VIE ET MALADIE

porter rorigine à l'expérience. Vous connaissez tous ce grand principe, admis par toutes les intelligences, que tout changement a une cause, que tout a sa raison d'être. C'est là un principe absolu, universel, que Texpérience est absolument incapable de donner.

Les lois expérimentales auxquelles vous arrivez par l'induction sont générales, sans doute ; mais comment y arriverez-vous ? Vous voyez tomber un corps une série de fois, et vous concluez que dans les mêmes conditions tous les corps soulevés tomberont. C'est là une des lois expérimentales les plus générales. Mais de quel droit avez-vous conclu de la chute de quelques pierres à la chute de tous les corps pesants ? Vous avez conclu du particulier au général, parce que vous êtes parti de ce principe, que dans tous les cas, les mêmes causes ont les mêmes effets, que tout changement a une cause, que tout a sa raison d'être.

Ce principe que tout a sa raison d'être est donc antérieur à toute expérience, à toute induction, puisqu'il est la condition même de toute expérience et de toute induction. La physique, la chimie, seraient impossibles ; Userait impossible de jamais poser une loi générale, si l'on n'admettait pas d'avance que tout changement a sa cause, que tout a sa raison d'être.

Ce principe ne vient donc pas des sens ; c'est donc là une idée qui ne nous vient pas de l'extérieur, qui n'est pas une transformation du mouvement extérieur.

Réfléchissez, je vous prie, à cet argument, qui vous paraîtra un peu abstrait au début; mais auquel, je crois, vous aurez quelque peine à répondre.

La pensée ne peut donc, pas plus que la sensation, être considérée comme une transformation du mouvement vibratoire, comme un phénomène physico-chimique. Pascal Ta dit, lui qui sut être à la fois si grand philosophe et si grand physicien : ce De tous les corps ensemble, on ne saurait en faire réussir une petite pensée : cela est impossible et d'un autre ordre » .

Et enfin, Messieurs, où trouverez-vous, dans le monde physique, l'analogue de la volonté humaine avec ses magnifiques attributs de liberté et de responsabilité morale ?

Tout est fatal, tout est mathématique et inconscient dans les transformations de mouvement, et cette fatalité est la condition même qui fait de la physique une science telle qu'elle est, ime science exacte et mathématique sur bien des points.

L'homme, au contraire, agit à sa guise ; il a la notion du bien et du mal ; il se détermine librement à faire l'un ou l'autre, il a la responsabilité de sa détermination.

Quoi qu'on fasse et quoi qu'on dise. Messieurs, quels que soient les progrès que fasse la science, jamais on ne me démontrera que vous n'êtes pas plus libres que les pierres de ces murs, et que vous n'avez pas plus de mérite à être venus m'entendre que les bancs sur lesquels vous êtes assis!

Je m'arrête , Messieurs : il n'est pas de ma compétence d'approfondir davantage ces questions ; c'est affaire aux philosophes. J'ai voulu seulement vous montrer, par quelques traits saillants, que l'hypothèse de la corrélation des forces physiques est absolument inapplicable aux phénomènes intellectuels et moraux.

Tout n'est donc pas réductible à la matière et au mouvement. De même que derrière les phénomènes physiques vous admettez une force, qui est la force physique, le mouvement; de même, derrière les phénomènes psychiques, il faut admettre une autre force absolument distincte de l'autre par nature et par essence; c'est cette force psychique, force personnelle, libre et immortelle, que les spiritualistes appellent l'âme. Car « l'âme, comme le ditBossuet, est ce qui nous fait penser, entendre, sentir, raisonner, vouloir » .

Passons aux phénomènes vitaux. Sont-ils réductibles aux phénomènes physiques, sont-ils réductibles aux phénomènes psychiques, sont-ils indépendants? Voyons d'abord

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si on peut les identifier avec les phénomènes purement physiques.

Et d'abord, il faut bien poser la question.

La matière qui constitue les corps vivants n'a rien de spécifique quant à sa nature : c'est du carbone, de l'oxygène, de l'hydrogène, de l'azote. La matière organique ne diffère pas essentiellement de la matière minérale. De même les agents physiques, en pénétrant dans un organisme vivant, ne changent pas de nature : la chaleur animale, qui fait monter le thermomètre placé sous l'aisselle, est une vibration moléculaire comme la chaleur solaire.

Il suit de là que le grand principe de Lavoisier : rien ne se perd, rien ne se crée , généralisé même aux mouvements, est toujours vrai, même quand il s'agit d'un être vivant. Il n'y a qu'une chimie et il n'y a qu'une physique. Dès-lors on comprend que l'on puisse établir l'équilibre des recettes et des dépenses faites par le corps vivant pour la matière qui le constitue, et aussi l'équilibre des mouvements disparus et transformés, et démontrer expérimentalement que dans les phénomènes vitaux il n'y a ni création ni perte de mouvement, comme il n'y a ni création ni perte de matière.

C'est là un fait acquis ; mais la question est de savoir s'il n'y a pas néanmoins intervention d'une nouvelle force dans les transformations de matière ou de mouvement qui constituent les phénomènes vitaux.

Le chimiste peut produire, par synthèse, des composés aussi complexes qu'un corps vivant ; il peut faire la matière d'une cellule, d'un tissu; mais, entre ce produit de la synthèse chimique et le même tissu vivant, il y a un abîme que le savant ne peut jamais combler, et qui est la vie ellemême. Sans répéter l'expressive grossièreté de Malgaigne, qui rappelle trop la courageuse réponse de Waterloo, on peut mettre les chimistes au défi de faire une pauvre petite cellule vivante, malgré les magnifiques progrès de leur science.

De même les physiciens peuvent manier la chaleur, 1 électricité dans tous les sens; ils ne peuvent pas faire artificiellement réaliser à ces agents les véritables phénomènes de la vie.

Quels sont donc les grands caractères qui séparent les phénomènes vitaux des phénomènes physiques?

Le premier, le principal, c'est l'unité. L'être vivant est un ; c'est un indi\idu.

Quand vous considérez un bloc de pierre ou ime masse cristallisée homogène, chaque partie a les mêmes propriétés que l'ensemble, et, par la juxtaposition des diverses parties, le tout n'acquiert aucune propriété nouvelle.

Dans l'être vivant, au contraire, aucune partie ne peut remplacer le tout, ne peut même donner l'idée du tout. Rien n'est indépendant ; tout concorde , tout marche ensemble, tout s'harmonise vers un seul et même but : la conservation de l'individu et de l'espèce. C'est là une vérité fondamentale, sans laquelle vous ne pourrez comprendre ni la physiologie, ni la pathologie. Il faut être bien pénétré de cette solidarité des organes, de cette unité de la vie qui avait déjà frappé Hippocrate: Consensus unus, etc.

La vie est cependant divisible. Quelques auteurs ont voulu voir dans la divisibilité de la vie une objection au Vitalisme. Ainsi, Vulpian cite les espériences de Trembley sur les polypes d'eau douce, et il ajoute : « Pour nous, dire que le principe vital est divisible, c'est dire qu'il n'existe pas y>.

La conclusion ne me paraît pas rigoureuse. Chaque individu vivant est un ; mais la vie peut se multiplier, et les êtres nouveaux auxquels elle donne naissance constituent toujours des individus.

Dans un organisme vivant très-compliqué, dans l'homme même, toutes les parties sont vivantes : les cellules prises en elles-mêmes sont vivantes; les granulations molécu-

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laires sont vivantes et peuvent vivre indépendamment. Mais la possibilité de l'existence indépendante de ces parties n'empêche nullement l'unité du tout. Dans l'être vivant, ces existences isolées ne sont plus indépendantes, elles sont absorbées dans la grande unité de l'ensemble.

Prenez des granulations moléculaires isolées ; elles vivront chacune d'une vie indépendante. Faites-en des cellules; les conditions de la vie sont changées : chaque granulation ne vit plus à part ; c'est cet assemblage que vous appelez cellule qui vit et qui a son unité vitale. Détruisez cette unité, et vous voyez disparaître cette vie cellulaire en même temps que reparaissent les vies individuelles des nouvelles unités élémentaires, les granulations moléculaires.

Quand l'homme meurt, ses éléments recouvrent leur indépendance ; l'unité de l'homme est rompue du moment que la vie de l'homme n'existe plus, et le cadavre se putréfie, c'est-à-dire que les éléments constituants se mettent à vivre à leur manière et en toute indépendance, car la putréfaction, comme les fermentations, n'est que la vie indépendante des organismes élémentaires.

Vous le voyez, la formule de Virchow : l'homme est une somme d'unités vitales, est fausse si on la prend dans son sens absolu. La vie est une ; dès qu'elle n'est plus une, elle n'existe plus. Mais cela n'empêche pas qu'elle puisse se diviser. Seulement, dès qu'elle se divise, elle se multiplie par là même. Il y a toujours autant de vies qu'il y a d'unités. Après la division du tout, ce sont les parties qui ont pris naissance qui vivent parce qu'elle sont unes.

Il n'y a donc, dans les découvertes modernes sur la vie des éléments des tissus, aucun principe contradictoire à la doctrine de l'unité de la vie.

Vulpian a encore objecté les faits de greffe animale : la queue d'un rat, insérée par P. Bert sous la peau d'un autre i'at,s'y greffe et y vit. Je ne vois là au contraire qu'une preuve nouvelle de ce grand fait, à savoir: que les vies individuelles des tissus du premier rat sont absorbées dans la

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grande unité vitale qui domine tout l'organisme du second, et dès-lors ces tissus font partie intégrante de Tanimal sur lequel on les a greffés.

Il en est de même des expériences dans lesquelles Ollier montre le périoste faisant de l'os quand il est inséré dans du tissu cellulaire sous-cutané. Je ne vois rien, dans tous oes faits-là, de contradictoire à l'unité de la vie ; au contraire.

L'unité, l'individualité, voilà donc un grand caractère que présentent les êtres vivants et qui n'est à aucun degré dans la matière brute. Et notez que cette unité apparaît dès le début même de l'existence, dès l'ovule, c'est-à-dire avant que le système nerveux, que l'appareil circulatoire se soient développés. C'est donc une propriété inhérente à la vie elle-même et non à tel ou tel organe ou tissu.

En second lieu, l'unité vivante, l'individu, a une évolution; ilaunconmiencement, un développement, une décroissance et une fin ; il naît et il meurt.

C'est là un caractère complètement étranger à la nature inorganisée. Un cristal, maintenu dans des conditions données, se conservera ou s'accroîtra éternellement ; s'il est dans d'autres conditions, rien ne rappellera chez lui, même de loin, cette évolution si remarquable de la vie, qui commence à la naissance et finit à la mort.

Et cet individu vivant possède encore la singulière propriété d'engendrer d'autres individus vivants. Sans s'amoindrir elle-même, la vie se multiplie. Où trouverez- vous, dans les transformations de mouvements physiques, quelque chose qui ressemble à la génération ?

En réponse à Descartes, qui assimilait les animaux à des machines, Fontenelle faisait remarquerqu'enmettant ensemble une machine chien et une machine chienne, il en naissait une autre petite machine; tandis qu'en mettant deux montres à côté l'une de l'autre on ne les avait jamais vues se multiplier. C'est peut-être plus spirituel que profond ; mais il n'en est pas moins vrai que rien dans le monde

VIE ET MALADIB. 15

minéral ne peut être raisonnablement comparé à la génération, fût-ce même la cristallisation.

Remarquez surtout Tindividualité se maintenant, se con* tinuant dans le grand acte de la génération par l'hérédité : cette empreinte héréditaire, qui, obscure mais déjà présente dans l'ovule, se développe et le dirige dans une voie donnée, et qui fait reproduire à un individu le type de sa race et trop souvent la maladie de sa famille. C'est là un caractère qui achève de personnifier l'individu vivant en le prolongeant, pour ainsi dire, à travers le temps.

L'être vivant est donc une unité à part, qui se distmgue de toutes les autres unités vivantes et qui ne se noie pas, comme la matière brute, dans le monde inorganique, qui n'a d'unité que quand on prend l'univers dans son ensemble. Deux blocs de bois ne diffèrent souvent pas plus que deux morceaux d'un même bloc de bois, tandis que deux êtres vivants diffèrent du tout au tout, ou tout au moins sont absolument distincts l'un de l'autre ; ce sont deux individualités.

Ce grand caractère de l'individualité de l'être vivant se complète par la spontanéité de cet être, par la personnalité qu'il imprime à tous ses actes, à tous ses rapports avec le monde extérieur.

Quand une substance extérieure pénètre dans un organisme, jamais elle ne le traverse à la façon d'un filtre insensible; l'acte est toujours complexe. L'être vivant absorbe, digère, c'est-à-dire qu'il s'assimile peu ou beaucoup ; et puis désassimile, c'est-à-dire rejette ce qu'il ne lui faut pas. L'être vivant intervient toujours dans ces transformations de matière qui se passent en lui : il fait acte d'individu.

C'est ainsi que le corps vivant s'accroît par lui-même, ntervient dans son développement, tandis que le minéral, le cristal, s'accroît par simple juxtaposition de matières séparées du milieu où il est plongé. Le noyau du cristal n'intervient en rien dans l'addition des nouvelles couches

16 PRSMIÉRB LBÇON.

qiii se déposent autour de lui. L'intervention active de Tètre vivant est au contraire indispensable à son accroissement : il élabore lui-même les matériaux de son développement.

Cette intervention active de la vie se retrouve dans les transformations de mouvement dont Tanimal est le siège. L'être vivant s'assimile en quelque sorte les mouvements extérieurs qui lui sont conununiqués, il les emmagasine suivant ses besoins; et puis, à son heure, quand le fonctionnement général l'exige, il dépense telle ou telle quantité de mouvement, sous telle ou telle forme particulière.

C'est ainsi que l'équivalence générale de la matière et de la force physique est conservée dans l'ensemble, mais qu'en même temps il y a une intervention nouvelle et incontestable, celle de la vie.

Je n'insiste pas : il y a là un ensemble de caractères que je n'ai pas le temps de développer, mais qui séparent entièrement les phénomènes vitaux des phénomènes physiques, ou, pour mieux dire, qui ne permettent pas d'expliquer la vie parles seules transformations du mouvement extérieur.

Est-ce à du'e qu'il faille attribuer les phénomènes vitaux à la force psychique, à l'âme? On appelle Animisme cette doctrine qui range la vie parmi les manifestations de l'activité de l'âme.

Ce qui me fait, avec l'École de Montpellier, repousser cette doctrine, c'est que je ne trouve pas dans les manifestations vitales les grands caractères essentiels que nous avons assignés aux phénomènes intellectuels et moraux, et particulièrement l'intelligence et la liberté.

On tombe dans un ontologisme regrettable et contraire aux faits, quand on admet dans tous les actes vitaux une appropriation libre et intelligente vers un but toujours heureux. On arrive ainsi à voir dans toutes les maladies une réaction, un effort salutaire qui condamne alors le pra-

Vt£ ET MALADIB. 17

ticien à rinaction la plus complète et le fait assister en sim« pie spectateur à la lutte engagée sous ses yeux.

De plus, le principe de la pensée a une existence indépendante de la matière, et il survit au corps, qu'il anime. Le principe de la vie, au contraire, meurt à son heure et ne peut pas être conçu en dehors de Tagrégat matériel, auquel il préside.

En outre, cette divisibilité de la vie, cette vie particulière des éléments séparés de l'ensemble, dont nous avons parlé, sont bien difficilement conciliables avec la notion de l'âme.

Ce qui, à mon sens, a jeté beaucoup de médecins contemporains dans le Matérialisme, c'est précisément cette erreur qui fait attribuer à l'âme toutes les propriétés vitales et qui, par suite, trouve dans les découvertes de la physiologie des objections à la spiritualité de l'âme, alors qu'en réalité le principe de la vie est seul mis en cause par les observations des médecins.

Je crois donc qu'il faut séparer dans l'homme le principe de la vie et le principe de la pensée : la vie étant commune à tout le règne animal et à tout le règne végétal, étant par conséquent susceptible de degrés en nombre presque infini; l'âme étant au contraire propre à l'homme, et à l'homme seul, dont elle fait par là même un être complètement à part, qui sera toujours séparé par un abîme infranchissable de tout le reste de la création, quels que soient les rapports que présentent son corps et sa vie avec les autres corps et les autres vies.

Je crois inutile d'insister davantage sur ce point, parce que, si l'Animisme est très-répandu parmi les philosophes spiritualistes, il est très-rare chez les médecins d'aujourd'hui.

On voit donc que, pour avoir une idée complète de la constitution de l'homme , il faut admettre en lui trois ordres de phénomènes irréductibles les uns aux autres : les phénomènes physiques, les phénomènes psychiques et les phénomènes vitaux.

18 PRBMIÈBS LEÇON.

Or, à tout phénomène distinct il faut une cause distincte. Il faut donc admettre trois ordres de forces distinctes : la force psychique, qui est Tâme ; la force physique, qui est le mouvement, et la force vitale.

Peut-on maintenant pénétrer plus avant dans cette analyse et préciser quelque chose sur la nature même de ces forces ?

Pour la force psychique et pour la force physique, on le peut. On peut dire que la première est spirituelle, immortelle, qu'elle existe indépendamment de lamatière, etc. : c'est l'objet de la psychologie. On peut dire que la deuxième n'est que le mouvement, n'existe pas en dehors de la matière, etc. : c'est l'objet de la physique.

Quant à la force vitale, il est impossible et parfaitement inutile de rien dire sur sa nature essentielle. Le fait important, indispensable pour le médecin, c'est d'admettre son existence, ses caractères d'unité, d'individualité, qui la distinguent de tout ce qui n'est pas elle. Mais là s'arrêtent les données expérimentales ; là s'arrête la notion utile au médecin.

L'École de Montpellier, à l'exemple de Barthez, ne va pas plus loin.

Le principe vital de l'homme, dit Barthez, doit être conçu par des idées distinctes de celles qu'on a des attributs du corps et de l'âme. Voilà tout. Mais ensuite il prouve qu'il n'est pas d'opinion sur la nature du principe vital dont la contraire puisse être démontrée fausse ; il conclut à la nécessité de laisser la question indécise.

Ainsi, ne vous y laissez pas tromper, ne tombez pas dans l'erreur de ceux qui attaquent notre Vitalisme sans le connaître, de ceux qui, comme Piorry à la tribune académique, mettent le principe vital de Barthez à côté du magnétisme et des esprits frappeurs, parmi les manifestations successives et toujours semblables du même besoin du merveilleux.

Ne mettez pas derrière ces mots : principe vital, force vitale, un sens ontologique que personne ici ne veut leur donner. Le seul grand principe que Ton veut sauver, c'est que la vie est une, que la vie présente des caractères qui empêchent de confondre ses manifestations avec les transformations ordinaires du mouvement extérieur. Il y a donc quelque chose de plus dans Tanimal vivant que dans son cadavre rendu à l'univers minéral ; c'est ce quelque chose, cet X que l'on désigne sous les noms de vie, de principe vital, de force vitale.

Et ne croyez pas que, réduite à ces proportions, la doctrine vitaliste de Montpellier soit inutile et inféconde. Pour en juger, il n'y a qu'à voir la notion corrélative de la maladie dans ce système.

Qu'est-ce donc que la maladie ? Grave question que je ne puis qu'effleurer, à cause des développements que j'ai donnés à l'étude de la vie, mais qui sera en môme temps facilitée par cette étude même.

Dans la doctrine de l'unité des forces, quand on ne veut voir dans la ^^e qu'un phénomène physique ordinaire, on ne peut concevoir dans la maladie que deux éléments : le symptôme et la lésion. Il est impossible d'aller plus loin.

Si dans l'homme vivant il n'y a pas autre chose que de la matière et du mouvement, la maladie ne peut pas être autre chose qu'une lésion de cette matière ou une altération de ce mouvement. Si un cristal est malade, il ne peut l'être que par altération de sa texture ou par modification de sa chaleur, de ses propriétés physiques.

Il est donc impossible, dans cette doctrine, d'aller dans l'analyse de la maladie au-delà du symptôme et de la lésion . Ai-je besoin de réfuter longuement une vue aussi étroite et aussi peu clinique ?

Vous connaissez tous la fièvre intermittente, si conunune dans nos pays. Entre deux accès, la santé peut revenir en apparence complète : il n'y a aucun trouble, ni de structure,

20 PAEMIÈRE LEÇON.

ni de fonction; le malade mange bien, et la rate peut avoir repris son volume normal. Il y a cependant quelque chose de modifié chez ce sujet, quelque chose d'anormal, puisque le lendemain, à la même heure que Tavant- veille, sans provocation nouvelle et sans cause extérieure, un nouvel accès se produira, pareil au précédent. Si toute la maladie était dans le symptôme ou dans la lésion, vous ne devriez traiter que l'accès lui-même, réchauffer le malade quand il a froid, etc. Mais vous n'auriez pas à vous préoccuper de la lésion vitale profonde qui est cause de tout; vous n'avez pas à prévenir le retour des accès, et vous devez laisser mourir votre malade, que sauverait un peu de sulfate de quinine .

Vous rencontrerez plus tard, dans votre clientèle, de ces malades qui ont eu successivement ce que, dans l'École organicienne, on appellerait plusieurs maladies. Ils ont eu de l'asthme à une époque, des migraines à une autre, delà gastralgie plus tard, etc. Considérez chacun de ces actes morbides comme une maladie à part ; traitez-la le plus rationnellement du monde, et vous serez surpris de ne pas voir guérir votre malade. Vous supprimerez peut-être la manifestation actuelle , mais vous en verrez bientôt apparaître une autre peut-être plus dangereuse que la première.

Mais dépassez cet appareil phénoménal et symptomatique, et derrière toutes ces manifestations variées vous trouverez le plus souvent une cause unique , constante, une lésion vitale que nous appelons une diathèse, et qui sera la scrofule, la syphilis, etc. Traitez cette syphilis, et votre malade guérira.

Vous le voyez, Messieurs, et la clinique vous le démontre tous les jours, il est faux et dangereux de s'arrêter, dans l'analyse de la maladie, au symptôme et à la lésion. En considérant la maladie sous ce point de vue incomplet, vous méconnaissez son caractère dominant et essentiel : l'unité.

Il y a une unité saisissante, une individualité incontestable dans la maladie, ou, pour mieux dire, dans Thomme malade. Car, je le répète, la maladie n'est pas un être à part greffé sur l'organisme passif. Mais Thomme malade est un et individuel comme l'homme sain, et cette unité se retrouve toujours derrière cette multiplicité ondoyante des symptômes et des lésions.

Le chancre, les taches sur la peau, les plaques muqueuses, les exostoses, sont des phénomènes impossibles à rattacher entre eux, si vous ne voyez dans la maladie que le symptôme ou la lésion. Pour y voir l'unité étiologique, qui entraîne l'unité et l'efficacité thérapeutique, il faut voir cette lésion vitale profonde que l'on appelle la syphilis.

Trouvât-on, un jour, une altération constante du sang, par exemple, derrière toutes les manifestations diathésiques, cette lésion particulière d'un tissu ou d'un organe n'expliquerait pas cette imprégnation de tout l'organisme par la maladie, qui fait de la diathèse un véritable tempérament morbide.

La vie peut seule, avec son unité propre, donner la clef de l'unité puissante qui se trouve au fond de toutes les maladies, qu'elles soient aiguës ou chroniques.

Si rOrganicisme méconnaît l'unité véritable qui fait le fond de la maladie, il est, d'un autre côté, incapable de distinguer des manifestations diverses qu'il est dangereux de confondre. Si la lésion fait la maladie, l'adénite sera une maladie. Or, Messieurs, ne voyez-vous pas tout de suite rimmense danger clinique qu'il y a à confondre une adénite syphilitique , une adénite scrofuleuse ou une adénite qui a succédé à une simple écorchure ? Vous ne pouvez cependant distinguer ces choses si disparates et à indications si différentes qu'en dépassant le symptôme et la lésion, pour atteindre la cause profonde et intime de ces manifestations.

Rappelez- vous toujours ce principe au lit du malade : quand vous aurez soigneusement analysé tous les symptô-

22 PfiBMIÈRE LEÇON.

mes présentés par un malade, quand vous aurez employé tous les moyens d'exploration physique connus, et que vous aurez ainsi déterminé la lésion, votre diagnostic ne sera pas encore complet ; il faut de plus chercher la maladie qui tient tout cela sous sa dépendance. Vous ne pourrez poser vos indications qu'après ce dernier temps de votre étude diagnostique.

Je ne saurais trop vous le répéter : la maladie n'est ni le symptôme ni la lésion. Pour comprendre la maladie, comme pour comprendre la vie, il faut admettre que les phénomènes vitaux diffèrent des phénomènes physiques, qu'il y a dans l'organisme vivant une force spéciale, une force individuelle, et que Tessence même de la maladie est dans l'altération de cette force vitale.

Cette doctrine de la vie et de la maladie entraîne naturellement une doctrine thérapeutique correspondante.

L'hypothèse de la corrélation des forces étendue à la vie et à la maladie conduit à une thérapeutique étroite : la thérapeutique du symptôme et de la lésion. Dans cette doctrine, il est impossible de comprendre le traitement de la maladie ni le traitement des éléments, qui sont des altérations simples de la vie. On ne peut tirer ses indications que du symptôme ou de la lésion, et c'est là une source d'indications insufiBsante et trompeuse.

Le même symptôme doit être traité dans un cas, respecté dans l'autre, provoqué dans un troisième. S'il doit être traité, tantôt ce sera d'une manière, tantôt d'une autre, suivant les circonstances. Il est impossible de baser une thérapeutique rationnelle sur la considération seule du symptôme ou de la lésion.

Aussi arrive-t-il que trop souvent les médecins qui exagèrent l'importance de la lésion, et qui sont conséquents avec eux-mêmes, tombent dans le plus désastreux scepticisme thérapeutique. Que faire devant une sclérose ? disentils. On ne peut pas enlever le tissu conjonctif et remettre

du tissu actif à la place. C'est vrai dans beaucoup de cas ; mais, Dieu merci ! pas dans tous. Vous verrez Tiodure de potassium produire des résolutions de tissu étonnantes, à la seule condition que le tissu anomal ait une origine spéciale, soit d'une nature spécifique.

La nature de la maladie, voilà un élément capital de la science des indications qui échappe absolument au médecin qui n'est pas vitaliste.

La doctrine que nous combattons conduit encore au découragement thérapeutique par une autre voie. Si tous les phénomènes vitaux sont des transformations de mouvement, Gonmie la chaleur et la lumière, toute la vie doit être mathématique, réglée suivant des lois fixes. L'action des médicaments doit aussi être mathématique ; on doit pouvoir la mesurer, la doser d'avance, et faire ainsi du problème clinique une simple résolution d'équation. De là ces vues utopiques de certains médecins qui prévoyaient l'époque où, mesurant la fièvre avec le thermomètre, on graduerait mathématiquement, suivant le degré observé, la dose de quinine ou de digitale qu'il faut employer.

Quand on est imbu de ces idées-là et qu'on entre ensuite dans une salle d'hôpital, on n'a que deux partis à prendre : ou bien on ferme les yeux sur les faits, on garde ses idées théoriques, et on laisse mourir ses malades quand on ne les tue pas ; ou bien on observe les faits, on constate avec douleur que les choses ne se passent pas comme on Tavait prévu, et on tombe dans le scepticisme thérapeutique. A chaque lit, on pose soigneusement le diagnostic local, et puis on passe au lit suivant en laissant au teneur de cahier le soin de satisfaire aux réclamations du malade par un looch blanc ou un julep laudanisé.

De plus, si la vie est réductible aux phénomènes physiques, l'effet thérapeutique s'expliquera toujours par une action physique ou chimique. De là, la doctrine des médecins qui, en prescrivant le fer aux chlorotiques, veulent remplacer le fer qui manque aux globules sanguins; qui.

en prescrivant Feau de Vichy à un calculeux, ont la prétention de dissoudre sa pierre comme dans un verre ; qui, en prescrivant les bains froids dans la fièvre, pensent soustraire physiquement la chaleur en excès. Grossières erreurs cliniques qui peuvent conduire un esprit conséquent à préconiser le tamponnement du rectum contre le choléra.

Tous les grands médecins se sont élevés, dans toutes les Écoles, contre cette prétention ridicule et dangereuse d'assimiler le corps humain à une cornue. Et il faut lire les discours de Trousseau à TAcadémie de Médecine contre ceux qu'il appelle les chimiâtres.

C'est qu'en effet toute autre est l'action des médicaments, et pour la comprendre il faut admettre les principes que je vous ai indiqués. La vie, la spontanéité de la vie interviennent toujours dans les actions extérieures; le corps humain n'est jamais purement passif. De même qu'une cause morbifique n'agit pas à la façon d'un boulet ou d'un coup de sabre, mais agit seulement en impressionnant la vie et en provoquant l'être vivant à réaliser une maladie donnée, de même le médicament s'adresse à la vie et la sollicite dans une direction donnée, salutaire. Mais il faut toujours que la vie consente ; c'est dans la vie qu'est toujours l'activité, le principe de l'action, de l'action thérapeutique comme de l'action pathologique et de l'action physiologique.

Comprenez-vous maintenant. Messieurs, comment une doctrine, une saine doctrine est nécessaire même au praticien ?

Je m'arrête.

Il n'était pas dans mon intention de vous développer toute la doctrine de l'École de Montpellier : il faudrait à cela plusieurs leçons et je sortirais du programme que je me suis imposé. Je voulais seulement attirer fortement votre attention sur cette grande doctrine et en inscrire la devise en tête de mon enseignement.

Et vous, de votre côté, Messieurs, réfléchissez à cette

doctrine; ne la repoussez pas sans l'entendre et surtout sans la voir à l'œuvre. Pensez-y à Thôpital; c'est là qu'on fait la meilleure pathologie générale. Mettez-la au contact des faits; c'est là le critérium. Et si vous sortez convaincus de sa vérité scientifique et de son utilité clinique, alors proclamez-la hautement, confessez-la publiquement.

Le moment est plus opportun que jamais, Messieurs, pour défendre notre chère et vieille École de Montpellier. Il faut que ses élèves forment autour d'elle comme une garde d'honneur. Ce sont ses doctrines qui ont fait sa gloire; rappelez-vous que ce n'est pas en les abandonnant aujourd'hui, pour obéir plus ou moins servilement à la mode et au préjugé, que Montpellier se sauvera. Loin de là : c'est en tenant haut son drapeau, en maintenant fièrement cette individualité doctrinale qui lui fait des ennemis, c'est en restant elle-même, malgré et contre tous, que notre École vivra et s'imposera.

Méfiez-vous surtout. Messieurs, de ceux qui calomnient nos doctrines sans les connaître, qui les représentent comme ennemies du progrès et inconciliables avec la science contemporaine. Le Vitalisme montpelliérain bien compris accepte tout ce qui est bon, encourage tout ce qui est grand, vivifie tout ce qui est vrai. On peut être de son siècle et de rÉcole de Montpellier.

Dans la suite même de ces leçons, consacrées à l'étude des maladies du système nerveux, j'espère, si vous voulez bien, par votre bienveillance et votre assiduité, venir en aide à ma bonne volonté, pouvoir vous montrer que toutes les grandes découvertes de la médecine contemporaine peuvent encore être acceptées, classées et enseignées par un vitaliste de Montpellier.

Da Ay«t^ine nerveux en ^én^ral.

J'ai essayé de vous dire, Messieurs, dans la dernière leçon , oe qu'il faut entendre par maladie ; je voudrais aujourd'hui vous donner une idée générale du système nerveiuv. Nous compléterons ainsi l'introduction nécessaire à l'étude détaillée des maladies du système nerveux.

Je voudrais vous montrer l'immense importance et le véritable rôle de ce grand appareil , afin que vous ne soyez tentés, ni de l'exagérer, ni de l'amoindrir, dans les études de physiologie pathologique que nous ferons ensuite.

Le système nerveux est un appareil de perfectionnement. Il n'est pas indispensable au fonctionnement de la vie : on peut vivre sans système nerveux.

Les plantes, les animaux inférieurs, les embryons des animaux supérieurs, vivent sans système nerveux. La cellule, la granulation moléculaire, qui représentent les formes simples des organismes élémentaires, comme les formes embryonnaires des êtres plus compliqués, vivent, dans le sens le plus complet du mot, tout en étant dépourvues de système nerveux.

A ce degré infime, le protoplasma, la granulation, cumule toutes ces fonctions que nous voyons séparées chez l'animal supérieur : elle se meut, se nourrit, se reproduit.

Au fur et à mesure que l'organisme se complique, soit par le développement de l'être, soit par la supériorité hiérarchique de l'espèce, le travail se divise, et c'est alors seulement qu'on voit à un moment donné apparaître le système nerveux.

Quel est son rôle dans Torganisme complet ? Quelle est sa part dans cette distribution du travail vital divisé ?

L'acte essentiel fondamental, indispensable, dans la vie, est la nutrition* Celui-là ne mangue jamais ; nous le trouvons dans la granulation moléctilaire comme dans l'homme.

Chez l'un comme chez l'autre , la nutrition se réduit k deux termes : échange de matière avec le monde extérieur ; échange de mouvement ou de force avec le monde extérieur.

Ces deux termes sont indispensables l'un et l'autre. Il faut que l'être vivant assimile et désassimile de la matière qu'il élabore, mais qu'il emprunte au milieu extérieur. Et il faut aussi qu'il reçoive, emmagasine et dépense, suivant ses besoins, de la force, du mouvement emprunté aussi au monde extérieur.

Si vous voulez comparer les phénomènes vitaux aux j^é* nomènes de la matière brute, les échanges et transformations de matière sont l'analogue des phénomènes chimiques ; les échanges et les transformations de force ou de mouvement sont l'analogue des phénomènes physiques.

Ces deux ordres de phénomènes constitutifs de la nutrition sont confondus dans l'animal inférieur. Ils se séparent dans l'animal supérieur.

L'échange de matière, l'élaboration et la désassimilation des matériaux empruntés au monde extérieur, sont effectués par la digestion, la respiration, la circulation, la fonction urinaire, etc.

L'échange de mouvements, les transformations, l'emmagasinement, la dépense dumouvement, ressortissentd'un seul appareil : le système nerveux.

C'est par le système nerveux, par les sens, par les conducteurs centripètes , que le mouvement extérieur sous ses différentes formes, lumière, chaleur, etc., impressionne l'organisme et pénètre en lui. C'est dans le système nerveux, dans la substance grise, ganglionnaire, partout où elle se trouve, que s'emmagasine ce mouvement. C'est par le sys-

tème nerveux, par ses innombrables ramifications centrifuges, que le mouvement se transporte là où il est nécessaire : dans les muscles, dans les glandes, dans les tissus, partout ; parce que partout il faut du mouvement , de la force, et c'est le système nerveux qui a reçu ce mouvement, qui le garde et qui le dépense.

Vous voyez par là quelle est Timportance du système nerveux. Tandis que les échanges de matière sont faits par une série d'appareils, le système nerveux est chargé, à lui tout seul, de tous les échanges de mouvement.

Il représente, pour le mouvement, la digestion, la circulation, la respiration, etc. L'action réflexe, la transformation de la sensation en mouvement est l'analogue de la digestion, pour la matière. On a dit que le sang est un milieu intérieur où tous les tissus puisent les matériaux dont ils ont besoin. Mais le système nerveux est aussi un milieu intérieur dans lequel tous les tissus puisent la force, le mouvement dont ils ont besoin.

En même temps que l'importance de ce grand appareil, vous en prévoyez la nécessaire complexité.

Il faut que le système nerveux aille partout, se répande partout, agisse partout ; son intervention est nécessaire dans toutes les fonctions.

Il est faux dédire que le système nerveux préside à tout. Cette direction unique du tout n'appartient qu'à la vie ellemême, qui centralise tout. Mais il faut dire que le système nerveux contribue à toutes les fonctions, son intervention est nécessaire à tous les actes vitaux, quels qu'ils soient.

Cette large vue du système nerveux n'était pas possible à démontrer jusque dans ces derniers temps. On croyait que tout était fini quand on avait étudié le rôle du système nerveux dans la production des mouvements musculaires et la transmission des sensations.

Ce n'était là qu'un côté du grand rôle de cet appareil ; c'était une vue incomplète, qui faussait, en la rétrécissant, la conception philosophique du système nerveux.

STSTÈtfB NERVBUX EM GÉNÉRAL. 29

£q réalité, le système nerveux agit sur les éléments anatomiques et agit sur leur nutrition. Voilà le fond unique de son action : il donne aux éléments le mouvement et la force nécessaires à l'accomplissement de leurs fonctions respectives , conmie le sang et la lymphe leur donnent les matériaux nécessaires.

L'action sur la nutrition de l'élément : voilà l'action principale du système nerveux. Les autres actions sont secondaires, ou plutôt sont des corollaires de la première.

C'est en agissant sur la nutrition du muscle que le système nerveux produit le mouvement musculaire ; c'est en agissant sur la nutrition des glandes que le système nerveux intervient dans la sécrétion ; c'est en agissant sur la nutrition d'un tissu, quel qu'il soit, que le système nerveux agit sur sa fonction, quelle qu'elle soit.

Cette grande synthèse, qui vous fera facilement comprendre la multiplicité et la simplicité à la fois des actions du système nerveux , n'est pas un à priori métaphysique ; c'est la conclusion de l'analyse expérimentale, dont je dois vous résumer maintenant les résultats, pour étayer les principes que j'ai posés dès le début, afin qu'ils nous servent de guide dans l'exposition.

Comment est constitué le système nei*veux ?

Tout le système nerveux est réductible à deux éléments : la cellule nerveuse et le tube nerveux.

Vous connaissez la cellule nerveuse : cette masse de protoplasma avec un noyau de dimensions très- variables, et présentant des bras en nombre variable également ; le tube nerveux : avec son cylindre axe, sa myéline et son enveloppe, quand il est complet.

Vous savez que les tubes nerveux entrent en relation avec les prolongements des cellules, qu'ils sont tout spécialement la continuation probable de cet appendice particulier que Deiters a découvert. Ce sont là des détails sur lesquels je ne puis pas insister.

D'une manière générale, les cellules se trouvent dans la substance grise et constituent les centres ; les tubes se trouvent surtout dans la substance blanche et constituent les conducteurs.

Le système nerveux est donc essentiellement constitué par des centres et par des conducteurs; seulement il faut se garder de croire que tous les centres sont formés par le cerveau et la moelle, et que tout le reste du système nerveux ne forme que des conducteurs.

C'est là une erreur.

Il y a des centres nerveux partout où il y a des cellules, et il y a des cellules dans bien des points autres que le cerveau ou la moelle.

En dehors des ganglions spinaux, des ganglions du grand sympathique, qui sont des centres connus depuis longtemps, les recherches récentes ont fait connaître un nombre immense de petits ganglions, qui sont, pour ainsi dire, répandus dans tout le corps. Le plexus formé par le nerf ciUaire dans la choroïde présente des cellules isolées ou réunies en groupe ; il y a de petits ganglions sur les rameaux du glosso-pharyngien, du lingual, sur les nerfs qui sont dans Tintérieurde la langue, dans les parois du larynx et des bronches. Dans la charpente musculaire du cœur, il y a tout un système très-remarquable de petits ganglions. Dans les parois de l'intestin, il y a un plexus sous-muqueux et un plexus intra-musculaire, qui présentent l'un et Tautre des cellules à leurs points d'entrecroisement. Il y a encore de la substance ganglionnaire dans l'appareil génito-urinaire, dans certaines glandes, etc.

Vous le voyez : les centres nerveux sont partout ; c'est un centre diffusé presqu'à l'infini dans l'organisme tout entier.

Et permettez-moi de vous faire remarquer en passant que le système nerveux ainsi constitué ne peut pas expliquer l'unité de la vie ; quelle est la cellule qui gouverne tout le reste? Comme tous les autres appareils, comme tous les

tissus, le système nerveux est essentiellement composé et multiple. Il n'a son principe d'unité que dans la force supérieure, que nous appelons la vie.

Quel est le fonctionnement de ce système si compliqué de centres et de conducteurs ?

L'acte le plus simple et le plus focile à comprendre est l'action réflexe.

Un mouvement extérieur est transmis à une cellule par un conducteur centripète; dans la cellule, il est transformé et transmis à la périphérie, sous une autre forme, par un conducteur centrifuge.

L'action réflexe peut avoir son centre de réflexion partout où il y a des cellules, dans les plexus de l'intestin ou les ganglions du cœur, comme dans la substance grise de la moelle épinière.

Mais les cellules ne se bornent pas toujours à transmettre ainsi, en le transformant, un mouvement reçu. Elles l'emmagasinent. De telle sorte que, plus tard, une impression venue de l'extérieur peut provoquer la décharge en quelque sorte de la cellule, et on voit ainsi le mouvement centrifuge être plus grand que le mouvement centripète, qui n'a servi que de provocateur.

Ainsi, quand un corps étranger provoque un étemuement en titillant la pituitaire, les étemuements peuvent se continuer après la cessation de l'excitation ; la cellule nerveuse dépense la force qu'elle avait emmagasinée.

Vous voyez donc qu'il faudrait se garder de tout réduire à l'action réflexe. Si tout était action réflexe, dans chaque cas, le mouvement centrifuge dépensé représenterait le mouvement centripète reçu, et la cellule n'aurait fait que transformer ce mouvement. Tel n'est pas toujours le cas. Le mouvement centripète, l'impression reçue, ne fait que provoquer la cellule à dépenser, à émettre une quantité de mouvement centrifuge bien supérieure à la quantité de mouvements reçue.

32 DEUXIÈME LEÇOrl.

Enfin, les cellules peuvent même dépenser du mouvement, envoyer du mouvement à la périphérie sans provocation extérieure. Quand une pensée me traverse l'esprit, je meus mon bras ou ma langue. Il n'y a pas là trace d'action réflexe. L'acte psychique a directement déterminé l'entrée en action de la cellule nerveuse centrale qui a envoyé l'excitation motrice au muscle en question.

Pour résumer ce premier point, le mouvement part des centres, d'une cellule. En envoyant ainsi du mouvement à la périphérie, la cellule peut ne faire que transformer un mouvement égal reçu sous une autre forme de l'extérieur : c'est l'action réflexe pure. Elle peut être simplement provoquée par un mouvement extérieur, dont l'intensité est insignifiante par rapport à l'effet produit. Elle peut enfin être provoquée par une excitation intérieure extra-physiologique; ce sont les actes spontanés.

Maintenant le mouvement, une fois parti de la cellulecentre, peut être directement porté jusqu'à la périphérie, et y produire, par exemple, un mouvement musculaire ou une sécrétion. Mais il peut aussi se rendre simplement à une autre cellule nerveuse plus rapprochée de la périphérie et en modifier l'action propre, l'exciter ou la ralentir.

Je m'explique.

Vous marchez en lisant : vous marchez évidemment par action réflexe, avec votre moelle, par exemple, votre cerveau étant occupé à la lecture. Tout d'un coup vous voulez vous arrêter; que se passe-t-il? Une excitation partie des cellules cérébrales va aux cellules de la moelle et suspend le réflexe qui se produisait. Une excitation du même genre ferait recommencer le même réflexe un peu plus tard.

Autre exemple : vous digérez ; les aliments provoquent eux-mêmes et sans que vous vous en doutiez les mouvements intestinaux nécessaires en provoquant les réflexes appropriés dans les plexus des tuniques. Tout à coup la vue d'un objet dégoûtant, une émotion, n'importe quoi, arrêtent

votre digestion, comme on dit. Que s'est-il passé? L'impression partie d'mie cellule supérieure est venue perturber profondément le réflexe, qui avait son siège dans la paroi intestinale.

C'est là une notion précieuse et dont plus tard nous nous servirons beaucoup : l'action d'une cellule nerveuse peut être modifiée dans tous les sens par une cellule nerveuse placée plus haut. Un réflexe peut être provoqué, accéléré, ralenti, suspendu par l'action d'une cellule supérieure, plus rapprochée des grands centres.

C'est avec ces principes que nous chercherons à expliquer tout à l'heure les actions vaso-dilatatrices, qui embarrassent beaucoup les physiologistes.

Le mode général d'action du système nerveux se résume donc de la manière suivante.

Il y a deux ordres d'action : des actions directes, qui vont d'une cellule quelconque à la périphérie, ou de la périphérie à une cellule, et des actions plus courtes, qui vont d'une cellule à une autre cellule placée plus près de la périphérie.

La mise en action d'une cellule quelconque est provoquée par une excitation extérieure ou par une excitation intérieure : le mouvement transmis peut ne représenter que le mouvement actuellement reçu (action réflexe); mais il peut aussi être simplement provoqué par l'excitation extérieure et représenter du mouvement antérieurement reçu et emmagasiné.

Poussons maintenant plus avant l'analyse, et étudions l'action particulière du système nerveux sur les dififérents

organes.

La première action que nous trouvons est l'action motrice, l'action sur les muscles. Quand on excite par un courant électrique ou avec une pince certaines parties bien connues du système nerveux, on provoque des mouvements dans certains groupes musculaires.

34 DEUXIÈBtfE LEÇON.

Est-ce là une action séparée, spécifique, qui se distingue des autres ? Pas du tout. Gomme pour tous les autres tissus, le système nerveux agit sur lanutrition du muscle, et c'est en agissant sur la nutrition qu'il agit sur la fonction ; c'est en excitant la nutrition qu'il provoque la contraction musculaire.

Vous savez que le muscle, comme tous les tissus de l'économie, brûle du carbone avec de l'oxygène et fait de l'acide carbonique; il se nourrit; car cet acte, que l'on a appelé la respiration élémentaire, est tout simplement la nutrition même. Eh bien ! quand on excite le nerf moteur qui se rend à un muscle, la nutrition de ce muscle augmente.

Il est facile de s'en assurer. Suspendez une cuisse de grenouille préparée dans un bocal contenant au fond un peu d'eau de baryte ou de chaux. Faites passer un courant électrique dans le nerf mis à nu : la patte se contractera, mais en même temps l'eau de baryte louchira, accusant la formation d'une plus grande quantité d'acide carbonique.

Le nerf excité a agi sur la nutrition, l'a accélérée ; de là une absorption plus grande d'oxygène et une formation plus abondante d'acide carbonique.

On peut se convaincre du même fait en étudiant le sang veineux qui sort d'un muscle. Quand le muscle est au repos, le sang veineux est modérément noir et contient une quantité moyenne d'oxygène. Excitez le nerf moteur, le sang veineux devient d'un noir intense, l'oxygène a disparu en beaucoup plus grande quantité ; sous l'influence de l'excitation du nerf, le muscle a brûlé davantage.

Mais à l'état de repos, déjà le nerf a une certaine action sur le muscle. Par une sorte d'action réflexe continue, il maintient dans le muscle un certain état d'activité que l'on appelle le tonus, et qui fait que les muscles sains entraînent toujours un membre quand leurs antagonistes sont détruits ou paralysés. C'est en excitant la nutrition que le nerf produit le tonus.

Coupez le nerf, et le sang sort du muscle rouge presque

comme du sang artériel : la combustion intra-musculaire, la nutrition, a encore considérablement diminué.

La gradation est complète. A Tétat de paralysie, pas d'action du nerf, nutrition très-faible ; à Tétat de repos, action moyenne du nerf, nutrition moyenne ; à Tétat de contraction, action intense du nerf, nutrition exagérée.

Nous trouvons donc là une première démonstration du principe posé au début. C'est en agissant sur la nutrition du tissu musculaire que le système nerveux agit sur sa fonction qui est la contraction. Nous allons voir que c'est bien la loi générale.

A côté de l'action motrice, on place habituellement l'action sensitive. Quand on excite un nerf à la périphérie, l'impression est transmise vers les cellules. Elle peut s'arrêter aux premiers centres qu'elle rencontre, s'y emmagasiner ou s'y réfléchir. Elle peut aller plus loin, arriver ainsi jusqu'aux cellules cérébrales, et là donner lieu à une sensation.

C'est un mode d'action simple que nous avons déjà étudié et sur lequel je n'ai pas à revenir. J'arrive tout de suite à l'action du système nerveux sur les vaisseaux.

Le système nerveux peut avoir deux espèces d'action opposée sur les vaisseaux : excité , il peut les resserrer et il peut les dilater ; de là, l'action vaso-constrictive et l'action vaso-dilatatrice.

L'action vaso-constrictive est facile à constater et à comprendre.

Vous savez que quand on excite le grand sympathique on fait resserrer les artérioles qui sont sous la dépendance de ce segment, et que quand on sectionne ce même nerf ou fait dilater les mêmes vaisseaux: le resserrement était actif, la dilatation est paralytique.

Les artérioles présentant de petits muscles circulaires, l'action des nerfs sur ces muscles se comprend d'elle-même;

c'est un cas particulier de Taction motrice dont nous avons déjà parlé.

L'action vaso-dilatatrice est plus facile à établir qu'à expliquer. Comme pour Faction vaso-constrictive, c'est encore une expérience de Cl. Bernard qui l'a bien mise en lumière.

Une partie de la corde du tympan se rend, vous le savez, à la glande sous-maxillaire. Or, si l'on excite la corde du tympan, le bout périphérique de ce nerf coupé, on voit la glande devenir rouge, turgescente. Il y a une dilatation visible de tout le système vasculaire : le sang sort abondant, rouge, et avec des pulsations par la veine.

Au lieu d'exciter directement la corde du tympan, on peut l'exciter par un réflexe, en irritant le bout central du lingual.

La corde du tympan constitue donc, à proprement parler, un nerf vaso-dilatateur, c'est-à-dire un nerf dont l'excitation produit une dilatation des vaisseaux ; c'est un système antagoniste du grand sympathique, dont l'excitation produit un resserrement des vaisseaux.

Et ce n'est pas là un exemple isolé et unique de nerf vaso-dilatateur.

Les vaisseaux de l'oreille ont leurs nerfs dilatateurs. Si sur un animal curarisé on excite le sciatique, on provoque une dilatation active, réflexe, -des vaisseaux de l'oreille correspondante. Cl. Bernard et Schiff ont pu aussi produire cette dilatation vasculaire en excitant directement le nerf auriculo-temporal chez le lapin ; il est vrai que Vulpian n'a pas trouvé le môme résultat: il n'est donc pas constant.

Mais Vulpian lui-même a démontré que la langue avait aussi ses nerfs dilatateurs : ce sont les filets de la corde du tympan accolés au lingual pour la partie antérieure de cet organe, et le glosso-pharyngien pour la partie en arrière duV.

Vous savez aussi que Cyon a découvert au cou du lapin un nerf qui porto son nom et qui, quand on l'excite, pro-

duit par action réflexe la dilatation des vaisseaux de Tabdomen. C'est ce que l'on appelle les nerfs dépresseurs de Cyon.

Les actions vaso-dilatatrices réflexes sont très-nombreuses du reste ; je vous citerai les congestions de la peau ou des muqueuses sous l'influence de divers excitants, la rougeur de la pommette dans la pneumonie, etc.

En un mot, quoiqu'on n'ait pas pu déterminer partout les nerfs vaso-dilatateurs, on peut admettre que partout cette action peut s'exercer; que l'action directement vasodilatatrice doit être rangée parmi les grandes actions da système nerveux.

Comment peut-on expliquer cette action? L'explication est moins aisée que la constatation du fait.

D'abord il s'agit bien là d'une dilatation active ; la paralysie des vaso-moteurs ne peut pas rendre compte des faits comme celui de Cl. Bernard. Il y a un effet directement et activement dilatateur.

Certains physiologistes admettent hypothétiquement des fibres musculaires longitudinales dans la paroi des artérioles ; ces fibres, en se contractant, augmenteraient le calibre des vaisseaux. C'est là une hypothèse, non-seulement gratuite, mais encore contraire aux faits et à l'observation.

D'autres ont voulu admettre une action constrictive sur les veines, qui produiraient ainsi une congestion passive par stase. Mais l'expérience montre, dans le fait de Cl. Bernard , que tous les vaisseaux do l'organe se dilatent quand on excite la corde du tympan : artères et veines .

D'autres encore, avec Onimus etLegros, admettent dans les artères des mouvements péristaltiques comme ceux de l'intestin qui faciliteraient le cours du sang, et les vasodilatateurs agiraient en excitant ces mouvements péristaltiques. Le fait qui sert de base à cette théorie ne paraît pas encore démontré assez solidement* .

< Voy. la note de la pag. 39.

D'autres encore, panni lesquels Brown-Sequard et autrefois Vulpian, veulent que les nerfs agissent directement sur les éléments des tissus, augmentent ainsi Tattractiou que le tissu vivant exerce sur le sang et provoquent de cette manière un afflux plus considérable de ce liquide. Cette hypothèse ingénieuse est réfutée par ce fait, que nous démontrerons tout à Theure, que Taction de la corde du tympan sur les vaisseaux est entièrement distincte de Faction du même nerf sur les éléments actifs de la glande. Vulpian a du reste abandonné aujourd'hui cette théorie pour se ranger à la suivante, celle de Cl. Bernard.

Cl. Bernard admet que les vaso-dilatateurs agissent en exerçant une sorte d'interférence nerveuse sur les vasoconstricteurs. Voici comment je crois qu'il faut entendre cette théorie, qui rentre dans le mode général d'action que nous avons étudié.

Les vaisseaux, les muscles circulaires des artérioles, sont dans un état habituel, constant, de tonus. Ce tonus est entretenu, maintenu, par une action nerveuse qui est une action réflexe. On peut admettre que cette action réflexe a son centre immédiat dans les cellules nerveuses que présentent les plexus des parois vasculaires. Ces plexus, ces cellules, reçoivent des nerfs qui viennent de centres supérieurs.

Ainsi que nous l'avons vu, l'action nerveuse venue d'un centre supérieur peut agir pour augmenter ou pour suspendre l'acte réflexe. Par le grand sympathique vient l'action nerveuse, qui entretient et augmente l'action réflexe de tonicité ; de là, l'effet vaso-constricteur de ce nerf excité. Par les nerfs cérébro-rachidiens, vient au contraire l'action nerveuse, qui suspend et supprime l'action réflexe de tonicité ; de là l'effet vaso-dilatateur.

C'est comme le réflexe de la marche que vous pouvez accélérer , ralentir ou supprimer par des excitations venues de plus haut.

Voilà comment l'action vaso-dilatatrice rentre dans les

actions élémentaires déjà étudiées du sytème nerveux. C'est ainsi qu'agissent les nerfs dits nerfs d'arrêt, comme le pneumo-gastrique pour le cœur et peut-être les splanchniques pour l'intestin*.

J'enarriveàl'actiondu système nerveux sur les sécrétions. C'est la même expérience de Cl. Bernard sur la corde du tympan, qui forme le fait fondamental de cette étude.

Quand on excite la corde du tympan, le bout périphérique de ce nerf coupé, non-seulement on voit tous les vaisseaux se dilater, mais encore on voit la sécrétion salivaire augmenter d'une manière très-sensible; la salive s'écoule abondamment par le tube qu'on a placé dans le conduit de la glande.

La corde du tympan a donc une action vaso-dilatatrice et une action sécrétoire. Et ces deux actions sont indépendantes l'une de l'autre; ce n'est pas parce qu'elle accélère la circulation que l'excitation de ce nerf augmente la sécrétion.

* Depuis que cette leçon a été faite, Oaimus a combattu, avec de nouvelles observations pleines d'intérêt, la théorie et même Texistence des nerfs d'arrêt en générai et des vaso-dilatateurs en particulier.

Pour lui, le pneumo-gastrique n'est pas un nerf d'arrêt. Quand il ralentit les battements du cœur, c'est par une action perturbatrice qu'on lui fait réaliser en le mettant dans des conditions extra-physiologiques. Quand on l'excite par un courant électrique ne présentant qu'un très-petit nombre d'interruptions, il provoque et accélère les contractions cardiaques au lieu de les ralentir. De même les nerfs vaso-moteurs diminuent la lumière des vaisseaux quand on les tétanise par des courants trop forts ou à interruptions trop rapides. Mais un courant faible ou à interruptions rares provoque dans les vaisseaux des mouvements alternatifs de resserrement et de dilatation qui ressemblent un peu aux mouvements péristaltiques et facilitent le cours du sang.

L'action dite d'arrêt et l'action vaso-dilatatrice i entreraient donc dans la règle générale et dans l'action commune de tout le système nerveux. (Soc. de Biol. et Gaz. hehd. 1876. 52; 1877, 1, 2 et suivants.)

Malgré ces expériences, dont on ne saurait contester l'importance, il me semble encore difficile de faire rentrer dans le mécanisme commun des nerfs moteurs l'action vaso-dilatatrice de la corde du tympan, par exemple. Nous attendrons donc de nouveaux faits pour abandonner la théorie émise dans le cours de cette leçon, et à laquelle nous ne tenons du reste que médiocrement.

Voici les preuves de rindépendancede ces deux actions.

Ludwig a montré que Faction de la corde du tympan s'exerce encore sur la sécrétion salivaire, même quand on a lié les carotides ou après la mort, c'est-à-dire quand il ne peut pas y avoir afflux plus considérable du sang.

D'autre part, von Vittich a montré qu'en administrant une certaine dose de curare on pouvait paralyser complètement l'action sécrétoire de la corde du tympan, sans modifier en rien l'action vaso-dilatatrice.

Le même résultat est mieux obtenu encore avec l'atropine, comme l'ont fait Heidenhain et plus tard Vulpian. L'atropine supprime complètement la sécrétion salivaire et empêche même la corde du tympan de provoquer cette sécrétion ; mais elle n'empêche nullement le même nerf de produire les effets vaso-dilatateurs * .

Vous voyez donc que l'action vaso-motrice et l'action sécrétoire peuvent être entièrement dissociées dans la corde du tympan. Ce sont deux actions distinctes, qui ne sont nullement corollaires l'une de l'autre.

L'action du système nerveux sur les sécrétions n'est pas du reste limitée à la corde du tympan et à la glande sousmaxillaire.

Les autres glandes salivaires ont leur nerf sécréteur. Pour la sublinguale, ce serait probablement encore la corde du tympan. Pour la parotide, ce serait, d'après Cl. Bernard, un rameau émané du facial, et plus spécialement, d'après Schiff, un rameau venu du petit pétreux superficiel, à travers le ganglion otique et la branche auriculo-temporale du trijumeau.

On n'a certes pas pu déterminer encore le nerf sécréteur de chaque glande ; mais il est à peu près démontré, comme fait général, que le système nerveux a une action incontestable sur toutes les sécrétions.

■ Jolyet a obtenu des résultais du môme ordre en faisant agir la cicutine et ses dérivés, ouTioduro déthylstrychnium. (Soc, deBioL, décembre l$76.)

SYSTEMS NERVBUX BN GÉNÉRAL. 4t

Vous trouverez dans les Leçons de Vulpian sur l68 vasomoteurs un résumé des diverses expériences qui prouvent Faction sécrétoire du système nerveux pour la glande lacrymale, les glandes de l'estomac, de l'intestin, le rein, etc.

C'est ainsi qu'on explique maintenant bien des faits déjà connus depuis longtemps, comme l'action des émotions, des réflexes, etc. , sur les sécrétions de toute nature.

Quel est le mécanisme intime de cette action du système nerveux sur les sécrétions ?

Qu'est-ce au fond qu'une sécrétion ? C'est tout simplement l'expression particulière de la nutrition d'un tissu spécial, du tissu glandulaire.

Les éléments, les cellules d'une glande salivaire vivent, se nourrissent, absorbent, digèrent, désassimilent, et la salive est simplement le résultat de cette élaboration intime.

Quand le système nerveux agit sur une sécrétion, il agit donc tout uniquement sur la nutrition de la glande. Le nerf active ou ralentit la nutrition de la glande et influence ainsi sa fonction, comme nous l'avons vu activer ou ralentir la nutrition du muscle et influencer ainsi sa fonction.

Ainsi comprise, l'action sécrétoire est parfaitement distincte de l'action vaso-motrice ; mais en même temps elle rentre dans le mode d'action général bien connu du système nerveux sur les tissus.

Abordons enfin une action du système nerveux dont on a beaucoup parlé dans ces derniers temps, qu'on a vivement discutée, mais qui va nous paraître bien simple à admettre après ce que nous avons dit : l'action trophique.

L'action trophique du système nerveux, l'action du système nerveux sur la nutrition des tissus, n'est plus pour nous un- fait nouveau. Nous avons vu que le nerf moteur a sur le muscle qu'il anime une véritable action trophique; que le nerf sécréteur a sur la glande qu'il innerve une trèsnette action trophique.

4S DEUXIÈME LBÇON.

Nou» n'avons maintenant qu'à démontrer la généralité du fait ; il faut établir que cette action trophique, le système nerveux l'exerce sur tous les tissus. Je ne puis naturellement que vous résumer cette démonstration à grands traits ; vous la trouverez détaillée dans beaucoup de publications récentes, et notamment dans les Leçons de Gharcot et dans celles de Yulpian.

Le système nerveux a d'abord une action sur la nutrition du système nerveux lui-même ; c'est-à-dire que les centres nerveux ont une action trophique sur les conducteurs, sur les nerfs périphériques.

Quand on sectionne un nerf quelconque, moteur ou sensitif , le bout périphérique, c'est-à-dire le fragment qui n'est plus en rapport avec les centres, s'altère ; il dégénère et s'atrophie.

Certains auteurs ont voulu expliquer cette lésion atrophique par le repos prolongé, l'inertie fonctionnelle à laquelle est condamné ce fragment de nerf. Mais quand, après un traumatisme, dans certaines paralysies, les membres sont absolument immobilisés pendant longtemps, on n'observe pas la même lésion. Déplus, quand on sectionne un nerf sensitif , c'est la partie attenante à la moelle qui est condamnée à l'inertie la plus complète, et cependant c'est l'autre partie, la partie périphérique, qui est le siège de l'altération.

Il faut donc admettre, avec Aug. Waller, que les centres nerveux ont une véritable action trophique sur les nerfs. Que cette action soit excitatrice, comme le veut Waller, ou modératrice, comme le soutient Ranvier , c'est là une question fort difficile à résoudre aujourd'hui, et inutile à trancher pour le but que nous poursuivons.

Cette même action trophique, le système nerveux l'exerce encore sur les muscles.

Quand on sectionne le nerf qui se rend à un muscle, on voit diminuer progressivement la contractilité de cet organe, et puis survient une atrophie graduelle du muscle. Si

les deux bouts du nerf coupé sont réunis quelque temps seulement après leur séparation, le processus atrophlque est enrayé et le muscle peut même être entièrement restauré.

Ici non plus, ces troubles ne peuvent pas être attribués à rinertie fonctionnelle. Vous avez tous vu de ces blessés, de ces paraplégiques qui sont condamnés au repos le plus absolu depuis longtemps déjà, et qui ont cependant des jambes énormes, des masses musculaires admirablement conservées.

Certains auteurs ont voulu confondre cette action trophique avec Taction vaso-motrice, et faire de celle-là un simple corollaire de cette dernière. Mais cette hypothèse est renversée par une série de faits, parmi lesquels je vous citerai le suivant.

La langue reçoit le lingual et l'hypoglosse ; coupez le lingual : vous déterminerez , comme l'a montré Vulpian, d'énormes troubles vaso-moteurs, mais aucune action trophique. Coupez au contraire l'hypoglosse : les troubles vaso-moteurs seront presque nuls et les troubles trophiques très-accentués.

Le système nerveux a donc positivement et directement une action sur la nutrition des muscles.

Le trijumeau a une action du même ordre sur la nutrition de l'œil.

Magendie a montré, un des premiers, qu'après la section du trijumeau il survient très-rapidement de l'opacité de la cornée, puis de la suppuration, une ulcération, perforation, et l'œil se vide.

Snellen attribue cette action à l'anesthésie de l'œil : après la section du trijumeau, en efifet, la paupière, la conjonctive, sont insensibles et n'empêchent pas les poussières de s'accumuler sur l'œil et de le léser.

On peut répondre que dans la paralysie du facial qui laisse l'œil ouvert, on n'observe pas ces lésions ; de plus Schiff a montré que quand on protège l'œil par les pau-

pières réunies à Taide d'un point de suture ou agglutinatif , les mêmes troubles surviennent tout de même après la section du trijumeau.

Il y a du reste des faits encore plus nets qui prouvent que si l'anesthésie joue un certain rôle dans le développement des troubles trophiques, ce n'est, à coup sûr, qu'un rôle secondaire.

Ainsi, Meissner, en faisant des sections incomplètes du trijumeau, conservait la sensibilité de l'œil et produisait cependant des troubles trophiques quand la lésion portait sur la partie interne du nerf. Schiff a confirmé ces résultats et produit des cas pathologiques analogues chez l'homme.

Dans ces derniers temps même, Merkel aurait trouvé une troisième racine, une racine trophique au trijumeau, et aurait pu dans certains cas couper la racine sensitive sans toucher la racine trophique, et aurait ainsi déterminé l'anesthésie de l'œil sans lésion trophique.

On ne peut pas non plus réduire cette action à une action vaso-motrice. La section du trijumeau produit une dilatation paralytique des vaisseaux de l'œil ; mais on ne peut pas attribuer l'action trophique à cette paralysie. Sinitzin a montré au contraire que la paralysie vaso-motrice, au lieu de prédisposer aux inflammations, les rend plus difficiles : un fil de verre passé dans la cornée produit une inflammation du côté où le sympathique est sain et pas du côté où il est coupé. Cl. Bernard a confirmé ces résultats pour les animaux non débilités.

L'action trophique du trijumeau existe donc bien comme action distincte, spéciale, irréductible aux autres actions sensitive ou vaso-motrice du même nerf.

La peau tout entière et le tissu sous-cutané sont soumis à une action du même genre.

Quand on coupe le sciatique à un animal, on voit se développer sur le membre postérieur une rougeur intense, une chaleur plus forte, une tuméfaction œdémateuse du membre, et plus tard des ulcérations ou des eschares.

L'anesthésie et la paralysie vaso-motrice peuvent encore jouer ici un certain rôle, puisque Brown-Sequard a montré l'absence de ces lésions quand l'animal reste enveloppé de coton ; ce sont les corps étrangers qui servent d'occasion à ces lésions, mais il y a en même temps une action directe sur la nutrition. Car vous voyez tous les jours des malades, comme les hystériques ou les ataxiques, qui ont des ânesthésies absolues, et chez lesquels cependant il ne se développe aucune lésion trophique. .

Le système nerveux a donc une véritable action sur la nutrition de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané.

Les os n'échappent pas à cette influence. Schiff, Yulpian, ont vu souvent la section du sciatique produire des lésions osseuses. Pour faire une réponse péremptoire à ceux qui voudraient attribuer ces lésions à l'inertie fonctionnelle, Schiff a fait l'expérience pour l'os maxillaire inférieur. Après la section du nerf, on voit souvent se développer des lésions trophiques, et cependant l'os est entraîné dans le mouvement général imprimé par le nerf de l'autre côté.

Pour les viscères, je pourrais vous montrer les mêmes effets. Vous verriez le poumon s'altérer après la section du nerf vague, le testicule s'atrophier après la section du nerf spermatique, comme la crête du coq et les appendices jugulaires du dindon s'atrophient après la section des nerfs qui s'y rendent, etc. , etc.

Je n'insiste pas.

Le fait est général. Partout, dans tous les tissus, dans toutes les parties de l'organisme, le système nerveux a une action directe incontestable sur la nutrition. Vous verrez par la suite combien cette action, dont nous n'avons à dessein donné que les preuves physiologiques, se retrouvera en clinique ; les faits pathologiques seront une importante vérification et une utile application de tous ces principes.

Seulement il est bon que vous compreniez très-exactement la portée de cette action du système nerveux sur la nutrition des tissus.

Maladteft du Cerveau. — Oe 1* Apoplexie K

Apoplexie. — Sens successif^ de ce mot. — Sens clinique.— Caractères cliniques; définition. — Symptômes: Fonctions intellectuel les ; motilitô; sensibilité ; respiration et circulation. — Température; esrhare précoce, etc. — Marché et Terminaisons. — Étiologie et Anatomie pathatogiqtte : hémorrhagie cérébrale, ramollissement, congestion cérébrale, apoplexies séreuses , hémorrhagie méningée , tumeurs cérébrales ; apoplexies dyacrasiques et nerveuses.

Vous avez souvent vu à l'hôpital, Messieurs, et vous rencontrerez souvent dans votre clientèle des malades qui ont été frappés subitement dans toutes leurs fonctions cérébrales. Ils sont là, étendus sans mouvement dans leur lit; ils n'entendent, ne voient et ne comprennent rien. N'était une respiration bruyante, stertoreuse, que l'on entend à distance, on les croirait morts. Comme l'a dit Archigène il y a déjà bien longtemps, mortui vivunt: ce sont des morts vivants, des vivants qui ont toute l'apparence de la mort.

Ces malades sont dans cet état que l'on appelle l'apoplexie.

L'apoplexie n'est pas une maladie ; c'est un symptôme ,

^ On trouvera dans les nouveaux Dictionnaires des bibliographies trèscomplôtes et très-récentes sur tous les sujets que nous traitons; nous croyons inutile de les reproduire. Nous serons en général trôs-sobre de renseignements bibliographiques.

Pour l'apoplexie, nous signalerons d'une manière générale : Schûtzenberger, article Apoplexie ; Brouardel, article Hémorrhagie du cerveau, in Dictionn. encychp. des Scienc. médic. ; Jaccoud et Hallopeau , article Hémorrhagie de l' encéphale /m Nouv. Dictionn. de méd. et de chirurg. pratiques ; Nothnagel, article Hémorrhagie cérébrale, in Handbuch der spedellen Pathologie und Thérapie de Ziemssen,

APOPLBXIE. 49

OU plutôt c'est un groupe de symptômes : c'est un syndrome clinique.

C'est im syndrome qui ne correspond ni à ime maladie toujours la même, ni à une lésion toujours la môme.

Il correspond à des maladies variées, comme l'alcoolisme, l'impaludisme, le mal de Bright, la goutte, la sénilité, etc.

U correspond à des lésions diverses, comme la congestion, l'anémie, l'hémorrhagie, le ramollissement, etc.

A ce sujet, il est indispensable de combattre une erreur trop répandue sur le sens de ce mot apoplexie, erreur qui entraîne souvent une regrettable confusion et pourrait vous troubler à la lecture de certains ouvrages.

Autrefois, depuis Hippocrate, on connaissait l'apoplexie par son histoire clinique et on la définissait par ses caractères cliniques : c'était un syndrome.

Plus tard, on chercha à déterminer l'anatomie pathologique correspondante à ce symptôme, et on trouva diverses lésions qui pouvaient, suivant les cas, produire l'apoplexie. Dans cette période, que représente l^orgagni, l'anatomie pathologique se contente d'établir des subdivisions dans l'apoplexie, qui garde son sens symptomatique et reste une unité clinique.

Plus récemment, l'École anatomique, exagérant l'importance de la lésion dans la définition des maladies, a voulu identifier les symptômes, les maladies, avec la lésion correspondante. A chaque maladie, à chaque groupe symptomatique arrêté doit correspondre une lésion fixe, qui peut

servir à les définir.

A ce moment. Rocheux fait d'importants travaux sur l'hémorrhagie cérébrale, montre que très-souvent l'hémorrhagie cérébrale est la cause de l'apoplexie, et arrive alors à identifier ces deux choses : apoplexie devient synonyme d'hémorrhagie cérébrale.

On va plus loin encore dans cette voie : apoplexie veut dire hémorrhagie parenchymateuse, interstitielle , quel que

50 TR0I8IÈMS LBÇOX.

&oit Torgane dans lequel se développe cette lésion. Et alors, à côté de Tancienne apoplexie, qui devient Tapoplexie cérébrale, prennent place l'apoplexie pulmonaire, l'apoplexie splénique, etc.

Le sens clinique du mot apoplexie a complètement disparu et est remplacé par un sens anatomique faux et artificiel. Vous trouvez cette nomenclature dans le livre classique de Grisolle et dans beaucoup d'autres.

Cette extension des travaux de Rocheux est manifestement exagérée et ne peut qu'entraîner les plus regrettables logomachies. Il peut en effet y avoir des apoplexies sans hémorrhagie et des hémorrhagies sans apoplexie.

Nous adopterons donc l'ancien sens du mot apoplexie , le sens clinique, auquel du reste on paraît revenir de différents côtés, à l'exemple de Schiitzenberger, dans son article du Dictionnaire encyclopédique.

L'apoplexie est un syndrome clinique que nous allons définir, qui correspond à des lésions très-diverses et à des maladies très- variées.

C'est précisément parce que c'est un syndrome que l'on retrouve dans beaucoup de maladies de l'encéphale, que je crois utile de l'étudier ici une fois pour toutes, en tète et à part.

La véritable définition de l'apoplexie est dans l'énumération des caractères cliniques essentiels qui la constituent et sans.lesquels elle n'existe pas.

Ces caractères sont les suivants :

1** Soudaineté des accidents, attaque, ictus. C'est le caractère qui a toujours le plus frappé et qui se trouve dans l'otymologie même du mot. Il y a quelquefois des prodromes plus ou moins insignifiants; mais l'apoplexie elle-même est subite, brusque, par définition.

2o Généralité des phénomènes; extension à toutes les fonctions cérébrales et sur toute l'étendue du'corps. Toutes les fonctions cérébrales : intellectuelles, motrices, sensitives,

apopLezis. 51

sont en môme temps suspendues ; le corps tout entier est dans une prostration complète ; le malade est séparé du monde extérieur. Deux fonctions persistent seules, avec des modifications moins importantes : la circulation et la respiration. C'est ce qui permet à ces morts de vivre: mortui vimmt,

3** L'origine de tous ces accidents est dans l'altération spontanée d'un ou plusieurs points du cerveau. Ainsi, l'asphyxie, la syncope, peuvent produire des effets analogues, mais il n'y a pas de lésion cérébrale. La contusion, la commotion, le traumatisme du cerveau, peuvent aussi produire des effets analogues, mais la lésion n'est pas spontanée.

Si vous voulez maintenant réunir ces trois grands caractères cliniques dans une phrase qui puisse servir de définition, vous direz que l'apoplexie est : « la cessation subite de l'action cérébrale produite par une altération spontanée d'un ou de plusieurs points du cerveau, avec conservation de la respiration et de la circulation » .

Entrons maintenant dans la description symptomatique régulière.

Il y a quelquefois une période prodromique dans laquelle on observe du mal de tète, des vertiges, des fourmillements, des sensations bizarres , une barre de feu devant les y eux , etc .

Mais ces symptômes n'appartiennent pas à l'apoplexie, ils la précèdent et dépendent de la maladie qui cause l'apoplexie ; ils sont donc variables avec cet état morbide antérieur et doivent être décrits avec lui.

Le premier phénomène appartenant à l'apoplexie ellemême est la pe7^te de connaissance ; c'est là un fait capital. — Il peut se présenter à des degrés différents , mais il ne manque jamais : sans lui, il n'y a pas d'apoplexie.

Au degré le plus complet, le malade est absolument étranger au monde extérieur ; son regard est fixe, sans expression; il n'entend, ne voit et ne veut rien.

Quelquefois, à un degré moindre, le malade a l'air de

52 TROISlÈBiB LBÇON.

comprendre vaguement ce qui se passe ; il suit un peu du regard, se retourne légèrement quand on Texcite vivement; il ouvre la bouche comme pour montrer la langue, quand on le lui demande avec instances répétées. En tout cas, il ne peut pas parler ou bredouille quelques grognements d'une façon tout h fait inintelligible.

En même temps, il ne fait aucun mouvement; il est abandonné dans son lit, dans le décubitus dorsal; tous les muscles sont dans un état de résolution œmplète.

Il faut savoir distinguer cet état de résolution musculaire (les paralysies véritables.

Quand on soulève les bras du malade, on peut en voir im qui retombe lourdement, d'un trait, conmie une masse inerte, sous l'influence de la pesanteur physique. L'autre, au contraire, ne retombe que plus lentement, retenu qu'il est par la tonicité des muscles : le premier seul est paralysé. Le second était abandonné dans le lit par simple résolution musculaire et non par paralysie.

La distinction est donc formelle entre la résolution et la paralysie. La résolution musculaire est seule un caractère essentiel de l'apoplexie, tandis que la paralysie peut manquer. Quand la paralysie existe, elle est limitée à un certain groupe de muscles, le plus souvent dans un côté du corps, tandis' que la résolution est générale et s'étend à tous les muscles du corps. Cette résolution générale masque souvent en partie les paralysies, de telle sorte que la paralysie devient plus manifeste quand les phénomènes apoplectiques proprement dits disparaissent.

Il est intéressant, pendant l'apoplexie même, de reconnaître s'il y a un côté paralysé et quel est ce côté.

Pour les membres, on peut le constater quelquefois, en les soulevant, par la manière dont ils retombent, comme nous l'avons dit. L'attitude dans le lit peut aussi parfois fournir un indice.

La jambe paralysée est rectiligne, abandonnée, absolument immobile. L'autre est. au contraire, souvent dans une

position variable, plus ou moins écartée de l'autre ou un peu fléchie; elle est de plus, par intervalle, le siège de quelques légers mouvements automatiques.

Quand la face est paralysée d'un côté, on constate assez facilement une déviation des ^^traits caractéristique. Les traits sont tirés d'un côté, la commissure des lèvres soulevée, les rides et les plis de la peau plus accentués du côté sain. Le côté paralysé, au contraire, est affaissé, flasque ; les lèvres et la joue se laissent passivement soulever par l'air expiré à chaque mouvement respiratoire, et le malade fume la pipe du côté paralysé.

On a voulu aussi trouver une indication dans la déviation conjuguée de la tête et des yeux ; on a avancé que, quand ce phénomène existe, le malade regarde sa lésion, si elle siège dans un hémisphère. C'est là un signe sur lequel nous reviendrons plus tard, à cause de son intérêt et sur la valeur séméiologique duquel il faut encore garder quelque réserve * .

La sensibilité paraît atteinte comme la motilité : le malade ne sent rien ou presque rien. Mais il faut faire ici la même distinction que pour les troubles moteurs.

Le malade ne perçoit pas les sensations ; il ne réagit pas quand on le pique dans un point quelconque du corps. Mais il ne faut pas confondre ce défaut de perception, qui est en quelque sorte un trouble intellectuel, avec les anesthésies

' Rosenbach vient d'indiquer un signe qui pourrait , dans certains cas. servir à reconnaître le côté paralysé. On sait qu'il suffit de toucher du doigt la paroi abdominale d'un malade pour voir celle-ci se déprimer par suile d'une contraction réflexe. Si l'on pratique ces attouchements sur des hémiplégiques, on n'obtient pas le retrait de la paroi abdominale du c6té paralysé, qui reste immobile, tandis qu'on le constate nettement du côté sain. Chez les hémiplégiques aussi, le mamelon du côté paralysé ne s'érige plus sous l'influence des attouchements , ou tout au moins son érection est lente et incomplète. Le même phénomène s'observe dans la contraction du scrotum, mais moins nettement. (Rev. des Se. médic , tom. IX, pag. 142.) On comprend que ces signes n'auront quelque valeur que quand les mouvements réflexus seront conser\'és du côté sain , ce qui n'est pas la règle dans l'apoplexie.

plus OU moins limitées qui accompagnent quelquefois les paralysies, avec cette hémi-anesthésie notamment, qui est très*nette dans certains cas et paraît répondre à un siège spécial de lésion, comme nous le verrons plus tard.

Le défaut de perception appartient seul essentiellement à l'apoplexie ; les anesthésies sont au contraire relativement rares, et apparaissent (quand elles existent) d'autant plus nettement que les phénomènes apoplectiques eux-mêmes disparaissent.

La plupart des mouvements réflexes sont en général abolis : on ne provoque aucune contraction en excitant la plante des pieds, par exemple.

Le réflexe de la déglutition peut aussi être devenu impossible : les malades n'avalent pas les liquides mis dans la bouche ; ils les rejettent en bavant ou les avalent de travers.

Ces troubles s'étendent à la miction et à la défécation.

Quelquefois le malade urine sous lui, mais souvent il y a au contraire rétention d'urine. En présence d'un apoplectique, et d'une manière générale en présence de tout malade sans connaissance, n'oubliez jamais d'examiner avec soin l'état de la vessie et de pratiquer le cathétérisme si cet organe est distendu. Méfiez- vous de la miction par regorgement, qui à un simple interrogatoire pourrait vous faire croire à une incontinence, alors que l'examen direct vous révélera une rétention vraie.

De même, le malade est souvent constipé; mais d'autres fois aussi il va sous lui et ne peut pas garder les lavements.

L'intégrité de la respiration et de la circulation est un caractère de l'apoplexie , mais c'est une intégrité relative.

La respiration est bruyante par obstruction passive, mécanique, des voies respiratoires : de là souvent un râle trachéal. La vibration du voile du palais s'y ajoute souvent, et l'ensemble constitue la respiration stertoreuse.

Quelquefois on observe ce rhythme spécial de la respiration désigné sous le nom de phénomène de Cheynes- Stokes : il y a des arrêts complets du mouvement respira-

APOPLEXIB. 55

toire pendant lesquels on croirait le malade mort; puis les mouvements respiratoires reprennent, d'abord faibles, avec une amplitude et une fréquence croissantes, pour diminuer ensuite de nouveau et revenir au silence complet.

L'état de la circulation est variable suivant les causes de Tapoplexie. Le seul phénomène commun à tous les cas est une tendance marquée aux stases veineuses, une gène considérable dans la circulation capillaire.

La fréquence de la respiration et de la circulation est particulièrement altérée dans les cas graves. Gharcot a distingué, à ce point de vue, deux périodes dans T apoplexie.

Dans une première phase, les mouvements du cœur et les mouvements respiratoires sont ralentis : c'est la période algide avec abaissement de température. — Dans la seconde phase, il y a accélération de ces mouvements (par paralysie du bulbe) , qui va en croissant jusqu'à la mort.

L'état simultané de la circulation et de la respiration s'exprime dans le faciès du malade, qui est spécial et presque caractéristique : la face est turgescente, congestionnée, bleuâtre, cyanosée, avec un peu d'écume ou de salive à la bouche, soulevée par une respiration bruyante. Ce faciès devient tout à fait typique quand il s'y ajoute la déviation des traits que nous avons décrite, avec la déviation de la langue, qui (nous avons oublié de le dire) se porte vers le côté paralysé ( à cause de l'action du génioglosse sain).

A côté de ces phénomènes de premier ordre, nous devons en mentionner quelques-uns qui ont bien leur valeur, sans être essentiels.

Il est toujours important de prendre la température d'un apoplectique : les résultats ne sont pas identiques dans tous les cas et leur détermination exacte sert surtout au diagnostic de la cause et à l'étude de la marche de l'apoplexie ; aussi renverrons-nous à ce paragraphe ce que nous avons à en dire.

Pendant l'attaque même, on observe quelquefois des co/irulsions ou des con trac livres. Ces phénomènes n'ont rien

de commun avec les contractures tardives que la plupart des hémiplégiques présentent, longtemps après leur attaque. Il ne s'agit que des convulsions et contractures précoces , de Fattaque elle-même.

C'est là un phénomène intéressant sur lequel nous devrons revenir quand nous nous occuperons de préciser le siège d'une lésion cérébrale. Il suflBt de dire pour le moment que ce signe est particulièrement en rapport avec les lésions qui irritent les méninges (périphérie ou ventricules) ou les circonvolutions dans les régions motrices.

Ce symptôme a du reste un caractère pronostique grave.

L'apoplectique présente souvent encore des congestions viscérales. Ainsi, dans le poumon, il peut y avoir une pneumonie hypostatique du côté de l'hémiplégie; dans le rein, il peut y avoir des congestions entraînant l'albuminurie, et cela sans que la lésion siège sur le plancher du quatrième ventricule.

Il faut se rappeler que, cliniquement, ces congestions doivent être cherchées expressément par le médecin ; autrement elles risqueraient fort de passer inaperçues.

Mentionnons enfin un signe important à surveiller, à cause de sa valeur pronostique et du danger qui peut en naître : c'est Veschare précoce, decubitiùs a^utus.

Très-rapidement après le début de l'attaque, le deuxième le quatrième jour, on voit se produire sur la fesse paralysée une plaque érythémateuse, à 4 ou 5 centimètres du sillon interfessier; la rougeur disparaît à la pression. Puis se développe une teinte ecchymotique violacée qui ne disparaît plus à la pression. Puis l'eschare elle-même se produit, (juclquefois entourée plus tard de son cercle éliminateur.

Celte mortification des tissus n'est nullement due à la pression seule, au décubitus; car des malades atteints de fracture, de certaines paraplégies, etc., peuvent passer des mois entiers dans leur lit sans présenter ces eschares, qui se développent ici dès le troisième ou quatrième jour de la maladie.

L'esdiare rapide , dans Tapoplexie, est un signe pronostique très-grave et annonce le plus souvent une terminaison funeste.

Marche et terminaisons. — Gharcot établit trois périodes dans la marche de l'apoplexie.

La première période, période initiale ou syncopale, peut manquer ou échapper à l'observation. Quand elle existe, la respiration et les mouvements du cœur sont ralentis, le malade est algide ; la température extérieure et centrale s'abaisse ; dans le rectmn, elle peut tomber à 36^ et même à 35^4 (Bourneville).

La deuxième période est une période stationnaire. La température s'élève, atteint le degré normal et oscille autour de ce degré.

Si l'apoplectique marche vers la guérison, cette période continue et aboutit graduellement à la convalescence.

Si au contraire la terminaison doit être funeste, il survient une période dite période ultime : le pouls devient petit, fréquent; la respiration s'accélère. On peut compter 136, 140 pulsations, 64 respirations. Mais ce qu'on observe surtout, c'est l'élévation finale de température : le thermomètre monte d'une manière ininterrompue. Vous avez pu le voir récemment monter chez un apoplectique, à l'hôpital Saint-Éloi, jusqu'à 4 2*, 8. Cette ascension continue de la température est un signe pronostique des plus graves. Quelquefois on a même vu la température s'élever encore après la mort ; en tout cas, elle ne baisse que lentement.

L'apoplexie peut se terminer par la mort ou la guérison. Dans ce dernier cas, le malade gardera ou non une paralysie permanente. Souvent enfin la guérison n'est qu'apparente ; c'est un simple temps d'arrêt bientôt suivi de rechute.

Etiologie et anatomie pathologique. — Le cerveau tout entier est Intéressé dans l'apoplexie, ou du moins

58 TROIMàME LEÇON.

toutes les fonctions cérébrales sont atteintes simultanément. Mais cela ne veut pas dire que la lésion porte sur l'organe tout entier ; le plus souvent, au contraire, la lésion qui produit Tapoplexie est limitée.

Les diflerentes parties du cerveau sont liées par une étroite solidarité. Â cause de cette solidarité même, les lésions qui se développent lentement peuvent être silencieuses, parce que les diverses parties saines peuvent suppléer la partie malade ; de là le silence symptomatique d'un grand nombre de tumeurs cérébrales.

Quand, au contraire, une lésion est brusque, violente, non-seulement la suppléance ne peut pas se produire, mais encore, à cause de la même solidarité, la lésion, quoique limitée et circonscrite, retentit sur l'organe tout entier ; de là, l'ictus, l'apoplexie.

La condition pathogénique générale de l'apoplexie est donc la suivante : lésion généralisée d'emblée ou lésion circonscrite se développant brusquement, subitement.

1 . La lésion cérébrale par excellence, qui remplit mieux que toute autre cette condition, est VhémojThagie cérébrale : brusquerie et gravité de la lésion ; perturbation profonde du cerveau tout entier.

Aussi est-ce là la cause la plus fréquente de l'apoplexie. C'est cette fréquence même qui avait entraîné l'erreur de Rochoux. En rendant synonymes les mots apoplexie et hémorrhagie cérébrale, Rochoux avait singulièrement exagéré; mais il avait exagéré un fait vrai.

Nous n'avons naturellement à rechercher ici que les causes prochaines de l'apoplexie; les causes secondes seront étudiées plus tard, à propos de chacune des lésions que nous passons ici en revue.

2. A côté de l'hémorrhagie cérébrale, il faut placer une autre cause également très-fréquente d'apoplexie : c'est le ramollissement.

Le ramollissement par embolie entraînera surtout l'apo-

plexie, à cause de la brusquerie avec laquelle le vaisseau s'oblitère. Mais il y a des thromboses rapides qui peuvent aussi, quoique plus rarement, produire Tapoplexie. En somme, c'est à ces deux lésions, bémorrhagie ci ramollissement, que vous devez tout de suite penser dès que vous êtes en présence d'un apoplectique. C'est entre ces deux lésions que vous avez le plus souvent à hésiter ; ce ne sont cependant pas les seules.

3 . On a discuté pour savoir si la seule congestion céré^ brale peut entraîner l'apoplexie. Pour moi, le fait est positif.

Je trouve l'exemple le plus probant de ces apoplexies par congestion pure dans les apoplexies paludéennes , dans la fièvre pernicieuse à forme apoplectique, qui, sans être fréquente dans nos contrées, peut cependant y être observée quelquefois, comme nous avons eu l'occasion de le faire l'an dernier* . Dans ces cas-là, il s'agit bien d'une simple congestion, puisque tout peut guérir très-rapidement et en tout cas disparaît dans l'intervalle des accès. Les explications par la ' mélanémie et les embolies pigmentaires ne peuvent s'appliquer à ces cas-là.

Cette apoplexie palustre est une forme très-importante à connaître, à cause de l'indication urgente qu'elle fait naître immédiatement.

Ce n'est là, du reste, qu'un exemple des apoplexies par simple congestion cérébrale. Il y en a d'autres que nous retrouverons dans l'étiologie même de cette lésion.

4 . L'apoplexie n'est pas toujours sanguine , elle peut être séreuse. Dans ces cas, elle est due à une sorte d'oedème aigu, à un épanchement rapide de sérosité dans les ventricules ou dans le cerveau même ; c'est de l'hydrocéphalie ou de l'hydrencéphalie aiguë.

C'est encore là une variété d'apoplexie importante à dis-

' Observalion d'accès pernicieux à forme apoplectique avec hémiplégie ; guérison. — Étude clinique sur les diverses manifestalions hémiplégiques de rintoxication paludéenne. [Montpellier méd., avril 1876, pag. 311.)