd. et chir. prat. — Euleaburg ; art. ia Hdb. von Ziemssen. — Rosenthal ; Traité clin des mal. du syst. nerveux.

GOITRE EXOPHTHALMIQUE. 191

qui présentaient toutes trois un développement anormal de la glande thyroïde. » Il décrit les accès dans lesquels des palpitations augmentaient et le goitre aussi ; il cite des cas dans lesquels les battements du cœur s'entendaient à une grande distance, et il distingue soigneusement cette maladie du goitre ordinaire. Puis il décrit l'exophtlialmie elle-même. « Les yeux, dit-il, avaient pris une expression des plus étranges : on eût dit que les globes oculaires avaient augmenté de volume , car lorsque la malade dormait ou lorsqu'elle voulait fermer ses yeux, ses paupières ne pouvaient plus les couvrir. » Il signale même un autre signe important, le défaut de rapport entre les battements des radiales et les battements des carotides.

Yous voyez que la description est complète. Si vous voulez donc donner un nom d'homme au goitre exophthalmique, c'est le nom de Graves qu'il faut y attacher et non celui de Basedow, comme le font toujours les Allemands.

C'est en 1840 que Basedow a fait sa description importante et plus complète de cette névrose ; il a fixé nettement la valeur de la triade symptomatique.

Avant ces deux observateurs, on avait noté quelques exemples isolés de cette maladie , mais on n'en avait pas fait ressortir l'importance et la spécialité. Ainsi, les observations de Flajani et de Parry, avant Graves, n'ont pas plus de valeur à ce point de vue que celles de Briick et Pauli avant Basedow.

En France, c'est Gharcot qui a publié la première observation de goitre exophthalmique en 1856. Depuis lors les travaux se sont rapidement multipliés ; nous citerons simplement ceux d'Aran et de Trousseau.

L'Étiologie de cette maladie rentre dans l'étiologie générale des névroses. Le goitre exophthalmique est trèssouvent une manifestation de cet état nerveux, de ce nervosisme, de cette diathèse nerveuse dont nous avons déjà parlé et dont nous avons indiqué les causes: — Ce qui le

prouve, c'est la relation que l'on observe en clinique entre le goitre exophthalmique et les névroses de tout genre.

Ainsi, V hystérie en est une cause très-fréquente. Graves allait même jusqu'à se demander si la boule hystérique n'était pas un phénomène un peu analogue, et si elle n'était pas due à un gonflement thyroïdien passager et à la compression de la trachée pendant les crises. — Vépilepsie a des rapports analogues. Gildemeester a vu un malade chez lequel des crises épileptiques durant depuis quelques années, disparurent en même temps que se développait un goitre exophthalmique qui les remplaça définitivement. C'est une mauvaise interprétation de dire que l'épilepsie est, dans ces cas-là, cause du goitre exophthalmique ; les deux névroses sont tout simplement des manifestations successives d'un même état morbide fondamental. — Gagnon a aussi montré les relations de la maladie de Graves avec la chorée V — Enfin, un certain nombre d'auteurs ont établi les rapports de cette névrose avec l'aliénation mentale ; Robertson en a encore tout récemment publié un nouveau cas ^.

Tous ces faits-là prouvent déjà l'influence des maladies générales, des diathèses, sur le développement du goitre exophthalmique. Car derrière toutes les névroses se succédant ou alternant chez un individu donné, il v a un état morbide général commun qui fait le fond de la maladie. L'attention a encore besoin d'être attirée sur ce côté de la question pour que les faits soient recueillis à ce point de vue.

h'anémie, la chlorose, peuvent aussi produire le goitre exophthalmique; mais ici l'analyse des faits est difficile, surtout en ce qui concerne l'anémie, parce que, cet état étant très-rapidement la conséquence du goitre exophthalmique lui-même, la filiation des phénomènes n'est pas aisée à établir.

* Assoc. franc, pour l'avanc. des Se, 1876. 2 Rev. se. méd., VI. 217.

GOÎTRE EXOPHTHALMIQUE. i93

Les divers états pathologiques de V appareil génitul chez la femme peuvent aussi provoquer 1" explosion de la névrose. Ainsi, les troubles de la menstruation sont très-souvent notés. Vous savez que la grossesse peut produire le goitre ; elle peut aussi faire développer le goitre exophthalmique. Les maladies utérines sont également accusées de produire cette affection; ainsi, le cas de Dobell ^ et celui de Cheadle" rentrent dans cette catégorie.

Pour toutes ces causes, vous devez vous attendre à trouver Y hérédité dans Tétiologie, car beaucoup des états que nous venons d'énumérer sont héréditaires. Le cas déjà cité de Gheadle est particuUèrement remarquable sous ce rapport. Cet auteur a constaté en effet l'existence de la maladie chez quatre membres d'une même famille : une tante et trois nièces, dont deux sœurs et une cousine.

Gela dit sur le fond, il y a maintenant les causes qui déterminent l'explosion de la maladie. Trousseau cite, après Graves et Stokes, des faits dans lesquels des émotions morales ont joué un grand rôle. Des efforts trop considérables peuvent au-ssi être invoqués assez souvent : on a cité le coït répété ; Walshe, l'ascension d'une montagne ; Wynne Foot, les excès de danse ^ Mais, je le

répète, ce ne sont là évidemment que des causes occasionnelles de l'explosion.

Un mot, en terminant ce chapitre, de quelques conditions prédisposantes . Les femmes sont beaucoup plus souvent atteintes que les hommes ; l'énumération seule des causes précédentes pouvait le faire prévoir (hystérie, chlorose, troubles utérins, etc.). La maladie existe cependant chez l'homme ; le fait cité de Wvnne Foot rentrait dans cette catégorie. — L'âge de prédilection semble être l'âge moyen. Le goitre exophthalmique est rare dans l'enfance ; Deval cite cependant un cas à 2 ans et demi ; Rosenberg,

» Rev. se. méd.. II, 148.

■^ Ibid., VII, 582.

3 Ibid., IV, 529.

un autre à 7 ans ; Solbrig, un à 8 ans, et Trousseau, un à 14 ans. Il est rare aussi chez le vieillard ; Stokes cite un fait à 60 ans.

Lebert a remarqué que cette maladie serait plus fréquente dans l'Allemagne du Nord que dans la Suisse et la France. Cette influence du climat est un fait curieux, encore inexpliqué.

Symptomatologie. — Nous décrirons d'abord les trois symptômes cardinaux qui caractérisent la maladie, puis nous parlerons des autres phénomènes moins importants. Enfin, nous passerons en revue leur ordre de succession et leur mode d'évolution.

1. Voyons d'abord l'état du cœur et des artères. Les palpitations constituent un phénomène capital qui se présente souvent le premier ou du moins est perçu le premier. Ces palpitations surviennent par accès et quelquefois avec une grande violence, comme dans ce cas de Graves dans lequel on les entendait à distance ; avec cela, le pouls est augmenté de fréquence, peut aller jusqu'à 150 et 200 pulsations par minute. Cette fréquence du pouls ne s'observe d'abord que pendant les crises; elle peut persister ensuite d'une manière continue. On observe aussi assez souvent des pulsations épigastriques ; Lebert a constaté des pulsations du foie. Mais un phénomène plus constant, c'est le soulèvement du cou par de fortes pulsations du côté des carotides et des vaisseaux thyroïdiens, même avant le développement du goitre. Le pouls radial contraste même avec le pouls carotidien par son peu de développement; c'est l'inverse de ce que l'on observe dans l'insuffisance aortique.

L'examen physique révèle quelquefois une certaine voussure précordiale, des battements perceptibles sur une grande étendue ; à l'auscultation, des claquements forts et nets, comme dans les palpitations nerveuses, et un souffle doux à la base, comme dans les anémies. Ce bruit de souffle se re-

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trouve dans les carotides et dans la région thyroïdienne. Aran avait constaté l'augmentation d'étendue de la matité précordiale; Trousseau ne l'a pas retrouvée; en tout cas, c'est un phénomène qui n'est pas constant.

2. Le goitre est précédé habituellement par les pulsations thyroïdiennes : la tumeur commence à se développer ultérieurement. Elle ressemble au goitre ordinaire, mais ne prend jamais cependant un développement énorme. Le plus souvent régulière et bilatérale, elle peut aussi n'occuper qu'un lobe , et dans ce cas c'est le lobe droit qui serait atteint le plus souvent.

Ce goitre présente pendant longtemps des alternatives curieuses de gonflement et d'affaissement; le gonflement survient pendant les crises de palpitations, après les émotions, à l'époque de la menstruation, etc. Plus tard les lésions fixes s'établissent ; plus tard encore la glande peut s'atrophier.

La tumeur, au moment de son complet développement, peut comprimer la trachée et produire une dyspnée intense. Gela arrive surtout quand l'augmentation de volume est rapide. Trousseau cite un cas aigu dans lequel on dut tout préparer pour la trachéotomie, qui ne fut cependant pas nécessaire. Ce sont là des faits rares. — Le goitre peut aussi rendre la voix faible et rauque en gênant le larynx ou plutôt en comprimant les nerfs récurrents.

A la surface de la tumeur rampent des veines dilatées. On sent souvent une sorte de frémissement en la palpant , et on perçoit un souffle doux à l'auscultation.

3 . Veœophthalmie est le phénomène qui frappe tout de suite et le plus facilement, même le vulgaire. Aussi avaitelle été déjà étudiée en elle-même par les ophthalmologistes, avant les descriptions de Graves et de Basedow.

Les yeux sont hors de la tête ; on voit un large cercle blanc formé par la sclérotique autour de l'iris ; on peut même en arriver à voir les attaches des muscles de l'œil. Ce phénomène donne un aspect étrange à la physionomie :

le regard est tout à fait spécial. Chez im malade cité par Trousseau, la procideuce du globe oculaire alla jusqu'à la luxation de cet organe, qu'il fallut remettre en place avec le doigt.

L'exophthalmie est à peu près toujours double ; on l'a trouvée unilatérale dans quelques cas tout à fait exceptionnels, dont le diagnostic peut même être discuté. — Mais elle se développe à un œil avant l'autre, et souvent reste tout le temps plus accentuée d'un côté que de l'autre.

Le degré de l'exophthalmie varie aussi suivant les crises et les circonstances, et à peu près de la même manière que les palpitations et la tumeur thyroïdienne.

Qoîti>e exophthalmique (suite).

Goitre exophthalmique. — Symptomatologie ( suite ) : Caractères de rexophthalmie ; état des yeux. Phénomènes accessoires. — Marche. Durée. Terminaisons. Cas aigus et cas frustes. — Anatomie pathologique. — Physiologie pathologique. Théorie des principaux phénomènes ; théories de la maladie.

Nous avons passé en revue, Messieurs, les trois grands phénomènes qui caractérisent le goitre exophthalmique ; mais nous avons quelques mots à dire encore sur l'exophthalmie et l'état des yeux dans cette névrose.

D'après de Grsefe, il y aurait ici un caractère spécial que les autres espèces d'exophthalmie ne présentent pas. Le mouvement synergique de la paupière supérieure, qui suit le mouvement du globe oculaire quand le but visuel monte ou descend, seraH diminué ou même supprimé. Ce défaut de consensus entre le mouvement de la paupière et l'élévation ou l'abaissement de la ligne visuelle ne serait pas le résultat de l'exophthalmie prise en elle-même et à part, et ne s'observerait pas dans les autres exophthalmies, par tumeur de l'orbite par exemple, tandis qu'il apparaîtrait déjà au plus faible degré de la maladie de Basedow. Dans le cours ultérieur de la maladie, on peut même voir ce phénomène disparaître sans que l'exophthalmie disparaisse; et cela, soit spontanément, soit par l'action thérapeutique d'injections narcotiques, par exemple.

Pour de Grsefe, ce phénomène serait pathognomonique. Il a vu un malade qui ne présentait que ce symptôme et des palpitations : cela lui a suffi pour diagnostiquer la névrose de Graves. Eulenburg, qui rapporte cette opinion de de