Etat de la circulation cérébrale

1 . État du cœur. — Les maladies du cœur peuvent, dans certains cas, produire l'anémie du cerveau.

Ainsi, parmi les lésions valvulaires, les lésions de l'orifice aortique, au début de leur évolution et avant l'hypertrophie compensatrice du ventricule gauche, produisent facilement l'anémie cérébrale. C'est à cette cause qu'on peut attribuer les vertiges, les troubles céphaliques, qui marquent souvent le début de la maladie.

La dégénérescence graisseuse du cœur et toutes les ma-

ladies qui affaiblissent l'énergie, la force d'impulsion du cœur, produisent aussi les mêmes phénomènes. Stokes a fait des signes de l'anémie cérébrale im élément diagnostique important pour la stéatose cardiaque * .

2. État de la circulation générale, — A. Une brusque diminution dans la quantité générale du sang en circulation pourra naturellement entraîner l'anémie cérébrale.

C'est ce que vous observerez, notamment dans les hémorrhagies puerpérales, les hémorrhagies traumatiques, les hémorrhagies intestinales, quelquefois l'épistaxis, l'hématémèse ou l'hémoptysie.

Chez certaines personnes, les enfants par exemple, les sangsues, les émissions sanguines, peuvent produire ces résultats. Il faut se méfier énormément des émissions sanguines chez les enfants, et ne pas attribuer à delà congestion les convulsions ou autres phénomènes nerveux qu'on peut voir apparaître dans ces cas.

B, Quand la distribution normale du sang est brusquement troublée, quand il se produit tout d'un coup une fluxion anormale vers un pomt, quelle qu'en soit du reste la cause, il peut en résulter de l'anémie pour d'autres organes.

C'est à l'anémie cérébrale, développée dans ces circonstances, que l'on peut attribuer certains accidents produits par l'application des grandes ventouses Junod. C'est, au moins en partie, de ce mécanisme que relèvent les vertiges ou même les syncopes qu'éprouvent les convalescents en mettant le pied par terre. Fischer attribue à ce mécanisme les phénomènes du shok traumatique* : il y aurait une paralysie réflexe de certains vaso-moteurs, notamment du splanchnique , d'où fluxion sanguine vers l'abdomen et anémie cérébrale.

^ Des expériences de Jolly ont montré que l'excitation du nerf vague abaisse la tension intra-cérébrale. Peut-être pourrait-on voir là Torigine de certaines anémies cérébrales, d'origine émotive, par exemple?

2 Voir, sur le shok Iraumatique : Bluni; Arch, génér. de méd., janvier

L'anémie cérébrale pourra encore se produire dans les évacuations trop précipitées de liquides hydropiques (asci te, épanchement pleurétique) . Certains cas de mort subite dans la thoracentèse peuvent être attribués, au moins en partie, à cette cause. De là le précepte classique, dans les ponctions, d'évacuer le liquide lentement et quelquefois en plusieurs séances.

C. Un sang appauvri, profondément altéré dans sa qvxjr' lité, peut également constituer par lui-même un état d'anémie générale. Seulement cet élément est rarement seul à intervenir dans la production de l'anémie cérébrale; il ajoute le plus souvent son action à celle d'autres éléments.

Les flux considérables ou prolongés produisent l'anémie cérébrale, en appauvrissant le sang d'un côté et en troublant sa distribution normale de l'autre : diarrhées, leucorrhées, lactation. L'inanition peut produire les mêmes résultats.

Les maladies graves agissent de la même manière. Il y a là nutrition insuffisante, pertes considérables par des flux variés et par la fièvre, souvent affaiblissement du cœur, diminution de la quantité totale de sang (amaigrissement de la chair coulante), etc. ; tout cela réuni agit chez les convalescents. Il est de la plus haute importance clinique de distinguer le délire, la céphalalgie que peut produire cette anémie cérébrale des convalescents, du délire et de la céphalalgie précédemment produits par la maladie ellemême. Ainsi, dans la fièvre typhoïde, l'érysipèle de la face, etc., les indications peuvent être opposées dans les deux cas ; l'alimentation fera disparaître, dans la convalescence, les mêmes symptômes qu'elle aggraverait dans le cours de la maladie.

C'est le même mécanisme complexe qui entraîne l'anémie cérébrale dans la phthisie, la chlorose, toutes les cachexies.

Anémie cérébrale (fin). — Ck>ngresUoii cérébrale*

ÀNéMiB GÉBiBRÀLB. — Étioloçie (suite) : 3. État de la circulation cérébrale. B. Causes de Tanémie partielle. — Production eTpériinentale de l'anémie cérébrale. — Symptomatologie : 1. Étude analytique des symptômes ; 2. Types cliniques. — Anatomie pathologique. — Traitement.

Congestion cérébrale. — Différentes espèces de congestion cérébrale. — Étiologie, Conditions prédisposantes.

Nous avons classé, Messieurs, les causes de l'anémie cérébrale sous trois chefs principaux : l'état du cœur, l'état de la circulation générale et l'état de la circulation cérébrale. Nous avons déjà passé en revue les causes qui rentrent dans les deux premières catégories ; il nous reste à parler des troubles survenant dans la circulation cérébrale elle-même.

Il faut entendre ici, par circulation cérébrale, l'ensemble des vaisseaux qui vont au cerveau, depuis le cœur jusqu'à l'encéphale lui-même. Ainsi, les carotides et les vertébrales font partie de la circulation cérébrale.

Le type des anémies cérébrales relevant de ce mécanisme est l'anémie expérimentale produite par la ligature ou la compression de tous les vaisseaux qui se rendent au cerveau.

Cette condition peut être reproduite cliniquement dans les cas de compression des vaisseaux cérébraux, par n'importe quelle cause, hors du crâne ou dans le crâne : par des tumeurs, des hémorrhagies, etc.

Le spasme des artérioles cérébrales peut-il être considéré comme produisant l'anémie ? C'est difficile à démontrer directement. La contractilité des petits vaisseaux est

78 aNQUIÈME LEÇON.

incontestable, et on admet alors qu'elle est mise en jeu, par exemple dans les lipothymies, par impression morale ou par sympathie. Il est en effet démontré que les constrictions vaso-motrices peuvent se produire par action réflexe.

Leudet (de Rouen) a récemment cité le cas d'un malade ayant subi une opération d'empyème, chez lequel l'irritation de la plèvre, tantôt par frottements d'une canule à demeure, tantôt à la suite du lavage de la plèvre, avait donné lieu à de l'engourdissement et des douleurs dans la main droite (la fistule pleurale siégeant à gauche), à de l'aphasie transitoire et à des troubles bilatéraux de la vision. Leudet considère ces phénomènes conune de nature réflexe, et dus à l'anémie cérébrale causée par l'irritation de la plèvre. Ce cas est peut-être plus complexe; mais c'est toujours un fait intéressant à noter * .

Peut-être aussi pourrait-on rattacher au même mécanisme d'anémie cérébrale par action réflexe l'hémiplégie pneumonique de Lépine, l'hémiplégie après la hernie étranglée de Nicaise, etc. (?).

Certaines substances paraissent aussi agir sur les vaisseaux cérébraux et produire l'anémie en les contractant. Tels seraient, par exemple, le chloroforme et ses congénères. Certains physiologistes ont été même plus loin et ont admis que le sommeil naturel entraîne aussi la contraction des artérioles cérébrales, ou plutôt est la conséquence habituelle de l'anémie cérébrale.

Cette théorie est passible de nombreuses objections. L'opium et d'autres substances qui endorment , produisent plutôt la congestion cérébrale quand elles agissent sur l'élément circulatoire. D'autre part, Vulpian a fait voir que le chloroforme, l'éther, le chloral, peuvent endormir sans modifier la circulation cérébrale. Gubler a montré, pendant le sommeil naturel, le resserrement de la pupille et l'injection de l'œil.

* Congrès de Clermont^ 1876.

ANÉMIfi GÈRtBRALE. 79

Nous verrons que cliniquement l'anémie cérébrale n'entratne pas toujours le sommeil, que la congestion le produit souvent. Il y a des insomnies par anémie et des insomnies par congestion. L'élément principal du sommeil naturel est surtout le repos des éléments nerveux, et l'action des anesthésiques est avant tout une action directe sur ces éléments. Gomme Ta très-bien dit Langlet, ce la médication hypnotique n'existe pas ; il y a des médicaments qui, prenant un système nerveux en état de congestion, d'anémie, ou de simple excitation sensitive ou motrice, modifient ces conditions de façon à le rapprocher de la normale }».

Cette digression était nécessaire pour montrer les rapports du sommeil et de l'anémie cérébrale, rapports souvent méconnus et qui peuvent entraîner des erreurs cliniques et thérapeutiques, en faisant croire qu'en présence de l'insomnie il y a toujours hyperémie plutôt qu'anémie du cerveau.

L'athérome artériel peut enfin modifier aussi profondément la circulation cérébrale et produire l'anémie de tout le cerveau, quand il siège assez près du cœur, quand il rétrécit, par exemple, la lumière de l'aorte.

Nous avons dû séparer et analyser les difl'érentes conditions pathogéniques de l'anémie cérébrale pour les faire mieux saisir ; mais le plus souvent les causes morbides agissent en déterminant plusieurs de ces éléments à la fois.

C'est ainsi, pour citer un exemple, que l'anémie des convalescents, une des plus fréquentes, a un grand nombre de facteurs : la faiblesse du cœur, l'inanition, l'altération du sang, etc.

Nous n'avons parlé jusqu'ici que des causes pouvant produire l'anémie de tout le cerveau. Il reste à dire un mot de l'étiologie de Vanémie partielle, locale, circonscrite aune région plus ou moins étendue de l'encéphale.

Le type de ces anémies est produit par la ligature ou la

compression expérimentale ou chirurgicale d'un vaisseau, comme la carotide.

Le même résultat peut encore être produit par la compression intra-cérébrale des vaisseaux par une tumeur, un exsudât, une hémorrhagie, comme Thémorrhagie méningée en particulier.

La crampe locale des vaisseaux, c'est-à-dire le resserrement spasmodique d'un certain nombre d'artérioles, peut encore produire l'anémie cérébrale circonscrite. C'est ce que l'on observe, par exemple, dans certains cas d'épilepsie et aussi dans une forme de migraine, la forme anémique ou tonique avec resserrement des artérioles.

Enfin, les coagulations intra-artérielles (thrombose ou embolie) produiront des phénomènes d'anémie localisée, sur lesquels nous reviendrons à propos du ramollissement.

Gonune corollaire et développement de cette étiologie, il est bon de connaître les divers moyens que l'on a de produire expérimentalement l'anémie cérébrale. Les études de Pathologie expérimentale sont toujours intéressantes et utQes, quand on sait ne leur demander que ce qu'elles peuvent donner. Nous aurons toujours soin de les rappeler toutes les fois que nous le pourrons.

C'est du reste une transition naturelle del'étiologie à la symptomatologie .

Nous emprunterons à Nothnagel les principaux éléments de ce paragraphe.

Chez l'homme, on peut comprimer la carotide d'un coté : après deux ou trois secondes, on éprouve une sensation de cuisson, puis de chaleur vive, d'abord dans la moitié correspondante de la face , se généralisant ensuite à l'autre côté. Cette moitié du corps est moins bien sentie, les impressions et les mouvements sont gênés et diminués ; puis il survient du tremblement et des convulsions, toujours du même côté. Enfin, après une minute tout disparaît, quoiqu'on continue à comprimer.

ANÉMIE GÉRÈBRALB. 81

Si l'on comprime simultanément les deux carotides, la pupille se dilate après s'être resserrée un instant ; la respiration devient plus lente, avec sensation de gène thoracique ; puis survient l'obscurcissement des sens jusqu'à la perte de connaissance. Si Ton continue, il y a des nausées et quelquefois des convulsions.

Chez les animaux, les procédés d'expérimentation sont naturellement plus variés. On peut d'abord lier les carotides et les vertébrales. Dans ce cas, il y a les mêmes phénomènes îridiens que plus haut; la respiration devient pénible et courte, puis lente et profonde. Les animaux ne peuvent pas se tenir debout ; les convulsions surviennent ensuite, avec perte de connaissance. Tout disparaît si Ton permet de nouveau l'accès du sang.

On développe le même tableau par des hémorrhagies. Seulement les animaux, déjà affaiblis, n'ont pas de convulsions et meurent rapidement après la perte de connaissance.

La ligature des carotides seules produit moins d'effet chez les animaux que chez l'homme, à cause de la moindre importance relative de ces vaisseaux dans la circulation cérébrale.

En soumettant les animaux à l'inanition, Chossat les a vus mourir dans le coma, sans convulsions. Si à la dernière période on réchauffe l'animal, on prolonge son existence ; alors la mort peut survenir dans les convulsions.

Symptomatologie. — Il serait entièrement faux et dangereux de croire (ce que certaines théories du sommeil pourraient faire supposer) que l'anémie entraîne toujours des phénomènes de dépression fonctionnelle et l'hyperémie des phénomènes d'excitation dans les fonctions cérébrales. Le délire et les convulsions peuvent être produits par Tanémie cérébrale aussi bien que par la congestion et au même titre que le coma ou les paralysies. Ai-je besoin de vous faire remarquer les dangers thérapeutiques de l'opinion que je combats ici ?

82 CrNQUIKME LEÇON.

Ea réalité, le fonctionnement des éléments nerveux exige, pour être régulier, une circulation normale ; im trouble quelconque dans la circulation produit des déviations dans les fonctions habituelles et des déviations dans un sens comme dans un autre.

C'est ce que vous prouvera l'analyse que nous allons faire des divers symptômes de l'anémie cérébrale ; nous les classons naturellement suivant la division même des fonctions cérébrales.

A des degrés divers et sous des formes variées, les fonctions intellectuelles sont toujours atteintes par l'anémie. Il y a tantôt des phénomènes de dépression, tantôt des phénomènes d'excitation, sans qu'on puisse habituellement déterminer ni prévoir les conditions qui font développer tel ou tel genre de manifestations.

Comme phénomènes de dépression, on notera d'abord de la torpeur intellectuelle, sorte d'état de fatigue et d'indifférence. 11 faut que le malade fasse effort pour penser et réfléchir, et c'est pour lui une fatigue. On cite l'exemple d'hommes qui, pour réfléchir dans ces cas-là, étaient obligés de se mettre dans la position horizontale.

11 y a souvent une somnolence habituelle qu'il faut savoir bien distinguer du sommeil naturel. Vous trouverez surtout cet état chez les malades atteints d'œdème cérébral, d'anémie rapide, par exemple chez certains tuberculeux à la dernière période.

Ces malades sont assis sur leur lit, les yeux à moitié fermés, la tête lourde tombant d'un côté ou de l'autre ; ils répondent cependant quand on leur parle, mais en luttant contre le sommeil qui les envahit. C'est un sommeil particulier, comme celui du chloroforme; ni l'un ni l'autre ne prouvent rien pour la théorie du sommeil naturel.

Si l'anémie augmente , comme vous l'observerez, par exemple, dans les cas d'hémorrhagies graves, il survient un état soporeux, puis un véritable coma.

Quelquefois la perte de connaissan(*.e peut se développer

très-rapidement, et constitue alors ce que Abercrombie a appelé apopleccia exinanitione,

r4omme phénomènes (L'excitation^ vous noterez souvent l'agitation, l'insomnie habituelle, le sommeil troublé, la vive impressionnabilité au bruit, à la lumière. Cela s'observe surtout chez les femmes, dans la chlorose, c'est-à-dire quand il y a un élément nerveux particulier surajouté, indépendant de l'anémie elle-même.

Le vertige, cette sensation anormale et fausse de l'équilibre, se présente aussi fréquemment.

Enfin, le délire peut venir compléter le tableau. En voici, par exemple, une forme fréquente. A la fin d'une fièvre typhoïde ou d'un érysipèle, après la disparition du délire qui tenait à la maladie elle-même, la fièvre est tombée, au moins le matin, à son degré normal ; le malade est en pleine défervescence quand commence le délire par anémie cérébrale. Souvent le malade rêve tout haut et continue à divaguer un peu quelques instants après son réveil : il rêve éveillé. Souvent on observe les diverses formes du délire professionnel ; d'autres fois c'est une sorte de marmottement, quelquefois accompagné d'hallucinations. Le plus souvent, en sonmie, c'est un subdélire qu'une assez forte excitation dissipe facilement, au moins pour le moment.

Il y a un immense intérêt clinique à bien connaître ce délire, car on le guérit en alimentant le malade, tandis qu'on l'aggraverait en révulsant, en purgeant, etc.

Ces phénomènes s'observent surtout dans les dififérentes formes de délire par inanition.

Du côté des organes des sens, bien des personnes anémiques éprouvent, en. se levant le matin, des bourdonnements d'oreille , voient quelquefois des flammèches ou des étoiles devant les yeux. C'est là un phénomène fréquent, surtout dans les cas légers.

Abercrombie cite un individu qui était sourd tant qu'il était debout, et qui entendait bien quand il- s'allongeait horizontalement ou même la tête plus bas que le corps. On

aurait même aussi observé des pertes de la vue. Mais ce sont là le plus souvent des cas plus complexes.

Le seul symptôme à noter du côté de la sensibilité^ c'est le mal de tète accompagné de vertiges, la sensation de tête lourde, etc. Ce symptôme se présente surtout dans l'anémie chronique et généralisée, chez les chlorotiques, par exemple.

Pour la motilité^ on constate dans les cas légers une sensation d'abattement, de faiblesse , de fatigue musculaire ; l'impossibilité de se mouvoir, de se tenir debout ; de la parésie musculaire ; quelquefois même, mais rarement, des paralysies véritables.

La paralysie véritable, sans coma, ne s'observerait que dans l'anémie limitée, par exemple après la ligature de la carotide, et elle serait elle-même toujours limitée. Mais, je le répète, ce sont là des cas très-rares, exceptionnels.

Les convulsions peuvent s'observer dans certaines conditions données :il faut une cause qui produise l'anémie avec rapidité et intensité, comme une hémorrhagie considérable , et il faut que cela se produise chez un individu qui ne soit pas d'autre part trop débilité.

Certaines convulsions des enfants, après les diarrhées prolongées par exemple, sont dues à l'anémie cérébrale. Ce sont des phénomènes d'inanition, d'athrepsie, plutôt que de congestion.

La respiration est très-rapidement influencée dans l'anémie cérébrale : les mouvements respiratoires deviennent plus profonds et plus lents. Souvent les malades éprouvent une sensation de gêne respiratoire considérable, de poids sur la poitrine, en même temps que de manque d'air.

Le pouls est en général beaucoup plus influencé par la cause qui a produit l'anémie cérébrale (maladie du cœur, etc.) que par cette anémie elle-même. De là, des résultats cliniques inconstants.

Le plus souvent, la face est pâle et la peau refroidie ;

ANÉMIK CÉRÉDBALE. 85

il peut y avoir des sueurs froides ou même des frissons, de rhorripilation, etc.

Les nausées et quelquefois les vomissements viennent souvent s'ajouter aux bourdonnements d'oreille et au vertige, pour constituer le tableau de l'anémique mettant le pied par terre.

Telle est la nomenclature analytique, et par suite aride, des principaux symptômes que peut présenter l'anémie cérébrale.

Je crois utile maintenant de synthétiser ces données en vous présentant quelques types cliniques, quelques groupements particuliers de ces symptômes, dans un certain nombre de cas donnés.

Dans les hémorrhagies graves^ dans ces hémorrhagies incoercibles qui suivent par exemple l'accouchement, quand le cerveau commence à être atteint, on constate l'obnubilation de la vue, des vertiges, du bruit dans les oreilles, de la faiblesse générale, des nausées ; puis le tremblement des membres, les vomissements ; puis encore un délire léger ; plus tard, une suspension complète de tous les sens, des mouvements convulsifs partiels ou généralisés, et la mort par syncope ou dans le coma.

C'est là le tableau le plus complet de la maladie, dont les phases différentes se succèdent impitoyablement si l'on ne parvient pas à enrayer la marche du mal.

Chez les convalescents^ l'anémie cérébrale peut affecter différentes formes. Dans les cas les plus simples, quand le malade se lève pour la première fois, il a des vertiges, sa vue se trouble, ses oreilles sifflent, et quelquefois il se trouvera mal ou sera obligé de s'appuyer.

D'autres fois c'est le délire d'inanition, tel que. nous l'avons décrit.

Enfin, quelquefois ce sont les formes graves : on peut observer une syncope ou même la mort subite.

Dans les cas chroniques^ comme la chlorose par exemple, les symptômes de l'anémie cérébrale se confondent

avec ceux de ranéinie générale. — Les symptômes particuliers au cerveau, que l'on peut démêler dans le tableau d'ensemble, seront la céphalalgie, la torpeur intellectuelle, les sensations anormales, T insomnie, le sommeil court et agité par des rêves, etc.

Je terminerai en vous rappelant, d'après Potain, le tableau de l'anémie cérébrale chez les enfants et chez les vieillards.

Chez les enfantSy au début, on observe de l'insomnie , ou bien le sommeil est léger, entrecoupé par des réveils subits avec effroi du petit malade ; il a une impressionnabilité excessive au bruit et à la lumière, quelquefois du délire. — Puis surviennent de la torpeur et l'épuisement ; la face est pâle, refroidie; les yeux demi-clos, les pupilles immobiles ; la respiration est rare ou irrégulière : c'est un coma profond.

Cet état, si grave en apparence, l'est quelquefois moins en réalité; souvent quelques stimulants, et surtout une alimentation réconfortante et appropriée, dissiperont assez facilement ces états, qui paraissent désespérés.

Chez le vieillard, c'est l'athérorae qui est la principale cause de l'anémie : il y a de la céphalalgie, des^ vertiges, des étourdissements, des éblouissements, des bourdonnements d'oreille; de la photophobie, de l'incohérence dans les idées, de l'agitation ; de la faiblesse dans les membres inférieurs, embarras dans la marche, etc.

Tous ces phénomènes, notamment les vertiges et les troubles sensoriels, augmentent, non pas quand le vieillard se baisse, mais quand, s'étant baissé, il se relève.

Ce tableau symptomatique, fréquent chez le vieillard, est souvent attribué à la seule congestion. En réalité, il tient à un état anormal du cerveau dans lequel il y a des parties anémiées et des parties hyperémiées, à cause des lésions vasculaires. C'est donc, en sonmae, le tableau clinique des troubles circulatoires cérébraux chez le vieillard.

ANÉMIE CÉRÉBUALE. 87

Anatomie pathologique. — Dans T expérimentation, quand on examine directement les vaisseaux du cerveau, on perçoit assez nettement les dififérences qui caractérisent le cerveau anémié. Mais, dans les autopsies, c'est en général très-difficile à voir, car vous savez que les vaisseaux artériels se vident toujours , et que le sang s'accumule dans les veines et les sinus.

Si cependant l'anémie a beaucoup duré, on peut constater une pâleur plus grande des tissus ; la pâleur apparaît surtout dans la substance grise, mais on la trouve aussi dans la substance blanche.

Les grosses veines et les sinus continuent en général à contenir du sang ; ne prenez pas cela pour de la congestion. Gardez- vous aussi de juger de la circulation cérébrale par la circulation des méninges. Vous pouvez voir souvent des enveloppes congestionnées avec un cerveau véritablement anémié.

Nous reviendrons sur l'aspect anatomique de l'anémie localisée, en parlant des embolies et du ramollissement.

Traitement. — Une indication de premier ordre est souvent fournie par la connaissance de la cause. C'est ainsi que la digitale, dans un cas d'anémie cérébrale par asystolie, ou l'alimentation dans un cas d'anémie des convalescents, ou la compression de l'aorte dans un cas d'anémie par hémorrhagie utérine, rendent des services inappréciables. Nous n'avons qu'à indiquer cet ordre de moyens, sans avoir besoin d'v insister.

Pour corriger les effets même de l'anémie réalisée, on peut d'abord essayer de ramener mécaniquement le sang vers le cerveau, en faisant coucher le malade tout à fait horizontalement et même la tête plus bas que le corps. Vous savez que plusieurs chirurgiens, notamment Nélaton, et récemment M. Campbell, ont recommandé l'inversion complète du malade comme traitement héroïque des accidents chloroformiques.

88 CINOflÉME LEÇON.

Cette pratique, dit Campbell, consiste à faire immédiatement et sans hésiter Tinversion complète, tête en bas et pieds en l'air, de la personne chloroformée. Et il cite une dame qui fut victime d'un accident formidable dû à une chloroformisation mal surveillée, et qui ne fut sauvée que par cette pratique mise immédiatement à exécution et maintenue pendant plus de quinze mmutes '.

On est assez généralement d'accord pour attribuer à l'anémie cérébrale une grande partie des accidents dus au chloroforme, et cette théorie reçoit une nouvelle confirmation des succès cliniques de cette manœuvre thérapeutique.

On connaît, du reste, tous les excitants qui peuvent être successivement ou simultanément mis en usage dans le cas d'anémie cérébrale avec accidents graves pouvant aller jusqu'à la mort apparente : frictions, flagellation, marteau de Mayor, corps irritants, etc. ; électrisation avec le pinceau; respiration artificielle,.... transfusion.

Quand les accidents immédiats, actuels, sont atténués; ou bien, dans les cas moins graves, quand on veut une action moins rapide, mais plus durable, on aura recours aux toniques de tout ordre : les stimulants excitant rapidement, mais pour peu de temps, les forces agissantes; les toniques, au contraire, excitant lentement, mais pour plus longtemps, les forces radicales *.

Il y a enfin toute une catégorie de médicaments qui ont la prétention de combattre directement l'anémie cérébrale en dilatant les vaisseaux du cerveau. Ce sont les agents qui, comme le nitrite d'amyle, ont une action vaso-dilatatrice sur les artérioles cérébrales.

Je vous avouerai qu'en principe je suis peu enthousiaste des médicaments qui s'appuient sur cet ordre d'arguments. Et je préfère de beaucoup quelques faits cliniques bien

^ Journ. de thérap., 1874, pag. 132.

2 Voy. notre article Force, in Dict. encycl. des Se, médic.

observés à des expériences qui ne sont habituellement que de la physiologie expérimentale et non de la thérapeutique expérimentale.

Je ne vous parlerai donc pas du nitrite d'amyle et des médicaments analogues, qui n'ont pas fait encore leurs preuves cliniques dans F anémie cérébrale. Je ne parlerai que de l'opium, qui paraît, dans certains cas, avoir donné des succès réels.

M. Huchard a récemment publié un travail intéressant sur la médi(îation opiacée dans Tanémie cérébrale * . L'auteur cite des cas dans lesquels cette médication a fort bien réussi contre les accidents d'anémie cérébrale due aux affections du cœur (insuffisance et rétrécissement aortiques), et aussi dans d'autres formes d'anémie cérébrale. Il faut remarquer que, dans ces cas, le mode d'administration qui réussit le mieux est l'injection hypodermique de chlorhydrate de morphine à dose assez élevée dès le début, 1 ou 2 centigr. au moins.

Les principes que nous exposerons à propos du traitement de la congestion cérébrale pourraient enfin être utilisés quelquefois pour ramener vers le cerveau le sang qu'une fluxion anomale dirige vers un point donné.

On peut établir pour la congestion les mêmes divisions que pour l'anémie cérébrale.

Nous distinguerons la congestion qui se développe dans le cerveau seul, et la congestion qui se produit en même temps dans le cerveau et dans d'autres organes.

Nous distinguerons aussi la congestion à développement rapide de la congestion à développement progressif, et aussi la congestion généralisée h tout le cerveau de la congestion localisée à une partie de cet organe.

* Journ. de thérap.. 1877, ^ag. 1 et 48. Voir aussi un Mc*m. plus n'-cent 'le Gubler, mémo Journal, pag. 361.

90 ClNQUIÈifK LEÇON.

Mais la véritable division clinique la plus communéinenl admise est la division étiologique en congestion par excès de tension artérielle et congestion par stase veineuse. Une faut pas accepter cependant cette division comme trop absolue , car nous serons obligé d'admettre un troisième groupe, dans lequel la pression s'élève à la fois dans le système artériel et dans le système veineux.

Causes prédisposantes. — Il y a un habitus que Ton appelle vulgairement l'habitus apoplectique, qui est en réalité un habitus congestif, et qui semble indiquer dans quelques cas, chez ceux qui le présentent, une prédisposition aux congestions cérébrales. Ces personnes sont habituellement grosses pour leur taille ; elles ont le cou court, le faciès turgescent, congestionné. Cet aspect s'accentue encore après toutes les fatigues et pendant les digestions ; à ces moments-là, les sujets sentent vite le besoin de se reposer et ont une tendance habituelle au sommeil.

D'une manière générale, le tempérament sanguin et la pléthore, qui en représentent le plus haut degré, prédisposent à la congestion cérébrale.

C'est par ces facteurs que s'excerce le plus souvent l'influence héréditaire. Il y a des familles dans lesquelles un grand nombre de membres meurent apoplectiques, ou tout au moins sont pendant toute leur vie sujets aux congestions. Il y a là un double élément, une double tendance héréditaire : tendance aux congestions, tendance aux localisations cérébrales.

On ne peut rien dire de bien précis sur l'influence de l'âge et de la saison.

Au point de vue de l'âge, on est tenté de dire d'abord que c'est le vieillard qui est le plus prédisposé. Mais en réalité c'est à l'hémorrhagie, au ramollissement surtout, aux lésions vasculaires en général, que le vieillard est particulièrement prédisposé et non aux congestions. Ce sont plutôt les jeunes gens, les adultes, qui réalisent les vrais

mouvements congestifs vers le cerveau comme vers les autres organes.

Parmi les saisons, Thiver peut produire les congestions par les refroidissements extérieurs ; mais Tété peut les produire aussi par l'insolation, de telle sorte que, je le répète, nous ne pouvons rien conclure de précis sur ces deux ordres de prédisposition.

Gonsestloii cérébrale (suite).

Congestion cérébrale. — Étiologie. Causes: À. Par excès de tension artérielle ; B. Par excès de tension veineuse. — Pathologie expérimentale. — Symptômes. Forme légère; forme grave ; forme apoplectique; congestion veineuse. — Anatomie pathologique» — Diagnostic. — Pronostic. — Traitement. Principes généraux du traitement des fluxions.

Nous avons terminé, Messieurs, notre dernière leçon par rétude des causes prédisposantes de la congestion cérébrale ; nous devons aujourd'hui en étudier les Causes vraies.

Nous les diviserons de la même manière que celles de l'anémie cérébrale, et nous passerons successivement en revue celles qui tiennent à l'état ducœur, celles qui tiennent à l'état de la circulation générale et celles qui tiennent à l'état de la circulation cérébrale.

Pour le cceur, toute augmentation d'impulsion, même sans hypertrophie, sous l'influence d'une émotion, par exemple, pourra produire un peu de congestion cérébrale ; mais c'est surtout l'hypertrophie du cœur et tout particulièrement l'hypertrophie non compensatrice d'une lésion valvulaire, qui produira cet accident. Ainsi, dans les lésions aortiques, on trouve très-souventl'hypertrophic cardiaque ; mais à cause de la lésion de l'orifice, c'est plutôt l'anémie que l'hyperémie qui domine dans le cerveau. Mais l'hypertrophie qui se présente dans certains cas de mal de Bright (à petit rein contracté), dans la maladie de Basedow, le cœur forcé, l'hypertrophie essentielle, etc., produiront facilement la congestion de T encéphale.

Du côté de la circulation générale, vous comprenez faci-

lement que les causes qui modifient la distribution normale du sang agissent puissanunent sur la circulation du cerveau. Toute cause qui diminue la circulation en un point, qui diminue la quantité de sang en circulation dans un organe, peut développer coUatéralement une congestion cérébrale.

Ainsi, la ligature d'une carotide produira la congestion de rhémisphère opposé. Le rétrécissement ou la compression de Taorte thoracique ou abdominale produira des effets analogues sur tout le cerveau.

C'est ainsi qu'agit le froid, en resserrant les artérioles de la surface cutanée et en produisant un reflux du sang vers les viscères profonds : telles sont l'action de l'eau froide et l'origine de certains accidents dans les bains, sous la douche, etc.

La congestion cérébrale qui peut se développer sous l'influence du frisson fébrile, dans le premier stade d'un accès de fièvre ou au début d'une maladie inflammatoire, est encore justiciable du même mécanisme.

C'est encore en augmentant la tension du sang en circulation qu'agira la suppression d'une hémorrhagie habituelle : suppression des règles, d'un flux hémorrhoïdaire, quelquefois même d'une épistaxis. lien est absolument de même de la suppression trop brusque et non ménagée d'un flux ancien, comme la diarrhée, un cautère, etc.

Remarquez cependant que dans ces derniers cas il y a des éléments complexes : la tension est augmentée h la fois dans les artères et dans les veines.

La digestion, qui suffit souvent à produire des congestions cérébrales chez des personnes disposées, agit aussi sur la circulation générale : il y a une activité plus grande de toute la circulation, les aliments distendent l'estomac et compriment le système veineux abdominal, un chyle abondant est versé dans le torrent circulatoire, etc.

L'arrêt de la circulation cérébrale sur un point, par thrombose ou par embolie, par exemple, entraîne la con-

94 SIXIÈME LBÇON.

gestion collatérale des parties voisines, par le mécanisme indiqué tout à Theure .

La circulation cérébrale peut aussi être directement influencée : les vaisseaux peuvent se dilater, et cela par des causes qui paralysent les vaso-constricteurs ou qui excitent les vaso-dilatateurs.

Dans cette classe rentrent toutes les congestions réflexes ou sympathiques : ce sont des dilatations réflexes des artérioles cérébrales. Telle est la congestion cérébrale qui accompagne souvent les souffrances de Testomac ; il y a une sympathie étroite et réciproque entre le cerveau et l'estomac. Le vertigo a stomacho lœso en est un exemple bien connu.

Certaines substances ont la propriété d'agir directement sur le calibre des vaisseaux et de les dilater. Je ne m'occupe pas de savoir si cette action s'exerce ou non par l'intermédiaire des vaso-moteurs; c'est une question qui embarrasse de plus forts que nous. Je me contente de vous mentionner le nitrite d'amyle surtout, l'opium, l'alcool, etc., comme agents dilatateurs des vaisseaux encéphaliques.

Les influences morales agissent de la même manière ; peut-être aussi l'insolation.

Toutes les causes que nous venons d'énumérer produisent la congestion cérébrale en augmentant la tension artérielle. S'il y a eu aussi dans quelques cas augmentation de la tension veineuse^ c'était un élément secondaire. Cet élément peut, au contraire, jouer le rôle principal, et cela dans les cas suivants :

Les maladies du cœur droit, l'insuffisance tricuspide, doivent être placées au premier rang. L'insuffisance mitrale pourra, elle aussi, produire des résultats analogues, mais plus tard et par son action secondaire sur le cœur droit lui-même. L'asystolie, quelle qu'en soit l'origine, entraîne aussi facilement une stase veineuse générale h laquelle le cerveau n'échappe pas.

Les maladies du poumon ont un retentissement trèsrapide et très-considérable sur le cœur droit, par suite sur la tension veineuse. Ce sont surtout les lésions de l'appareil respiratoire dans lesquelles il y a un élément scléreux très-développé, qui produisent ces effets : ainsi, la bronchite chronique, l'emphysème pulmonaire, la pneumonie chronique, etc., beaucoup plus facilement que la phthisie pulmonaire, par exemple.

La compression de la veine cave supérieure , des veines jugulaires par des tumeurs siégeant au cou, notamment par des masses ganglionnaires, produira la même action. L'effet de la strangulation est plus complexe; il y a la compression du larynx, l'asphyxie, la cyanose, etc.

Un obstacle au cours du sang dans la veine cave inférieure peut aussi retentir sur la circulation cérébrale. Basse a montré que dans ces cas la veine azygos, dilatée, suppléait la veine cave inférieure et portait une quantité anormale de sang dans la veine cave supérieure elle-même.

Enfin, il y a des causes transitoires qui, en gênant la circulation en retour, peuvent produire des congestions cérébrales. Tels sont les efforts, la toux, notamment les quintes de toux convulsive, le jeu des instruments à vent, la digestion, la défécation, etc.

Voilà les mécanismes élémentaires par lesquels se développe la congestion cérébrale, soit par excès de tension artérielle, soit par excès de tension veineuse. Mais rappelez-vous que le plus souvent une cause donnée agit en réalisant simultanément plusieurs de ces conditions pathogéniques.

Ainsi, par exemple, dans le cours ou au déclin de la flè- \Te typhoïde, un homme fait un écart de régime, et, comme vous l'avez vu récemment se produire à l'hôpital Saint- Eloi, il aune congestion cérébrale intense. Il y a là l'action de la fièvre et de la maladie sur les vaisseaux cérébraux, sur le cœur, la tendance aux hyperémies inhérente à la maladie, l'action complexe du travail de la digestion, etc.

Potain cite encore Texemple d'un alcoolique qui s'expose au froid après un repas copieux et est saisi de congestion immédiate ; il y a là la triple action de Talcool, du repas et du froid.

Pathologie expérimentale. — D'après Nothnagel , Langlois a fait quelques expériences sur le lapin, et a montré ainsi ce fait important, que les phénomènes de la congestion expérimentale du cerveau sont identiques aux phénomènes de l'anémie expérimentale.

Hermann et Escher ont arrêté chez des chats le retour du sang cérébral, et ont produit ainsi des convulsions épileptif ormes avec accidents dyspnéiques.

Symptomatologie. — Nous ne reprendrons pas l'analyse des symptômes un à un ; nous l'avons fait pour l'anémie cérébrale, et cela peut, dans une certaine limite, servir ici. Nous décrirons seulement quelques grands types cliniques.

Avec Potain, nous en distinguerons quatre principaux : la forme légère, la forme grave, la forme apoplectique et la forme à stase veineuse.

Dans la forum légère, le malade éprouve de la douleur de tète et des vertiges : pesanteur, sensation de chaleur, élancements. Il y a quelques troubles sensoriels : bruit dans les oreilles , éblouissements , photophobie ; les malades fuient le bruit et la lumière.

En même temps , ils sont apathiques , ne peuvent pas ou ne veulent pas" faire d'effort intellectuel ou musculaire ; ils ne demandent que le repos. Ils ne dorment pas, ou leur sommeil est agité par des rêvasseries.

L'aspect du malade est frappant : faciès rouge, congestionné ; pupilles rétrécies, yeux injectés ; les carotides et les temporales battent violemment. — Il y a quelquefois des vomissements; le plus souvent de la constipation. — En général, pas de fièvre.

Il y a encore des formes plus légères que celles-là, des

CONGESTION CÉaÉBnALE. 97

congestions avortées : quelques vertiges, de la céphalalgie, un peu d'engourdissement musculaire; phénomènes qui disparaissent et reparaissent à plusieurs reprises.

La forme grave présente une accentuation générale de tous les phénomènes précédents.

Certains auteurs ont prétendu que les phénomènes d'excitation sont particulièrement en rapport avec la congestion active (artérielle), et les phénomènes de dépression avec la congestion passive (veineuse). C'est là une erreur , du moins comme formule absolue et générale. Ainsi, dans la forme grave, que nous étudions, nous trouverons des phénomènes de dépression et des phénomènes d'excitation dans les différentes fonctions que nous passerons en revue.

Le malade présente d'abord de l'agitation, des sensations anormales (vue et ouïe) pénibles, de l'insomnie, des rêvasseries, des cauchemars; un délire véritable. Ce délire peut présenter divers degrés.

Chez les vieillards, c'est souvent une simple agitation : ils ne peuvent pas rester calmes dans leur lit, ils se lèvent ou tirent leurs couvertures, remuent continuellement et sans motif. Quand ils se lèvent, ils errent un peu, ne retrouvent plus leur lit, et, si c'est à l'hôpital, se couchent souvent dans celui d'un autre. Vous avez pu nettement constater ces phénomènes l'an dernier à l'hôpital, chez un alcoolique pour lequel c'était le prélude d'une paralysie générale progressive.

Souvent encore, au début de certaines formes de ramollissement notamment, le malade se met pendant toute la nuit à pousser des cris inhumains, qui dérangent toute une maison. Il n'a pour cela aucun motif, et si on le gronde ou si on lui demande pourquoi il crie, il continue ou vous répond par un rire niais. Le malade se découvre constamment. Il peut du reste parler encore assez raisonnablement, quand on l'excite un peu et directement.

Ce sont là des formes qui préludent souvent au développement d'accidents cérébraux plus graves.

98 SIXIÈME LBÇON.

D'autres fois, c'est un délire agité, avec une loquacité extrême et souvent même des violences, qui reproduit presque le tableau du cfeHrmm tremens, Il peut enfin y avoir de véritables accès de manie, etc.

En même temps les malades voient des flammèches, des barres de feu, des incendies; ils entendent des bruits éclatants.

La céphalalgie peut devenir très-forte et excessivement pénible.

Des phénomènes de dépression intellectuelle sont le plus souvent intriqués au milieu même des symptômes d'agitation que nous avons mentionnés. On constate une grande difficulté de compréhension, l'obnubilation de l'intelligence et des sens, une grande lenteur dans les réponses, la perte de la mémoire, le défaut d'attention, etc., etc.

On peut aussi observer, du côté de la motilité, soit des phénomènes d'excitation, soit des phénomènes de dépression.

Les convulsions peuvent, d'après Nothnagel, présenter trois degrés. En même temps que les autres signes de congestion, on peut observer quelques secousses dans les muscles de la face, plus rarement dans les membres ; c'est le premier degré. Ou bien tout d'un coup l'on voit survenir ime attaque épileptiforme avec perte de connaissance. Ou bien enfin on peut observer des convulsions générales sans perte de connaissance.

Ces états présentent naturellement de grandes difficultés de diagnostic par rapport aux diverses formes de l'épilepsie vraie. Nous y reviendrons.

Les paralysies, surtout les paralysies limitées, sont assez rares ; il ne faut cependant pas en nier absolument la possibilité dans la congestion cérébrale. Il est assez fréquent de constater de la gêne de la parole produite par une sorte de paralysie de la langue; quelquefois il y a aussi de laparésie dans les doigts, de la lourdeur dans les membres, etc.

Quelquefois on constate do véritables hémiplégies :

Andral, Graves, etc., en ont observé des faits positifs dans lesquels la nature de la lésion a été bien démontrée, soit par la rapidité de la guérison, soit même par Tautopsie. Je puis vous citer un fait nouveau que quelques-uns ont pu voir avec moi à l'hôpital Saint-Éloi : dans le cours d'une fièvre typhoïde d'ailleurs bénigne et arrivée au commencement de la défervescence, un jeune militaire présenta tout d'un coup, après l'ingestion intempestive d'aliments portés du dehors, une hémiplégie droite avec gène de la parole ; il fut mieux le lendemain, et le surlendemain tout avait disparu sans laisser aucune espèce de trace. C'était bien évidemment une simple congestion. Les cas d'hémiplégie dans la fièvre pernicieuse sont encore des exemples du même genre: j'ai pu en réunir un certain nombre à propos du malade dont je vous ai cité l'observation dans l'histoire de l'apoplexie.

L'hémiplégie peut donc se présenter dans la simple congestion cérébrale. C'est là un fait important à connaître pour le pronostic de l'hémiplégie récente. Quand vous vous trouvez en présence d'une paralysie de cet ordre, n'aflBrmez pas nécessairement une hémorrhagie, un ramollissement. Si vous aviez ainsi prononcé le mot de lésion incurable chez le typhoisant que je vous citais tout à l'heure, vous auriez jeté l'alarme partout, et le lendemain on se serait moqué de vous. Et, permettez-moi de vous le dire en passant, rappelez-vous que dans la clientèle on vous pardonnera toutes les erreurs de diagnostic et même de thérapeutique plus facilement qu'une grossière erreur de pronostic.

Ces faits, dont l'existence clinique ne fait pour moi aucun doute, sont du reste diflBciles à interpréter, conmie physiologie pathologique. On ne s'explique pas pourquoi un hémisphère se congestionne plus que l'autre ; certaines autopsies, dans des cas analogues, ont même montré une hyperémie égale des deux côtés. C'est un point à éclaircir.

Pour terminer le tableau symptomatique de cette forme

iOO SIXIÈy£ LBÇON.

de congestion cérébrale, ajoutons que la face est rouge, que les artères du cou battent fortement, et qu'il y a quelquefois de la constipation et des vomissements, comme dans la méningite ou le ramollissement cérébral.

Forme apoplectique. — C'est le tableau déjà décrit de l'apoplexie, qui se développe quelquefois brusquement, d'autres fois précédée de signes de congestion légère comme prodromes : perte de connaissance complète avec résolution des membres, etc.

Cet état dure de quelques heures à trois jours, et tout revient ensuite à l'état normal.

Au commencement de 1861 , Trousseau vint dire un jour à l'Académie de Médecine que la congestion apoplectiforme n'existait pas, que depuis quinze ans il n'en avait jamais vu, et que ce que Ton appelle ainsi est simplement de l'épilepsie : ce sont des accès d'épilepsie, des crises épileptif ormes. Cette assertion étrange produisit une assez grande impression, souleva im toile presque général et provoqua une discussion que Trousseau fit tourner court quelque temps après, en laissant le dernier mot à ses adversaires. Il y avait dans cette assertion une exagération manifeste.

Il faut cependant retenir de là la fréquence effective de ces manifestations épileptif ormes ; ces crises finissent, du reste, plus vite encore que la congestion cérébrale vraie, et se reproduisent à des intervalles plus ou moins rapprochés. Nous reviendrons d'ailleurs sur le diagnostic différentiel quand nous connaîtrons l'épilepsie elle-même.

Congestion veineuse, — Ici les phénomènes de dépression dominent. Le malade s'affaisse peu à peu, l'intelligence devient paresseuse, la mémoire incertaine ; il y a de l'engourdissement, de la sonmolence, de la torpeur ; le sommeil est entrecoupé de rêvasseries et de subdélire. Puis surviennent le coma et la mort.

Anatomie PATHOLOdioL'K. — H y H le plus souvent un

défaut de rapport complet entre les lésions trouvées à Tautopsie et les symptômes observés pendant la vie.

Ainsi, bien des congestions, surtout des congestions artéi^ rielles, peuvent produire des tableaux cliniques trèsbruyants et ne laisser aucune trace anatomique.

D'autre part, bien des congestions trouvées à l'autopsie ne correspondent à rien de clinique. Ainsi, dans certaines maladies, la fièvre typhoïde par exemple, dans les premières périodes il y a souvent une congestion de la plupart des organes, du cerveau notamment, même dans des cas qui n'ont cliniquement rien présenté de bien spécial du côté des symptômes céphaliques. Souvent aussi, la congestion que vous constaterez se sera développée à la fin de la vie. Les congestions veineuses, notamment, ne sont souvent qu'un phénomène agonique. Dans tous les cas où la mort survient par asphyxie, dans les maladies du cœur, du poumon, la congestion cérébrale peut être considérable. Et cela n'exprime qu'un phénomène terminal, sans importance clinique.

Quelquefois même la congestion aura pu ne se développer qu'après la mort. La position du cadavre entraîne l'accumulation du sang dans les parties déclives. Piorry a montré les différences que présentent à ce point de vue les diverses parties du corps des animaux, suivant qu'on les suspend après leur mort par les pattes ou par la tête.

Il faut se méfier de tous ces éléments d'erreur. Tenez compte pour cela de la situation des parties congestionnées. Les stases post mortem correspondent en général aux régions occipitales, avec anémie fréquente des parties antérieures, si le cadavre a été, comme c'est l'habitude, maintenu dans le décubitus dorsal.

Gela posé, voici les signes habituels que vous pouvez constater dans Thyperémie cérébrale vraie.

Il y a d'abord souvent congestion des enveloppes ; on voit des vaisseaux volumineux ramper dans les méninges. Le cerveau lui-même présente à la coupe ce que l'on ap-

\t\-2 SIXIEME LEÇOX.

pelle rétat sablé : il est parsemé de petits points rouges. Ces grains rouges et la teinte rosée sont en général plus accentués dans la substance grise. Une analyse plus minutieuse ferait constater, dans ces cas-là, que les vaisseaux sont dilatés et leurs gaînes périvasculaires effacées.

Souvent il y a aussi des ilôts hortensia, c'est-à-dire des régions présentant une teinte rosée qui résiste au frottement et à un lavage léger.

A une période plus avancée, on a ce que Durand-Fardel appelle Tétat criblé. Cet état, attribué d'abord à la dilatation des vaisseaux, est attribué aujourd'hui à la dilatation des vaisseaux et des gaines.

Mais les lésions sont surtout nettes quand la congestion est chronique, ou du moins s'il y a eu dans le cerveau des congestions répétées.

Alors, il y a des dilatations vasculaires, souvent de Tœdème. Autour des vaisseaux, il y a des signes de transsudation ; les vaisseaux sont comme entourés d'une gaine opaque. Quelquefois même on trouve des taches pigmentaires le long des vaisseaux ; ce qui est, vous le savez, le signe habituel des congestions chroniques et répétées dans tous les organes.

Les signes de la congestion localisée, circonscrite, sont plus faciles à reconnaître, à cause du contraste avec les régions voisines. Mais ces congestions se présentent rarement et presque toujours autour d'une autre lésion, conmie des tumeurs, des lésions en foyer, etc.

Le Diagnostic est une question délicate et de la plus haute importance clinique. Que de fois, en présence de phénomènes cérébraux, vous hésiterez entre la congestion et l'anémie ! Et cependant quelle différence de traitement î Les purgatifs et les émissions sanguines, par exemple, feront beaucoup de bien dans un cas et beaucoup de mal dans l'autre.

Il n'y a pas de signe pathognomonique, pas de sym-

CONGESTION CÉRÉBRALE. lO:)

ptôme qui, pris à part, vous permette de distinguer Tune de Tautre la congestion et l'anémie cérébrales. Les phénomènes d'excitation peuvent se présenter chez les anémiques comme chez les autres. Une chlorotique peut avoir les joues rouges, des pulsations rapides et des vertiges, aussi bien qu'un un homme menacé d'apoplexie. Il faut, pour faire le diagnostic, tenir compte de tout.

L'état général et les conditions antérieures pathogéniques fournissent tout d'abord des signes de la plus haute importance.

Ainsi, pour l'état général, la pâleur des tissus (peau et muqueuses), les bruits de souffle à la base du cœur et dans les gros vaisseaux, seront bien différents de l'injection générale des tissus, du pouls plein et vibrant des pléthoriques.

Pour les conditions antérieures pathogéniques, rappelez-vous les causes énumérées aux deux étiologies, et vous aurez là un élément puissant d'opposition : une hypertrophie du cœur vous fera plutôt penser à une congestion et l'inanition à une anémie.

En dehors de ces premiers renseignements, les phénomènes de l'anémie cérébrale s'accentuent quand le malade est debout ; souvent ils ne paraissent qu'alors. C'est l'inverse pour la congestion du cerveau. Vous observerez ces variations quand le malade se lève et quand il se couche, quand il se baisse et quand il se relève après s'être baissé.

Il ne faut pas cependant accorder à ce signe une valeur absolue. Une brusque perturbation dans la circulation cérébrale , dans l'acte de se lever ou de se coucher, par exemple, peut aggraver les phénomènes dans les deux cas. Il faut alors tenir surtout compte de ce qui se passe dans le décubilus prolongé ou dans la station debout durable.

L'action des médicaments doit enfin être essayée dans les cas douteux et peut donner d'utiles renseignements. Ainsi, l'alimentation, les moyens toniques et reconstituants, amélioreront un anémique et aggraveront une congestion cérébrale.

Ici encore, il ne faut cependant pas conclure trop vite. Quelquefois une saignée peut améliorer une chlorotique sur le moment et pendant un temps. Hais ce temps est court et il faut surtout se baser sur les effets persistants, fixes.

Voilà les principaux éléments de diagnostic différentiel entre la congestion et l'anémie cérébrales. L'essentiel est que vous soyez bien pénétré de la possibilité des deux hypothèses et de la nécessité d'un diagnostic entre ces deux états si opposés. Une fois l'attention attirée sur ce point, une analyse minutieuse et soignée de tous les signes cliniques permet en général de faire le diagnostic plus ou moins rapidement.

Il est encore important (mais ceci plutôt pour le pronostic que pour le traitement) de distinguer la congestion simple des lésions durables du cerveau.

La connaissance des antécédents est capitale pour reconnaître les tumeurs, les lésions anciennes, etc.

Il est surtout diflBcile de distinguer la congestion grave à forme apoplectique des lésions récentes, conune l'hémorrhagie ou l'embolie au début. D'une manière générale, on peut dire que les symptômes circonscrits, comme les paralysies et surtout l'hémiplégie, appartiennent, dans l'immense majorité des cas, à des lésions en foyer. Nous avons vu cependant que la congestion seule peut quelquefois entraîner l'hémiplégie. Le diagnostic est alors excessivement difficile.

Seulement, ce qui doit consoler le médecin, c'est que le traitement, dans ces cas-là, est toujours celui de la congestion, celui de la fluxion, qu'il faudra instituer dans tous les cas. La lésion en foyer se dégage ensuite et se manifeste nettement ; c'est le pronostic seul qui doit être tenu en suspens jusqu'à ce moment.

On pourrait encore confondre la congestion cérébrale avec l'épilepsie, avec diverses intoxications, comme l'alcoolisme (delirium tremens)^ le saturnisme (encéphalopathie), etc. —

COMtESTION CÉRÉBRAÎE. 105

Ce sont les signes spéciaux de ces maladies qui fixeront le diagnostic ; nous en avons déjà dit un mot à propos de l'apoplexie, et nous aurons occasion d'y revenir.

La congestion cérébrale n'a pas de Pronostic propre. 11 y a, dans chaque cas, le pronostic de la lésion ou de la maladie qui lui a donné naissance.

En soi, la congestion est sujette aux récidives ; on peut dire que chaque atteinte dispose davantage à la répétition des accidents. De plus, les crises de congestion cérébrale précèdent souvent et facilitent en tout cas la formation des hémorrhagies cérébrales, quand les sujets y sont, d'autre part, prédisposés.

Le Traitement de la congestion cérébrale doit s'appuyer sur les principes généraux du traitement des troubles circulatoires, sur ce que nous appelons ici les principes gé" néraux du traitemerit des fluxions.

Quand vous avez à traiter un trouble circulatoire dans un organe quelconque, vous ne pouvez que rarement et difficilement vous adresser à la lésion réalisée elle-même, à l'accumulation ou à la diminution du sang dans telle région. Il faut traiter, si c'est possible, cet état particulier de l'organisme en vertu duquel le sang se distribue anormalement et s'accumule dans tel organe au détriment de tel autre. C'est sur cet élément que vous aurez prise, et c'est par cet élément que vous pourrez agir sur la congestion qui en est la conséquence et l'aboutissant.

Ainsi, quand il y a congestion dans le cerveau, les moyens employés ne vont pas enlever le sang qui est de trop dans le cerveau. Parviendrait-on à enlever ce sang, il serait immédiatement remplacé par d'autre. Comme le disait Andral, un jour qu'il était vitaliste, n'y eût-il plus qu'une goutte de sang dans l'économie, elle fluerait vers ce point.

Il faut détourner ce mouvement fluxionnaire qui porte le sang vers le cerveau. De même, quand un autre mou-

!()() eiXIÈME LEÇON.

vement fluxionnaire anémie le cerveau en dirigeant le sang sur un autre point, vous devez chercher à modifier la direction anomale de cette fluxion. C'est souvent votre meilleur moyen pour envoyer du sang dans le cerveau, qui en manque.

Vous voyez par là pourquoi il est indipensable de distinguer, conmie le faisaient les anciens et comme ne le font pas les modernes, la fluxion et la congestion. La fluxion est le mouvement anomal en vertu duquel Téquilibre général des liquides est rompu ; la congestion est la conséquence de cette fluxion.

La fluxion produit de la congestion en un point et de Tanémie dans un autre. Dans les deux cas, c'est la fluxion qu'il faut traiter.

Dans les maladies en général, il faut toujours traiter les éléments et non les symptômes, La congestion, l'anémie, ne sont que des symptômes ; mais la fluxion, le mouvement fluxionnaire qui produit cette congestion ou cette anémie, est un élément. Et c'est la fluxion qui fait indication thérapeutique.

Si les émissions sanguines, par exemple, s'adressaient à la congestion réalisée, qu'importerait de mettre les sangsues derrière les oreilles, à l'anus ou à la vulve. Il suffirait de dégorger simplement le système circulatoire en un point quelconque.

Ce serait là une erreur clinique très-dangereuse. Car si la congestion est produite, par exemple, par une fluxion menstruelle ou hémorrhoïdaire déviée, l'indication est formelle de rappeler cette fluxion à son cours normal , et le lieu d'application des sangsues n'est pas indifférent.

Je ne saurais donc trop vous recommander. Messieurs, de ne pas confondre, comme on le fait dans les livres modernes, le mot fluxion avec le mot congestion active * . Le mot fluxion a son sens spécial, son sens clinique, utile au

1 Voy. notre article Fluûcion, in Dict. encycL des Se, médic.

praticien. Il faut le lui laisser, ou, pour mieux dire, il faut le lui rendre.

Cela posé, comment doit-on traiter les fluxions?

D'une manière générale, en présence d'une fluxion, il faut d'abord se demander si on doit la traiter. Il y a, en effet, des fluxions de nature très-diverse : il y a des fluxions critiques, thérapeutiques, symptomatiques, etc. Mais cette question ne se pose pas quand il s'agit de congestion cérébrale ; quand la fluxion a pour aboutissant un organe aussi important que le cerveau, dont elle compromet le fonctionnement, il faut traiter.

Mais cette question préalable peut se poser pour une fluxion qui entraîne l'anémie cérébrale. Ainsi, il faudrait se garder d'arrêter une légère hémorrhagie critique, qui entraînerait même quelques signes d'anémie cérébrale. C'est là une question de mesure que vous apprécierez au lit du malade, en vous basant sur l'importance de la crise d'une part, et sur la gravité des symptômes d'anémie de l'autre. Il suffit d'être prévenu.

Une fois la question de l'opportunité du traitement résolue, le principal moyen de combattre une fluxion est de la dévier, d'en changer l'aboutissant, de la ramener, soit vers son aboutissant naturel, si c'est possible, soit vers un aboutissant moins dangereux, à cause de sa position hiérarchique dans l'économie.

Ainsi, si la congestion cérébrale provient d'une fluxion menstruelle déviée, vous tâcherez de rappeler les règles. Si la congestion cérébrale provient d'une fluxion accidentelle, produite par le froid par exemple, c'est sur l'intestin ou sur la peau que vous essayerez d'attirer le mouvement fluxionnaire.

Quant aux procédés à employer pour détourner la fluxion, Barthez a posé sur ce point de grandes règles cliniques qu'on a bien oubliées en dehors de Montpellier.

Il distingue d'abord la dérivation de la révulsion. Quand on cherche à attirer la fluxion sur un point rapproché de

Torgane malade, on fait de la dérivation. Quand on cherche à attirer la fluxion sur un point éloigné de l'organe malade, on fait de la révulsion. En mettant un vésicatoire sur le côté pour un épanchement pleurétique, vous dérivez ; en mettant des sinapismes au cou-de-pied contre la congestion cérébrale, vous révulsez.

On repousse aujourd'hui cette distinction comme suranée, et le savant auteur de l'article Révulsion^ du Dictionnaire encyclopédique, fait de révulsion et de dérivation deux mots synonymes. Je me rappelle cependant qu'à l'époque, si profitable pour mon instruction, où j'avais l'honneur d'être l'interne de M. LerebouUet, il ne mettait pas indifférenmient les attractifs sur im point quelconque du corps, et n'aurait pas mis un vésicatoire à la jambe pour remplir la même indication qu'un vésicatoire sur le côté.

La distinction entre la dérivation et la révulsion est essentiellement clinique, et il faut la conserver. Ce qui prouve que ces deux mots répondent à deux choses difiFérentes, c'est que chacun de ces procédés thérapeutiques a ses indications respectives.

Barthez les a formulées d'une manière magistrale.

La fluxion imminente, la conmiençante et celle qui se fait par reprises, exigent la révulsion.

La fluxion avancée, fixement établie, qui a déjà formé congestion, dont les mouvements ont peu d'activité ou qui a le caractère chronique, demande les attractions dérivatives.

Dans les fluxions chroniques qui reconnaissent pour cause excitatrice l'affection d'un organe éloigné de celui où les mouvements se portent, Barthez prescrit de pratiquer des attractions, non près du terme de la fluxion, mais près du point dont elle part, comme le disent les praticiens.

Dans les fluxions très-rapides avec grande congestion, Barthez ordonne des évacuations locales, que par prudence on fait précéder de la révulsion et de la dérivation. Dans ces mêmes cas, il peut être nécessaire d'employer alterna-

CÛNGESTIOÎN' CÉRÉBRALE. 109

tivement et à plusieurs reprises, les évacuations locales, les attractions dérivatives et les révulsives.

Les remèdes qu'on emploie comme révulsifs, et surtout comme dérivatifs, ont d'autant plus d'efficacité lorsqu'ils sont appliqués sur des points du corps qui ont les sympathies les plus fortes et les plus constantes avec l'organe par rapport auquel on veut opérer une révulsion ou une dérivation.

Voilà les règles générales du traitement méthodique des fluxions posées pal» Barthez. Méditez-les, Messieurs, méditez-les surtout et appliquez-les au lit du malade : vous serez surpris de leur haute importance clinique et des mille applications thérapeutiques qui en découlent et que je ne puis naturellement pas vous indiquer ici .

Gonseatlon cérébrale (fia). — Eiéelone en ToyerS

Htémorrha^ie cérébrale*

Congestion céRéBRALE. — Traitement (fin).

HéMORRHAGiB câRÈBRALE. — Histoirc anatotnique de Thémorrhagie cérébrale. Description des anévrysmes miliaires; rapports des anévrysmes miliaires et des hémorrhagies ; causes des anévrysmes miliaires; rupture de ces anévrysmes ; causes de cette rupture ; histoire du foyer liémorrhagique; lésions secondaires.

Je me suis laissé aller, Messieurs, à vous parler un peu longuement des fluxions, de la dérivation, de la révulsion, des principes thérapeutiques de Barthez. Ce ne sera pas du temps perdu, parce que nous rencontrerons à chaque pas de nouvelles applications de ces règles de traitement, qui sont courantes ici, mais que vous ne trouverez pas exposées dans les livres que vous avez entre les mains et qui viennent du dehors.

Il me reste encore à vous dire quels sont les moyens que le médecin a à sa disposition pour attirer, pour provoquer une fluxion sur un point. Les attractifs, les agents provocateurs d'une fluxion thérapeutique, les agents fluxionnaires, sont très-nombreux et variés.

Les cataplasmes, les sinapismes, les vésicatoires, Thuile de croton tiglium, la pommade stibiée, le cautère,... sont des attractifs à la peau. Les purgatifs attirent le mouvement fluxionnaire vers l'intestin, les diurétiques vers l'appareil uropoïé tique, etc.

Les émissions sanguines peuvent aussi être considérées commodes attractifs. La grande saignée, l'application d'un très-grand nombre de sangsues à la fois, ont un effet surtout déplétif. Mais la petite saignée, l'application d'un petit

nombre de sangsues, ont un effet surtout attractif, et par suite, suivant les cas, dérivatif ou révulsif.

Voilà pourquoi le lieu d^application des sangsues n'est pas indifférent, même pour les praticiens d'aujourd'hui, et voilà pourquoi le lieu où l'on pratique la saignée n'était pas indifférent aux praticiens d'autrefois.

Je n'insiste pas, et je passe à l'application de ces principes au traitement particulier de la congestion cérébrale.

Aux premiers signes de congestion cérébrale, au début de cette lésion, quand elle n'atteint pas d'emblée une intensité extrême, quand la congestion est encore plus menaçante que réalisée, vous ferez de la révulsion sur la peau et sur le tube digestif : sinapismes, bains de pied sinapisés; purgatifs, lavements purgatifs, pilules drastiques; sangsues à l'anus.

Si la congestion est plus accentuée, plus fixe; si elle se répète, acquiert droit de domicile, la révulsion ferait perdre un temps précieux : mettez des sangsues derrière les oreilles; si la tendance à* la chronicité est plus accusée encore, un vésicatoire à la nuque, un séton à la nuque, seront indiqués. Le séton à la nuque : c'est là une vieille pratique bien usée, peut-être parce qu'on en avait abusé , mais qui est excellente quand on se maintient dans un usage raisonnable.

Voilà des règles de traitement simples et cependant capitales ; règles qu'il aurait été, je crois, impossible de poser si l'on n'avait envisagé que l'état anatomique même de la congestion réalisée, sans considérer l'élément fluxionnaire.

C'est là l'indication principale ; ce n'est pas toujours la seule.

Quelquefois il y a une pléthore véritable, un excès de sang ou plutôt de tension sanguine dans le système circulatoire tout entier ; cela peut devenir sujet d'indication : indication à déplétion. Dans ce cas, il faut remplir cette indication avant les précédentes, et demander cet effet déplétif à une saignée abondante.

Comprenez bien que cette saignée générale, abondante, n'a pas d'effet révulsif et s'adresse à l'élément pléthore, tension sanguine exagérée, généralisée.

Cette saignée n'empêche pas en général d'instituer ensuite le traitement habituel de la fluxion : purgatifs, etc.

Quelquefois enfin des indications plus spéciales pourront être tirées de la nature même de la fluxion. Ainsi, quand il s'agit d'une fluxion spéciale déviée, comme la fluxion menstruelle ou hémorrhoïdaire, le lieu d'application de l'attractif est tout naturellement indiqué : c'est le point d'où part la fluxion, comme le dit Barthez.

S'il s'agit d'une fluxion d'origine paludéenne , il faut combiner le traitement spécifique par la quinine au traitement rationnel de la fluxion.

Si la fluxion est de nature goutteuse, c'est sur les articulations et notamment vers le gros orteil qu'il faudra chercher à provoquer la fluxion thérapeutique.

Ces exemples suffisent à montrer comment la nature particulière de chaque fluxion peut modifier, dans ime certaine mesure, les règles ordinaires du traitement des fluxions en général.

Il y a quelques précautions à prendre chez les individus sujets aux congestions cérébrales pour en éviter ou en éloigner le retour. Vous prescrirez des précautions hygiéniques basées sur la connaissance des causes de la congestion cérébrale et surtout des causes particulières à l'individu. De plus, vous devrez éviter toute constipation et répéter même des purgatifs légers ; je vous recommande dans ce but l'eau de séné, à petites doses, répétée souvent, conune le prescrit habituellement M. le professeur Gombal * . L'eau de Balaruc en boisson peut aussi rendre des services ; nous y reviendrons dans l'étude d'ensemble que nous ferons de cette eau minérale.

* Faites bouillir Ur,50 ou 2gram. de follicules de séné pendant un quart d'heure ou vingt minutes, dans la valeur d'un grand verre d'eau. Passez et laissez reflroidir toute une nuit. On boit ensuite cette eau à ses repas comme de l'eau ordinaire.

HÉMORRHAtilE CÉRÉBRALK. 113

hémorrhâgie cérébrale '

Nous abordons maintenant Pétude des lésions en foyer : Fhémorrhagie peut être considérée comme le type de ces lésions cérébrales.

L'hémorrhagie cérébrale est une des causes certainement les plus fréquentes d'apoplexie et d'hémiplégie : c'est une maladie extrêmement commune.

Une hémorrhâgie est constituée par l'issue du sang hors des vaisseaux. Aussi ne peut-elle se produire le plus souvent, sinon toujours, que quand il y a préalablement une lésion des vaisseaux.

La lésion la plus habituelle des vaisseaux dans l'hémorrhagie cérébrale, est l'anévrysme miliaire. Aussi allonsnous tout d'abord prendre ce cas-là comme type, et décrire complètement toute I'Histoire anatomique de l'hémorrhagie cérébrale par anévrysmes miliaires. Nous passerons ensuite rapidement en revue les autres lésions possibles et les autres conditions pathogéniques.

Quand on trouve, à une autopsie, un foyer hémorrhagique récent , on peut enlever le caillot avec beaucoup de ménagement; on déterge ensuite les parois de l'espace vide et puis on met dans l'eau ; on ramollit ainsi le tissu cérébral, que l'on peut enlever alors avec un mince filet d'eau, et il ne reste plus que les vaisseaux. On aperçoit alors, disséminés le long des petits vaisseaux, de petits points rouges ou noirs, gros comme une tête d'épingle ou un peu plus, qu'on voit bien nettement en étalant les vaisseaux sur une lame de verre : ce sont les anévrysmes miliaires.

^ Voy. Brouardel ; article Hémorrhâgie cérébrale, in Dict. eTicyclop. — Jaccoud et Haltopeau ; Ibid., in Nouv. dict. de méd. et de chir. prat. — Nothoogel; Ihid.y ia Handbuch de Ziemssea. ~ Gharcot; Leçons sur Us maladies des vieillards. — Copoil et Haavier; Manuel d'histologie pathologique.

C'est Gruveilhier qui les vit le premier h la Salpétrière, en 1836, et qui les décrivit comme des foyers miliaires d'apoplexie capillaire. Un certain nombre d'auteurs les aperçurent aussi dans la suite, comme Galmeil, GuU, Virchow, etc. Mais on n'en avait pas compris l'importance ; on n'avait pas déterminé leur rôle dans la production des hémorrhagies. Gharcot et Bouchard en ont fait les premiers une étude complète, et en ont déterminé le vrai rôle pathogénique dans un important Mémoire paru en 1868 dans les Archives de physiologie, et qui est devenu classique * .

Quelle est la constitution de ces anévrysmes ?

Vous vous rappelez la classification classique ancienne des anévrysmes : c'est un anévrysme vrai, quand les trois tuniques sont dilatées et forment le sac ; c'est un anévrysme mixte externe, quand les tuniques internes sont rompues et que la tunique externe forme le sac ; c'est enfin un anévrysme mixte interne, quand la tunique interne forme le sac à travers les tuniques externes rompues. — Mais vous savez également combien il est difficile de faire rentrer les anévrysmes en général dans cette classification, et vous n'ignorez pas qu'un grand nombre d'histologistes contemporains la déclarent complètement inexacte.

Gornil et Ranvier admettent que tous les anévrysmes spontanés ont une constitution analogue : il y aurait toujours lésion de la tunique interne, lésion de la tunique externe et atrophie de la tunique moyenne. Le sac serait toujours formé par les tuniques externe et interne altérées, la tunique moyenne ayant disparu.

L'anévrysme miliaire n'échappe pas à cette règle générale. La constitution est la suivante.

Il y a d'abord lésion de la tunique externe ; c'est là la lésion principale. Gette péri-artérite serait la lésion primitive pour Gharcot et Bouchard. G'est une sclérose, une

* Gliarcot et Bouchard; Nouvelles recherches sur la pathogénie de l'héinorrhagie cérébrale. (Arch. de phydoL, 1868, pag. 110.) — Voy. aussi : Bouchard ; De la pathogénir de.': ht:mn}-r1iagies ; Th. d'agrég. Paris, 1869.

liÉMÛRnilACrlË CÉRÉBRALE. 115

prolifération conjonctive, un épaississement de l'adventice . On constate une augmentation considérable du nombre des noyaux, une prolifération de tissu conjonctif ; Tadventice peut atteindre une épaisseur égale à la lumière du vaisseau ; la prolifération nucléaire gagne la gaîne lymphatique ellemême, qui est infiltrée de noyaux.

La tunique interne- est également altérée; il y a multiplication des gros noyaux ovoïdes longitudinaux. C'est un processus du même genre que celui que présente la tunique externe: une sclérose.

La tunique moyenne est atrophiée. On constate l'atrophie même des éléments musculaires : les stries deviennent plus rares et disparaissent.

Vous le voyez, la lésion de ces vaisseaux consiste essentiellement dans une inflammation chronique des tuniques interne et externe, avec atrophie de la tunique moyenne. Dans ces conditions, surtout quand la lésion nucléaire existe sans que l'épaississement conjonctif soit réalisé, les tuniques cèdent, se laissent distendre, et l'anévrysmemiliairo est constitué.

Il est assez facile de constater ces lésions une fois réalisées et dans leur ensemble ; mais il ^st fort difficile de déterminer quelle est la lésion primitive dans ce processus complexe.

Pour Gharcot et Bouchard, la lésion primitive essentielle serait la péri-artérite, la sclérose externe; on pourrait dire que la péri-artérite est la lésion de l'hémorrahgie cérébrale, tandis que l'endartérite est la lésion du ramollissement.

Pour Zenker, au contraire, la lésion primitive serait celle de la tunique interne ; ce serait la sclérose interne. Les uns et les autres se retrouvent du reste d'accord sur le résultat final, sur la description de l'anévrysme une fois formé .

Dans la très-grande généralité des cas d'hémorrhagie cérébrale, on trouve les anévrysmes miliaires.

Il faut se rap|)eler cependant qu'on peut trouver ces ané-

vrysmes dans des cas où il n*y a pas eu d'iiémorrhagie ; mais on peut dire que ces malades étaient disposés à Théraorrhagie cérébrale, et que l'occasion seule a manqué pour qu'elle se réalise.

Ces ané vrysmes ne sont pas du reste une lésion banale de la vieillesse ( ce qui leur enlèverait toute signification). On les trouve à d'autres âges quand il y a eu hémorrhagie cérébrale, et il y a des vieillards qui n'en présentent pas.

Les tableaux statistiques établissent qu'il y a des rapports de fréquence très-intimes entre l'anévrysme miliaire et r hémorrhagie cérébrale. Ces rapports existent pour l'âge des sujets, le siège habituel des lésions, etc.

Vous pouvez poser en principe, non d'une manière absolue , mais d'une manière générale , que , dans les cas dliémorrhagie cérébrale , il y a une lésion artérielle le phis souvent exprimée par les ané vrysmes miliaires.

Les anévrysmes miliaires étant considérés comme la cause immédiate, prochaine, de l'hémorrhagie cérébrale, il faut déterminer maintenant les causes secondes de cette hémorrhagie, c'est-à dire les conditions dans lesquelles les anévrysmes miliaires se développent eux-mêmes.

C'est une question fort difficile , encore très-obscure ; on en connaît seulement quelques éléments.

On peut d'abord poser en principe que Vdge joue un grand rôle et que la sénilité dispose à ces altérations. D'une manière générale, on peut dire que l'hémorrhagie cérébrale est d'autant plus fréquente que l'âge est plus avancé.

On en a observé chez de tout jeunes enfants, même dans dans la vie intra-utérine; mais c'est de 60 à 70 ans qu'on en observe le plus. Si l'on en note moins après cet âge, c'est simplement à cause de la diminution de la population.

Pour le sexe, il n'y a rien de précis. Les hommes semblent présenter un plus grand nombre de cas que les femmes: ainsi, Gintrac compte 401 hommes contre 299 femmes sur 700 malades. Mais cela vient de ce que le sexe

HÉMOMRHArflE CÉUÉBMALE. 117

masculin est exposé ou s'expose à plus de causes d'hérnorrhagie, comme l'alcoolisme, les efTorts, etc.

^hérédité est une condition parfaitement positive, dont on ne peut nier l'importance. Sans qu'on puisse dire pourquoi, il y a des familles dans lesquelles on meurt d'hémorrhagie cérébrale, des familles dans lesquelles les anévrysmes miliaires sont véritablement héréditaires * . Ce sont là du reste des documents que l'on ne peut guère recueillir que dans la clientèle privée.

En tête des maladies^ des états morbides qui peuvent produire l'hémorrhagie cérébrale, il faut placer l'alcoolisme, qui peut agir doublement : dans l'intoxication chronique, il produit les ané\Tysmes miliaires, et, par les crises d'intoxication aiguë, il peut en provoquer la rupture.

Viennent ensuite l'intoxication saturnine (Gintrac), la goutte, le rhumatisme. Mais, je le répète, ce sont là des (Questions difficilas et encore à l'étude.

Voilà donc l'anévrysme miliaire formé sous l'influence d'une ou de plusieurs des causes indiquées ou sous l'influence d'autres causes. C'est par la rupture de ces anévrysmes que se produira l'hémorrhagie.

Comment se fait cette rupture ?

La rupture peut se produire de deux manières, et développer ainsi, ou une hémorrhagie capillaire ou un vaste foyer hémorrhagique.

< A répoque même où était faite celte leçon, M. Oieulafoy présentait à l'Académie de Médecine un intéressant mémoire dans lequel il établissait sur de nouvelles observations l'hérédité de l'hémorrhagie cérébrale, qu'il assimilait à l'hérédité de la phthisie et du cancer. U arrivait aux conclusions suivantes :