MALADIES DES MÉNINGES

Nous considérerons ensemble toutes les méninges ; c'est l'usage clinique des auteurs français. Les Allemands au contraire étudient souvent séparément les maladies de la duremère, de l'arachnoïde et de la pie-mère. Nous ferons

* Art. du Dict. encycL, du Nouv. Dict. deméd. et de chir. prat., de VHdb. de Ziemssen.

564 TBBNTE-NBUVIÉIIB LBÇON.

ces distinctions dans chaque maladie donnée, quand ce sera possible.

De même, nous n'étudierons pas toutes les maladies des méninges cérébrales et ensuite toutes les maladies des méninges spinales. Nous procéderons par maladie, en indiquant pour chacune les caractères particuliers de la localisation cérébrale et de la localisation spinale.

Nous sommes du reste obligé de condenser beaucoup cette étude : le temps nous presse. Nous laisserons de côté la méningite cérébro-spinale et la méningite tuberculeuse, que nous retrouverons dans les localisations des maladies générales sur le système nerveux, que nous étudierons l'année prochaine. Nous passerons donc successivement en revue: l** les hémorrhagies méningées primitives ou secondaires avec la pachyméningite hémorrhagique qui les précède très-souvent ; 2^* la méningite aiguë ; 3** la méningite chronique; 4® la pachyméningite cervicale hypertrophique. — Nous avons assez parlé des tumeurs des méninges, soit à propos des tumeurs cérébrales, soit surtout à propos de la compression de la moelle.

HÉMORRHAGIES MÉNINGÉES.

Les hémorrhagies méningées se divisent suivant leur siège, relativement aux diverses enveloppes du cerveau (car nous étudions d'abord et surtout celles-là).

Autrefois, quand on admettait à la lettre l'idée de l'arachnoïde considérée comme un sac sans ouverture avec son feuillet pariétal et son feuillet viscéral, on distinguait une hémorrhagie sous-arachnoïdienne entre l'arachnoïde viscérale et la pie-mère, une hémorrhagie intra-arachnoïdienne entre les deux feuillets de l'arachnoïde, et une hémorrhagie extra-arachnoïdienne, pariétale ou sus-arachnoïdienne, entre le feuillet pariétal et la dure-mère.

Aujourd'hui, on n'admet plus de feuillet pariétal à l'arachnoïde, qui est uniquement constituée par le feuillet

HÉMORRHAGIBS MÉNINGÉES. 5G5

viscéral. Les deux dernières espèces d'hémorrhagie se confondent alors et il n'y a plus que l'hémorrhagie sous-arachnoîdienne et rhémorrhagie sus-arachnoîdienne (anciennes intra et sus-arachnoîdienne).

Quelquefois il y a aussi hémorrhagie en dehors de la dure-mère, entre celle-ci et le crâne : ce sont les hémorrhagies extra-méningées; d'autres se font dans les ventricules; d'autres enfin sont mixtes, c'est-à-dire tiennent de plusieurs des précédentes.

Nous étudierons d'abord les hémorrhagies sus-arachnoïdiennes, qui sont les plus intéressantes; nous passerons ensuite en revue toutes les autres formes plus rares.

I. Hémorrhagies sus-arachnoïdiennes. — Dans toutes les hémorrhagies du système nerveux, nous avons vu se poser la question des rapports de l'hémorrhagie avec l'inflammation. Pour le cerveau, Rocheux admettait le ramollissement hémorrhagipare, tandis que l'idée dominante aujourd'hui est que l'hémorrhagie est en général primitive, et précède l'encéphalite. Pour la moelle, nous avons vu Charcot et Hayem arriver à une conclusion inverse, admettre une myélite primitive dans la plupart des cas, et considérer l'hémorrhagie comme consécutive à cette inflammation.

Pour les hémorrhagies méningées, la question se pose également et a donné lieu à de longues discussions. Les néo-membranes qui entourent le foyer sanguin le précèdent-elles ou le suivent-elles ? Sont-elles cause ou conséquence de l'hémorrhagie? C'est là une question importante qui se pose spécialement pour l'hémorrhagie sus-arachnoidienne, et dont il faut dire un mot.

Quand on rencontre, dans une autopsie, un caillot hémorrhagique entre l'arachnoïde et la dure- mère, on le trouve le plus souvent enkysté ; il tient par sa base à la dure-mère, et il est revêtu d'une membrane lisse qui ne touche pas le feuillet viscéral de l'arachnoïde. Quelle est l'origine de cette membrane d'enveloppe?

566 TRBNTE-NEUVIÉME LEÇON.

On a d'abord cru que c'était le feuillet pariétal de l'arachnoïde qui avait été refoulé; de là, la pensée que ces hémorrhagies s'étaient produites entre le feuillet pariétal de l'arachnoïde et la dure-mère, qu'elles étaient susarachnoïdiennes. Cette opinion a été réfutée, et aujourd'hui on n'admet plus de feuillet pariétal à l'arachnoïde ; il y a seulement une couche plus ou moins épaisse d'épithélium pavimenteux à la face interne de la dure-mère.

Baillarger a admis alors (1837) que cette néo-membrane d'enveloppe est due à l'organisation de la fibrine du caillot. Il y avait deux propositions dans la théorie de Baillarger : la néo-membrane est postérieure à l'hémorrhagie, elle est due à l'organisation de la fibrine. Cette seconde idée fut complètement renversée : on n'admet plus que la fibrine puisse s'organiser.

Mais, conservant la première proposition, on chercha seulement un autre mode de développement pour cette néomembrane postérieure à l'hémorrhagie, et on admit que c'est l'irritation produite par le sang sur les méninges qui développe secondairement cette néo-membrane enveloppante. Cette théorie régna sans conteste pendant longtemps.

Cependant, quelques observateurs avaient entrevu l'idée de néo-membranes primitives, pouvant ensuite secondairement donner lieu à l'hémorrhagie. Calmeil, par exemple, Cruveilhier, virent nettement le fait et formulèrent carrément cette théorie, inverse de celle de Baillarger. Mais cela fit peu d'impression.

Découverte au même moment en Allemagne par Heschl, cette doctrine fut développée par le puissant talent de Virchow, et alors elle s'imposa à tout le monde, renversant toutes les idées qui avaient précédé.

Pour Virchow, il n'y a que rarement des hémorrhagies primitives. Le premier phénomène est une inflammation chronique de la dure-mère , une pachyméningite ; de là, formation de néo-membranes vasculaires, rupture consé-

HÉMORRHAGIES MÉNINGÉES. 567

cutive de ces nouveaux vaisseaux et hémorrhagie, ce qu'on appelle hématome de la dure-mère.

Cette doctrine est celle que vous trouverez partout aujourd'hui, sous une forme plus générale et plus absolue encore. Classiquement, on admet que toutes les hémorrhagies sus-arachnoïdiennes sont consécutives à une pachyjnéningite.

Cependant, dans ces derniers temps, on a réagi contre la généralisation trop grande de la loi de Virchow ; vous . trouverez notamment, dans la Thèse de Limeau * , un bon résumé des travaux faits pour revenir dans une certaine Ihnite à la théorie de Baillarger.

Il cite d'abord onze observations cliniques assez récentes pour que la question y fût bien étudiée, et dans lesquelles on ne trouva pas trace de cette néo-membrane antérieure à l'hémorrhagie. Ensuite, dans une seconde partie expérimentale, il résume les expériences de Laborde, de Vulpian, les siennes propres. Ces observateurs envoient du sang dans la cavité arachnoïdienne, soit en dilacérant un sinus, soit en mettant cette cavité en communication avec la carotide primitive. Ils ont vu le coagulum ainsi formé se limiter peu à peu par une néo-membrane qui se développait secondairement autour de lui.

Ils arrivent ainsi aux conclusions suivantes : 1® les hémorrhagies sus-arachnoïdiennes primitives existent ; 2^ le sang épanché primitivement dans la cavité arachnoïdienne peut s'enkyster; 3^ la fausse membrane qui enkyste le caillot et tapisse sa face inférieure est bientôt remplacée par une membrane organisée.

n est bien entendu que ces conclusions ne veulent en rien renverser l'histoire de la pachyméningite tracée par Cruveilhier et Virchow ; elles combattent seulement les médecins exclusifs, qui avaient exagéré la fréquence des hémorrhagies consécutives à cette pachyméningite.

*Th. Paris, 1873, no 297.

Quant à détenniner la fréquence relative des hémorrhagies primitives et des hémorrhagies secondaires, c'est excessivement difficile, parce que la néo-membrane une fois constituée est exactement la même, qu'elle soit primitive ou consécutive. C'est une question très-obscure et encore à l'étude.

Tel est l'état actuel de la question ^u point de vue doc^ trinal. Abordons maintenant l'étude plu^ particulière de la pachyméningite bémorrbagique.

A. Pachyméningite hémorrhagique \ — Observée à tous les âges, cette maladie se développe surtout dans l'enfance et dans la vieillesse, et plus souvent chez les hommes que chez les femmes. Les causes invoquées le plus souvent sont : les traumatismes, l'alcoolisme, le rhumatisme, la folie et les pyrexies.

Il y a des faits qui établissent d'une manière positive l'influence des traumatismes : chutes sur la tête, etc. Mais le plus souvent cependant le traumatisme est plutôt ime cause de rupture des vaisseaux dans la néo-membrane déjà constituée, une cause de Thémorrhagie dans le cours, d'une pachyméningite déjà existante. C'est ainsi qu'on voit le traumatisme invoqué surtout chez des alcooliques.

Enfin, il faut savoir aussi que la pachyméningite ellemême peut être cause do chute, au lieu d'en être la conséquence: ainsi, les malades tombent quand ils présentent déjà depuis plusieurs jours de la somnolence et de la dépression intellectuelle.

Ces faits sont importants à connaître au point de vue médico-légal; l'interprétation nécropsique des lésions est souvent très-diffîeile, les expériences de Laborde et de Luneau prouvant la possibilité de fausses membranes secondaires à ime hémorrhagie primitive, traumatique.

Des faits cliniques encore plus nombreux établissent

^ Jaccoud, Labadie-Lagrave, in Dict. de nUd, et chir. prat.

HÉM0RRHAGIE8 MÉNINGÉES. 569

Timportance pathogénique de Valcoolisme, On a môme réalisé ces lésions expérimentalement chez les animaux en les soumettant à Faction prolongée deTalcool. Lancereaux, partant de ce fait que l'alcool se localise dans divers organes qu'il imbibe, comme le cerveau, admet qu'il pénètre dans les méninges et irrite la dure-mère, comme il irrite la tunique vaginale quand on l'y injecte pour guérir une hydrocèle ; de là naîtrait la pachyméningite. L'explication est peut-être plus ingénieuse que solide; mais enfin, le fait est vrai.

Rappelez-vous en même temps que l'alcoolisme peut aussi produire directement l'hémorrhagie méningée sans pachyméningite intermédiaire.

Le rhumatisme peut développer la pachyméningite , comme dans d'autres cas il développera une péricardite, une péritonite, etc.

V aliénation mentale est encore une cause fréquente, notamment la paralysie générale. Mais ici il faut faire remarquer, avec Hallopeau, que l'alcoolisme est une des causes les plus habituelles de cette maladie elle-même.

Les pyrexies ont une influence plus douteuse, qu'on regarde cependant comme probable : le typhus, les fièvres éruptives, la rougeole, l'érysipèle de la face, agiraient de cette manière.

Une fois la néo-membrane formée, les vaisseaux se rompront sous l'influence des causes occasionnelles ordinaires : accès de colère, émotion morale vive, coup sur la tête, chute, alcoolisme aigu, etc.

Anatomiquement ^ vous trouvez dans cette maladie le type dos inflammations hémorrhagiques des séreuses avec formation de néo-membranes.

Deux théories sont en présence ici, vous le savez : pour Robin et Laboulbène, c'est l'organisation d'un blastème exsudé ; les autres admettent une prolifération conjonctive. Les deux processus peuvent être invoqués : le fait impor-

570 TRBNTE-NEUVIÈMB LEÇON.

tant et primordial est toujours la prolifération des éléments granuleux, des granulations moléculaires qui sont dans le blastème et dans le tissu conjonctif ^ .

Quant au développement des vaisseaux, Lancereaux admet qu'ils se forment à part, isolés, et qu'ils s'anastomosent ensuite avec ceux qui existent déjà dans la dure-mère. Les autres observateurs admettent plutôt un développement inverse par une sorte de bourgeonnement des vaisseaux normaux.

Vulpian a trouvé aussi dans les néo-membranes des filets nerveux de nouvelle formation qui expliqueraient la céphalalgie.

A l'œil nu , la membrane une fois constituée se présente sous l'aspect d'une toile réticulée, très-fine, comme une toile d'araignée. Il faut quelquefois promener le doigt pour la sentir ou la soulever. — Quand l'hémorrhagie a eu lieu, le foyer forme une sorte de kyste hématique pendu en général au plafond de la dure-mère : c'est là l'hématome.

Au point de vue de la Symptomatologiey la maladie présente en général deux périodes successives : dans une première phase, des phénomènes d'excitation correspondent à la formation du néoplasme ; puis une attaque d'apoplexie survient souvent, et à la deuxième phase on a des phénomènes de dépression dus à la compression du cerveau par l'hématome.

La première période peut être quelquefois silencieuse ; l'hémorrhagie méningée surprend alors l'observateur. En tout cas, c'est une maladie apyrétique, sauf chez les enfants, qui peuvent avoir de la fièvre.

La céphalalgie opiniâtre, violente, est un des symptômes les plus importants. C'est là, comme le dit Hallopeau , le symptôme méningé par excellence. Quelquefois rémittente, sourde ou très-vive, elle peut produire l'insomnie.

^ Voy. notre travail dans la Gaz. inéd.f 1873. 1.

HÉM0RRHA6IES MÉNINGÉES. 571

En même temps il y a des vertiges, des tintements d'oreille, de rincertitude et de la faiblesse dans les mouvements, sans paralysie vraie; de l'agitation, de l'insomnie, des cauchemars ; le sommeil est délirant ; souvent il y a rétrécissement des pupilles (Griesinger). Quelquefois les malades ont une sensation de flot dans le crâne ; ils entendent le bruit d'une bouteille agitée à moitié pleine (Lancereaux). La mémoire est paresseuse, la parole lente et embarrassée ; le malade bredouille. La démarche est chancelante, les sujets trébuchent et tombent facilement. La main saisit mal et laisse échapper les objets. Les malades ne peuvent plus se raser ou écrire.

Chez les enfants, on observe des contractures, des convulsions, de la sténose pupillaire, avec de la fièvre, de la céphalalgie et quelquefois des vomissements.

La durée de cette période est de quelques jours chez l'enfant, de trois semaines à cinq mois chez l'adulte.

La deuxième période a un début brusque, souvent apoplectif orme. Mais l'apoplexie manque souvent aussi; en tout cas, elle est en général moins forte que dansl'hémorrhagie cérébrale, parce que l'hémorrhagie méningée ne se produit pas aussi brusquement ni en masse.

Puis surviennent les phénomènes de dépression : persistance du rétrécissement pupillaire du côté de la lésion, engourdissement et somnolence paroxystiques : ce sont des accès de sommeil durant vingt-quatre, trente heures, et dont les malades s'éveillent avec des idées confuses; irrégularité, lenteur du pouls ; céphalalgie continue et quelquefois sensation de flot déjà décrite. A la fin, souvent incontinence d'urine et des matières fécales.

Vous remarquerez que ces phénomènes sont tous essentiellement difi'us. Ce sont les seuls le plus souvent ; en tout cas, ils prédominent toujours. Parfois on observe quelques phénomènes de foyer : paralysie faciale d'un seul côté, rarement des deux côtés (pour un seul hématome), avec prédominance d'un côté. Dans trois cas, on a vu l'hémi-

plégie du côté de la lésion ; c'est là un chiffre encore important, vu la rareté de la maladie. Vous pouvez rapprocher du reste ces faits des résultats obtenus par Bochefontaine, qui a récemment, par des excitations de la dure-mère, produit des accidents convulsifs du côté correspondant à la lésion.

La paralysie, du reste, est moins complète en générale! moins définie que dans Thémorrhagie cérébrale.

Les contractures, les convulsions, le tremblement, sont rares ; il en est de même des troubles de la sensibilité , anesthésies partielles, etc.

La mort est la Terminaisan habituelle de la maladie ; elle survient dans le coma ou dans une des poussées successives. Hallopeau cite cependant quelques casdans lesquels la guérison paraît positive . Ainsi , Béhier a trouvé chez un homme qui avait succombé à une hémorrhagie méningée, des traces d'anciens foyers hémorrhagiques guéris.

Le Diagnostic est fort difficile. Le caractère de diffusion des phénomènes, la prédominance constante des symptômes non circonscrits, la longueur de la période prodromique, ont une grande importance pour distinguer cette maladie des lésions cérébrales en foyer, comme l'hémorrhagie ouïe ramollissement, qui s'en rapprochent beaucoup à la période apoplectique.

La confusion est facile aussi avec les tumeurs cérébrales; vous aurez seulement, pour vous guider, dans ce dernier cas, quelques phénomènes de voisinage spéciaux et surtout les considérations étiologiques. De même pour la paralysie générale, qui peut à certains moments se compliquer de pachyméningite et présenter aussi des attaques apoplecliformes.

Nous reviendrons plus tard sur le diagnostic différentiel des autres méningites.

Hémorrliaeries ménlnerées (fin). — Méningite ai§pa6.

HiiioRRHÂGiBs MéiTiNGÊBS. — 1. Hémorrhogies sus-araehnoïdiennes , A. Pachyméningite bémorrhagique ( suite). B, Hémorrhogies primitives : a. nouveau-nés ; h. adultes. — 2. Hémorrhogies sotu^rachnoïdienlies : Anatomie pathologique, étiologie, symptômes, diagnostic, traitement. — 3. Hémorrhagies extra-méningées. — 4. Hémorrhctgies ven-triculaires* — 5. HémorrhcLgies des méninges de la moelle : Causes, pathologie expérimentale, symptômes, etc.

M6MIN0ITB AiGUB. — Hîstorique. — Étiologie.

Pour compléter l'histoire de la pachyméningite hémorrhagique, nous n'avons plus, Messieurs, qu'à dire un mot du Traitement.

Si Ton est appelé au début, ce qui n'arrive guère que pour les enfants, on peut pratiquer quelques émissions sanguines ; vous savez cependant qu'il faut user de ce moyen avec une grande prudence dans le jeune âge.

Plus tard vous emploierez les révulsifs et les dérivatifs ; l'iodure de potassium, l'arséniate de soude, les alcalins, surtout s'il y a une origine rhumatismale; le bromure de potassium à haute dose, etc.

L'apoplexie, la période d'hémorrhagie, présentent les indications que nous connaissons déjà.

B. Hémorrhagie sios-arachnoïdienne primitive. — Nous admettons bien que la pachyméningite est une cause fréquente, peut-être la cause principale de l'hémorrhagie méningée, mais ce n'en est pas la cause exclusive. Il y a des hémorrhagie» sus-arachnoïdiennes primitives.

a. On les rencontre d'abord chez les ncyiwecm'^és. Les enfants qui naissent morts ou en état de mort apparente

et qui succombent bientôt après, présentent souvent des hémorrbagies méningées. Gruveilbier attribue à cette cause plus d'un tiers des cas de mort à cette période.

Ces hémorrbagies peuvent être attribuées, dans les accouchements laborieux, à une compression naturelle ou par les manœuvres chirurgicales ; mais elles peuvent se présenter aussi dans Taccouchement naturel. On peut les attribuer alors au chevauchement des os du crâne, à la gène de la circulation du cordon par des circulaires. On peut invoquer aussi dans certains cas la stéatose diffuse de Parrot.

Le sang forme une nappe liquide ou en partie coagulée autour des hémisphères cérébraux.

La mort survient en général très-rapidement, ou avant la naissance ou peu de temps après. Dans quelques cas graves, la vie s'est poursuivie jusqu'à vingt-deux jours ou même plus. Il y a aussi des faits de guérison bien constatés ; mais ils sont tout à fait exceptionnels.

Le traitement est celui de la mort apparente : on laissera saigner le cordon ; si Técoulement est trop lent, on exprimera le cordon entre les doigts, on emploiera les différents moyens d'excitation cutanée.

b. Bien que rares, ces hémorrbagies existent aussi chez Vadulte, quoi qu'en dise l'École de Yirchow. Voici les principaux traits de son histoire, d'après Jaccoud et Labadie- Lagrave.

Gomme Étiologie, on voit survenir ces hémorrbagies d'abord dans certaines maladies dyscrasiques, fièvres graves, (variole, typhus, etc.). Lépine a récemment cité un fait dans le cours d'un purpura, et Magnan dans le scorbut. Il faut placer à côté certaines intoxications, comme l'alcoolisme, qui produisent l'hémorrhagie par altération des vaisseaux. D'autres fois il y a rupture des sinus, ou rupture d'anévrysmes des artères extra-encéphaliques. Souvent enfin un traumatisme peut déterminer la rupture de quelque artériole ou de quelques capillaires.

HÉMORRHAGIES MÉNINOÉES. 575

Anatomiqioementj on trouve dans les cas récents un sang fluide et noir&tre ; ou bien il est coagulé, mais sans fausse membrane. Dans les cas un peu plus anciens, on trouve im kyste hématique qui ressemble tout à fait à l'hématome de la dure-mère, mais dont le processus de développement est inverse de ce dernier, et qui reproduit diniquement les expériences déjà citées de Laborde, Vulpian et Luneau.

On peut dire que le tableau symptomatique est celui que nous avons donné pour Thémorrhagie secondaire, en en supprimant la première période. Il n'y a pas de prodromes ; le début est instantané , la marche très-rapide. L'ictus apoplectique et ses conséquences se produisent comme dans la pachyméningite.

II. Hémorrhagie sous-arachnoïdienne. — ^ C'est là la véritable hémorrhagie méningée primitive de l'adulte ; elle est bien plus fréquente que la sus-arachnoïdienne (primitive).

Anatomiquement, le sang est épanché sous l'arachnoïde, dans la pie-mère, ou entre la pie-mère et le cerveau. Le sang se coagule, mais il ne s'enkyste pas. C'est là le trait distinctif qui sépare ces hémorrhagies des hémorrhagies sus-arachnoïdiennes .

Ces hémorrhagies seraient à peu près toujours accompagnées de lésions vasculaires spontanées ou traumatiques, en tète desquelles il faut noter les anévrysmes des divers vaisseaux intra-crâniens, et aussi les anévrysmes miliaires, tout à fait semblables à ceux que nous avons décrits pour l'hémorrhagie cérébrale.

DansVÉtiologie, notons les traumatismes, l'alcoolisme, qui peut agir pour produire les anévrysmes miliaires, et ensuite pour provoquer leur rupture; le rhumatisme, la goutte, les maladies du cœur, les dyscrasies hémorrhagiques.

Goodhart a insisté récemment sur une relation pathogénique fréquente qui existe entre ces hémorrhagies et les

lésions rénales^ . Sur 49 cas d^hémorrhagie méningée, 8 sont traumatiques; sur les 41 autres, 20 fois il y a eu une néphrite interstitielle concomitante. C'est un fait à rapprocher de la fréquence de l'hémorrhagie cérébrale dans la même maladie. Goodhart pense que la rupture est précédée de la lésion des vaisseaux de la pie-mère ; il discute les anévrysmesmiliaires, qu'il admet comme fait, mais qu'il attribue, non à la péri-artérite, mais à l'artério-iîbrose décrite par Gull et Sutton, qu'il considère, avec Johnson, comme formée par l'hypertrophie des tuniques musculaire et fibreuse des petits vaisseaux.

Les causes de la rupture même sont, par exemple, les accès de colère, une douche d'eau froide sur la tête, etc.

Les honmies paraissent plus souvent atteints que les fenunes. L'âge de prédilection serait de un à deux ans, pendant la dentition, et ensuite l'âge adulte.

On observe des Symptômes prodromiques dans un certain nombre de cas, plus souvent que dans l'hémorrhagie cérébrale, moins souvent que dans l'hémorrhagie susarachnoïdienne. Ces prodromes appartiennent, du reste, plutôt à la lésion hémorrhagipare antérieure qu'à l'hémorrhagie elle-même. Les anévrysmes notamment peuvent comprimer certains nerfs crâniens ou les centres nerveux.

Ainsi, les anévrysmes des artères antérieures agiront sur la première et la deuxième paire ; ceux de la sylvienne seront souvent latents ; ceux des artères postérieures comprimeront la troisième paire, quelquefois la quatrième et une partie de la cinquième. De même pour la carotide interne. Les artères vertébrales et basilaires agiront sur les six dernières paires.

Il y a souvent une céphalalgie persistante en même temps que ces paralysies limitées. Lépine a noté en plus, de l'assoupissement, de l'engourdissement, des vertiges, de la fièvre et des vomissements .

* Rev. des Se. méd., IX. 140.

HÉSilORRHAGIBS MÉNINGÉBS. 577

Après cela vient le début brusque de l'hémorrhagie proprement dite. Ce n'est pas en général Tapoplexie, dans toute la force du terme ; le coma est le seul élément important et se montre plus ou moins tôt après le début. Souvent le malade tombe subitement dans un état de sonmolence semi-comateuse, dont on parvient à le tirer par instants. Il peut encore exécuter quelques actes, mais avec lenteur et di£B[cu]té. Le malade est dans un état de stupeur et d'incapacité morale, bien qu'éveillé et plus ou moins sensible (Gintrac). Ces phénomènes, dus à la compression, vont du reste en augmentant : la somnolence devient de l'assoupissement, puis du coma, avec résolution plus ou moins complète des membres.

Le coma doit être considéré conmie le phénomène essentiel et constant, mais les accidents n'atteignent pas d'emblée leur apogée, comme dans l'hémorrhagie cérébrale ; le malade arrive graduellement à cet état, qui termine le plus souvent la scène. On a même vu, exceptionnellement, le coma ne se développer qu'un jour et même cinq jours après une hémorrhagie déterminée par un traumatisme.

Ce coma, une fois développé, peut ne pas cesser jusqu'à la mort. Il peut aussi être en quelque sorte intermittent, chaque accès étant séparé du suivant par une phase de dépression avec somnolence.

Cette somnolence remplace même le coma dans certains cas moins graves ; quand on appelle le malade, il soulève légèrement les paupières, mais reste inerte , ou bien il répond péniblement aux questions adressées et se rendort immédiatement après.

Du côté de la motilité et de la sensibilité, on trouve rarement des signes circonscrits, comme dans les lésions en foyer. Ce sont ordinairement des phénomènes diffus, atténuation de la résolution générale des membres qui caractérise l'apoplexie . G' est cet état que Gintrac appelle l'asthénie ou l'atonie musculaire : c'est une faiblesse générale, impossibilité de se tenir debout, incertitude dans les mou-

vements, état qui aboutit du reste à la résolution complète.

Quoique rare, rhémiplégie peut cependant se manifester, mais d'une manière presque exceptionnelle. En tout cas, elle est plus tardive et moins nette que dans Thémorrhagie cérébrale. Dans deux cas de Lépine, il y avait hémiplégie des membres et de la face.

Les contractures, les mouvements convulsifis et tétaniformes, ont été notés également ; mais Jaccoud et Labadie- Lagrave les attribuent à Thémorrhagie sus-arachnoidieime qui existait simultanément, et en font un symptôme de la pachyméningite. On a noté quelquefois la déviation conjuguée de la tête et des yeux, comme dans les lésions en foyer du cerveau.

Lépine a étudié la marche de la température centrale, qui rappelle celle de Thémorrhagie cérébrale : abaissement initial, puis retour à Tétat normal et ascension terminale avant la mort. On observe de même, du côté paralysé, l'eschare rapide sur la fesse et l'élévation de température des membres.

Enfin, on a constaté dans quelques cas des vomissements, le ralentissement du pouls, les troubles respiratoires, qui ne peuvent pas être considérés comme des symptômes essentiels.

La Terminaison est toujours fatale; on a démontré la possibilité, mais non la réalité de la résorption d'unépanchement sanguin. Seulement la maladie peut tuer de différentes manières.

Il y a d'abord une forme rapide. Gendrin cite un maçon de 63 ans qui se couche bien portant, et le lendemain matin est trouvé plongé dans un sommeil profond dont on ne peut le faire sortir ; c'est un coma complet, les yeux fermés, les pupilles immobiles et dilatées. Il retire les membres quand on les pince, mais les bras soulevés retombent inertes. Dans la journée, la respiration devient de plus en plus lente et gênée, et le malade meurt à cinq heures du soir.

Dans une forme plus lente, les accidents vont en s'ag-

HÉMORRHAGIES MÈNmGÉBS. 579

gravant, les phénomènes de compression se développent, et le tout peut même aller jusqu'au second septénaire, qui n'est pas dépassé.

Enfin, il y a une forme rémittente avec des temps d'arrêt. Abercrombie a vu un homme de 63 ans frappé d'apoplexie le 2 mai : il est saigné, et il se trouve rétabli le troisième jour au matin. A deux heures, deuxième attaque, perte de connaissance jusqu'au lendemain matin. Succession de phénomènes semblables jusqu'au 1 2 mai. Il tombe alors dans le coma, et meurt le 16. •— Il y a plusieurs observations de cet ordre très-curieuses et très-importantes pour le pronostic.

Le Diagnostic différentiel est assez difficile.

On élimine la congestion cérébrale par la durée et l'aggravation progressive des accidents, l'hémorrljagie cérébrale par les phénomènes diffus, l'apoplexie moins complète et surtout moins brusquement complète. Le diagnostic du ramollissement cérébral est fort difficile : vous avez les mêmes éléments que pour l'hémorrhagie cérébrale ; mais la solution est impossible dans beaucoup de cas.

Enfin, le diagnostic des différentes hémorrhagies méningées entre elles est cliniquement impossible dans l'état actuel des choses. Tout ce que l'on peut reconnaître, c'est si l'hémorrhagie a été primitive ou si des phénomènes de pachyméningite l'ont précédée.

Le Traitement ne comporte pas d'autres indications que celles de l'hémorrhagie sus-arachnoïdienneetmôme de l'hémorrhagie cérébrale.