II

518 TRBNTB- TROISIÈME LEÇON.

(le chaleur, etc. , n'appartiennent qu'à la paralysie agitante.

Le Pronostic est essentiellement défavorable ; Tamélioration ou la guérison sont très-rares, exceptionnelles. La maladie se termine presque toujours par la mort, mai.< après une très-longue durée.

Traitement. — Eulenburg cite un certain nombre de faits de guérison publiés, et il les discute tous. En tout cas, une chose remarquable, c'est que chacun de ces succès a été obtenu par un médicament différent, et que chacun des médicaments a échoué dans une série d'autres circonstances. On en arrive donc à conclure, comme Charcot, qu'il est difficile de faire honneur de ces guérisons au traitement employé.

Citons quelques exemples. Elliotson emploie le souscarbonate de fer, Brown-Sequard le chlorure de baryum , Jones, l'hyoscyamine (Charcot a obtenu aussi, avec ce moyen, quelques bons effets, à titre de palliatif) ; ViUemin, l'iodure de potassium ; Betz, les bains chauds ; Russel, Reynolds et Remak, les courants continus ; Trousseau, la strychnine (entre les mains de Charcot, elle a paru augmenter le tremblement) ; d'autres, l'ergot de seigle, la belladone, l'opium, la fève de Calabar , le nitrate d'argent (qui a quelquefois fait du mal) ; Eulenburg, les injections sous-cutanées d'arséniate de potasse (moyen qui n'a donné que des insuccès complets à Bourneville, ainsi que le bromure de camphre) .

Tous ces résultats sont peu encourageants ; mais il vaut mieux les connaître que d'être exposé à une désillusion.

ghorée' .

Gomme définition de la chorée, nous reproduirons simplement la description sommaire qu'en a magistralement tracée Sydenham.

* Bydenham; tom. 1. pag. 364. — J. Simon; art. ia Nouv, DictUmn.

CHORÉB. 510

«c La danse de Saint-Guy, en latin chorea sancti Viti, est une sorte de convulsion qui arrive principalement aux enfants de l'un et Tautresexe, depuis T&ge de 10 ans jusqu'à l'âge de la puberté. Elle commence d'abord par une espèce de boitement ou plutôt de faiblesse d'une jambe, que le malade tourne comme font les insensés. Ensuite elle attaque le bras du même côté. Ce bras étant appliqué sur la poitrine ou ailleurs, le malade ne saurait l6 retenir un moment dans la même situation, et, quelque effort qu'il fasse pour en venir à bout, la distorsion convulsive de cette partie la fait continuellement changer de place. Avant que le malade puisse porter à sa boudie un verre plein de liqueur, il fait mille gestes et mille contours. Ne pouvant l'y porter en droite ligne parce que sa main est écartée par la convulsion, il le tourne de côté et d'autre jusqu'à ce que ses lèvres se trouveijt à la portée du verre ; il sable promptement sa boisson et l'avale tout d'un trait. On dirait qu'il ne cherche qu'à faire rire les assistants. j>

Historique. — Jusqu'à G. Sée, on admettait qu'HippocAte avait entrevu et que Galien et Pline avaient connu lachorée. G. Sée a dit que tous ces auteurs n'avaient décrit qu'une paralysie incomplète des membres inférieurs. — Cependant Galien, en décrivant la scélotyrbe, parle des malades qui ne peuvent pas marcher droit, vacillent de droite à gauche, embrouillent leurs pieds l'un dans l'autre et sont obligés en marchant de lever la jambe comme ceux qui montent ime côte difficile. Ce n'est guère là le tableau de la paraplégie, et on peut bien admettre, ce me semble, que la scélotyrbe désignait à la fois la chorée et l'ataxie.

Au inoyen âge, la confusion s'établit d'une manière en-

de méd. et de ehirurg. prat. — Ziemssen, in ffdb.—G. Sée: De la chorée. Rapports du rhumatisme et des maUidies du cœur avec Us affection» nerveuses et convulsives. {Mém. de l'Acad. de Méd.^ tom. XV. pag. 375, 1850). — Roseathal, lo' . cit. — Serre; Th. Montpellier, 1872, n« 70.

h20 TRENTK-TROISIÈME LEÇON.

core plus complète sur la chorée, et on désigne sous un même nom des états complexes et différents. Au xrv* siècle, raconte G. Sée, la peste noire vint jeter la terreur et la consternation dans toutes les contrées de T Allemagne; une sorte de vertige religieux s'empare des populations effarées, les porte même aux pratiques les plus superstitieuses, que les papes condamnent, mais qui fanatisent le peuple. La misère, les excès, les crimes, ajoutent leur influence, et bientôt éclate dans les forêts du Rhin une sorte de transport, de frénésie extatique, qui, sous le nom de danse de Saint-Guy, devient pendant deux siècles Teffroi el la terreur des populations.

Ce nom de danse de Saint-Guy venait de ce que les malades se rendaient en pèlerinage, pour être guéris, à la chapelle de Saint-Guy à Dresselhausen , dans le district d'Ulm, en Souabe. Ce saint, martyr sous Dioclétien, aurait eu tous les ans, au mois de mai, le pouvoir de guérir ce mal, dont on prétendait qu'il avait été lui-même atteint.

A ce moment, la confusion est à son comble, et sous les noms de danse de Saint-Guy, dansomanie, folie extatique, convulsions démoniaques, etc., on comprend toutes les affections névropathiques mystiques qui devaient aboutir aux accès des convulsionnaires de Saint-Médard et de Vernon.

La description de ces grandes névroses épidémiques est certainement très- intéressante, mais elle nous entraînerait trop loin et ap{)artient plutôt aujourd'hui à Thistoire de la médecine qu'à la pathologie interne.

C'est Sydenham qui inaugure, au xvii* siècle, la période moderne et scientifique dans l'histoire de la chorée. C'est lui qui prononça le premier le mot de chorée et donna une description que je vous ai citée en commençant. Après lui, la chorée fut sérieusement étudiée en Angleterre, en Allemagne et en France, où Bouteille donne son traité en 1810; ce qui nous conduit aux travaux contemporains.

Étiolooie. — Vdge n'est pas indifférent. Nous avons vu Sydenham désigner le temps, qui va de 10 ans à la puberté. C'est en effet une maladie de Tenfance. Les auteurs modernes admettent cependant, avec Sée, que le maximum est plutôt de 6 à 11 ans, et puis de 11 à 15 ans. Lachorée se rencontre aussi chez l'adulte; j'en ai observé un cas qui avait débuté à 34 ans. Jeffrey s, Bouteille, Powel et Matton en ont vu à 60 et 70 ans; ce sont là des faits très-rares. D'autre part, Simon et Constant en ont vu des exemples chez des enfants très-jeunes. Monod, Fox, Richter, et plus récemment Heller*, ont observé la chorée congénitale, ou du moins la chorée se développant tout de suite après la naissance. Tout cela est exceptionnel.

Pour ce qui est du sexe, toutes les statistiques portent une plus grande proportion de femmes : deux sur trois, trois sur quatre, ou même quatre sur cinq.

V hérédité a une influence incontestable. On peut retrouver la chorée elle-même chez les ascendants. Ainsi, Dorfmiiller a vu deux sœurs et leur père choréiques. Sée a réuni 1 8 exemples de chorée chez le père ou la mère de choréiques. Huntington parle d'une famille irlandaise dans laquelle la chorée se transmit pendant plusieurs générations. D'autres fois (et c'est le cas le plus fréquent), on trouve dans l'hérédité d'autres névroses : hystérie, épilepsie, aliénation mentale, et diverses manifestations du nervosisme. Ce fait est mentionné dans de nombreuses observations.

Le tempérament nerveux et, d'après Sée, le tempérament lymphatico-nerveux, disposent à la chorée.

De plus, on a remarqué certaines idiosyncrasies , Ainsi, Frank afiBrme que cette névrose est très-répandue dans la race juive. Il n'est point étonnant, ajoute-t-il, qu'une nation accoutumée à gesticuler soit surtout sujette à une maladie gesticulatoire. L'explication est assez curieuse. La

1 Ref>,sc. méd., VUI, 110.

maladie paraît aussi être plus fréquente dans les pays froids, et on en observe un plus grand nombre de cas en automne et en hiver.

Tout ce qui affaiblit le système nerveux: éducation mal dirigée, études prématurées, mauvaise alimentation, mauvaises conditions hygiéniques, masturbation, excès sexuels, etc. , tout cela dispose à la chorée, comme du reste à toutes les autres névroses.

<:îliorée (suite).

Ghorée. — Étiologie (suite) : Grossesse-, rhumatisme, scrofule, etc.; états locaux; émotions ; contagion et épidémies. — Symptômes : Prodromes. Tableau de la maladie. Convulsions ; troubles de sensibilité ; troubles psychiques, état mental ; état du cœur ; état de l'urine et de la température. — Variétés: Athétose. Définition; diverses espèces. Chorée électrique. Dubini, Hœrtelde Birkenfeld, Pignacca ^de Pavie), Stefanini.

Nous avons commencé, Messieurs, l'étude des causes qui prédisposent au développement de la chorée. Nous devons une mention spéciale à la vie puerpérale, à différentes périodes de la vie génitale, comme les troubles de menstruation et surtout la grossesse.

La chorée des femmes enceintes, chorea gravidarum^ forme la plus grande partie des chorées d'adultes* . Elle se développe surtout dans lecoursde la première grossesse; les deux tiers des femmes citées étaient des primipares ; chez les autres c'étaitune seconde grossesse, sauf chezdeux, qui étaient, l'une à sa quatrième et l'autre à sa cinquième gestation. — C'est dans les quatre premiers mois surtout que se développe cette chorée, et il n'est pas nécessaire que la femme ait été déjà choréique dans son enfance. Du reste, cette cause n'est jamais unique pour produire la névrose.

Depuis le travail de Jaccoud, basé sur 31 observations, on a publié un certain nombre de faits nouveaux. Robert fiâmes en a réuni 58 cas en 1859, et Bodo Wenzel en a

< Voy. Jaccoud ; Clin, de la Charité.

ajoute 8 autres en 1874*. — Mais les cooclusions générales n'ont pas été modifiées.

Tous les éléments étiologiques que nous venons de passer en revue ne suffisent pas à produire la chorée, ils déterminent la forme nerveuse que prend la maladie; mais le plus souvent on trouve derrière cette névrose une maladie vraie, un état morbide, et plus spécialement une diathèse.

En tête, il faut placer le rhumatisme.

La coïncidence du rhumatisme et de la chorée avait été entrevue avant G. Sée. Mais c'est ce médecin qui en a évidemment fait ressortir la fréquence et l'importance comme loi clinique. D'après lui, les choses peuvent se présenter de trois manières : dans une première catégorie de faits, qui sont les plus nombreux (5 sur 7), le rhumatisme articulaire précède la chorée ; dans un deuxième groupe, la chorée se présente avec un rhumatisme articulaire concomitant ou consécutif; dans une troisième série enfin, la chorée s'accompagne d'autres manifestations rhumatismales non articulaires, telles que : endocardite, synovites tendineuses, etc. Sée considère alors ces inflammations séreuses et la chorée comme des manifestations simultanées d'une cause commune, le rhumatisme.

. J'ajouterai même que dans certains cas la chorée peut être chez un sujet l'unique manifestation d'un rhumatisme héréditaire. Dans une famille que j'ai pu observer récemment, le père avait eu un rhumatisme chronique trèstenace et très-long, auquel il finit par succomber. Deux enfants ont été choréiques. L'une a eu la danse de Saint-Guy à 6 ans ; peu après la guérison de cette névrose, elle sentit des palpitations, de l'essoufflement, et elle a aujourd'hui une insuffisance mitrale caractérisée. L'autre a eu la chorée à 13 ans et ne présente aucune autre manifesta-

1 Voy. aussi la discussion qui a eu lieu à la Société gynécologique de Berlin, 1875. — Hw, se. mid., VU, 202.

CHORÉB. 525

tion rhumatismale. — Je n'hésite cependant pas à voir dans la chorée de ces deux enfants un symptôme du rhumatisme que le père leur a transmis; et cependant ni Tune ni r autre n'a eu de phénomènes articulaires, et l'une d'elles n'a pas d'autre manifestation rhumatismale abarticulaire.

Ces rapports de la chorée avec le rhumatisme sont incontestables ; toutefois on les a exagérés. Ainsi, Botrel est arrivé à dire que la chorée est toujours une affection rhumatismale, et trouve sa raison physiologique dans un rhumatisme des centres nerveux.

L'exagération est manifeste. Nous avons vu et tout le monde a vu des cas de chorée soigneusement analysés à ce point de vue, et dans lesquels on ne trouvait aucune espèce d'antécédent rhumatismal. 11 y a même des faits de chorée avec endocardite dans lesquels le rhumatisme n'est qu'une hypothèse ; on peut en effet, dans ces cas, admettre, avec Broadbent, une endocardite primitive et une chorée secondairement développée et rattachée à une origine embolique; ou bien on peut penser, avec Parkinson, que l'endocardite est secondaire et complique la chorée, comme Labadie-Lagrave, Bouchut , l'ont vue compliquer la diphthérie, l'érysipèle et diverses autres maladies; ou enfin la chorée et l'endocardite peuvent être des manifestations simultanées d'un état morbide commun autre que le rhumatisme.

Les autres diathèses peuvent en effet se rencontrer aussi derrière la chorée, quoique moins fréquemment que le rhumatisme.

C'est la scrofule qui doit venir immédiatement, en deuxième ligne. Les deiix Frank avaient constaté des traces de scrofule chez beaucoup de choréiques. G. Sée, surl28 choréiques, a trouvé 4 phthisiques, 16 scrofuleux et 3 rachitiques.

J'ai observé à l'hôpital Saint-Éloi un malade dont vous trouverez l'histoire complète dans la Thèse de Serre et qui

I 526 TRENTE-QL'ATRIÉMB LEÇON.

est particulièrement intéressant à ce point de vue. Jusqu'à 17 ans, il avait eu des manifestations scrofuleuses variées: engorgements ganglionnaires répétés passant à suppuration, carie du troisième métacarpien, etc. A 17 ans, les manifestations s'arrêtent et le nervosisme se développe. Il devient sombre de caractère, impressionnable, facilement émotionné : le bruit d'un marteau tombant derrière lui sur une enclume le fait sauter. Cet état nerveux va en s'accentuant j jusqu'à l'explosion de la chorée elle-même. Rien de rhu-

matismal ni chez lui ni dans sa famille.

La diathèse syphilitiqv^^ également assez souvent déterminé la chorée, qui peut guérir alors par l'iodure de potassium. — Les diathèses ti^frerci^/ei^e, herpétiqus^ etc., se manifestent aussi de cette manière.

Les fièvres peuvent encore produire la chorée, spécialement dans la période de convalescence. Bright, Bouteille, Sée, l'ont observée à la suite de la rougeole ; De Haën, Lallalba, à la suite de la variole ; Rilliet et Barthez, Sée , après la fièvre typhoïde ; Hufeland après la fièvre intermittente. Stefanini ' attribue aussi au miasme paludéen une espèce particulière de chorée dite chorée électrique, qui ne s'observe qu'à Pavie et dans le Milanais. D'autres enfin l'ont vue se développer après la miliaire et après des fièvres indéterminées.

On peut encore rattacher la production de la chorée au mal de Bright (Lacaze, Sée); à la chlorose, à l'anémie, à l'hystérie (Gharcot), etc.

Ces états généraux correspondent à autant de chorées qui sont symptomàtiques et non essentielles ; le nombre Ae ces dernières est extraordinairement rare. Quelquefois aussi la chorée est symptomatique d'un état local, soit du système nerveux, soit d'un organe plus ou moins éloigné.

La première catégorie d'altérations sera étudiée à l'ana-

» Bev. se. m^d., VIII, 221.

tomie pathologique. Quant aux lésions de bi seconde espèce, Stoll et beaucoup d'autres depuis ont rattaché la chorée aux vers intestinaux ; certains ont incriminé les maladies gastriques, et Thomasius mèmelefromage(!). On a accusé aussi la piqûre de certains insectes, grande mouche et araignée, surtout tarentule, de produire la chorée chez les moissonneurs et les travailleurs ; mais ces faits sont plus qu'hypothétiques.

Enfin on a vu des cas développés sous Tinfluence de traumatismes éloignés : écharde sous un ongle^ petit abcès au pied contenant un fragment d'aiguille, etc.

Que la névrose soit sous la dépendance d'un état général ou d'un état local, qu'elle soit produite par réflexe ou directement, les vives ^morton^, les impressions subites, interviennent encore le plus souvent pour déterminer l'apparition de la maladie.

Ainsi, le sujet scrofuleux dont nous avons déjà parlé travaillait en 1869 à l'arsenal de Toulon : il voit un homme tomber à l'eau et se noyer sous ses yeux sans qu'il puisse lui porter secours; il perd connaissance pendant deux heures, puis devient choréique. Il guérit. — En 1870, les Prussiens arrivent à sa ferme près de Rouen, saccagent et pillent toute sa propriété, et fusillent sous ses yeux son père âgé de 73 ans; sa tante, âgée de 76 ans, meurt de douleur; lui-même perd immédiatement connaissance et se réveille choréique pour la seconde fois. — Il me paraît inutile de vous citer d'autres exemples ; ils fourmillent au reste dans les auteurs.

Signalons enfin Vimitation, la contagion nerveuse, qui joue un grand rôle dans le développement de certaines chorées ; on a observé de véritables épidémies de cette névrose.

Tout le monde connaît l'épidémie de chorée qui sévit dans l'hôpital de Harlem, et dans laquelle Boerhaave dut menacer les enfants du cautère actuel pour faire cesser la maladie. On a vu l'imitation propager la chorée aux cinq

528 TRBNTE-QUATRrÈMB LEÇON'.

enfants d'une même famille et à la domestique de la maison.

Cependant il faut remarquer que les vraies et grandes épidémies se rapportent le plus souvent à des névroses complexes, à la grande chorée, plutôt qu'à la chorée simple, que nous étudions ici.

Symptômes. — Une période prodromique de durée variable est assez fréquente ; elle porte sur l'état général et sur l'état intellectuel; on observe un changement dans le <iaractère de l'enfant : de gai, il devient capricieux, impressionnable, s'inquiète ou s'irrite pour rien. L'activité intellectuelle baisse et surtout la force d'attention diminue ; les enfants sont inattentifs, oublieux ; on s'aperçoit à l'école de leur instabilité psychique, à laquelle se joint bientôt l'instabilité motrice. Ils éprouvent des inquiétudes dans les membres, ne peuvent pas tenir en place, se déplacent sans besoin. Déjà, si on les observe soigneusement, on reconnaît quelques mouvements saccadés et involontaires.

Schmitt* a insisté sur des cas dans lesquels les prodromes sont constitués par des symptômes d'irritation spinale : douleur à la pression des apophyses épineuses, surtout aux régions dorsale et lombaire et au niveau d'un nombre variable de vertèbres ; douleurs rhumatoïdes à l'épaule, à la nuque; douleurs de tête moins accusées; démangeaisons à l'anus et à l'orifice des fosses nasales faisant .penser à la présence de vers intestinaux; lassitude générale, incertitude dans la marche. Les malades voient parfois des étincelles, ne peuvent ni lire ni fixer longtemps. Ils ont de l'insomnie, des rêves pénibles et pendant le jour de violentes terreurs. — Ces prodromes durèrent seize jours dans une observation.

Quelquefois le début est brusque, notamment après une émotion vive. — Exceptionnellement on a noté un début

1 Rev. se. méd., III t74.

CHORÉB. ' 529

par une attaque d'hystérie ou d'épilepciie, par une fièvre cérébrale avec délire et vomissements.

Quel que soit le mode de début, une fois la chorée confirmée, les mouvements convulsifs forment le phénomène capital.

Le tableau commence par les bras et plus souvent par un bras; le malade ne peut pas tenir les objets qu'il tient dans les doigts, il les laisse aller ; l'écriture devient confuse, illisible. Puis viennent des secousses involontaires dans les bras, les épaules, la face, secousses que les sujets cherchent à dissimuler dans des mouvements volontaires variés. Mais bientôt ils ne peuvent plus les masquer ou les maîtriser ; souvent même leurs efforts augmentent l'intensité des mouvements.

Les phénomènes se généralisent ensuite et atteignent leur apogée. Voici, d'après J. Simon, la description d'une chorée complète frappant tous les muscles.

Les muscles de la face s'agitent rapidement et de mille manières, d'où une mimique bizarre, des expressions variées et grotesques dans la figure, qui représentent l'orgueil, la tristesse, l'indignation, l'épanouissement, le mépris, la sympathie. Le front se plisse ou se déplisse, et la calotte du cuir chevelu est alternativement tirée ou éloignée. Les sourcils se rapprochent ou s'écartent, se relèvent et s'abaissent. Les paupières battent. Les lèvres sont tirées en grimaces de toutes sortes. Les yeux oscillent dans leur orbite, tournant sur eux-mêmes, d'où une expression tout à fait étrange. La langue frappe quelquefois le palais avec un claquement spécial, analogue à celui que font entendre les cochers, ou bien le malade sort la langue et l'agite dans tous les sens hors de la bouche.

La parole est plus ou moins altérée : il y a de l'hésitation, de l'embarras dans l'articulation des mots, du bégaiement. Le malade profite de ses mouvements de calme relatif pour articuler et parler. La voix est émise par saccades et souvent avec des intonations fausses surajoutées.

530 TRBNTB-OUATRIÈMB LEÇON.

Ce qui manque surtout, du reste, c'est l'expiration régulière et soutenue. Les choréiques ne peuvent pas chanter. Quelquefois ils ne peuvent bien dire qu'une syllabe dans une expiration. L'amélioration de leur état peut précisé* ment se mesurer au nombre de syllabes qu'ils disent dans une expiration. Ziemssen a vu aussi l'état choréique des muscles du larynx entraîner l'impossibilité de soutenir et de moduler les sons, d'où une voix particulièrement monotone.

La mastication et la déglutition sont quelquefois trèsdifficiles. — Les sphincters sont intacts, mais ne résistent que difficilement à Texpulsion stercorale provoquée par les contractions abdominales et viscérales.

Le malade a toutes les peines à porter son verre à la bouche, et quand les lèvres touchent enfin, il profite du moment pour avaler d'un trait le liquide que projetterait au loin une nouvelle contraction. — Le cou s'incline, se relève, se tord, se redresse ou se courbe sur lui-même.

Les fonctions respiratoires et digestives peuvent aussi être gênées par les convulsions du tronc.

La démarche est des plus bizarres, à cause des convulsions des membres inférieurs : le choréique lève tout d'un coup une jambe, la projette sur le côté ; il sautille, tombe quelquefois.

Vous pouvez imaginer du reste toutes les combinaisons variées que présentent tous les mouvements dans les divers cas particuliers; le tableau n'est évidemment pas complet chez chaque malade.

En somme, la maladie est caractérisée par des contractions anormales survenant, soit à l'occasion des mouvements volontaires et les troublant, soit au repos, dans l'intervalle de tout mouvement, sous l'influence d'une cause quelconque ou spontanément.

Ces mouvements ne se généralisent pas d'emblée ; ils frappent un côté d'abord et restent plus accentués de ce côté, qui est le plus souvent le côté gauche.

GHORâB. 53 i

On observe aussi de véritables hémichorées, mais assez rarement. Sur 223 cas, G. Sée a relevé 48 hémichorées, 1 6 chorées partielles et 1 59 chorées générales. — Pye- Smith a compté 33 hémichorées sur 150 cas. Le côté gauche est plus souvent atteint dans une proportion de 37 contre 27, d'après Sée, et de 18 contre 15 , d'après Pye- Smith.

J. Simon ajoute que, même dans les cas d'hémichorée, la délimitation à une moitié du corps n'est qu'apparente et n'est jamais rigoureuse. La tète et la face participent notamment souvent aux convulsions. — La vraie délimitation hémilatérale se trouve danr. les hémichorées prae ou posthémiplégiques, dont nous reparlerons.

Quelquefois les mouvements anormaux sont plus limités encore, à un membre par exemple ; le plus souvent cependant ces cas-là représentent un début ou un reliquat de chorée plus générale. — Quelques auteurs ont également observé la forme croisée, bras gauche et jambe droite, ou réciproquement. — Landouzy • a récemment constaté une forme paraplégique.

Les auteurs font remarquer que les muscles atteints éprouvent peu de fatigue, malgré les mouvements considérables qu'ils exécutent. Il y a simplement de la faiblesse générale.

Le sommeil fait en général cesser les convulsions choréiques, qui reparaissent au réveil. Dans des cas exceptionnels, le sommeil est agité, de courte durée, avec des rêves pénibles et effrayants. Quelquefois môme, mais rarement, la chorée peut persister dans le sommeil, 6 fois sur 158 cas d'après G. Sée.

Gyon admet que les faits de cette dernière espèce seraient tous d'origine réflexe, ayant leur point de départ dans une endocardite ou une péricardite rhumatismale, dans des maladies utérines, dans la présence de vers in-

« Rev. se. méd . III, 6Î6.

testinaux ou dans des maladies de la peau. Contre cette opinion, Ziemssen fait remarquer que la persistance de la chorée pendant le sommeil est infiniment plus rare que les cas de chorée réflexe.

Le sommeil artificiel du chloroforme ou du chloral supprime aussi les convulsions choréiques, qui reparaissent au réveil, surtout aux premiers mouvements volontaires.

Certains auteurs ont cité des faits dans lesquels certains mouvements faisaient cesser ou produisaient la chorée. Ainsi, Tulpius parle d'une hystérique qui n'avait de convulsions que quand elle était assise, et Thirmaier parle d'un homme que les crampes mettaient sur pied quand il cherchait à s'asseoir ou à se coucher. Ces deux cas sont du reste uniques, et par suite peu concluants.

Rosenthal et Benedikt ont constaté dans des cas différents une augmentation de l'excitabilité électrique dans la chorée.

Triboulet, Rousse et Perigault, Mohammed-Saïd, ont trouvé les nerfs douloureux avec des points sensibles à la pression sur leur trajet, dans le côté hémichoréique s'il n'y en a qu'un d'aflPecté, et dans les deux côtés si la chorée est générale.

Hasse, Rosenthal, Ziemssen et d'autres, ont constaté la dilatation de la pupille avec paresse ou immobilité à la lumière. Quand un côté est plus pris que l'autre, la pupille correspondante est plus dilatée. Cette dilatation disparait avec la chorée elle-même. Rosenthal a vu cette dilatation ne pas disparaître par l'application d'un électrode fin entre la sclérotique et la conjonctive, et l'attribue alors à une crampe du dilatateur de la pupille, produite par excitation du centre cilio-spinal(?).

La sensibilité est atteinte dans un nombre de cas assez restreint; ces troubles frappent les parties qui présentent déjà des convulsions; je laisse bien entendu de côté l'hémichorée post-paralytique, qui coïncide souvent avecl'hémianesthésie d'origine cérébrale.

GHORÉE. 533

Quelquefois les sujets éprouvent des douleurs dans les niasses musculaires, dans la continuité des membres, sans siège précis, dans les articulations, etc.; souvent de la céphalalgie, plus souvent encore de Thyperesthésie des téguments.

Des troubles psychiqvss^ à des degrés divers, peuvent être constatés dans plus des deux tiers des cas de chorée. Marcé a établi qu'on peut étudier dans Tétat mental des choréiques quatre éléments, quelquefois isolés, le plus souvent associés : 1 . Troubles de sensibilité morale : changement notable du caractère, qui devient bizarre et irritable; 2. Troubles de r intelligence: diminution de la mémoire, grande mobilité dans les idées, impossibilité de fixer son attention sur un sujet; 3. Hallucinations au réveil, pendant les rêves, ou surtout dans Tétat intermédiaire à la veille et au sommeil ; phénomènes souvent limités à la vue, plus rarement étendus à Touïe et à la sensibilité tactile , qui se rencontrent surtout dans la chorée hystérique, mais peuvent accompagner quelquefois la chorée pure ; 4. Dès le début ou dans le cours de la névrose, il y a quelquefois un délire maniaque ; état fort grave, qui dans la moitié des cas amène la mort au milieu de formidables accidents ataxiques, et qui, même dans les cas heureux, laisse souvent après lui divers troubles intellectuels de durée variable.

Basse met ces troubles intellectuels sous la dépendance de la faiblesse et de l'anémie entraînées par les convulsions, tandis que Ziemssem y voit un symptôme direct de l'état du système nerveux qui se manifeste aussi par la chorée * .

L'état du cœw est particulièrement intéressant à noter dans la chorée. Les malades ont souvent des palpitations ou tout au moins une fréquence plus grande du pouls, quelquefois avec un certain degré d'arhythmie.

* Voy., sur le côté médico-légal de cette question : Rigai; Afvn. d'hyg. et de niéd. légale^ 1873.

Dans certains cas, il y a une vraie chorée du cœur. Reeves veut même que cette chorée existe comme une espèce à part , et il désigne sous ce nom certaines crises de palpitations nerveuses.

Souvent aussi les troubles cardiaques répondent à la chlorose et à Tanémie, qui sont fréquentes dans cette maladie; il y a alors palpitations, souffle à la base, etc. — Enfin, on peut encore avoir affaire à une lésion organique du cœur, altération val vulaire, endocardite avec hypertrophie consécutive et avec ses signes physiques habituels, mais avec très-peu de signes fonctionnels généralisés. — Nous reviendrons sur les rapports de cette endocardite avec la chorée, à propos de l'anatomie et de la physiologie pathologiques.

L'état de V urine paraît variable dans cette névrose. Bence Jones a trouvé une augmentation constante dans la quantité d'urée éliminée. Stiebel et Veghelm ont constaté une diminution de la chaux, d'autres une élimination abondante d'urates; Handûeld Jones, une quantité d'urée et d'acide phosphorique souvent augmentée k l'apogée de la maladie et diminuée dans la convalescence. Tait, dans un cas mortel, chez une femme enceinte, a trouvé beaucoup de sucre dans l'urine, qui avait 1031 de densité, pas d'albumine et une diminution des chlorures.

La question est encore à l'étude. En tout cas, la température axillaire a toujours été trouvée normale et n'a jamais dépassé 38^.

Nous devons dire quelques mots, en terminant cette symptomatologie, de deux variétés de chorée: l'athétoseet la chorée électrique.

a Je désigne sous le nom d^athétose ( oâeroç ), sans position fixe, dit Hammond *, en décrivant cet état pour la première foison 1871, une maladie qui n'a pas encore,

« A Trenlise of dUeases of ihe nenxms System.: New- York. 1871. — Trad. iu Arch. yen. de méd., 1871. 11. 329.

GUORÉS. 535

que je sache, attiré l'atteatiou des médecins, et dont j'ai recueilli deux observations. Cette affection est caractérisée par un mouvement incessant des doigts et des orteils, et par l'impossibilité de maintenir ces parties dans la position, quelle qu'elle soit, où Ton cherche à les fixer. Le nom d'athétose m'a paru s'adapter aux symptômes, n'ayant pas encore eu l'occasion de constater par l'autopsie les lésions qui correspondent aux phénomènes que je vais décrire. »

Depuis cette époque , un certain nombre de faits épars ont été publiés* , et diverses théories se sont fait jour sur la nature de ce syndrome clinique.

Hammond pensait que peut-être le processus morbide avait pour siège le corps strié. Eulenburg admet plutôt une origine corticale, du côté des centres moteurs de l'écorce grise du cerveau*. Bernhardt, au contraire, rapproche l'athétose de l'hémichorée post-paralytique, opinion que Gharcot a adoptée . Rosonbach en fait enfin un symptôme qui peut appartenir, comme le nystagmus, à un certain nombre de maladies nerveuses distinctes.

Nous allons reproduire les conclusions que nous formulions en août 1877, et que les travaux récents ne nous paraissent pas avoir infirmées*

(( 1 . Il n'est pas sûr que dans tous les cas observés on ait eu sous les yeux absolument le même symptôme... » 2. Ce qui paraît certain, c'est que l'athétose n'est pas

^ J'ai pu réuair viagt-neuf observatioas daas une Revue parue en août et septembre 1877 dans le Montpellûr médical, et qui est, je crois, le premier travail d'ensemble paru en France sur ce sujet. (Le résumé de ce Mémoire se trouve é^^aiement in Localisât, dans les mal. cérébr., 2e édit., pag. 50).

Depuis lors, de nouveaux documents ont été publiés, mais ils ne me paraissent pas de nature à modifier les conclusions que j'avais formulées, et que je reproduis ici. — Je citerai l'importante Thèse de M. Oulmont. fondée sur trente-trois observations, dont quatorze prises & la Salpétriôre. (Voy. aussi Revue mensuelle, 1878 , 2) et une observation intéressante de Landouzy avec autopsie. (Progrès médical, 1878, 5 et 6.)

^ Il maintient cette opinion dans la deuxième édition de son Traité dès Mal. dusyst. nerv., tom. II, pag. 676.

538 TRENTE— QUATHIÈME LEÇON.

Hœrtel de Birkenfeld a repris la question en 1848 et montré que cette maladie, distincte de la chorée vraie, est une irritation congestive de la moelle se terminant quelquefois par une apoplexie spinale.

En 1857, Pignacca (de Pavie) a fait un Mémoire sur ce sujet, et enfin, en 1875, Stefanini a publié deux nouvelles observations, dont Tune avec myélite et l'autre avec congestion des centres nerveux.

C'est donc là une maladie aiguë de la moelle se manifestant par des mouvements choréiformes et peut-être, d'après Stefanini , sous la dépendance de Timpaludisme. — En tout cas, ce n'est pas une chorée vulgaire.

Nous réserverons la chorée rhythmique de l'hystérie pour l'étude de cette dernière névrose.

Gliopée (fin). ~ Hystérie.

Choeée. — Marche, Durée et Terminaisons. — Anatomie pathologique: Diverses autopsies. ExpérimeD talion. Conclusions sur la nature de la chorée. — Diagnostic, — Pronostic, — Traitement : Indication causale. Régime. Gymnastique. Agents médicamenteux. Électrisation. Hydrothérapie. Méthode perturbatrice par Témétique.

Hystérie. ^ Historique. — Étiologie : Sexe. Âge.

Nousavons tenniné, Messieurs, la description des symptômes de la chorée; nous devons voir maintenant comment ils s'enchaînent, c'est-à-dire étudier la Marche , la Durée et les Terminaisons de cette névrose .

Le début est en général progressif et la marche essentiellement chronique.

La durée est très-variable. Sée donne 69 jours comme moyenne de 117 cas, Wicke 89 jours sur 125 cas; d'après Moynier, la maladie serait plus courte chez les jeunes filles (33 à 37 jours) que chez les garçons (74 à 81 jours ); mais je crois qu'il est seul à avoir avancé cette proposition. Les cas de chorée qui durent plusieurs années et même toute la vie sont habituellement symptomatiques d'une lésion du cerveau ou de la moelle, et n'appartiennent pas k la chorée vulgaire.

Certains auteurs ont admis dans la chorée une sorte de marche cyclique, mais on ne la retrouve pas dans la majorité des cas.

La guérison est la terminaison habituelle de la chorée, qui disparaît ordinairement sans laisser de traces. Quelquefois elle laisse des troubles passagers de la motilité, ou plus rarement dos troubles intellectuels persistants, parfois avec paralysies.

Les récidives sont du reste fréquentes. Sée, sur 158 cas, a observé 37 récidives, dont 17 arrêtées à la deuxième attaque, 13 arrivées à la troisième et 6 à la quatrième; dans un cas il y a eu sept attaques. Bufz et Romberg ont aussi observé jusqu'à 6 récidives. L'intervalle des récidives peut être seulement d'un mois, quelquefois de deuxà trois ans. Le plus souvent, dit J. Simon, la maladie se reproduit annuellement et de préférence pendant l'automne. Cette dernière assertion est contestée par Wicke, qui trouve au contraire, sur 35 récidives : 13 au printemps, 12 en hiver, 9 en automne et 1 en été.

La mort chez les enfants est tout à fait exceptionnelle et ne s'observe guère que par des complications. Elle est plus fréquente chez l'adulte, et spécialement dans la grossesse. Ainsi, Wenzel a compté 18 morts sur 66 faits de cette dernière catégorie.

Dans beaucoup de cas mortels, les symptômes prennent en peu de jours une intensité énorme, puis le coUapsus succède aux convulsions ; le coma, avec selles involontaires, précède la mort. Les mouvements choréiques cessent avec l'apparition du coma, ou en tout cas diminuent considérablement pendant cette période terminale.

Anatomie pathologique. — Je vous rappellerai d'abord une espèce de chorée dont nous avons parlé l'an dernier, et qui correspond à une lésion nette, précise, à siège constant : l'hémichorée prae ou post-hémiplégique. Ces mouvements choréiques hémilatéraux ont été étudiés d'abord par Weir Mitchell, ensuite par Charcot et ses élèves, Raymond spécialement; ils coïncident souvent avecl'hémianesthésie d'origine cérébrale et correspondent à une lésion dont le siège est analogue à celui de l'hémianesthésie dans la capsule interne.

Il y a là toute une catégorie de faits bien nets de ohorées symptomatiques avec lésion cérébrale, qui doivent être mises et maintenues à part.

GHORÉE. 541

D'après TÉcole anglaise, la plupart des chorées ordinaires devraient être rangées dans une catégorie analogue et attribuées à des causes cérébrales. Todd avait déjà soutenu cette idée en s' appuyant sur la forme hémilatérale de certaines chorées, la coïncidence fréquente de l'hémiplégie et les pesées comparatives faites par Aitken du corps strié et de la couche optique.

Kirkes a ensuite lié la chorée à l'endocardite, les produits inflammatoires des valvules se mêlant au sang et altérant les fonctions des centres nerveux. Broadbent a précisé davantage et admis des lésions du corps strié et de la couche optique, principalement dues à des embolies parties du cœur malade. Suivant l'étendue de l'embolie, on observe des combinaisons variées de la chorée avec d'autres symptômes cérébraux, tels que délire, manie, troubles de sensiblité , etc. Les ganglions de la base pourraient du reste être altérés autrement que par embolies, par lésions spontanées, par traumatismes ou par action réflexe d'origine périphérique.

Voilà la théorie anglaise. Il faut reconnaître qu'un certain nombre d'autopsies concordent avec ces données* .

Ainsi, Tiickwell a trouvé un ramollissement bilatéral, plus accentué à droite qu'à gauche, dans le lobe cérébral moyen. Gray a constaté une oblitération embolique de l'artère basilaire, des deux vertébrales et des deux cérébrales moyennes, avec ramollissement des lobes moyen et antérieur et de la partie dorsale de la moelle. Fox a rencontré des embolies microscopiques dans le corps strié.

Tous ces faits concorderaient dans une certaine mesure avec les observations de Charcot. En dehors de cela, nous ne trouvons que des relations plus ou moins complexes.

Froriep a vu la face antérieure de la moelle allongée comprimée par l'apophyse odontoïde agrandie. — Romberg,

< Je résume toute cette partie de la question d'après l'exposé très-complet de Ziemssca.

54S TRBNTE-GINQUIÈME LEÇON'

dans trois autopsies, a trouvé : atrophie cérébrale et hydrocéphalie, hydrocéphalie et ramollissement au voisinage des ventricules, ramollissement de la moelle cervicale et dorsale. Frerichs a observé l'hyperémie du cerveau et de ses enveloppes et une pachyméningite hémorrhagique.

Rokitansky a constaté une prolifération du tissu conjonctif interstitiel dans les centres nerveux, Steiner une hyperplasie conjonctive dans la moelle avec de la sérosité et une hémorrhagie dans le canal central; dans un autre cas, il y avait hyperémie du cerveau et de la moelle avec sérosité dans le canal; dans un autre cas encore, un exsudât séreux, trouble, remplissait le canal médullaire. Dans un fait de Meynert, les altérations portaient sur la substance grise des ganglions centraux et de Técorce cérébrale.

Elischer a décrit une lésion plus étendue encore portant sur le cerveau, la moelle et les nerfs : processus diffus de nature irritative sur tout le système nerveux; prolifération nucléaire dans le tissu conjonclif des nerfs et le long des vaisseaux de la moelle, épaississement et calcification de l'adventice des vaisseaux de la couche optique et du corps strié, etc. Ces processus irritatifs sont suivis de métamorphoses régressives. — Il y aurait là un agent d'irritation portant sur tout le système nerveux, sur tous les conducteurs, et atteignant en certains points une plus grande activité.

Golgi a trouvé dans un cas , compliqué du reste d'état mental, des lésions multiples et complexes qu'il rapporte à l'encéphalite chronique interstitielle (quelque chose d'analogue aux lésions de la démence paralytique).

A ces faits, analysés par Ziemssen, j'ajouterai une observation de Wrany ' avec ramollissement de l'insula de Reil et du noyau lenticulaire, et sept autres de Dickinson* avec des lésions de divers points de l'encéphale et notamment

1 Rev. se. méd.^ I, 220.

2 /Wd., VU, 65.

CHcmÉE. 543

des corps striés. Ce dernier auteur admet une congestion cérébrale d'origine rhumatismale ou autre, qui constituerait lesubstratumanatomique de lachorée. La lésion cardiaque, du reste fréquente, serait secondaire.

On pourrait aussi ajouter ici le fait de Landouzy que nous avons cité à propos de l'athétose, et dans lequel il y avait une ancienne lésion du noyau extra-ventriculaire du corps strié..

Un mot encore, avant de conclure, sur les résultats de V expérimentation .

Raymond a confirmé les données cliniques de Gharcot. A.vec l'appareil de Veyssière, il lève la partie postérieure de la couche optique et détruit la capsule interne chez un chien. L'animal, une fois revenu de la secousse de l'opération, présente du côté opposé des secousses involontaires rappelant plus ou moins la chorée.

Antérieurement (1866), Ghauveau avait fait des expériences tendant à attribuer au contraire à la moelle le rôle prépondérant dans la chorée : chez des chiens choréiques, il coupe la moelle, les mouvements choréiques persistent ; il en conclut que ni le cerveau ni le cervelet ne sont le siège de l'excitation et que c'est la moelle qui est le point de départ. Mais l'incision de la moelle dorsale diminua les mouvements convulsifs de la queue et des membres inférieurs.

Legros et Onimus ont également fait des expériences sur des chiens choréiques. Quand on excitait les cordons postérieurs de la moelle avec un scalpel, les mouvements choréiques s'exagéraient dans une proportion énorme. Us disparaissaient au contraire si l'on refroidissait la moelle avec un courant d'air, et réapparaissaient par l'application d'eau chaude. L'excision des racines postérieures ne diminuait pas les secousses, mais l'excision des cordons postérieurs et des cornes postérieures les diminuait, et l'excision plus profonde les faisait entièrement disparaître. Ges expérimentateurs concluent de ces faits que le siège de la

544 TRENTE-CINOUJÉMB LEÇON.

chorée doit être dans les cellules nerveuses des cornes postérieures ou dans les fibres qui relient ces cornes aux cellules motrices.

Rosentbal, chez un chien choréique, fait une injection de petites graines de fleurs par la carotide interne gauche. L'animal perd les mouvements volontaires, mais les convulsions choréiques deviennent plus violentes. On trouve à l'autopsie une embolie de l'artère sylvienne gauche. Ces troubles circulatoires, en suspendant le fonctionnement des ganglions moteurs, avaient augmenté les mouvements choréiques ; probablement, ajoute Rosental, par irritation des centres de coordination situés dans le mésocéphale et le cervelet.

Il est facile de voir, au milieu de tout cela, que la plus grande confusion règne encore dans toutes les questions d'anatomie et de physiologie pathologiques de la chorée. Il n'y a rien de définitif; on n'a surtout rien acquis de général.

La danse de Saint-Guy reste donc toujours une névrose sans lésion fixe.

Seulement les observations de Charcot (Raymond, Ouimont, etc.) et les faits analogues de l'École anglaise prouvent qu'il y a un grand nombre de chorées symptomatiques de lésions cérébrales, et doivent attirer tout spécialement l'attention sur ces régions, dans toutes les autopsies de choréique qu'on peut être appelé à faire dans l'avenir.

Diagnostic. — Il faut d'abord distinguer les mouvements choréiques des diverses espèces de tremblement. Le tremblement est formé d'oscillations rhythmiques, de part et d'autre de la position normale; les mouvements choréiques, au contraire, sont des contractions vraies, mais folles et anormales ; le membre est entraîné de ci de là, irrégulièrement. Ces caractères séparent nettement la chorée de la paralysie agitante, de la sclérose en plaques et de toutes les autres espèces de tremblement.

Les contractions anormales et irrégulières du choréique

ressemblent plutôt aux mouvements de Tataxique. Seulement les mouvements du choréique se produisent au repos, comme dans les mouvements volontaires; ils ne sont pas exagérés par l'occlusion des yeux, etc.

Physiologiquement, il y a les mêmes rapports entre la chorée et Tataxie locomotrice qu'entre la paralysie agigitante et la sclérose en plaques. Dans ces deux dernières maladies, le trouble porte sur la contraction musculaire ; dans les deux premières, les contractions se font bien, mais les muscles qui se contractent ne devraient pas le faire. Dans la paralysie agitante et la chorée, ces troubles se présentent au repos ; dans la sclérose en plaques et Tataxie locomotrice, ils ne se produisent que dans les mouvemqpts volontaires.

L'attaque d'hystérie se distingue par ses mouvements à très-grande amplitude, par la cessation rapide des accidents, leur caractère paroxystique, par les autres manifestations hystériques, etc. Du reste, Thystérie peut se manifester, dans l'intervalle des attaques, par des mouvements choréiques classiques ou par des chorées rhythmiques spéciales que nous décrirons plus tard.

Enfin, on doit chercher à déterminer, étant donné le diagnostic de la névrose, si l'on a affaire à une chorée symptomatique de lésion cérébrale ou à la chorée vulgaire. Dans le premier cas, on aura une forme toujours hémichoréique, le début brusque apoplectiforme, l'hémiplégie, souvent l'hémianesthésie, les autres phénomènes cérébraux et les antécédents du malade.

Pronostic. — La chorée n'est peut-être pas aussi bénigne qu'on le dit généralement. Il y a beaucoup de cas légers, qui durent peu et disparaissent pour toujours ; mais les cas sérieux durent longtemps et récidivent facilement.

Anstie * avance que la danse de Saint-Guy est bien moins

* Rev. se. méd.y V, 139.

546 TRENTE-CINQ aiÈlIE LEÇON.

grave quand elle se développe avant la puberté que si elle se développe après. L'absence de complications, de phénomènes psychiques, est un bon signe. Dans les familles prédisposées à la folie, la chorée serait peu grave, mais elle serait un signe précurseur de dégradation mentale. Anstie ajoute que quand la durée de la maladie dépasse six semaines à deux mois, le traitement échoue.

Traitement. — Les saignées, préconisées par Sydenham et par Bouteille, sont aujourd'hui abandonnées. Yous trouverez du reste un assez grand désordre dans la thérapeutique de cette névrose.

Ju'indication causale se présente quelquefois, quand il y a des vers intestinaux * , quand il y a lieu de favoriser rétablissement de la menstruation, quand il y a quelque diathèse, comme la syphilis, le rhumatisme (bains de vapeur et surtout bains sulfureux ), la scrofule (iode, iodure de potassium), etc. Si le cerveau ou la moelle sont en cause, il y a peu de ressource en général, mais enân c'est de ce côté qu'on dirigera un traitement approprié.

Vous prescrirez en môme temps le régime général des maladies nerveuses : repos intellectuel et moral, bonnes conditions physiques, distractions, grand air, etc. — On y associera un régime tonique : quinquina, souvent le fer.

La gymnastique, préconisée par Blache, fortifie le système nerveux et régularise les actions musculaires. On prescrit d'abord des mouvements simples et cadencés. L'enfant étant dans la position verticale, on lui fait fléchir et étendre les genoux, frapper le sol, allonger les bras, produire un mouvement de balancement régulier du corps avec chants rhythmés. Plus tard, on a recours au pas réglé, à la course, saut, trapèze. Ces manœuvres doivent être répétées tous les jours, sans atteindre jamais la fatigue.

Parmi les agents médicamenteux, tous les antispasmo-

t Voy. le Ait de Wade; Rev. se.méJ., I, 860.

GHORÉE. 547

(ligues ont été employés : valériane, assa fœtida, oxyde de zinc (pilules deMéglin). Ils peuvent rendre quelques services, mais uniquement comme moyen adjuvant du traitement.

Les narcotiques, les agents comme T opium, la belladone, ne sont guère indiqués que dans les cas graves sans sommeil et contre Tinsomnie elle-même. Dans ce cas, le chloral vaut mieux. Gairdner, Frerichs, Russel, Bouchut, Verdalle, ont vu la chorée guérir par ce moyen. Gœltz et Auger l'ont traitée avec succès par les lavements de chloral* . — Le chloroforme a été aussi employé en inhalations jusqu'à narcose complète ou incomplète; mais l'indication s'en présente rarement. Zeigler a récemment obtenu des succès avec le nitrite d'amyle en inhalations, de 3 à 6 ou 10 gouttes, trois fois par jour^.

Oulmont a préconisé l'hyoscyamine: deux à six pilules par jour de 1 milligr. chacune ; l'amélioration survenait vers le huitième ou le neuvième jour du traitement. Sur 5 adultes traités ainsi, 2 ont été guéris et 3 très-améliorés. La durée totale du traitement a été de 20-60 jours'.

Bouchut a administré l'ésérine à 24 enfants. Ce moyen arrête les mouvements pendant la durée de son action, et peu à peu les modère de façon à guérir la maladie dans une moyenne de temps de dix jours. On fait des injections sous-cutanées de 2 à 5 milligr., et l'action dure de une à deux ou trois heures. Elle s'épuise rapidement, mais peut être renouvelée. On donne ainsi jusqu'à 15 à 20 milligr, parjour\ Cadet de Gassicourt n'a obtenu aucun résultat avec le môme moyen*.

La strychnine est préconisée par Trousseau ; elle paraît

' Gat.hebd., 1875, 50.

^ Rev.sc, méd., XII, 131.

^ Bull, thérap., LXXXIX, 1875.

* Ibid., 1875.

^ Journal, thérap.^ 1875.

peu utile et souvent dangereuse. Le sulfate d'aniline, recommandé par TurnbuU, est abandonné.

Ziemssen insiste sur les préparations arsenicales, données déjà par Romberg, Aran et Guersant. On les emploie à doses assez élevées : 5 à 8 gouttes chez les enfants, 8 à 12 chez les adultes, de liqueur de Fowler, trois fois par jour. L'amélioration survient après huit jours, et-quatorze jours suflBsent pour réduire la chorée au minimum*. Eulenburg et Lewis Smyth ont employé ces mêmes agents en injections hypodermiques, mais c'est une opération très-douloureuse pour un résultat douteux.

L'électricité a été essayée. Le courant induit aurait réussi quelquefois entre les mains de Duchenne et de Becquerel. Les auteurs contemporains préfèrent le courant continu ; quelques-uns galvanisent le sympathique, d'autres la moelle, d'autres les nerfs de la moelle ou les nerfs seuls. Nous avons déjà cité les expériences qui prouvent l'action paralysante des courants continus, spécialement chez les chiens choréiques. — C'est une question encore à l'étude.

Baudelocque employait les bains prolongés à 26**. L'hydrothérapie paraît plus utile; on l'emploie sous ses différentes formes; les douches réussissent spécialement. Nous placerons dans la même catégorie les pulvérisations d'éther le long de la colonne vertébrale, qui ont souventdonné des succès, quelquefois avec application simultanée de glace. Les bains sulfureux sont un excellent moyen, par lequel je vous engage à toujours commencer le traitement.

Je signalerai enfin la méthode perturbatrice de Gillette par le tartre stibié^. Le premier jour, on administre 0*^ 20 dans 100 gram. d'eau sucrée, par cuillerée, d'heure en heure; le deuxième jour, 0*^40; le troisième jour, 0^**,60. On s'arrête deux à quatre jours ; il y a amélioration sen-

* Voy. le fait d'Henrot; Soc. méd. Reims. Bull., 1873. 11. 2 Voy. Peslerbe ; Th. Montpellier, 1877.

sible de la chorée. On recommence une série de trois jours, en donnant 0*^25, puis 0*',50 et enfin 0*'',75. Après une seconde interruption, on fait une nouvelle série de 0*',50, 0*',60 et 0*^,90. On cherche à obtenir la tolérance.

Bouley et Marrotte, au contraire, ne craignent pas de produire des vomissements et de la diarrhée. Ils donnent 0,50 le premier jour , 1 gram. le lendemain, et en deux fois, àime heure d'intervalle.

C'est là xme méthode perturbatrice dangereuse. En tout cas, c'est l'action hypocinétique de l'émétique que l'on cherche à utiliser * .

Nous terminons ici deux grands chapitres de notre programme de cette année. Nous avons étudié : lo les maladies des nerfs sensitifs, vaso-moteurs et trophiques, et les névroses sensitives, vaso-motrices et trophiques (névralgies, migraine, angine de poitrine, hémiatrophie faciale, goître exophthalmique, etc.); 2® les maladies des nerfs moteurs et les névroses motrices (paralysies, convulsions, tétanie, tétanos, paralysie agitante, etc.). Il nous reste à décrire, dans un troisième chapitre, doux grandes névroses complexes, à manifestations multiples portant sur le système nerveux tout entier : V hystérie et Vépilepsie,

L'hystérie est un véritable prêtée qui se présente sous autant de couleurs que le caméléon. Cette phrase de Sydenham est devenue classique et exprime bien l'impossibilité où l'on est de donner une définition quelconque de cette névrose complexe, qui ne répond à aucune lésion

* Voy. notre Thèse d'agrégation ; Paris, 1875.

2 Briquet; Traité clin, et thérap. de l'hystér.; Paris, 1859. — Jolly ; art. in Hdb. Ziemssen. — Bernutz ; art. in Nouv. Dict. mid. et chir. prat» — Rosenthal , loc. ait, — Gharcot : Leç. sur les mal. du syst. nerv.y II. II. 35

précise, et qui peut se manifester par la séméiologie du système nerveux tout entier.

Tout le monde le reconnaît du reste* .

Historique. — L'hystérie est connue depuis qu'il existe une civilisation, dit Briquet.

Du temps d'Hippocrate et de Galien, et avant eux, les femmes qui soignaient les personnes de leur sexe ( vous voyez que l'invention des femmes-docteurs n'est pas nouvelle) connaissaient l'hystérie et soutenaient sur cette névrose une théorie qui a fait fortune : la théorie utérine.

D'après les philosophes de l'époque, l'utérus était un animal logé dans la femme, animal qui désire ardenunent engendrer des enfants. Quand on ne lui donne pas une suffisante satisfaction, il s'indigne, parcourant le corps en tout sens, et donne lieu à toute espèce de malaises et de maladies. Cette théorie s'est souvent transformée, mais elle reparaît avec des modifications, à notre siècle, chez Louyer-Villermay et Landouzy.

L'hystérie se retrouve dans tous les siècles, dans les grandes névroses épidémiques dont nous avons parlé. Les travaux se sont accumulés sur cette maladie d'une manière extraordinaire * .

Etiologie. — Sexe. — Avec la théorie ancienne, les femmes pouvaient évidemment seules être atteintes d'hystérie. Cette opinion doit être aujourd'hui abandonnée.

Ch. Lepois déjà, et surtout Briquet, ont bien mis en lumière l'existence de l'hystérie chez l'homme. Aussilloux en a récemment publié une nouvelle observation fort intéressante ' .

^ c La déiinitioD de Thystérie, dit Lasôgue, n'a jamais été donnée et ne le sera jamais. » Arch, méd., juin 1878.)

2 Voy. Dubois ; Hist. philosoph, de Vhypochondrie et de l'hyst. ; Paris.

^ Montpellier médical, 1876. — Voy. sur le môme sujet : Foet ; Gaz. fiebd., 1874, 50. — Favre ; Ann. méd.-psychol. , mai 1875. — Petit: Th. Paris, 1875. 201. — Bonnemaisori; Arch, de méd. , juin 1875. — Martin : France médic, 1877. pag. 705. — Lombard ; Gaz, méd., 1876, 16.

Cependant la fréquence en est incontestablement beaucoup moindre chez Thomme que chez la femme, dans une proportion de 1 sur 20 d'après Briquet. Ce n'est pas même assez dire. L'hystérie chez l'homme est une exception. Briquet admet que la moitié au moins des femmes est hystérique ou très- impressionnable ; un cinquième aurait des attaques.

Age. — L'hystérie peut s'observer chez les petites filles et même chez les petits garçons (Briquet, Rosenthal). Mais cependant c'est à la puberté que se développent le plus grand nombre de cas. Plus de la moitié des faits relevés par Briquet avaient pris naissance de 10 à 20 ans. La maladie est encore fréquente de 20 à 30 ; elle devient rare plus tard et exceptionnelle après la ménopause.

Hystérie (suite).

HTàTÈRiE. — Éiiologie (suite) : Hérédité, constitutioa, éducation, proiessions, cootinence, état des organes génitaux, états généraux, dialhèses. Causes occasionnelles. — Symptomatologie : Début. I. Troubles de motillté. 1. Convulsions et contractures : À> Convulsions générales ; attaque. Prodromes, aura, cris, chute, perte de connaissance, convulsions ; crise et terminaison de Tattaque. Hystéro-épilepsie : rapports de l'hystérie et de l'épilepsie.

Nous avons vu, Messieurs, Tinfluence considérable du sexe et de Tàge au point de vue de Tétiologie de l'hystérift. Celle de V hérédité n' est Tpss moindre.

Pour s'en rendre compte, Briquet a dressé des tableaux d'où il résulte que les hystériques ont 25 p. 100 de parents atteints de maladies nerveuses ou d'affections de l'encéphale, tandis que les sujets non hystériques n'ont que 2 1/8 p. 100 de ces parents. La moitié des mères hystériques donne naissance à des hystériques, et une fille qui naît d'une mère hystérique a une chance contre trois de devenir hystérique.

Je ne suis certes pas fanatique des statistiques, qui donnent souvent les résultats les plus étranges ; mais, dans l'espèce, il me semble que ces chiffres sont une image frappante et assez nette de l'hérédité.

D'après Amann, on trouve des dispositions héréditaires chez 76 p. 100 d'hystériques. — Les parents peuvent du reste intervenir k divers titres ; ils peuvent léguer le nervosisme ou bien léguer les diathèses que ce nervosisme exprime. On a remarqué aussi que les parents âgés ont des enfants disposés à l'hystérie, comme à d'autres névroses du reste.

Il n'y a pas, d'après Briquet, de constitution physique spéciale aux hystériques, pas de signes extérieurs constants et prédominants, quoi qu'on en ait dit. La prédisposition à rhystérie consisterait principalement dans l'état moral et se résume dans la facilité qu'a la femme d'être impressionnée péniblement, sans que le degré de l'intelligence joue un rôle quelconque.

La latitude et les climats paraissent sans influence.

Les différences constatées entre les divers pays viennent plutôt des différences de mœurs et de genre de vie.

L'influence de la position sociale serait également nulle, d'après Briquet : l'hystérie frappe les pauvres comme les riches.

Mais la naissance et l'éducation dans les grandes villes disposent beaucoup plus que la vie à la campagne.

Le mode d^édiocation a une influence incontestable, soit en rendant le système nerveux trop impressionnable, soit en multipliant les occasions d'impression. Les passions, les affections morales vives, contribuent puissamment au développement de l'hystérie.

Au point de vue des professions, on a beaucoup dit que l'hystérie est fréquente dans les couvents, dans la vie religieuse. Il y a du vrai ; mais ce n'est pas dû k la conti" nence. Briquet a montré que ce n'est pas dans les ordres actifs, de charité ou d'enseignement, que l'hystérie est fréquente; c'est dans les ordres contemplatifs, mystiques. La continence est cependant la même de part et d'autre.

De plus, la maladie est fréquente chez les domestiques et les ouvrières de Paris, et fréquente même chez les filles publiques. Sur 199 femmes publiques, Briquet trouve 106 hystériques, 28 impressionnables, et 65 non hystériques.

D'autre part, les veuves ne sont pas plus exposées que les autres à l'hystérie, et la satisfaction des besoins sexuels ne met nullement à l'abri de cette névrose. On peut dire que Briquet a complètement renversé l'ancienne opinion qui attribuait l'hystérie à la continence. — Ce sont là des

propositions dont nous comprendrons toute Timportanoe pratique à propos du traitement.

Nous sommes ainsi conduit à étudier la grande question des rapports entre Thystérie et Tétat physiologique ou pathologique des orgaties génitaux.

Les anciens mettaient la maladie sur le compte de l'utérus, mais pas de Tutérus malade, anatomiquement altéré. C'était Tutérus non satisfait, fonctionnellement troublé, mais pas lésé. L'École anatomo-pathologique, surtout à partir de Broussais, a matérialisé cette théorie et fait de rhystérie une dépendance des maladies de Tutérus. Plus tard on y a joint, avec Négrier et Schutzenberger, les maladies de T ovaire et puis les maladies de tout l'appareil génital.

C'est une exagération manifeste de voir là l'unique étiologie de l'hystérie. Suivant diverses statistiques, on trouve 1/5, 1/4 ou même 1/3 des hystériques sans aucune lésion de ces organes.

Cependant il y a là une action pathogénique vraie. D'abord ce sont des maladies longues, qui, par l'anémie et les souffrances qu'elles entraînent, disposent déjà à l'hystérie. Mais de plus il y a une relation particulière. Les phénomènes qui accompagnent la menstruation et la grossesse chez certaines femmes ressemblent du reste beaucoup aux symptômes hystériques.

Il faut remarquer seulement que les lésions profondes de l'utérus, comme le cancer, entraînent moins souvent l'hystérie que des lésions superficielles, et surtout de simples déplacements. «

Dans la même catégorie de causes, nous mettons l'onanisme, qui a été noté chez quelques femmes (Rosenthal) et chez presque tous les hommes atteints d'hystérie.

La grossesse, l'accouchement, les suites de couches, ont aussi une certaine influence sur le développement de la maladie. De même pour les troubles de menstruation, qui sont quelquefois secondaires, mais peuvent aussi être cause.

En dehors de ces maladies locales, les états g&nérawr peuvent aussi produire Thystérie. Ainsi, Tanémie, la chlorose, jouent souvent un rôle pathogénique considérable. On trouve des diathèses dans un certain nombre de cas, et on les trouverait plus souvent si on les cherchait mieux.

Ainsi, on parle souvent d'hystérie chez des enfants de phthisique ; c'est vrai. L'hystérie est, chez ces sujets, la manifestation deladiathèse tuberculeuse héréditaire, et on voit des cas dans lesquels cette diathèse, d'abord uniquement manifestée par ces phénomènes nerveux, se révèle plus tard par les lésions classiques du poumon ; et, à ce moment même, on voit souvent l'hystérie s'atténuer et disparaître. De même pour les autres diathèses, le rhumatisme notamment.

On a vu aussi l'hystérie se développer dans la convalescence de la fièvre typhoïde, de la variole, de la pneumonie, de la fièvre intermittente.

Toutes ces causes ne représentent pas seulement des conditions prédisposantes, comme les appelle Briquet. Certains de ces éléments étiologiques, comme les diathèses, constituent le fond même de la maladie; d'autres, comme l'âge, le sexe, etc., déterminent la forme nerveuse de la maladie. Il reste à envisager maintenant les causes qui font apparaître l'hystérie elle-même, en déterminent l'explosion : causes occasionnelles ou déterminantes.

Nous trouvons ici la débilitation produite par diverses maladies générales ou locales, surtout celles de l'appareil génital. Mais très-souvent on rencontre des impressions trop vives ou douloureuses, chagrins, contrariétés, frayeur, revers de fortune, mauvais traitements; ou bien des impressions sensorielles pénibles, désagréables, sur la vue, l'odorat, l'ouïe, etc., etc.

Enfin, il ne faut pas oublier Vimitation^ la contagion nerveuse, l'influence épidémique.

Tout le monde connaît les faits de Harlem, arrêtés par Boerhaave. Bailly raconte qu'un jour de première com-

556 TRKNTB-SniËBIB LBÇON

munioQ, à Féglise Saint-Roch, une jeune fille fut prise tout à coup de convulsions hystériques pendant la messe ; dans l'espace d'une demi-heure, 50 à 60 femmes eurent des convulsions semblables.

Stkptomatologie. — La description symptomatique de l'hystérie présente des difficultés énormes. Chaque cas a en efTet son allure spéciale. Il y a cependant des traits conmiuns assez fixes, sur lesquels nous devrons insister.

Le début de la maladie se ferait, d'après Briquet, suivant trois types : 1. Quand l'hystérie se développe chez im sujet jeune, l'enfant devient impressionnable, irritable; à la moindre émotion, il étouffe, suffoque, sanglotte; il a des palpitations, de l'agitation et des tremblements. Plus tard surviennent les migraines et la céphalalgie; l'appétit devient capricieux et la digestion pénible. Les phénomènes douloureux s'accentuent à l'épigastre, entre les épaules, etc., etc. — 2. Le début peut être également progressif chez la femme adulte. On observe sïots des troubles variés du côté de la tête ou du ventre, se transformant peu à peu en véritables phénomènes hystériques. — 3. Enfin, dans un tiers des cas environ, les prodromes manquent complètement et le début se fait par une attaque hystérique, avec convulsions et perte complète de connaissance.

Si nous voulons maintenant analyser les symptômes de la maladie confirmée, il faut reconnaître tout d'abord que l'hystérie est une névrose du système nerveux tout entier. Nous diviserons donc les symptômes comme on divise ordinairement les fonctions du système nerveux, et nous passerons successivement en revue ce qui a trait : 1 . à la motilité; 2. à la sensibilité; 3. à la circulation, aux sécrétions et à la nutrition ; 4 . à la vie psychique.

1. La motilité peut être altérée^par excès ou par défaut ; il faut envisager séparément les convulsions ou contractures et les paralysies.

1. Convulsions et contractures. — Les convulsions peuvent être générales ou partielles. Nous décrirons d'abord les convulsions générales, l'attaque d'hystérie.

A. V attaque est le phénomène capital de l'hystérie comme symptôme et comme valeur diagnostique ; mais ce n'est pas le signe le plus fréquent de cette névrose.

Il ne faut pas croire en effet que toutes les hystéries se manifestent par des attaques. Loin de là : Briquet, se basant sur 430 observations, pose en principe que la moitié des femmes atteintes de cette névrose n'ont pas d'attaques. Et cela est vrai surtout des femmes du monde, qui ont le plus souvent l' hystérie non convulsive.

L'attaque peut être un phénomène du début, sinon elle survient dans la première ou au plus dans la deuxième année. Ces données sont cependant très-approximatives* parce que le début est difficile à préciser chez les femmes nerveuses.

Elle survient quelquefois sans cause appréciable ; dans d'autres cas, elle a pour point de départ une excitation sensible quelconque, en particulier des organes génitaux : toucher vaginal , examen , compression du ventre , etc. Le plus souvent il y a eu une impression psychique : conscience d'être observée, désir d'attirer l'attention sur soi, vue de plusieurs personnes l'observant et l'interrogeant, émotions vives, peine ou joie, colère, etc. L'époque de la menstruation, la vue d'une autre attaque, peuvent aussi provoquer les convulsions.

Les prodromes peuvent manquer. Ils peuvent aussi durer quelques heures et même quelques jours.

Ils consistent en un malaise indéfinissable : inquiétude, impatience, impossibilité de faire un travail continu ou de rester en place. La femme pleure et rit sans causes, malgré elle. L'appétit et la digestion sont troublés ; il y a des bâillements, des soupirs, de la douleur et de la constriction épigastriques. Le malaise est tel quelquefois que la femme désire l'attaque, qui lui rend une santé pins complète.

558 THE.NTB-8IXIÈME LEÇON.

L'attaque commence souvent par une sorte d'aura à point de départ variable.

Pour les anciens, depuis Hippocrate jusqu'à Gh. Lepois, le point de départ unique et constant était dans Tutérus. Récamier a cru sentir par le toucher, pendant la convulsion hystérique, des contractions vermiculaires que personne n'a retrouvées depuis. Le plus souvent, d'après Briquet, le point de départ serait à l'épigastre ; il y a là tout de suite un sentiment de constriction ou de chaleur

brûlante.

Gharcot a insisté sur les faits dans lesquels l'aura part

d'un ovaire, ou tout au mtbins de la région ovarienne dans

une fosse iliaque. Ici encore, du reste, la douleur gagne

rapidement le creux épigastrique, qui est le premier nœud

de l'aura (Piorry).

Dans des cas rares (31 fois sur 221, d'après Briquet), l'aura part des membres, des extrémités ou de la totalité des membres inférieurs ou supérieurs, quelquefois d'un seul membre. Ghez ces malades, la sensation gagne le tronc, puis le creux épigastrique : la constriction épigastrique est ainsi toujours produite, quoique tardivement.

Enfin, dans quelques cas, le début se fait par une période déjà plus avancée de l'aura : la malade éprouve d'emblée la sensation de strangulation, ou même les trou* blés céphaliques : céphalalgie, vertiges, étourdissement ; et tout de suite après survient la perte de connaissance.

Dans les faits ordinaires qui ne rentrent pas dans cette dernière catégorie, la constriction épigastrique est immédiatement suivie de la sensation de boule, qui est comme le second nœud de l'aura. Une sorte de globe monte en quelques secondes ou en quelques minutes, de l'épigastre au bord supérieur du sternum et plus souvent jusqu'au larynx, où il s'arrête et produit une sensation d'étranglement, d'étouffement, qui persiste quelque temps, à en juger par les mouvements de la malade, qui cherche à s'en débarrasser pendant l'attaque elle-même.

En même temps commencent les palpitations, qui continuent pendant l'attaque, en augmentant même d'intensité. Seulement les malades en ont maintenant conscience.

Très-souvent enfin, l'aura aboutit à des phénomènes plus élevés, céphaliques, décrits par Gharcot : sifflements comparables au siflQet du chemin de fer, dans les oreilles et spécialement dans l'oreille correspondante à l'ovaire point de départ ; sensation de coup de marteau sur la région temporale de ce côté ; enfin obnubilation marquée de la vue, toujours du même côté. — Ces phénomènes peu-, vent même quelquefois se produire d'emblée : c'est l'aura céphalique de Bernutz.

En somme, vous voyez qu'il y a un type d'aura complète et divers autres types incomplets formés par la suppression d'un ou plusieurs stades du début de cette aura. L'aura complète comprend : l'ovaire, le creux épigas tique, la boule et la tête (Gharcot). Supprimez le premier temps à l'ovaire : vous avez le type à point de départ épigastrique (Briquet, Bernutz). Supprimez enfin le creux épigastrique et la boule, et vous avez les cas à aura céphalique (Bernutz).

Au moment de la strangulation, souvent la malade pousse un ou plusieurs cris qui annoncent la perte de connaissance. Ges cris sont très-différents du cri isolé, rauque, sinistre (comme dit Bernutz) de l'épileptique. — Ils se prolongent quelquefois tout le temps de l'attaque et ressemblent plutôt aux cris de souffrance d'un opéré.

Alors la malade tombe. La chute ne se fait pas n'importe où, conmae dans l'épilepsie. Aussi est-il très-rare que la femme se fasse mal ou se brûle en tombant contre une pierre ou dans le feu. C'est là un caractère vrai de l'hystérie; il faudrait se garder de conclure de là à la simulation dans un cas donné. C'est la conséquence de la conservation de connaissance pendant tout le début de l'attaque et du pressentiment qu'ont les hystériques de l'imminence del' attaque.

A partir de ce moment, la malade est dans un état apparent de pej^te de connaissance complète. Elle ne sent plus

560 TRENTE-SU lÈME LEÇON.

rien, ne répond rien, ne peut plus agir spontanément. Mais ici il faut nécessairement distinguer les cas légers et les cas graves.

Dans les premiers, la perte de connaissance n'est qu^apparente. La malade voit et surtout entend tout ce qui se passe autour d'elle, sans pouvoir réagir ni le manifester ; mais elle se rappelle ensuite tout ce qui ce passe pendant l'accès. D'où ce précepte, généralement donné, de ne jamais rien dire, pendant une attaque d'hystérie, que l'on veuille cacher à la patiente.

Dans certains cas bénins, il serait même possible à quelques malades de mettre fin à leur accès sous l'influence d'une violente émotion, d'une secousse puissante, à la seule vue d'un seau d'eau ou d'im arrosoir qu'on leur destine.

Mais ce caractère n'est pas absolu, et dans les cas graves la perte de connaissance est tout aussi complète que dans l'épilepsie. La malade ne se rappelle plus rien de ce qui se passe autour d'elle ou en elle.

A ce moment, la suffocation est à son maximumet l'aspect général exprime cette dyspnée, qui peut aller jusqu'à la menace d'asphyxie. La figure est vultueuse, injectée; elle garde cependant son expression habituelle, et en cela elle diffère du faciès de l'épileptique, qui a un aspect particulièrement repoussant. Le cou est tuméfié, les carotides battent violemment; les veines cervicales sont gonflées, distendues.

Ces phénomènes sont si intenses que quelques observateurs, Marshal Hall notamment, ont voulu attribuer les convulsions ultérieures au spasme laryngé lui-même. Partant de cette idée, on a même fait en Angleterre des trachéotomies qui n'ont pas empêché les convulsions.

Briquet avait déjà observé une femme précédemment trachéotomisée pour un œdème de la glotte, et qui avait des attaques malgré sa canule. Bernutz ajoute contre la théorie de Marshal Hall les cas où toute l'attaque est constituée par des crises d'oppression extrême, des menaces d'asphyxie, sans convulsions d'aucune sorte.

Cette phase est du reste en général très-courte, et bientôt surviennent les convulsions. Deux caractères très-importants de ces convulsions sont : la grande étendue des mouvements et le désordre de leur succession.

L'étendue des mouvements est très-considérable : ce sont des convulsions clon^q^^es dons toute lo, force du terme. La malade déplace ses membres et la totalité de son corps dans le lit par une série de mouvements désordonnés, qui pris individuellement ressemblent aux mouvements physiologiqueSy tandis que les secousses de Tépilepsie ou de Téclampsie ne ressemblent à rien de physiologique.

L'irrégularité de succession est extrême : ia flexion succède à l'extension, et inversement, sans ordre, passant d'un membre à l'autre, etc. Bernutz compare avec raison cet état à une lutte suscitée par la souffrance, la souffrance paraissant être au gosier. L'ennemi, la cause de tout le mal est là, et beaucoup de mouvements semblent combinés pour entraîner et chasser ce globe gênant.

La figure reste en général indemne, assez calme, et ne grimace pas.

Bientôt les mouvements deviennent moins étendus, moins désordonnés; la face est moins turgide, l'oppression diminue. On pense que tout va rentrer dans Tordre et que la malade va reprendre connaissance; c'est ce qui arrive souvent en effet. Mais d'autres fois, sous l'influence d'une cause insignifiante ou sans cause, un nouveau cri se fait entendre, et un nouvel accès se développe : il peut y en avoir deux, trois et même plus, avant la fin totale de la crise.

Quand l'accès touche réellement à sa terminaison, la malade peut reprendre directement^connaissance après les convulsions, et tout est fini. Mais souvent aussi il y a une période intermédiaire intéressante.

La face s'anime et reflète diverses expressions; les yeux eux-mêmes intervienoent dans le jeu de la physionomie, et vous reconnaissez le tableau d'une femme qui a des

562 TRBNTB-SIXIÈICB LEÇON.

hallucinations. Ainsi, vous verrez se produire toute la mimique de la peur : yeux hagards, grands ouverts et fixes, regardant dans le vide et semblant fixer un objet qui fascine et effraie la patiente. Puis ce sera la colère. Souvent c'est la volupté : expression de figure, inclinaison des yeux portés en haut et en dedans, à moitié cachés sous la paupière supérieure ; spasme cynique, projection du bassin en avant. — Beaucoup d'auteurs anciens avaient même avancé qu'il y avait alors, à la fin de l'accès, une sécrétion abondante de mucus vaginal. La chose est difficile à contrôler; Bemutz l'aurait constatée une fois.

Enfin ces diverses expressions s'effacent, les yeux se remplissent de larmes et la malade éclate en sanglots. C'est la crise après laquelle la connaissance revient entière.

Chez d'autres, c'est le rire qui termine la scène, rire fou, nerveux, convulsif. Il s'accompagne souvent d'un demi-délire, quelquefois incohérent et inintelligible, mais d'autres fois très-imagé et à certains moments indiscret et compromettant. C'est à cette période qu'une malade de l'hôpital Saint-Éloi chantait des airs d'opérette qu'elle n'aurait pas avoué connaître dans l'intervalle de ses crises.

Voilà l'attaque ordinaire, dans laquelle toutes les phases sont représentées. Il est bien entendu que dans chaque cas particulier telle ou telle phase peut manquer ; c'est même la règle.

Nous devons maintenant décrire à part une autre forme d'attaque, avec prédominance des convulsions toniques ^ qui représentent en grande partie l'épilepsie vraie.

Certains auteurs voient dans l'hystéro-épilepsie une maladie particulière, sorte d'hybride de l'épilepsie et de l'hystérie. Pour Charcot, au contraire, c'est une forme de l'hystérie vraie : hystérie épileptiforme. C'est à ce dernier titre que son étude doit être faite ici .

L'épilepsie et l'hystérie peuvent bien se superposer chez

le même sujet ; seulement alors les crises des deux névroses sont distinctes. On peut en général discerner ce qui appartient à l'une et ce qui appartient à l'autre, non-seulement comme attaque, mais comme début et terminaison.

Un cas de Landouzy, cité par Briquet, est spécialement remarquable à ce point de vue. Une jeune femme, épileptique depuis son enfance, se marie à dix-huit ans, dissimulant sa maladie. La révélation de cette triste névrose entraîne dans le ménage des inquiétudes morales de tout ordre; l'hystérie se superpose alors àl'épilepsie. Les deux maladies évoluent en même temps, mais d'une manière distincte. Plus tard une grossesse ramène la paix entre les époux : l'hystérie disparaît, mais l'épilepsie reste.

Vous voyez comment les deux névroses se superposent et coïncident chez le même sujet, tout en restant distinctes. C'est presque comme une pneumonie se déclarant chez un épilep tique ou une fracture de jambe évoluant chez un tuberculeux.

Ce n'est pas de ces faits-là que nous devons nous occuper ici, mais des formes mixtes, de ce que l'on appelle l'hystéro-épilepsie ou hystérie épileptiforme, de la maladie des femmes qui ont ce que l'on appelle à la Salpêtrière des attaques-accès.

Hystérie (suite).

Hystérie. — Symptomatologie (suite) : Attaque d'hystéro-épîlepsie. Autres formes d'attaque (catalepsie, syncope, extase, sommeil, etc.). —

B. Convulsions partielles : «.Tube digestif (boule hystérique, vomissements, borborygmes ) ; j3. Appareil respiratoire (troubles vocaux, asthme, rires, toux) ; y. Appareil circulatoire (palpitations) ; ). Appareil génito-urinaire ; «. Muscles striés (chorée rhythmique, tremblement). —

C. Contractures : formes hémiplégique, paraplégique et généralisée.

Après avoir décrit l'attaque d'hystérie ordinaire, nous avons dit, Messieurs, qu'il y avait une autre forme d'accès simulant l'épilepsie, l'hystéro-épilepsie, qui serait mieux appelée, d'après les idées de Gharcot, l'hystérie épileptiforme.

En général, l'hystérie ne devient pas épileptiforme ; le plus souvent elle l'est d'emblée dès la première attaque.

La crise commence ordinairement par une aura qui est l'aura hystérique décrite. Puis survient la première phase de l'attaque, qui est la plus épileptique ; elle est franchement tonique : cri subit, pâleur extrême, chute, perte de connaissance, distorsion des traits de la physionomie, puis rigidité tonique de tous les membres, tels en sont les éléments principaux. On peut aussi voir, ici comme dans l'épilepsie, de petites secousses, des convulsions cloniques régulières, rhythmiques, prédominant dans un côté. Mais la face est congestionnée, violette; la bouche est remplie d'écume quelquefois sanguinolente (à cause de la morsure de la langue et des lèvres). Enfin, souvent après tout cela .surviennent le relâchement musculaire, le coma et la respiration stertoreuse.

HTSTÉaiB. 565

Richer et Regnard * ont représenté cette phase graphiquement. En appliquant le tambour enregistreur du myographe sur les muscles de la partie antérieure de Pavantbras, on distingue facilement trois phases : la première ( tonique ) est marquée par une ligne ascendante diversement ondulée et suivie d'un plateau qui répond au maximum de contraction du muscle ; la deuxième ( clonique ) est représentée par ime sorte de dentelure d'abord trèsfine ; peu à peu les dents augmentent d'étendue à mesure que la courbe descend vers la résolution ; enfin, dans la troisième (de résolution ou de sommeil stertoreux), le muscle, complètement relâché, est sans mouvements, et l'aiguille du myographe trace une ligne droite.

Telle est la période épileptique de la grande attaque hystéro-épileptique, qui est faite sur le modèle de l'attaque d'épilepsie vraie.

La deuxième période de l'attaque est ensuite franchement hystérique. Les mouvements prennent une grande étendue et portent sur tous les muscles des membres et delà face, avec un caractère intentionnel plus ou moins marqué.

C'est la période que Gharcot appelle période des contorsions. «La malade s'asseoit sur son lit et se rejette brusquement en arrière, et cela à plusieurs reprises successives avec une violence inouïe ; d'autre part elle se plie en forme de pont, en prenant ses points d'appui seulement sur la tète et sur les pieds. Enfin, dans cette période, la malade prend les poses les plus excentriques, les plus grotesques, si bien qu'on pourrait l'appeler la période du clownisme. Si on la réveille en ce moment, elle entre en délire et commence à vous raconter son histoire, toujours la même.

j> La troisième période est celle des attitudes passionnelles. Le regard devient fixe et exprime tantôt la crainte,

1 Soc. de BioL, 13 juillet 1878. --Gai. hebd.. 1878, 30.

Il 36

566 TRENTB-SBPTIL^IE LEÇON.

tantôt la joie, tantôt le cynisme le plus accentué ; c'est dans cette période que la malade décrit des scènes d'amour, voit des fleurs, entend de la musique ; puis, passant à des idées plus sombres, raconte une scène d'assassinat, voit un ennemi, voit du sang, etc.

j> La quatrième période est celle que Gharcot a appelée post-hystéro-épileptique ou période des hallucinations , période pendant laquelle la malade voit des animaux, le plus souvent des rats, des serpents, des vipères, en général des animaux noirs. Puis tout est fini, à moins qu'une nouvelle attaque ne recommence avec les mêmes phases * . »

Ces diverses phases s'enchevêtrent souvent, et l'une ou l'autre prédomine suivant les cas.

Pour démontrer que ces faits appartiennent à l'hystérie et non àl'épilepsie, Gharcot fait remarquer d'abord que les convulsions toniques ne sont pas exceptionnelles dans l'hystérie. Briquet avait déjà observé des cas avec raideur semi- tétanique qui peuvent servir de transition. Wyet vient même de rapporter l'histoire d'une malade chez laquelle les attaques simulaient le tétanos et l'empoisonnement par la strychnine^.

De plus, dans ces hystéro-épilepsies, on ne constate jamais de petit mai, de vertiges; la compression de l'ovaire ou le passage d'un courant électrique de la tète aux pieds arrête ou modifie l'attaque; il n'y a jamais d'obnubilation de l'intelligence et de démence ; la température, si elle est élevée pendant l'attaque, ne reste jamais élevée pendant l'état de mal.

Nous reviendrons du reste sur tous ces caractères. La question importante à retenir pour le moment, c'est que ces cas appartiennent à l'hystérie et ont le pronostic de l'hystérie; ce qui est capital.

En dehors de ces deux types (l'attaque ordinaire et l'at-

1 Gaz, hebd., 1878, pag. 477.

-^ Rev, se. méd., XII, 179.

taque épileptiforme), qui sont les plus fréquents, il y a d'autres formes d'accès. — Ainsi, on connaît la forme catalsptique^ sur laquelle nous n'avons pas à insister et que nous avons décrite; la forme syncopale, qui n'est du reste pas très-fréquente (Briquet l'a trouvée dans 11 cas sur 400). Quelquefois la syncope constitue toute l'attaque : la malade reste sans connaissance, pâle et inanimée; après une crise de quelques minutes, surviennent les sanglots et les pleurs; ou bien il y a retour simple de la connaissance; chez d'autres, la syncope est la terminaison d'une attaque ordinaire.

Les attaques d''extase sont une sorte de variété de la catalepsie. On observe aussi des accès de somnambulisme qui peuvent alterner avec des attaques convulsives. Si l'on réveille le sujet pendant une crise de somnambulisme , elle peut avoir un accès convulsif . — Il y a encore des attaques de sormneil, de coma ou de léthargie. Le sommeil survient en général d'emblée ; nous en citerons une remarquable observation du D' Armaingaud, à propos des troubles vaso-moteurs. Le coma termine le plus souvent l'attaque convulsive ordinaire. Les livres sont remplis d'histoires de mort apparente simulée par des léthargies, derésiu'rections survenant même quelquefois seulement au second coup de rasoir de l'autopsie, comme cela arriva à Vésale, d'après Ambroise Paré.

Nous n'insisterons pas sur ces formes rares, qui sont faciles à concevoir.

B. Convulsions partielles. — Nous devons les envisager successivement dans les divers grands appareils.

ût. Du côté du tube digestifs nous trouvons d'abord la sensation de boule, qui est produite par la convulsion certainement la plus fréquente de tout cet appareil.

Ce phénomène manque chez peu d'hystériques. Briquet l'a trouvé 370 fois sur 400. Il varie seulement de forme et de fréquence.

Quand il est complet, la malade sent une boule qui monte du creux épigastrique au gosier, et là s'arrête, serre la gorge et produit ime sensation pénible de constriction, de strangulation. Quelquefois le phénomène de la strangulation se produit seul et d'emblée : la malade éprouve un étoufiement, un serrement, comme on le ressent dans les émotions vives, quand on a peur. — En dehors même de l'hystérie, cette constriction à la gorge est im phénomène nerveux très-fréquent. C'est un des éléments principaux du trac des acteurs, des examens et des concours.

11 y a du reste divers degrés dans cette constriction : 1 . c'est une sensation de corps étranger avalé et immobilisé dans le pharynx, que l'on ne peut faire ni monter ni descendre; 2. c'est une sensation de doigts ou de cordon serrant le cou; 3. c'est une strangulation complète avec impossibilité de déglutir.

Quelquefois il y a même une sorte d'horreur pour les liquides. Chez une malade de Landouzy, ime mie de pain dans un verre d'eau produisait des convulsions terribles. Quelques patientes ne peuvent pas boire du tout ; d'autres, au contraire, ne peuvent vaincre le spasme qu'à force de boire. Une malade de Sauvages était obligée, à chaque morceau qu'elle avalait, de boire un verre d'eau ; pour ne pas montrer cette infirmité, elle fut réduite à manger seule pendant plus d'un an.

Hippocrate et tous les anciens, sauf Galien, jusqu'à Fernel, au xvi" siècle, attribuaient le phénomène de la boule à l'ascension de l'utérus. Ce symptôme est essentiellement produit par *des contractions péristaltiques de l'œsophage se faisant de bas en haut et par une contraction circulaire consécutive du pharynx, en même temps qu'un spasme du larynx.

En descendant dans le tube digestif, nous trouvons comme convulsions partielles, du côté de l'estomac : les vomissements. (Nous parlerons plus tard des vomissements, liés chez les hystériques à l'ischurie et à l'anurie.)

A un premier degré de convulsion, le vomissement ne se réalise pas; il y a simple contracture de T estomac. La malade sent au creux épigastrique une sensation de contraction profonde; l'estomac se serre. Quelquefois c'est l'origine et le point de départ de la boule ; d'autres fois tout se borne là.

A un deuxième degré, le vomissement est complet. Le phénomène est quelquefois passager, plus souvent tenace , et peut durer des mois entiers. Et cependant on remarque une conservation relative de la nutrition, un certain degré de fraîcheur et d'embonpoint ; les forces déclinent un peu , mais l'aspect extérieur ne se modifie pas. Bernutz cite un exemple de cet ordre après quinze mois.

Quelquefois les vomissements sont incoercibles et se produisent après chaque repas. La défécation est supprimée. Il faut nourrir les malades par lavements.

Ici se pose une grosse question que beaucoup d'auteurs ont discutée, et que Briquet résout affirmativement : les aliments peuvent-ils franchir la valvule iléo-cœcale, et les malades peuvent-elles vomir ce qui est administré en lavements ?

La chose est fort difficile à décider, à cause de la simulation. Pour se rendre intéressantes et paraître extraordinaires, les malades peuvent se livrer à toutes sortes d'actes inimaginables. Ainsi, Jaccoud cite un fait de Nysten dans lequel la tromperie fut reconnue : la patiente avalait des boulettes de matières fécales qu'elle rendait ensuite.

Barthez a discuté la même question à propos de la passion iliaque. En tout cas, voici un fait de Briquet trèscurieux à cause de la précision des détails et de la rigueur avec laquelle il paraît avoir été observé. Je vous le livre sans commentaires.

Une hystérique de 27 ans, dans un état de somnolence habituelle, prend du café et le vomit. On administre du café en lavement : après une demi-heure, elle éprouve du malaise, des coliques, des gargouillements, puis des nausées,

570 TRBNTE-SEPTIÉME LEÇON.

et elle finit par vomir le café (un tiers du lavement environ). Deux jours après, Texpérience est refaite tout entière devant Briquet, qui surveille : elle vomit le café. On varie alors l'épreuve. On ajoute beaucoup de magnésie au café :* le café est vomi avec des traces de magnésie. Sans prévenir la malade, on lui donne un lavement avec de la teinture de tournesol bleue : douze minutes après, la teinture de tournesol était vomie et tournait au rouge. Enfin on donne im lavement d'eau salée : un quart d'heure après, la malade vomit un liquide où le nitrate d'argent révélait beaucoup de chlorures.

L'intestin peut aussi être le siège de convulsions successives : les faits précédents le prouvent déjà.

Les borborygmes sont dus à un mélange de convulsions et de paralysies : pneumatose intestinale et cheminement bruyant de ces gaz. Certaines hystériques ont dans leur ventre un bruit considérable que Ton peut entendre de très-loin et qui constitue une grande curiosité. Souvent il y a aussi des éructations gazeuses.

D'autres fois des contractures circulaires se produisent en deux points de l'intestin, emprisonnant des gaz et des matières dans le segment interposé, qui forme une tumeur limitée, bizarre, pouvant se déplacer. Ce sont ces tumeurs en mouvement qui ont donné les sensations d'utérus en migration J'Hippocrate et de Fernel. Quelquefois elles s'accompagnent d'assez vives douleurs.

^. Dans Vappareil respiratoire^ nous étudierons d'abord les troubles vocaux.

Les convulsions * courtes des muscles du larynx et du thorax donnent lieu à une sorte de cri plus ou moins aigu. Quelquefois ces convulsions sont prolongées et avec une espèce de coordination, ce qui produit un cri soutenu particulier, simulant la voix de certains animaux : aboiement, hurlement des chiens, miaulement du chat, rugissements; glapissements, gloussement des poules, grognement du cochon, coassement des grenouilles.

L'apparition de ces cris est plus ou moins fréquente, quelquefois périodique et régulière.

L'imitation a ici une influence toute particulière. Une jeune fille hystérique avait un spasme respiratoire de cet ordre ; après quelques jours de séjour à la campagne, elle imitait Taboiement des chiens de basse-cour. Itard raconte que dans un pensionnat, une jeune flUe poussait des cris avec soulèvement des épaules en entendant la cloche de rétablissement. Bientôt quelques autres élèves présentèrent le même phénomène. On les renvoya chez elles, où elles guériren. vite. La première fut guérie par Thumiliation qu'elle éprouvait à pousser des cris en public : on la mena dans des nés fréquentées et au milieu du monde.

Voas trouverez dans les auteurs l'histoire de plusieurs épidénies d'aboiements. Une jeune flUe qui jappait comme un cKen fit japper quatre de ses compagnes dans la même salle (e THôtel-Dieu. A Oxford, une épidémie d'aboiements iébuta par deux familles dans lesquelles cinq sœurs furent ^ectées.

On oiserve encore des convulsions portant sur Vacte respiratnre même. Tel est V asthme, asthma uteri des anciens ; til est encore le hoquet, qui est souvent tout particulier 6 bruyant ; il peut même devenir gênant pour les personnes voisines ; on a noté des épidémies de hoquet et de vraiscas de contagion. Tels sont encore les éternuements et suftcut les bdillements.

Or a noté également les rires ou les pleurs, avec un caractffe franchement convulsif et indépendamment de toute gaîté HouUier cite les filles d'un président de Rouen qui étaieit prises d'un fou rire qui durait une ou deux heures. Alor; la mère et les parents arrivaient , et en les voyant ainsi se mettaient eux aussi à rire involontairement; mais bienôt ils s'arrêtaient, exhortaient les malades, les grondaieit, les menaçaient. Le père pleurait ; rien n*y faisait : les jiunes filles riaient toujours et assuraient qu'elles ne pouvaient pas s'empêcher de rire.

Briquet a vu également une malade qui était prise d'accès de rire involontaire que le chagrin même n'empêchait pas; il lui arrivait souvent de rire quand elle avait envie de pleurer, et quelquefois elle riait et pleurait presque en même temps. Quoiqu'elle eût des sentiments pieux trèssérieux, elle était parfois prise de ce spasme inextinguible à l'église pendant les offices.

Je citerai enfin la toux hystérique, déjà bien décrite par Sydenham, de nouveau étudiée par beaucoup d'auteurs, Lasègue entre autres. Ce phénomène serait plus fréqient chez les jeunes filles que chez les fenunes au-delà d$ 30 ans. Ce n'est jamais un phénomène primitif , on ne le rencontre guère que dans l'hystérie confirmée.

Elle est produite par des causes diverses : laryngie ou bronchite, suppression des règles, excitation respiratoire par une marche forcée , par un air chargé de funée ; d'autres fois elle survient sans cause appréciable. — Elle constitue un symptôme très-fatigant, pénible, mêuB pour les assistants. Quelquefois continue et incessante, )lle ne donne de répit que la nuit. Elle survient le plus îouvent par accès de plusieurs heures, souvent irréguliers, quelquefois périodiques.

La malade éprouve d'abord une titillation très-jênante à la gorge, un picotement; puis commence la toix avec un son aigre, très-aigu, toujours le même chez h même malade. Elle ne s'accompagne d'aucune expectoratot, ne correspond à aucun signe d'auscultation, sauf quelcjuBfois un peu de sibilance à l'expiration. — La toux cesse presque toujours la nuit : c'est là un caractère imporant.

Après un temps variable de quelques mois à un ou «eux ans, la toux disparaît, quelquefois graduellement, le plus souvent brusquement, après une émotion, par exemjle.

Le diagnostic est quelquefois difficile d'avec la phtusie au début. Comme le dit Bernutz, l'anémie est souvent:)rofonde, elle entraîne des étoufiements et des palpitatias à la moindre fatigue; il y a des troubles dyspeptiques, des

points d'hyperesthésie dans la poitrine et le long du rachis, quelquefois môme des accès de fièvre erratique. Les troubles menstruels pourront entraîner des hémoptysies complémentaires ou supplémentaires, et à ce moment on trouvera des râles sous-crépitants et de l'obscurité respiratoire sous la clavicule. Bernutz cite deux observations de cet ordre dans lesquelles on pouvait très-bien croire à la présence de tubercules.

y. Du côté de Vappareil circulatoire^ les malades éprouvent des palpitations , survenant le plus souvent par crises qui peuvent se prolonger beaucoup. Les battements cardiaques peuvent s'élever à 120, 160 pulsations, souvent avec irrégularité. Il n'y a rien en général à l'examen physique direct, sauf quelquefois un peu plus d'éclat dans les bruits.

Les contractions du cœur sont parfois très-fortes : la tête du médecin est soulevée. D'autres fois, au contraire, elles peuvent être très-faibles et donnent à l'auscultation une espèce de sensation comparable à celle d'ime souris qui gratte dans sa cage. — Dans certains cas enfin, la malade éprouve des douleurs névralgiques concomitantes.

î. Certains phénomènes peuvent affecter ï appareil génitourinaire. Ainsi, le spasme ducoZv^ica/ supprimera l'émission de l'urine ; c'est un état qu'il faut bien distinguer de l'ischurie par diminution de sécrétion: le cathétérisme jugera la question en faisant uriner la malade.

La vessie peut participer aux convulsions : pendant les crises, sous l'influence d'une émotion, l'urine s'échappe involontairement.

Les convulsions des iiretères peuvent se produire douloureuses et simuler les coliques néphrétiques.

Les sphincters sont enfin parfois le siège des spasmes : la défécation et le toucher rectal deviennent impossibles. Un phénomène analogue du côté du vagin constitue le vaginisme.

£. Les muscler striés sont eux aussi, chez certaines

574 TREXTE-SBPTIÈME LBÇON.

malades, le siège de convulsions partielles qui peuvent prendre la forme choréique ou la forme de tremblement.

La chorée a été constatée 21 fois sur 430 cas. Ce n'est pas en général la chorée vulgaire, mais- ordinairement une forme de chorée rhythmique.

Quelquefois on observe des mouvements de flexion et d'extension du corps ; ce phénomène a été noté dans certaines épidémies. D'autres fois les malades présentent divers tics : clignotement, nystagmus, chorée rotatoire, salut, mouvements incessants d'épaule au point d'user les vêtemrats.

Le plus souvent de courte durée , ces mouvements peuvent se prolonger pendant des mois et même des années. Bernutz avance que dans ces cas la peau peut s'altérer par le frottement, et on voit des accidents généraux se développer. Tout peut aussi disparaître brusquement.

Bernutz cite une demoiselle dont le membre inférieur était le siège d'une convulsion régulière revenant trente fois par minute : c'était une flexion forcée suivie d'une extension brusque qui portait le pied contre le front, qu'on avait dû garnir de linges pour éviter les contusions. Cet état dura plusieurs mois, malgré toute espèce de traitements, et puis disparut brusquement un jour, après une émotion.

Gbarcot a cité un fait analogue dans une récente leçon clinique sur la chorée rhythmique hystérique'^ .

On voit, dit-il, « le tronc s'infléchir fortement sur le bassin, entraînant la tète, qui à son tour s'incline sur la poitrine, et il est un moment où le front ne s' éloigne guère de plus de 50 centimètres du genou droite qui dans ce temps-là est dans l'extension forcée ; puis la tête et le tronc se redressent, décrivant une trajectoire qui figure un demicercle parcouru tout à l'heure , en sens inverse, dans le mouvement de flexion, si bien qu'au dernier terme, le dos, puis l'occiput, retombent lourdement sur l'oreiller;

» Progr. médical, 1878, q® 6.

HYSTÉnrE. 575

presque aussitôt ce mouvement de flexion recommence, suivi bientôt du mouvement d'extension, et ainsi de suite. On dirait l'image d'une salutation profonde et répétée, rendue ridicule par sa répétition même et par son exagération. »

Chez d'autres hystériques, on observe du tremblement. Ce phénomène n'est jamais continu. Ce sont des accès très-faciles à provoquer, surtout chez les femmes à caractère craintif, et notamment chez celles qui ont été maltraitées dans leur jeunesse.

C. Contractures. — Pomme a parlé, le premier, du raccourcissement des extrémités dans la paralysie hystérique. Ces contractures ont été très-bien étudiées dans ces derniers temps par Charcot et ses élèves, notamment Bourne ville et Voulet.

Ce n'est pas là un phénomène du début ; généralement il ne paraît que dans l'hystérie consommée, souvent après les paralysies et les anesthésies, et, dans ce cas, les contractures atteignent les membres paralysés, comme dans les lésions cérébrales.

On observe quelquefois des signes précurseurs dans le membre qui va se contracturer : fourmillements, engourdissement, crampes, sensations douloureuses, mais le plus souvent le début est absolument brusque. — Les accidents présentent du reste diverses formes cliniques : hémiplégique, paraplégique ou circonscrite.

Dans le type hémiplégique, le bras est le plus souvent en flexion , quelquefois mais plus rarement en extension. Dans ce dernier cas, il est rigide le long du corps. Ou encore, il est en extension et abduction ; la malade le porte derrière le dos en le tordant ; la torsion peut même aller au point de produire une luxation de l'épaule. Le membre inférieur est ordinairement en extension, avec pied bot varus équin, qui est le vrai pied bot hystérique , la face plantaire en dedans.

576 TRENTB-SBPTiàMB LBÇON.

Il y a ensuite certaines formes exceptionnelles. Ainsi, Lasègue a vu les extrémités inférieures fléchies au point que les genoux venaient toucher le menton.

Dans le type paraplégique, le début se fait quelquefois par un membre, puis la contracture gagne l'autre. C'est le type complet de l'extension et de l'adduction extrêmes : les genoux se touchent et ne peuvent pas être séparés.

Enfin, la contracture peut envahir les quatre membres, toujours suivant les mêmes types.

Hystérie (suite).

Hystérie. — Symptomatologie (suite) : Contractures partielles; diverses espèces. Contractures péri-articuiaires (coxalgie hystérique) ; début et terminaisons. — 2. Paralysies : début, siège, formes cliniques ; diverses espèces. — II. Troubles de sensibilité : 1. Hyperesthésies.a. Dermalgie;

b. Hyperesthésie musculaires; «. Rachialgie. p. Gœlialgie; y. Céphalalgie.

c, Hyperesthésie viscérale (gastralgie, ovarie, etc.)-

Nous avons déjà décrit, Messieurs, les diverses formes de contractures plus ou moins étendues que Ton rencontre chez les hystériques. Restent encore à étudier les contrac* tures partielles qui peuvent affecter divers groupes .musculaires.

Souvent provoquées par une excitation sensible plus ou moins énergique, elles peuvent alors être considérées comme des réflexes exagérés et permanents. Ainsi, une jeune flUe hystérique reçoit en jouant un grain de sable dans l'œil droit : aussitôt survient une contracture de Torbiculaire des paupières qui dure trois mois. Une autre malade se pique l'index avec une aiguille : le doigt reste fléchi en crochet pendant des mois *. — Cette cause peut aussi manquer.

La contracture atteint quelquefois la moitié de la face et fait croire à une paralysie du côté opposé ; Moutard-Martin a relevé une erreur de ce genre. Landouzy a trouvé deux fois le trismus. Briquet a observé la contraction des muscles de la langue, qui devient raide, immobile, et se tient con-

^ Voy. aussi sur ce point : Gharcot ; De V influence des lésions trauma^ tiques sur le développement des phénomènes d'hystérie locale (Progr. méd., 1878, 18), et Lasègue; Des hystéries périphériques (Arch. de méd., 1878. 6). ^

stamment hors de la bouche. Gharcot a constaté uce contracture simultanée de la langue et du voile du palais. Il y a aussi un torticolis hystérique. Boddaert, Gharcot et d'autres ont décrit un pied bot hystérique, pied bot varus équin isolé.

Galezowski a aussi observé quelquefois des contractures dans différents muscles de l'œil, entre autres dans Torbiculaire ou dans les muscles droits externes ou internes du globe. La contracture peut, dans des cas tout à fait exceptionnels, atteindre les muscles de l'iris et ceux de l'accommodation, et amener par conséquent des modifications notables dans la nature de la vision ' .

Il faut faire une mention spéciale des contractures périarticulaires s'accompagnant de douleurs vives et simulant une tumeur blanche avec immobilité douloureuse de l'articulation. Ge symptôme, qui se présente surtout à la hanche et simule la coxalgie, a une grande importance clinique.

G' est Brodie qui sépara le premier des afiFections articulaires vraies, inflammatoires, un certain nombre d'arthropathies qu'il appela maladie articulaire hystérique. Les Anglais étudièrent de près ces faits, que Paget traita sous le nom de simulation nerveuse d'affections organiques. En France, on a surtout étudié la coxalgie hystérique, et Blum a nettement résumé dan^ sa Thèse d'agrégation (1875) rétat actuel de la question.

Ge sont de simples contractures musculaires douloureuses, simulant une vraie arthropathie ; elles appartiennent le plus souvent à l'hystérie confirmée et invétérée, à grandes attaques, à manifestations antérieures multiples. Le phénomène est rarement primitif.

Les articulations le plus souvent atteintes sont : la hanche surtout, puis le genou, la main, le pied et l'épaule.

Le début est souvent soudain. Après une ou plusieurs

t Contracture hystérique de l'iris et du muscle accommodateur avec myopie consécutive. (Progr. médical, 1878, 3.)

crises, la contracture s'établit brusquement. D'autres fois la douleur commence au niveau de l'articulation, lancinante, pulsative, térébrante. Mais (et c'est là un caractère important) elle ne trouble jamais le sommeil et apparaît au réveil avec une nouvelle intensité. Elle occupe habituellement le côté interne de l'articulation et se propage le long du membre. Elle est souvent soulagée par une forte pression et exaspérée par une pression légère. La peau est quelquefois hyperesthésiée. La pression des surfaces articulaires l'une contre l'autre n'est pas douloureuse.

En même temps, l'articulation est immobilisée par les contractures: tout mouvement est impossible, volontaire ou communiqué; le membre rigide prend une attitude jflxe. La longueur apparente du membre peut même sembler diminuée .

Le chloroforme fait disparaître les contractures, mais celles-ci reparaissent dès que la malade revient à elle, et il est impossible de profiter du sommeil pour maintenir définitivement les membres redressés. Blum rapporte un fait de Le Fort très-curieux à ce point de vue.

Une malade présente une coxalgie hystérique; on la chloroformise et on applique pendant le sommeil un appareil plâtré laissant le pied libre ; au réveil, le pied se tord en varus exagéré. On applique un appareil plâtré tenant tout : le plâtre ne résiste pas à l'effort des muscles et une contracture nouvelle et semblable réapparaît. Un mois et demi après, nouvelle chloroformisation, redressement; on place la patiente dans une gouttière de Bonnet ; un mois après on enlève l'appareil: la contracture reparaît. Quelque temps plus tard, nouvel appareil plâtré renforcé par des bandes silicatées, toujours appliqué pendant la chloroformisation; l'appareil est enlevé deux mois après : la contracture se développe de nouveau. Un mois plus tard, nouvel appareil avec attelle métallique en T ; pas de déviation possible: la malade ressent de violentes douleurs

580 TRBNTB-HUITIÈICB LEÇON.

dans les muscles contractures. Un jour ces douleurs disparaissent tout d^un coup ; on enlève l'appareil quelque temps après: la contracture était guérie, sauf cependant le pied bot.

Voilà certes un résultat, tout heureux qu'il ait été, qui peut être considéré comme indépendant des appareils inamovibles.

Notons, en terminant la description de ces contractures périarticulaires, qu'il n'y a ni rougeur, ni chaleur, ni gonflement.

On peut encore observer des contractures du côté des miiscles lisses : les spasmes déjà étudiés deviennent permanents dans l'œsophage, la vessie, etc. Les anciens admettaient même un ictère vaporeux par contracture du canal cholédoque.

Quand les contractures frappent les membres, elles s'accompagnent en général de trépidation épileptoïde, de ces phénomènes tendineux que l'on rencontre dans la sclérose latérale et que nous avons décrits l'an dernier*. La chose a été notée par Gharcot, môme dans des cas où les contractures ont ensuite totalement disparu sans laisser de traces.

Ces contractures peuvent durer très-longtemps, des mois et des années, quelquefois même presque indéfiniment. Mais le fait le plus remarquable de leur histoire est leur disparition subite, immédiate, qui survient, quelquefois sans raison apparente, après un temps vraiment énorme de durée. Pour mieux vous représenter la chose, je vous rappellerai comme type l'histoire d'une malade célèbre de Gharcot, Etch...

La maladie débute à 34 ans par une attaque convulsive épileptiforme; les crises se succèdent à partir de ce moment. A 40 ans, apparaissent des phénomènes permanents, tels qu'ovarie et rétention d'urine. En octobre 1868, début

1 Voy. notre premier volume, pag. 374.

d'hémiplégie. En 1869, la contracture se déclare au membre inférieur et envahit quelque temps après le membre supérieur. Au moment où Charcot faisait ses leçons, elle présentait une contracture hémiplégique type.

Le 21 mai 1875, elle avait toujours une contracture du membre inférieur droit et des membres du côté gauche, datant de six ans; depuis près d'un an s'y était jointe une contracture des mâchoires qui nécessitait l'emploi de la sonde œsophagienne. Il y avait en même temps d'autres phénomènes hystériques.

Le 22 mai, à Theuresetquartdusoir, survient une attaque avec contractures des muscles du cou à gauche, qui portent le menton derrière l'épaule de ce côté. La malade crie ; la contracture des mâchoires avait disparu. Elle s'agite; on cherche à la contenir : avec son bras devenu libre, elle repousse ceux qui la tiennent. Elle veut aller à la fenêtre pour avoir de l'air; comme on s'y oppose, sa colère augmente, et, sous cette influence, on voit cesser successivement la contracture de la jambe droite, puis celle de la jambe gauche, enfin celle du bras gauche. On laisse Etch.... se lever; elle marche : à 8 heures, la guérison était complète.

Charcot cite encore trois autres cas. Dans l'un, il y avait contracture d'un membre inférieur datant de quatre ans au moins; elle reçut une vive remontrance pour inconduite; on la menace de la chasser, tout disparaît. Chez la deuxième, la contracture d'un membre durant depuis plus de deux ans disparaît après une accusation de vol. Chez la troisième enfin, une contracture hémiplégique persistant depuis dix-huit mois disparaît après une vive contrariété.

Vous comprenez l'importance des ces faits au point de vue pronostigue.