KT&LITES DIFFDSBS AIGUËS

Voilà le type ordinaire de la myélite aiguë dorsale quand elle mèoe à la mort : au début, il y a de la fièvre qui peut manquer ; puis apparaissent les phénomènes de sensibilité exagérée: douleurs, fourmillements, engourdissements, etc. Puis la paraplégie survient , accompagnée au début de contractures. Alors l'anesthésie remplace les douleurs, A ce moment, les réflexes sont exagérés, à cause de l'interruption de l'action cérébrale. Il y a un spasme tonique des sphincters.

Bientôt l'urine s'altère et les troubles trophiques se développent. Les eschares à formation rapide apparaissent en divers points des membres paralysés. Le siège le plus fréquent de cette eschare est celui que représente la f^g. 26.

Pig. 10. Eschare de la régUm sacrée dans itncas de myélite partielle siégeant à la région dorsale de la moelle épintire -. a. Partie mortifléo i b. Zone érythémateuse.

L'état général s'aggrave, et le malade succombe dans le marasme.

Vous pouvez, au moment actuel, observer à F hôpital Saint-Éloi une femme qui présente très-nettement tous ces signes de myélite aiguë dorsale.

2. Quelquefois la marche des accidents est beaucoup plus rapide, presque foudroyante : c'est le type suraigu ou apoplecH forme. Hayem' en a publié deux observations qui peuvent nous servir d'exemples.

Chez im de ces malades la mort arriva après cinq jours, et chez l'autre après douze. On peut dire que c'est là la maladie de la moelle la plus terrible.

L'évolution fut semblable dans les deux cas : paraplégie subite sans prodromes appréciables. Rétention d'urine, constipation, demi-érection. Sensibilité presque absolument intacte ; mouvements réflexes conservés, mais faibles dans un cas, abolis dans l'autre. Contractilité électrique conservée. Eschares sacrées très-précoces. Troubles urinaires: l'urine est très-albumineuse, ammoniacale et sanguinolente. — Mort en cinq jours et en douze jours.

Faites abstraction de l'intégrité de la sensibilité, qui est ici une exception , les troubles de la sensibilité manquant par hasard à cause de l'intégrité relative des cornes postérieures, et vous avez le tableau de la première forme, seulement précipitée, devenue foudroyante. Les choses marchent si vite qu'on croirait avoir affaire à une hémorrhagie de la moelle.

Et cependant il n'en est rien. C'était bien une myélite, myélite plus étendue en hauteur que celle de Raymond, qui avait atteint d'emblée toute la région lombaire et toute la région dorsale. Elle avait tué le malade sans avoir le temps de dépasser la première phase anatomique. Ce sont là des cas très-favorables pour étudier le début du processus de la myélite aiguë.

Quoique très-étendue, vous le voyez, cette myélite n'a

* Arch.de phymh, 1874.

MYÉLITES DIFFUSES AIGUËS. 459

rien d'ascendant, rien d'envahissant, rien de progressif. Elle frappe d'emblée, comme la première, toute la région qu'elle doit atteindre. Voilà pourquoi nous la plaçons ici comme second type du premier groupe : type suraigu des myélites non envahissantes.

3. La myélite aiguë dorsale n'a pas toujours une terminaison funeste et ne conduit pas fatalement à la mort, comme dans les cas précédents. Lyman* a publié un fait intéressant de cette forme, suivi de guérison.

Une femme de 25 ans, qui venait d'avoir la rougeole, éprouve le l**" janvier, en s'éveillant, de l'engourdissement dans les pieds avec quelques picotements ; elle pouvait cependant se tenir debout et marchait sans difficulté.

En cinq ou six jours, l'engourdissement s'étend aux hanches; les forces musculaires s'affaiblissent. Il y a analgésie et perte de la sensibilité à la température.

Le 12 janvier, paralysie complète de la jambe droite, incomplète de la jambe gauche ; l'anesthésie est presque absolue sur tous ces points. Puis, il y a des douleurs sur le trajet de la colonne vertébrale et des douleurs en ceinture.

Le 30 janvier, retour dés sensations et possibilité de fléchir le pied; à partir de ce moment, les fonctions se rétablissent peu à peu, et le 1*' avril il ne reste qu'un peu de faiblesse résultant du long repos subi par la malade.

4 . La guérison aussi complète que dans le cas précédent est rare ; en tout cas, il ne faut pas s'y laisser tromper : la maladie peut récidiver. Pierret^ a fait connaître un cas remarquable, qui représentera pour nous le type à rechutes.

Unhomme sent, en décembre 1873, les jambes s'alourdir pendant quelques jours ; puis il les voit plier tout à coup

' Reo. de$ Se. médic.

' Arch. dephysiol.f 1876.

SOUS lui, au moment de se lever de table. Cette attaque est de courte durée et cède promptement.

Le 25 mars 1874, il éprouve pendant quelques jours une sensation de poids et de lassitude dans les jambes ; nouvelle attaque de paraplégie avec symptômes plus marqués et plus tenaces. — Amélioration incomplète.

Six semaines après, la paraplégie survient de nouveau brusquement, avec rétention d'urine et paralysie du sphincter anal. Anesthésie complète des membres inférieurs. Eschare sacro-coccygienne à développement rapide. — Amélioration.

Vers le 20 juillet, frisson violent pendant une heure et demie; pouls à 120, température à 39®; la plaie sacro-coccygienne se gangrène, répand une odeur fétide ; les frissons se répètent. — Le malade meurt.

On trouve une myélite dorsale, étendue de la troisième à la huitième ou neuvième dorsale.

5. Un des types les plus fréquents est celui qui, sans entraîner immédiatement la mort du sujet et sans arriver cependant à la guérison, passe à Vétat chronique^ c'est-àdire le type dans lequel les phénomènes d'acuité décrits vont en disparaissant, et le malade reste seulement avec une infirmité, la paraplégie.

Ces cas-là n'ont pas besoin de description spéciale et d'exemples particuliers. Nous les retrouverons du reste à propos des myélites chroniques.

6. Dans tous les cas dont nous venons de parler, la lésion occupait, à la région dorsale, à peu près toute l'épaisseur de la moelle. Il y a maintenant des variétés symptomatiques qui se présenteront quand la lésion, au lieu d'occuper une rondelle complète de l'axe spinal, n'atteindra qu'une partie de sa section, notamment quand une lésion n'occupera qu'une moitié de la moelle, ou seulement la périphérie, ou seulement le centre de cet organe.

MYÉLITES DIFFUSES AIGUËS. 461

Dans le type hémi-latéral^ quand la lésion est limitée à une moitié de la moelle, on observe un ensemble symptomatique bien décrit par Brown-Sequard, et sur lequel nous reviendrons du reste avec plus de soin, à propos des myélites chroniques.

Du côté de la lésion, il y a paralysie du mouvement, souvent avec hyperesthésie et élévation de température ; du côté opposé, il y a une anesthésie plus ou moins prononcée. De plus, du côté de la lésion, il y a une zone d'anesthésie dans la partie dont les nerfs naissent immédiatement au-dessous du point lésé* .

Dans le cas que vous avez à Tliôpital Saint-Éloi, et auquel je faisais allusion tout à Tlieure, la lésion occupe bien toute l'épaisseur de la moelle, mais elle est plus accentuée d'un côté que de l'autre, et alors vous avez quelques traits de cette hémiparaplégie spinale : le mouvement est plus atteint d'un côté et la sensibilité de l'autre.

7. L'inflammation peut être limitée aux parties centrales de la moelle, au pourtour du canal épendymaire : c'est le type central ou péri-épendy inaire,

La transmission motrice se faisant par les cordons antéro-latéraux, la paralysie ne porte que sur les muscles dont les noyaux sont directement intéressés dans le foyer enflammé. Ceux des réservoirs peuvent être épargnés. La contractilité électro-musculaire est souvent affaiblie; les muscles sont en voie d'atrophie, les mouvements réflexes diminués ou abolis dans les membres paralysés. La sensibilité peut être conservée si la lésion porte surtout sur la partie antérieure de la substance grise, ou si seulement il reste un peu de substance grise intacte (faits de Hayem).

8. L'inflammation peut au contraire porter sur la périphérie de la moelle ; les méninges participent alors en

* Voy. plus loin Leç. XXXIII.

général à la lésion : c'est le type périphérique ou cortical. Les symptômes dominants sont : les doulem's sur ie trajet du rachis et dans les membres, Phyperesthésie cutanée et musculaire, les contractures passagères, la raideur du tronc et les paralysies. La sensibilité n'est troublée que si les racines postérieures et leur prolongement intra-médullaire sont atteints. Il n'y a pas d'atrophie musculaire. Les réflexes sont exagérés.

9. Toutes les variétés que nous venons d'indiquer peuvent se rencontrer à la région cervicale au lieu d'occuper la région dorsale. Un autre fait de Raymond nous servira d'exemple pour décrire la myélite aiguë trans verse de la région cervicale.

Le 10 mars 1873, au soir, un homme de 41 ans est pris de douleurs très- vives dans la région de la nuque. Ces douleurs se calment un peu la nuit ; elles reviennent le lendemam et le surlendemain à la môme heure; au quatrième jour, surviennent des contractures dans les muscles de la partie postérieure du cou ; la tète est portée dans la rotation à gauche. Deux jours après, le malade ne peut plus ouvrir les mâchoires ; il n'avale que du bouillon. La pression et les frictions sont douloureuses sur le cou. Le douzième jour, la douleur se répand à l'épaule et au bras droits.

Tel est l'état le 7 avril, avec une douleur vive à la pression des apophyses épineuses cervicales.

Le 17, la tension des muscles diminue ; le malade peut un peu ouvrir la bouche et prendre du pain. Mais le 21, surviennent de l'engourdissement dans la main droite et une paralysie progressive du bras droit. Le 30, le pied droit s'engourdit et une parésie moindre que celle du bras se développe dans la jambe droite.

Le 14 mai, le bras droit est complètement immobile le long du tronc , la main fléchie légèrement et en pronation ; les doigts sont inclinés sur le pouce, en griffe. Les bras

MYÉLITES DIFFUSES AIGUËS. 463

sont œdématiés, surtout au niveau de la main ; les articulations des doigts sont gonflées et douloureuses. La sensibilité est absolument intacte sous toutes ses formes. Tous ces phénomènes sont seulement ébauchés dans la jambe correspondante. Le malade traîne le pied.

Le 19, douleurs dans le bras gauche, et la main gauche s'engourdit. Le 25, le bras gauche est paralysé, sans contractures.

Le 31 , premier accès d'étouffement, qui se renouvelle le lendemain et Tenlève le soir dans une troisième atteinte.

A Tautopsie, la moelle est trouvée lésée sur une hauteur qui va de la troisième cervicale à la deuxième dorsale.

La durée totale avait été de deux mois et demi.

Il y a bien ici une certaine progression dans l'envahissement de la moelle ; le maximum n'est pas atteint d'emblée. Mais vous remarquerez que cet envahissement est successif en largeur, et non en hauteur. Ce n'est ni une myélite ascendante ni une myélite descendante ; voilà pourquoi nous l'avons classée dans notre première catégorie des myélites diffuses aiguës.

Vous pouvez facilement déduire de cet exemple la symptomatologie habituelle de ce genre de myélite.

C'est d'abord la douleur à la nuque, puis les contractures du cou, prédominantes souvent d'un côté et entraînant alors la rotation de la tête ; puis la douleur et les contractures s'étendent aux membres supérieurs.

Un fait à remarquer, c'est que les membres supérieurs sont souvent ainsi atteints avant les membres inférieurs, et que ceux-ci peuvent même ne rien présenter du tout. Pour expliquer cela, Brown-Sequard suppose que les conducteurs de la motilité , pour les membres supérieurs , occuperaient dans la moelle cervicale une position plus superficielle que les conducteurs de la motilité pour les membres inférieurs. Hallopeau fait remarquer que cette hypothèse est inutile. La lésion peut détruire d'abord les

noyaux gris des membres supérieurs, et par suite les paralyser ; il faut ensuite qu'elle atteigne les cordons latéraux pour paralyser les membres inférieurs.

Vulpian et de Freitas ont reproduit expérimentalement ces faits de paralysie brachiale, a Si Ton comprime la moelle d'une grenouille, en introduisant un fragment de bois entre les arcs vertébraux et la moelle, de telle sorte que la compression porte sur le centre nerveux, en avant de l'origine des racines des nerfs brachiaux, on reconnaît facilement, si la compression n'est pas trop forte, que les membres antérieurs de l'animal sont plus paralysés que les membres postérieurs. Ces grenouilles, mises dans l'eau, nagent aussitôt en exécutant avec force leurs mouvements ordinaires de natation ; leurs membres antérieurs pendent inertes dans l'eau ' . »

En même temps que les contractures et les paralysies, les membres supérieurs peuvent présenter des troubles trophiques variés ; œdème, arthropathies, etc. La déformation des doigts entraîne une griffe spéciale que Charcot a bien décrite : les doigts sont à demi fléchis , la main est dans l'extension, renversée, pour ainsi dire, vers le côté dorsal de l'avant-bras. C'est ce que l'on appelle la main de prédicateur. — Nous reviendrons du reste sur ces signes, à propos de la forme chronique de la myélite cervicale.

Un autre symptôme qui peut se présenter, mais qui n'a pas été noté dans l'observation de Raymond, indique la participation du grand sympathique : c'est le resserrement ou la dilatation des pupilles , la dilatation ou le resserrement des vaisseaux de la face.

Enfin, quand la terminaison est fatale, elle arrive, vous l'avez vu, par la lésion des muscles de la respiration.

Charcot a attiré l'attention sur quelques autres symptômes qui peuvent se présenter dans la myélite cervicodorsale. Ces signes se trouvent surtout dans les formes

t Vulpian: Leç. sur les mal. dusyst, nerv., 1877, pog. 42.

MYÉLITES DIFFUSES AIGUËS. 465

chroniques de cette myélite, nous les indiquerons cependant ici ; ce sont :

1 . La toux et la dyspnée, qui, au lieu de terminer la scène, comme dans le cas de Raymond, peuvent précéder toute paralysie et faire croire à une affection de poitrine. Tel était ce malade de Gull qui depuis deux mois avait de la toux, de la dyspnée, des sueurs, de Tamaigrissement, des douleurs dans le dos et entre les épaules, etc. , et cliez lequel survinrent ensuite la rétention d'urine, les douleurs articulaires , puis une parésie progressive, une paraplégie complète, des eschares, et qui mourut après quatre mois. On trouva un ramollissement de la moelle à la hauteur de la première dorsale.

2. Les troubles gastriques, surtout les vomissements, à retours fréquents (un peu comme les crises gastriques des ataxiques) .

3. La gène de la déglutition, le hoquet, qui peuvent aussi précéder la paralysie, comme cela est arrivé dans un fait d'OUivier (d'Angers).

4. Le ralentissement du pouls, que Ton a observé notamment après la fracture de la cinquième et de la sixième vertèbre cervicale. Hutchinson nota, par exemple, un pouls à 48, et Gull l'a même vu descendre à 28 pulsations. Ce ralentissement transitoire peut être bientôt remplacé par une accélération. — Rosenthal a vu un enfant de 15 ans qui, après un coup à la région cervicale, eut une hémiplégie droite pendant vingt-quatre heures ; puis, pendant quatre semaines, de la dilatation pupillaire et le pouls de 56 à 48 , et qui guérit.

Quelquefois, avec ce pouls lent et dans les moments où il se développe, on observe des espèces d'accès syncopaux ou apoplectiques qui peuvent être suivis de stertor et quelquefois de convulsions épileptiformes.

Tous ces symptômes se présentent, du reste, surtout dans la compression de la moelle cervicale, où nous les retrouverons.

Cette myélite cervicale, que nous venons d'étudier complète, transverse, peut aussi n'occuper qu'ime partie de ce segment de moelle ; on a alors toutes les variétés que nous avons passées en revue pour la myélite dorsale : type hémi-latéral, central, cortical, etc.

Il est inutile d'insister sur la symptomatologie de ces cas particuliers, que vous pouvez en quelque sorte deviner, et dont je ne connais pas du reste beaucoup d'observations bien nettes.

Ifyélites aiffases algruës (fin). — Ifyélites dlfiTuses

cbronlques.

Myélites diffuses aiguës. — Histoire clinique (suite) : n. Myélites aiguës envahissantes (paralysie ascendante aiguë) : 1. forme suraiguê ; 2. forme aiguë; 3. forme subaiguë; 4. forme à guérison. — Marche. — Paralysie ascendante aiguë sans lésions. — Diagnostic. — Pronostic. — Traitement,

Myélites diffuses chroniques. — Étiologie. — Anatomie pathologique, — Histoire cliniqiie: 1. Myélite trans verse lombo-dorsale.

Nous avons résumé, Messieurs, Phistoire des myélites diffuses aiguës non envahissantes ; nous devons aborder aujourd'hui l'histoire de la seconde classe de ces myélites :

les MYÉLITES ENVAHISSANTES .

En 1859, Landry décrivit pour la première fois, sous le nom de paralysie ascendante aiguë, un syndrome clinique caractérisé par une paralysie qui débutait par les membres inférieurs, s'élevait ensuite aux bras et atteignait enfin les muscles bulbaires. Voilà la caractéristique des myélites que nous avons à envisager maintenant.

Plusieurs cas analogues à ceux de Landry furent obser*vés par Gubler, Hayem, Vulpian. Une observation semblable s' étant présentée en 1871, à Montpellier, à l'hôpital Saint-Éloi, dans le service de M. Kiener, alors que j'y étais interne, M. Chalvet fit une Thèse très-complète sur cette forme morbide.

Nous décrirons la maladie d'après ce fait même de Kiener, que nous avons eu sous les yeux.

Un sapeur du génie, âgé de 27 ans, est pris, le 21 décembre, de fièvre avec céphalalgie. Après trois jours,

paraissent quelques boutons de varioloïde, qui sèchent rapidement.

Le 26, lendemain du développement de Téruption, les jambes fléchissent ; elles ne peuvent plus porter le malade. La nuit, il veut se lever et tombe sur les genoux. Les membres supérieurs sont intacts.

Le 27, la paralysie des membres inférieurs a augmenté ; elle est plus prononcée à droite. La sensibilité est amoindrie et faussée. Le malade sent des fourmillements et des picotements dans les jambes.

Les membres supérieurs, qui étaient intacts la veille, conmiencent à être pris ce jour-là. Le lendemain 28, ils sont complètement paralysés.

Le soir du 28, la respiration s'embarrasse, le malade suffoque; cyanose. Le diaphragme semble immobile, le malade est aphone; la déglutition est diflBcile. Il y a paralysie absolue des quatre membres et du tronc.

L'asphyxie fait d'incessants progrès , et le malade succombe le soir.

C'est là un type d'évolution foudroyante de cette maladie; tout se termine en trois ou quatre jours.

Dans ces cas très-rapides, les lésions devaient être trèspeu avancées ; elles tuent par leur généralisation et n'ont pas le temps de dépasser sur aucun point les phases tout à fait initiales.

Kiener fit l'autopsie avec beaucoup de soin et ne trouva que quelques altérations très-peu accusées ; il nota cependant que la moelle n'était pas saine.

Dujardin-Beaumetz rapporte un cas tout aussi rapide de la même maladie, observé par Harley et par Lockart Clarke, dans lequel la marche des accidents fut analogue; l'autopsie révéla une lésion diffuse ascendante, surtout dans les cordons latéraux.

Quelquefois la maladie peut évoluer moins vite ; c'est ce qui est arrivé dans un cas de Martineau et Troisier,

MYÉLITES DIFFUSES AIGUËS. 469

Un homme, âgé de 23 ans, éprouve d'abord une grande fatigue, avec maux de reins, céphalalgie et insomnie.

Après dix jours, des frissons erratiques surviennent, les douleurs lombaires deviennent plus vives, et une paralysie musculaire survient en quelques heures dans les membres inférieurs ; la vessie et le rectum sont également paralysés. Les membres supérieurs sont engourdis, surtout à droite.

Le quatorzième jour, renversement de la tète en arrière; la paralysie des jambes est presque complète ; la paralysie des membres supérieurs est aussi très-accusée. Les mouvements de la tète sont peu étendus, ceux des yeux et de la face sont bien conservés. Le malade souffre sur toute la hauteur de la colonne vertébrale.

Le quinzième jour, contractures des muscles de la nuque; délire.

Le seizième jour, érythèmo et excoriations au sacrum ; sueurs; faiblesse progressive. La respiration devient saccadée, pénible, et finit par s'arrêter.

L'examen microscopique montre une lésion de la substance grise sur toute la hauteur de la moelle jusqu'au bulbe.

La maladie peut évoluer d'une manière moins rapide encore : c'est la forme subaiguë, observée, entre autres, par Gornil et Lépine.

Il s'agit d'un homme de 27 ans, très-incomplétement observé du reste au point de vue clinique. Il souffre du froid pendant le siège. La paralysie commence à la fin du siège et ne cesse de progresser. En mars 1874, apparaissent les phénomènes bulbaires : dysphagie, etc. Le malade succombe à l'asphyxie en janvier 1875.

On trouve des lésions de myélite très-étendue sur toute la hauteur.

La myélite peut aussi rétrograder et guérir ; les phénomènes disparaissent alors dans l'ordre inverse de leur ordre

470 TRENTE-DBUXIÉME LEÇON.

d'apparition; T amélioration suit une marche descendante. La dysphagie, la dyspnée diminuent et disparaissent ; les mouvements respiratoires deviennent plus libres. Puis les membres recouvrent leurs fonctions ; la défécation et la miction redeviennent normales, etc.

La marche de cette myélite envahissante est, en somme, toujours à peu près la même. Voici, d'après Landry, quel serait l'ordre d'invasion des différentes masses musculaires.

1 . Muscles moteurs des orteils et des pieds ; puis, muscles postérieurs de la cuisse et du bassin ; en dernier lieu , muscles antérieurs et internes de la cuisse .

2. Muscles moteurs des doigts, de la main et des bras sur le scapulum, et ensuite muscles moteurs de l'avant^bras sur le bras.