On l'a étudiée avec beaucoup d'attention dans ces vingt

ières années, et voici les caractères qu'on lui a trouvés:

Elle est presque toujours disposée par plaques, par îlots, qui

peuvent occuper les régions les plus diverses du tégument

ext

succède assez souvent à l'hypéresthésie : elle affecte - • -• de prédilection la plante des pieds, les doigts de la •lin et >urtout l'annulaire et le petit doigt, l'avant-bras, le :itr<' <-t la verse,

I le peul porter sur les trois modes communs de la sensibilité,

- habituellement elle intéresse isolément la sensibilité tactile,

i thermique. L'analgésie, dont le mode de distri-

Lé bien étudiée par P. Oulmont {Société de biologie,

l'emporte de beaucoup en fréquence sur les

d'anestl sauf aux doigts de la main et à la

SYMPTQMATOLOGIE SPECIALE 3]

plante des pieds; en ces régions l'anesthésie tactile est de règle. Depuis longtemps on connaît la grande fréquence de l'anesthésie plantaire dans les cas de tabès; c'est elle qui fait dire aux malades qu'ils ont les pieds de coton. Sans être dans un rapport direct avec l'incoordination motrice, elle a cependant une certaine part dans la maladresse que traduit la démarche, chez beaucoup de tabétiques. C'est elle aussi qui oblige les malades à surveiller leurs pieds du regard, pour marcher avec assurance. De même l'anesthésie tactile des doigts, sans être caus*- de l'incoordination motrice, ainsi qu'on l'a prétendu, imprime une certaine maladresse à l'exécution des mouvements délicats des mains, et oblige les malades à contrôler ces mouvements du regard.

Exceptionnellement on observe de l'anesthésie thermique. On a vu, par exemple, des tabétiques ne pas avoir conscience de la sensation de chaleur, alors qu'ils étaient en train de prendre un pédiluve chaud. Enfin, de même que Thypéresthésie, l'anesthésie peut occuper les muqueuses, en particulier celles de l'urètre et de la bouche. Les malades, lorsqu'ils urinent, n'ont pas conscience du passage de l'urine à travers leur canal; lorsqu'ils mastiquent, le contact des aliments et des boissons avec la muqueuse gingivale ne développe que des sensations vagues.

h. Autres anomalies de la sensibilité. — Les autres troubles Autres

de la sensibilité, qu'il me reste à vous mentionner, sont d'un ansen*ibîlité* ordre plus subtil, et leur recherche, dans un cas de tabès, répond plutôt à un intérêt de curiosité qu'aux nécessités du diagnostic. Je vous citerai comme tels :

Le retard dans la perception des impressions sensitives ; ce retard Retard de la porte surtout sur la perception des impressions douloureuses : impressions3 vous piquez un malade à la jambe, avec une épingle; la piqûre développe d'abord une impression tactile, puis au bout de cinq. dix, quinze secondes, une impression de douleur. Cette impression douloureuse peut avoir une durée insolite et s'irradier à une certaine distance autour du point piqué. Le retard peut porter à la lois sur la perception des impressions tactiles et sur la perception des impressions douloureuses. Dana mon premier travail sur le tabès [Dictionnaire encyclopédique) , j'ai mentionné une

atioo publiée par un auteur allemand, Fischer, où les Impressions tactiles étaient perçues en retard sur les impressions douloureuses.

En somme, ce retard de la perception implique un dédoublemont des sensations de contact et de douleur qui succèdent à une irritation un peu vive de la peau. On a précisément donné le nom de signe de Remak à l'anomalie de la perception, qui insiste dans ce fait : qu'une petite piqûre d'épingle, par exemple, développe une sensation tactile d'abord, puis, après quelques g condes, une sensation douloureuse.

Il peut se faire aussi qu'une même irritation de la peau développe plusieurs sensations successives, séparées par des espaces de temps plus ou moins longs.

5 , Puis on a cité des cas où une même piqûre développait au

môme moment plusieurs sensations, localisées par le malade en - endroits différents de la peau (polyesthésie). Enfin un trouble de la sensibilité, très fréquent dans les cas dorsalis, consiste en des erreurs de localisation qui se produisent lorsque les malades ne peuvent pas contrôler avec tirs >eu\ les excitations qu'on exerce sur leur peau. Pour tout dire, j'ajouterai que les troubles de la sensibilité ne rit pas toujours superficiels, souvent ils s'étendent aux muscles. Ainsi Tanesthésie musculaire est, sinon constante, du moins habituelle dans les cas de tabès S et on a voulu lui faire jouer un important dans la production de l'incoordination motrice, théorie très discutable.

Les muscles peuvent même devenir le siège de véritables phé-

nomène> de paresthésie, ainsi qu'en témoignent des observations

publiées par Pitres, de Bordeaux. Il s'agit de tabétiques sujets à

de véritables crises de courbature musculaire, survenant d'une

i brusque, sans cause apparente, et se terminant de même,

- une durée variable.

Le troubles de la sensibilité musculaire ne suivent pas une

danl que cette leçon était en cours d'impression, un auteur allemand

blié Veurologische* Centralblall, 1893, n° 13, p. 434) l'observation

1 "n ' ' hez lequel l'aoesthésie musculaire se traduisait par la suppres-

>n de fatigue qu'entraînent les contractions répétées des

taire.

SYMPTOMATOLOGIE SPÉCIALE

marche parallèle à relie des troubles de I" sensibilité superfi- indépendance cielle. Pour être fréquente, l'anesthésie musculaire, vous disais- ''\\ Jcnsibu!

je à l'instant, est loin d'être constante. Elle ne suit pas non plu- inée

une marche parallèle à celle des troubles de la sensibilité. !>«■ des troubles sens musculaire peut être profondément troublé, dans des cas de'muMutaSre!lU où l'anesthésie cutanée existe à peine, et inversement.

J'ai insisté déjà sur ce qu'il n'y a pas non plus de parallélisme à établir entre les troubles du sens musculaire et l'incoordination motrice.

Appareil visuel.

a. Troubles pupillaires. — Signe d Argyll-Robertson. — On signe d'Argylt-

entend par là, le défaut de réaction de la pupille à la lumière, '""

coexistant avec la persistance de la réaction de la pupille aux efforts d'accommodation.

Vous savez tous que la pupille se dilate lorsque l'œil reçoit peu de lumière, et qu'elle se contracte lorsque la rétine est im- pltiîogénique. pressionnée par un jet de lumière puissant, que ces mêmes alternatives de dilatation et de resserrement se produisent, lorsqu'on fixe successivement un objet placé très loin et un autre placé très près. Vous savez également que ces phénomènes de dilatation et de resserrement sont en rapport avec l'excitabilité de l'iris, organe essentiellement constitué par des fibres musculaires, les unes radiées, les autres circulaires : la dilatation de la pupille est produite par la contraction des fibres radiées, et sou resserrement par la contraction des fibres circulaires. Enfin vous n'ignorez pas non plus que les fibres circulaires se comportent comme des fibres musculaires de la vie animale et qu'elles sont innervées par le nerf moteur oculaire commun, taudis que les libres radiées se comportent comme des fibres musculaires de la vie organique el qu'elles sont innervées par le grand sympathique. Or, il est démontré que la lumière, comme l'électricité, comme certains médicaments tels que la strychnine, agit sur les fibres circulaires en déterminant leur contraction,' et reste sans influence sur les libres radiées; c'est dire que les excitations lumineuses déterminent le resserrement de la pupille, en retentissant sur les fib

M U.ADIES Dt] SYST. NER> .

s de L'iris par la voie du nerf moteur oculaire commun. ! g efforts d'accommodation que nécessite la vue dans le lointain produisent la dilatation de la pupille par un mécanisme inverse ; elles déterminent la contraction des fibres radiées à la faveur d'une excitation du grand sympathique.

I eue digression était nécessaire pour vous faire comprendre que le défaut de réaction de la pupille à la lumière est en rapport avec une paralysie des rameaux du nerf moteur oculaire commun, destinés à l'iris, et que si la réaction de la pupille aux efforts d'accommodation est conservée, c'est que les rameaux du ;,1 sympathique, destinés à l'iris, ne participent pas à cette paralysie. Le signe d'Argyll-Robertson traduit donc une de ces paralysies dites dissociées, dont nous aurons à nous occuper à l'instant, et qui frappent isolément certaines portions de l'appar.-il contractile d'un môme organe.

AruNll-Uobertson a été le premier à faire ressortir la valeur diagnostique de ce signe, en montrant qu'il est toujours en rapport avec une lésion spinale et le plus souvent avec le tabès dorsalis. J'ajoute que le signe en question s'observe dans la moitir environ des cas de tabès, et à la période préataxique.

Myosis. — Très fréquemment le signe d'Argyll-Robertson s'accompagne de myosis, d'un rétrécissement delà pupille. Ce rétrésement augmente pendant les crises de douleurs fulgurantes, d'un seul côté, quand les douleurs sont limitées à une moitié du corps.

Mydriase. — Laissez-moi vous dire en passant que beaucoup plus rarement on observe, dans des cas de tabès dorsalis, un certain degré de dilatation de la pupille, un certain degré de mydriase. Celle-ci coïncide presque toujours avec la diminution "ii l'abolition de l'acuité visuelle.

Inégalité de dilatation des impilles. — C'est également un 1res précoce du tabès, et un signe fréquent, car on le rentre dans plus de la moitié des cas. On l'observe d'ailleurs dan- d'autres maladies, dans certaines formes de démence, et notamment dans la paralysie générale des aliénés. La même remarque -'applique au signe d'Argyll-Robertson, dont je vous parlais à l'instant.

SYMPTOMATOLOGIE SPÉCIALE

b. Troubles moteurs. — Paralysies dissociées des muscles de l'œil. — Je viens de vous dire ce qu'il faut entendre par

mois de paralysies dissociées. Dans le cas qui nous occupe présentement, il s'agira donc de paralysies qui intéressent isolément un ou plusieurs des muscles du globe de l'œil. Le plus souvent ces paralysies, dans les cas de tabès, intéressent l'un des muscles innervés par le nerf moteur oculaire commun, ou le droit externe, innervé par le moteur oculaire externe, plus rarement le grand oblique, innervé par le nerf pathétique.

Les paralysies dissociées des muscles de l'œil sont très fréquentes dans les cas de tabès. Le professeur Fournier les a rencontrées quarante-cinq fois sur 94 cas; Erb dix-sept fois sur 44 cas...

Elles ont, comme caractères particuliers, la soudaineté de leur apparition, leur tendance aux récidives, leur peu de durée au début.

Plus tard, au fur et à mesure quelles se reproduisent, elles tendent à devenir permanentes, à envahir un plus grand nombre (hi muscles, et môme à se généraliser, pour donner lieu à cet état parétique connu sous le nom CiopJitalmoplégic prooressirr.

Fig. I . — Ch. (Henri). Ophtalmoplègie

double, paralysie complète <!<' la 3* paire

définit ive).

Fie. 2.

Les dessins que j<> vous fais passer sous les yeux se rapportent à deux cas d'ophtalmoplégie, que quelques-uns d'entre

dissocia muscles de .

Leur fréquence.

nous ont pu observer dans nos salles. Les figures 1, 2 et 3 se rapportent à un malade qui était atteint d'une paralysie com-

Kir. 3.

Fig.

plète et définitive de la troisième paire. La figure 1 représente le

malade avec les paupières tombantes, la figure 2 avec les paupières droites écartées à l'aide d'une pince, la figure 3 avec les deux paupières supérieures relevées à l'aide des doigts.

La figure 4 se rapporte à un cas de paralysie complète de la troisième paire de droite, et la figure 5 à un cas de paralysie définitive de la troisième v paire gauche. La vue de ces dessins vous donnera une idée nette du faciès des malades frappés d'une de ces ophtalmoplégies.

Ces paralysies dissociées des muscles de l'œil se traduisent par un cer- ►re de plx'Miomènes qu'il vous faudra avoir bien présents ril lorsque vous serez à la recherche d'un tabès soupçonné.

SYMPTOMATOLOGIE SPÉCIALE M

C'est d'abord la diplopie, la vue des objets en double. Ce Diplopie.

phénomène n'échappe pas à l'attention des malades , comme bien vous pensez. Mais sa durée est souvent très éphémère; l< a malades peuvent en avoir perdu le souvenir, au moment où vous les interrogerez. Il ne faut pas d'ailleurs se borner à diriger l'interrogatoire sur ce point. 11 arrive en effet que la diplopie ne se manifeste que pour certaines positions imprimées au regard. Donc, alors même que les malades affirment qu'ils n'ont jamais vu double, il faut aller à la recherche de la diplopie. C'est-à-dire qu'après avoir immobilisé la tête du malade, on lui fera suivre du regard un doigt qu'on promène lentement, et en tous sens, dans son champ visuel.

A titre de curiosité, je vous signale, en passant, un cas de diplopie à forme intermittente, observé par Duchenne chez un ataxique ; chose plus bizarre encore, cette diplopie intermittente, à type tierce, cessa de se reproduire après qu'on eut fait prendre au malade du sulfate de quinine !

Un autre symptôme des paralysies dissociées de l'œil consiste Strabisme. dans le strabisme. Ce strabisme peut être convergent, divergent ou conjugué, quand la déviation porte sur les deux yeux, ou encore alternant lorsqu'un seul œil est dévié en dehors. De même que la diplopie et le ptosis, dont nous allons nous occuper tout à l'heure, le strabisme, dans les cas de tabès dorsalis, se caractérise par des alternatives de disparition et de reproduction.

Le ptosis, ou chute de la paupière supérieure, partage ce carac- sis.

tère de mobilité, au début du moins. Plus tard, il présente plus de fixité. Il est rare qu'il se montre isolément, qu'il ne coexiste pas avec la paralysie de quelque autre muscle de l'œil.

En somme, vous vous rappellerez que ces paralysies des muscles de l'œil, qui ont pour caractère spécifique d'être dissociées, fugace*, sujettes >) récidive, et qui se traduisent par la diplopie, le strabisme, le ptosis, doivent toujours éveiller dans votre esprit, le soupçon d'un tabès en cours d'évolution.

c. Troubles sensitifs. — Ambh/opie et amaurose. — Dan- un unblyopic assez grand nombre de cas, le tabès dorsalis débute par un affaiblissement dii la vue, qui va progressant jusqu'à la cécité complète, dette diminution progressive de l'acuité visuelle peut poursuivre ainsi pendant des années, sans s'accompagner d'au-

TRAITE DES MALADIES DU SYSTÈME NEFxYEUX

1res manifestations apparentes, propres à faire soupçonner qu'on rouve en présence d'un cas de tabès. Voici une notion que vous ne sauriez trop vous graver dans l'esprit. Elle a une importance pratique considérable, en ce sens que lorsque la véritable nature de cette amblyopie est reconnue à temps, vous avez quelque chance d'enrayer le mal, au moyen d'un traitement approprié, tante de quoi le malade est voué à une cécité incurable.

Gomment donc viendrez-vous à même de reconnaître qu'une amblyopie plus ou moins nettement dessinée est une manifestation initiale d'un tabès dorsalis en cours d'évolution? C'est d'abord en vous basant sur les résultats fournis par l'examen ophtalmoscopique. L'amblyopie du tabétique reconnaît pour cause des altérations du nerf optique, qui se révèlent par des modifications tout à fait caractéristiques du fond de l'œil. Aussi, de nos jours, le diagnostic de beaucoup de cas de tabès dorsalis au début se fait-il dans les cliniques des maladies d'yeux. Un malade vient consulter un oculiste pour un affaiblissement de la vue; en examinant le fond de l'œil, le spécialiste constate qu'il a devant lui une atrophie de la papille, qui se présente avec les caractères suivants; je vous fais cette description d'après une note qui m'a été communiquée par le docteur Kœnig :

i • du rond de Etat du fond de l'œil. — Dans la dégénérescence grise des • nerfs optiques, la pupille présente des changements de coloration caractéristiques. Au début, elle prend une teinte d'un blanc bleuâtre. Elle devient nacrée, et réfléchit fortement la lumière une fois que l'atrophie est avancée. Le réseau de la lame criblée, qui se voit dans la papille, à l'état normal, disparaît. En somme, la papille perd sa transparence physiologique.

Par ses contours la papille tranche nettement sur le fond rouge de l'œil. Ses bords sont réguliers, comme découpés à l'emporte- ■: ils ne présentent pas d'encoche, comme dans l'atrophie qui résulte d'une névrite optique.

I- i papille conserve sa configuration normale, et les anomalies de forme que l'on peut observer existaient avant le développemenl du tabès.

1 volume reste le même.

I ea capillaires de la papille s'atrophient et disparaissent. sait que ce sont les vaisseaux fins qui donnent à la papille sa

aux.

SYMPTOMÀTOLOGIE SPÉCIALE

coloration rosée habituelle ; la disparition de ces vaisseaux coïncide avec l'aspect blanc nacré du nerf optique. Galezowski admet que l'atrophie résulte strictement de la disparition des capillaires, ceux-ci établissant une communication interne entre le système circulatoire du cerveau et celui de la rétine. l'our de Wecker, le changement de couleur ne provient pas de la destruction des vaisseaux fins ; ceux-ci seraient simplement masqn par le tissu cellulaire devenu opaque.

V artère et la veine centrales conservent très souvent pendant longtemps le même volume et la môme direction qu'à l'état normal. Les vaisseaux qui sont restés intacts paraissent comme appliqués sur le tissu blanc bleuâtre de la papille. C'est là un signe assez caractéristique. Quant aux branches latérales, elles sont en grande partie atrophiées. A la longue, tous les vaisseaux s'atrophient, et leur calibre devient d'une ténuité extrême.

La rétine, soit dit en passant, conserve son aspect normal intégrité de la dans le reste de son étendue; seule la papille est altérée, atteinte. rTesâ ,'lt! Tout autour la rétine conserve son aspect physiologique et reste étendue. transparente.

Un autre signe auquel de Wecker attribue une grande valeur, Absence de c'est l'absence de toute excavation physiologique. On sait que physiologique. dans la plus grande majorité des cas, le centre de la papille est occupe par une sorte de dépression, une cupule, dont les dimensions sont très variables et dans laquelle plongent les vaisseaux centraux.

Cette cupule n'existe plus dans les cas d'atrophie tabé tique.

Cette atrophie telle que nous venons de la décrire, n'est pas L'atroph

absolument spéciale à l'ataxie locomotrice, elle peut survenir ' [es mêmes

dans différentes affections de la moelle. Aussi de Wecker propose- ^"JjSJJtî

t-il de la qualifier de spinale, pour la différencier de celle de maladies de la

1 r l moelle.

cause cérébrale ou centrale.

De plus, l'amblyopie, dans les cas de tabès, s'accompagne Rétrécissement toujours d'un rétrécissement du champ visuel.

Les auteurs ont émis différentes opinions au sujel des caractères de ce rétrécissement du champ visuel. D'après Charcot, le champ visuel, chez les tabétiques, serait presque toujours rétréci concentriquemeni, et les limites de ce rétrécissemenl concentrique seraient très irrégulières.

E. Berger, dans son travail consacré spécialement à l'étude i

TliAlTi; DES MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

affections oculaires dans le tabès dorsalis (Revue de médecine, 1890, p. 212), est arrivé à cette conclusion : que le rétrécissement du champ visuel, dans le cas de tabès avec atrophie du nerf optique, ne présente pas de caractères constants. Ce rétrécissent peut être concentrique, temporal ou nasal. Autre caractère auquel on accorde une certaine importance, l'amblyopie tabétique coïncide également avec de la dyschromatopsie, avec un défaut de perception de certaines couleurs, principalement du rouge et du vert.

\ ous voyez donc que pour qui n'est pas familiarisé avec l'examen ophtalmoscopique, le recours aux conseils d'un spécialiste s'impose, dans un cas d'amblyopie plus ou moins prononcé. J'ajoute que l'amblyopie du tabès a pour autre caractère d'évoluer une extrême lenteur et d'une façon progressive, et d'intésser les deux yeux dans une mesure inégale. Quand cette différence d'intensité est très grande d'un œil à l'autre, la cécité peut être presque complète d'un côté et passer inaperçue, l'acuité visuelle de l'œil le moins compromis restant suffisante pour que naïades puissent se livrer à leurs occupations habituelles. A ce propos je crois devoir vous mentionner une bien intéressante observation publiée par le prof. Fournier : Un ataxique, en traite ment à l'hôpital Saint-Louis, était en train de lire une lettre lorsqu'il reçut de la poussière dans l'œil droit. Instinctivement il ferma cet œil et fut tout étonné de ne plus voir du tout, malgré que son œil gauche restât grand ouvert. Cet homme était atteint d'une cécité de l'œil gauche, passée inaperçue jusque-là. Mais, en dehors du concours de l'ophtalmoscopie, vous réussirez i souvent à reconnaître la nature tabétique d'une amblyopie, en recherchant quelque autre signe du tabès, qui aura pu passer inaperçu du malade, ou auquel celui-ci n'attache pas une importance suffisante pour en faire mention; tels sont l'abolition du phénomène du genou, des douleurs fulgurantes rares et de peu d'intensité, la diplopie, le strabisme, etc.

D. — Troubles de l'ouïe

l • herche des troubles de l'ouïe dans les cas de tabès dorsa-

pendant longtemps. Aujourd'hui on sait que ces

troubles figurent parmi les manifestations relativement fréquentes

SYMPTOMATOLOGIE SPÉCIALE il

de la période préataxique, et que leur valeur diagnostique n'est Leurfréqw

,,,.T P !-,- t iflativcmenl

pas a dédaigner. Le prolesseur A. rourmer a été un des pre- grande. miers à insister sur ce point.

Les troubles de l'ouïe qu'on observe dans les cas de labes sont de deux sortes :

Tantôt ils consistent en bourdonnements d'oreilles, en siffle- Bruits in» ments, en bruits divers que les malades comparent à des sifflements, des bruissements, des roulements, etc.

D'autres fois on constate une dureté de l'ouïe, qui peut aller Dureté de r< jusqu'à la surdité complète, qui peut être unilatérale ou bilatérale.

M. Fournier assigne à cette surdité les caractères spécifiques Caractères suivants : son évolution rapide, sa tendance à la bilatéralité, sa ^troubles de grande intensité, son incurabilité habituelle, l'absence, pendant l'ouïe. la vie, de toute lésion appréciable du coté de l'organe uV l'ouïe.

Ce n'est pas que les lésions fassent défaut, seulement elles sont inaccessibles à nos moyens d'investigation, à cause de leur siège; elles intéressent l'oreille interne, le labyrinthe et les canaux semi-circulaires (Althaus).

Pour vous donner une idée précise de la fréquence des trou- Données

blés de l'ouïe dans les cas de tabès dorsalis, ie vais vous citer /! !!'vsn.'1'

une statistique empruntée à un travail assez récent de M. Marina, fréquence des ni • / 7 • /• /• AT troubles de 1 ouïe

de lneste (Arc/iiv fur Psychiatrie, 1887, t. XXI, fasc. 1, p. îoo), dans les cas de

qui a puisé les éléments de son enquête dans la clientèle d'une

polyclinique.

Sur 40 tabétiques examinés, on en a trouvé :

7 qui avaient l'ouïe normale ;

I'» qui avaient une affection bilatérale de l'oreille interne ;

ï chez lesquels il y avait des raisons de soupçonner une affection bilatérale de l'oreille interne;

1 qui présentait les symptômes d'une affection commençante de l'oreille Interne.

•'! chez lesquels on pouvait soupçonner un commencement d'affection de l'oreille interne;

."> qui présentaient lessymptômes d'une affection mixte <!<* l'oreille moyenne et de l'oreille interne;

V qui présentaient les symptômes d'une affection de l'oreille moyenne seulement,

D lail important à noter, aucun de ces 33 malades ne se plaignait de surdité, ni d'autres troubles auditifs. Aucun d'eux ne présentait cet ensemble de troubles, dominé par le vertige, et . g >us le nom de vertige de Menière. Bref, chez tous ces malades, les troubles de l'ouïe avaientpassé inaperçus. D'ailleurs le tabès dorsalis était parvenu à des périodes très diverses de son évolution.

M. Morpurgo (Archiv fur Ohrenheilkunde , 1890, t. XXX, fasc. I, p. 96), qui avait examiné les malades dont il est question dans la statistique de M. Marina, a complété celle-ci, en y ajoutant 13 nouveaux cas. Il est arrivé, en somme, aux résultats suivants, eu égard à la fréquence des troubles de l'ouïe chez les t ahé tiques :

Ouïe normale dans 18,87 p. 100 des cas

Troubles de l'ouïe dans 81,13 —

Pour tout dire, un autre otiatre, Treilel (Zeitschriftfùr Ohrenheilkunde, 1889, p. 188), est arrivé à des résultats qui sont en opposition avec les précédents : sur 20 malades tabétiques qu'il a examinés, Treitel en a trouvé seulement 5 affectés d'une dureté de l'ouïe. Deux fois cette dureté était purement nerveuse; chez les 3 autres malades elle coïncidait avec des complications accidentelles, lion. Mettez que la vérité soit entre les deux extrêmes représentés

par les données statistiques que je viens de vous faire connaître, et il vous restera cette conviction : que d'une part les troubles de l'ouïe méritent d'être recherchés, chez les personnes qui présentent des manifestations tabétiques, et que d'autre part, quand ces troubles s'offrent à notre observation, avec les caractères indiqués précédemment, vous aurez à vous demander s'ils ne sont en rapport avec un tabès dorsalis en cours d'évolution. La réponse à cette question vous sera fournie par la recherche des autres manifestations de la période préataxique du tabès.

E. — Troubles du <;out et de l'odorat Les troubles des sens du goût et de l'odorat sont extrême-

el de I °

ment rares, dans les cas de tabès dorsalis. On en a cependant cité quelques exemples. Ainsi un médecin de Vienne, Erben (Wiener

SYMPTOMATOLOGIE SPÉCIALE

medic. Blaetter, 1886, n0> 43 et 44), a publié L'observation d'un tabétique qui par moments, et pendant des heures entières, éprouvait une sensation gustative très pénible; celle-ci débutait dans l'arrière-gorge, pour s'étendre progressivement d'arrière en avant. En outre le malade, par moments, percevait une odeur de matières fécales.

Bernhardt [Neurologisches Centralblatt, 4888, p. 3i)l) pari»' d'un malade affecté du tabès dorsalis, et qui éprouvait d'une façon continue une saveur sucrée dans la bouche; Remak mentionnait, à ce propos, le cas d'un tabétique dont la sensibilité gustative était émoussée, tandis que chez un autre la perception des saveurs était ralentie.

SYMPTOMATOLOGIE SPÉCIALE (Suite)

de préataxique (suite). — F. Troubles génito-urinaires : incontinence et . ution d'urine. — Ténesme. — Anesthésie des voies urinaires. — Manifestations douloureuses. — Evolution des troubles urinaires. — Troubles des fonctions j-'ènitales.

6. Troubles trophiques : Arthropathies. — Leurs caractères cliniques. — Hydrartlirose et pyarthrose. — Leur siège de prédilection. — Fractures spontanées.

— Leur valeur diagnostique. — Leurs caractères cliniques. — Leur mode de terminaison. — Pied tabétique; dilïérentes variétés. — Pied bot tabétique. — Rupture spontanée d'un tendon. — Mal perforant. — Ulcère perforant: ses caractères cliniques. — Perforation de la cloison des fosses nasales.

— Gangrène dite spontanée. — Chute spontanée des dents et des ongles. — Atruphie testiculaire. — Atrophies musculaires.

II. Trouble* vaso-moteurs: Phénomènes fluxionnaires. — Eruptions, ecchymoses.

— Hémorragies. — Flux séreux.

I . Troubles cardio-vasculaires : Tachycardie. — Insuflisance aortique. — Artério-

ose.

I. /rtv.s apoplectiformes et épllepti formes. — Paralysies motrices : Complications ou symptômes? — Fréquence des paralysies tabétiques. — Caractères des ralysies tabétiques. —Leurs caractères cliniques : Hémiplégie. — Paraplégie.

— Interprétation des faits. — Conclusion.

K. Troubles laryngés : ils sont relativement rares. — Manifestations convulsives.

— Manifestations paralytiques; leurs rapports avec les crises laryngées. Mod< iation les plus fréquents des symptômes de la période préataxique.

F. — ï R OU B LE S G K N IT AUX- U RI N AI RE S

II s'agit encore d'une catégorie de manifestations très fréquentes, et pouvant se montrer au début de la période préataxique. Tous uteurs qui ont observé avec soin un certain nombre de tabé- Liques -ont d'accord sur ces deux points.

Les troubles urinaires peuvent consister indifféremment dans I incontinence et dans la rétention, et ils présentent des caracvariabli malade ('prouve un besoin pressant d'uriner, qu'il ne peut

SYMPTOMATOLOGIE SPÉCIALE

satisfaire qu'après un certain temps d'attente, ce qui l'expose à

des ennuis que vous devinez.

Chez tel autre, le jet urinaire s'interrompt à plusieurs repris pendant la miction, et l'opération exige une durée tout à fait insolite.

Tel autre n'éprouve de difficulté que pour expulser les dernières gouttes d'urine, et mouille son linge et ses vêtements après chaque miction. Ce sont les malades de cette catégorie qu'on est exposé à traiter à tort pour une lésion organique di voies urinaircs. Ce sont ces malades que le professeur Guyon a si bien étudiés et caractérisés sous le nom de faux urinaires.

Vous rencontrerez encore des tabétiques qui, à l'inverse de ceux dont je vous parlais en premier lieu, ne peuvent retenir leurs urines sitôt qu'ils éprouvent une envie de pisser. Mais l'incontinence qu'on observe dans ces conditions se réduit à l'émission de quelques gouttes de liquide. Ces fuites, si je puis m 'exprimer ainsi, peuvent aussi se produire en dehors de toute envie pressante d'uriner et aux moments les plus variés de la journée.

D'autres malades sont sujets à un ténesme vésical extrêmement ne.

pénible; ils éprouvent des besoins incessants d'uriner, qui n'aboutissent pas toujours, et qui, lorsqu'ils se produisent la nuit, troublent le sommeil.

Je mentionnerai encore les faits curieux relatés par Fournier, relatifs à des tabétiques qui ne pouvaient uriner que dans la position accroupie.

Exceptionnellement, on a vu le tabcs dorsalis donner lieu à une rétention ou à une incontinence totale d'urine.

Je vous ai déjà dit que l'anesthésie peut envahir les muqueuses ^nesl profondes, notamment celles de l'urètre <'t de la vessie, et alors les malades n'ont plus conscience des besoins d'uriner et ne perçoivenl pins le contact de l'urine avec leur canal.

Enfin j'1 n'ai pas à revenir sur les manifestations douloureuses m • estaiions crises urétralgiques , vésicales, néphrétiques 5 dent je vous ai parlé dans ma précédente leçon.

L'évolution de ces troubles llrinaires est très variable: ceux- Evolution

ci peuvent cire transitoires et se dissiper sans laisser de traces, urinait, ou se reproduire a des intervalles plu- ou moins éloignés; maidans la plupart des cas. si Ton en croit Fournier, ils iraient en s'aggravant avec le temps.

lUAlTi: DES MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

Voilà pour les troubles urinaires.

Quant aux troubles des fonctions génitales, vous les rencontrerais des formes très diverses également : tantôt, et cela surent au début de la maladie, sous forme d'une surexcitation èsiquc, tantôt sous forme d'une faiblesse irritable, qui se traduit à la fois par un besoin fréquent de coït et par la rapidité laquelle se produit l'éjaculation au moment des rapprochements sexuels, tantôt sous la forme d'une débilité génitale qui s'accentue progressivement. Ce dernier cas est de règle, à une période avancée du tabès.

Je mentionnerai encore les crises clitoridiennes, qu'on observe chez des femmes tabétiques; elles ont été signalées pour la première fois par Pitres, de Bordeaux. Ces crises clitoridiennes peuvent, pendant de longues années, constituer l'unique manifestation subjective du tabès dorsalis. Elles sont caractérisées par une excitation voluptueuse, comparable à celle que développe le .«Vit. ctelles sont l'analogue des périodes d'excitation génésique (pion observe chez les tabétiques du sexe masculin.

G. — Troubles trophiques

Arthropathies. — Il s'agit d'un genre de manifestations dont

rapports avec le tabès nous ont été révélés par Gharcot.

Depuis l'étude magistrale que nous en a donnée Charcot, dans ses

leçons de la Salpêtrière, les arthropathies tabétiques ont faitl'ob-

<Tun grand nombre de travaux, ce qui explique l'importance

-xiiiptôme de la période préataxique. Voici d'abord une

scription succincte de ces arthropathies :

S ras cause occasionnelle apparente, sans troubles de l'état géné-

i il. il se fait un gonflement de l'une des grosses jointures d'un

ttbre. Ce gonflement ne s'accompagne ni de fièvre, ni de cha-

leur, ni <lo rougeur. On constate un simple empâtement local,

qui ne conserve pas l'impression du doigt, mais qui est dur, qui

dépasse les limites de la jointure, et qui se démarque de la peau

par un bourrelet saillant bien net, preuve qu'il s'est fait

infiltration de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané.

Qflement pâle atteint son apogée en l'espace de quelques

il dure trois ou quatre jours, quelquefois plus, puis il

irait, mais sans que la jointure diminue de volume. C'est

SYMI'TOMATOLOGIK SPÉCIALE

que, à l'infiltration de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané a fait suite une hydarthrose, un épanchement de sérosité dans la cavité articulaire. Cette hydarthrose est également indolente et apyrétique. Toutefois, on connaît quelques cas où le liquide épanché dans la cavité articulaire était constitué par du pus, et alors on a noté une fièvre intense.

Revenons au cas habituel, celui d'une simple hydarthrose. L'épanchement séreux peut se résorber sans laisser de traces; on est en présence de Informe bénir/ne de l'arthralgie tabétique.

D'autres fois l'hydarthrose persiste; l'écartement des surfaces articulaires permet d'imprimer au membre des mouvements extraphysiologiques. Les surfaces articulaires s'érodent, se rongent: les épiphyses subissent une destruction progressive, qui s'annonce d'abord par des craquements, comme dans les cas d'arthrite sèche, et qui donne lieu ensuite à une mobilité excessive de plus en plus grande, à des luxations. On se trouve en présence de la forme maligne de l'arthropathie tabétique.

Contrairement à ce qui a lieu dans les cas d'arthrite sèche, la destruction du tissu osseux s'étend de l'épiphyse à la diaphyse. 11 arrive ainsi qu'en l'espace de quelques semaines, toute l'extrémité articulaire d'un os tel que l'humérus et la diaphyse aient dis-

Fig. c> et (i bis.

[umérus Bain.

Humérus malade.

Fig. 7.

Arthropathie du genou.

paru, ainsi que le représente le dessin ci-joint (fig. 6 el 6 bis emprunt.' aux (ouvres du professeur Charcot. Cette arthropathie n'ayant nulle tendance à la réparation spontanée, elle persiste indéfiniment, comme la maladie dont elle esl une manifestation. L'arthropathie tabétique affecte presque toujours les \

Hydarthi et pyartfa

io

intures, plus souvent les genoux, puis les épaules, les coudes.

Arthropathie du genou Fig. 9. - Arthropathie du genou droit / un malade de mon service. et du pied gauche (Strumpell).

3 hanches, et aussi la colonne vertébrale. Beaucoup plus rare-

1 1- coxal et fémur dans an cm de rhumatisme chronique •irtliritis deformans).

Fig. II. — Os coxal et fémur dans un casd'arthropathie tabétique de la hanche (collection de M. Charcot).

ment elle - aux petites articulations des doigts.

ans ci-joints (fig. 7, 8 et {)) vous donneront une idée des

SYMPTOMATOLOGIE SPÉCIALE

déformations qu'entraînent aux membres inférieurs les arthropathies des genoux.

D'après une statistique du professeur Bail, les arthropathies tabétiques seraient plus fréquentes à droite qu'à gauche, ce que l'on pourrait être tenté de mettre en rapport avec une participation plus grande des membres du côté droit, du membre supérieur surtout, aux mouvements du corps. Une chose est certaine, c'est que les arthropathies tabétiques ne sont pas sous la dépendance de l'incoordination motrice de Tataxie, car elles se développent habituellement à la période préataxiqwdu tabès.

Fractures spontanées. — Elles sont moins fréquentes que les arthropathies, et, comme celles-ci, elles s'observent à la période préataxi- M que du tabès dorsalis. Elles coexistent assez souvent avec v4i les crises viscéralgiques, et on connaît des cas où les manifestations apparentes de la maladie se réduisaient à ces deux symptômes. Elles peuvent occuper des sièges très Fil, l2 variés. Je place sous vos yeux

un dessin relatifs un exemple de fracture spontanée de la clavicule chez un tabétiquc, hospitalisé dans le service de M. Gombault. à Ivry. Mon collègue a obligeamment mis ce dessina ma disposition.

Ces fractures dites spontanées ont une grande valeur diagnostique; elles doivent toujours éveiller le soupçon d'un tabès dorsalis (m cours d'évolution. Aussi, en présence d'un malade porteur d'une fracture survenue sans l'intervention d'une viol. Mue extérieure susccpiible de produire une brisure d'os dans Les circonstances n'ormales, devrez-vous toujours aller à la recherche des autres symptômes du tabès dorsalis.

Il faut que vous sachiez aussi que ces fractures dite- sponta-

UALADIES DU M st. Mi;\. ;

Fractures

tan

Leur valeur diagnostique.

tèrcs nées se distinguent par un certain nombre de caractères insolites, qui sont : Y absence de crépitation an foyer de la fracture; Y absence de douleur vive bien circonscrite, Y absence tfccehysect de mffusion sanguine. C'est à peine si, indépendamment de l'impotence fonctionnelle, vous constaterez un certain degré de mobilité anormale et de l'empâtement.

D'ordinaire les malades guérissent sans traitement, avec un cal vicieux. Trélat ajoutait que presque toujours ces fractures sont sans gravité. On a cependant cité des exceptions à cette règle. Ainsi Wallich [Archives générales de médecine, mars 1888) a public un cas de fracture spontanée chez un ataxique, avec suppuration de la fracture et mort par épuisement.

De ce cas j'en rapprocherai un autre, publié par Porter {Journal of nervous and mental disease, avril 1887), relatif à une femme ataxique, qui mourut de septicémie, après avoir présenté une athropathie suppurée des deux genoux, avec nécrose considérable des cartilages et phlegmon des deux cuisses.

Vous voyez, par ces deux exemples, que toutes les règles comportent des exceptions.

La facilité avec laquelle se produisent ces fractures dites spontanée- a sa raison d'être dans une fragilité anormale des os, en rapport avec des modifications survenues dans leur composition ebimique. C'est assez dire que l'étude de ces fractures se rattache à celle des troubles trophiques du tabès dorsalis.

Pied tabétique. — L'étude des arthropathies et des lésions

Fier. 13.

- qu'on observe dans les cas de tabès me conduit à vous

SYMPTOMATOLOGIE SPÉCIALE 51

parler d'une déformation particulière du pied, décrite pour la

Fier. 14.

première fois, il y a une dizaine d'années, par Charcot et Féré (Archives de Neurologie, 1888, t. VI, p. 30?]).

Fig. 15.

Cette déformation semble débuter par l'articulation tarso-mé-

Fic. 16.

latarsienne du gros orteil. Elle se traduit à l'œil par une saillie angulaire qui prédomine le plus souvent sur I<> bord interne, quel-

quefois sur la face dorsale du pied. En outre, au niveau de cette

déformation, le pied est rétréci et la voûte plantaire est affaissée.

vous présente un malade actuellement en traitement dans

nos salles, et sur lequel vous pourrez vous rendre compte d'une façon bien nette de ces caractères du pied labétique, telles qu'ils ont été indiqués par Charcot (v. fig. 13, 14, 45 et 16).

Chez ce malade vous constatez, en outre (fig. 13 et 16), un commencement d'ulcère perforant, lésion dont je vous parlerai dans un instant.

D'autres dessins que je vais vous placer sous les yeux (fig.

17 et 18) vous donneront une idée nette des déformations du squelette, dans ces cas de pied tabétique.

Dans un cas de pied tabétique publié par Féré (Revue de médecine, 1884, p. 473), la déformation, qui portait sur le pied gauche, était due à la destruction des ligaments qui retiennent en place le deuxième et le troisième cunéiforme. Le second cunéi-

^M0ti:^

Fier. 17.

Fi". 18.

tonne, privé de son appareil ligamenteux, s'est trouvé poussé

le dos du pied par la pression latérale de ses congénères.

ix-ci se sont ainsi rapprochés, d'où un rétrécissement du

une exagération de la courbure transversale de la voûte

métatarsienne.

SYMPT0MAT0L0G1E SPÉCIALE

Dans une observation de Lépine et Boyer [Revue de médecine, 1884, p. 487), la déformation, qui portait sur les deux pieds, s'écartait un peu du type décrit par Charcot et Féré : au-dessous de la malléole externe, le calcanéum présentait une saillie anormal»1, irréguliôre, anguleuse; les extrémités osseuses de l'astragale, du calcanéun et du scaphoïde étaient augmentées de volume. An niveau des articulations tarso-métatarsiennes, l'interligne articulaire était remplacée par une soudure complète du cuboïde et des trois cunéiformes avec les métatarsiens ; tous ces os présentaient au niveau de leur extrémité articulaire un certain degré de tuméfaction, surtout accusée à la face dorsale. Des sections pratiquées au niveau des parties soudées et hypertrophiées ont permis de constater sur tous les os du pied , et principalement sur ceux du tarse et du métatarse, un aspect spongieux exagéré, une consistance molle du tissu osseux, une friabilité insolite. En résumé, tout le squelette du pied, et il en était de môme des masses articulaires du genou, était le siège d'une résorption osseuse manifeste, ce qui prouve, comme je vous le disais à l'instant, que l'étude de ladéformation connue sous le nom de pied tabétique se rattache à celle des autres lésions osseuses et articulaires du tabès. Chez le malade en question, au sujet duquel Lépine avait fait une leçon clinique une année auparavant, on avait constaté en outre une luxation spontanée de la cuisse, avec atrophie de la tète du fémur. Donc l'atrophie du tissu osseux, à l'extrémité supérieure du membre, coïncidait avec de l'hyperostose à l'extrémité inférieure.

Une observation communiquée par mon collègue et ami Troisier, à la Société médicale des hôpitaux {séance du \) avril 1886), prouve d'ailleurs que la déformation du pied tabétique peut apparaître dans les premiers mois de la maladie. Chez le malade de Troisier, comme chez celui de Boyer, la déformation ne réalisait [ias non plus le type décrit par Charcot cl Féré. Elle atteignait les deux pieds; elle était plus marquée à droite qu'à gauche; elle consistait en une saillie du dos du pied, correspondant à la rangée antérieure des os du tarse. Cette saillie tenait selon toute apparence au déplacement en haut du scaphoïde. du cuboïde et des cunéiformes, probablement aussi à Pépaississemen! de i os. La voûte plantaire était conservée et paraissait même un peu exagérée. Troisier s'est demandé s'il n'\ aurait pas lieu d'admettre deux variétés de pied tabétique, l'une avec effacement,

l'autre avec conservation de la voûte plantaire, la première variété plus fréquente que la seconde.

Dans cette même séance Féréol présentait à la Société médicale des hôpitaux un autre cas de pied tabétique, qui ne réalisait pas davantage le type décrit par Charcot et Féré. Féréol faisait très judicieusement remarquer, à ce propos, que les déformations qui constituent le pied tabétique doivent forcément varier d'un cas à l'autre, suivant que l'hypertrophie osseuse qu'elles traduisent, au début du moins, se prononce davantage dans un os ou dans l'autre.

Pied bot tabétique. — Enfin sous le nom de pied bot tabétique, Joflroy a décrit (Société médicale des hôpitaux, 13 novembre 1883 . une déformation qui, chez les malades affectés du tabès, s développe sous l'influence de l'atrophie musculaire.

In premier degré de cette déformation se traduit par une tension exagérée du pied, dont la pointe s'incline en dedans et dont le bord interne se creuse. En même temps les muscles de la jambe, aussi bien que ceux du mollet, que ceux du groupe antéro-exterae, sont amaigris et mous à la palpation.

ri

Fig. 19.

A un second degré la déformation précédente se complique d'une déformation forcée des orteils; dans ce cas on ne peut ni redresser les orteils, ni fléchir le pied sur la jambe. Ici encore on constate l'amaigrissement des muscles du mollet et des muscles antéro-latéraux de la jambe, plus accusé que dans les cas où la déformation n'est encore qu'au premier degré.

• malade que je vous présente réalise précisément un mple de pied bot tabétique qui répond à la description de

SYMPTOMATOLOGIE SPÉCIALE

Joffroy (fig. 19 et 20). Vous pouvez constater, chez ce malade fexistence de maux perforants dorsaux , avec ouverture des articulations . D'après M. Joffroy, le pied bot tabétique serait relativement fréquent; le séjour au lit et la pression des couvertures ne joueraient qu'un rôle insignifiant dans la production de cette déformation.

Rupture spontanée cT an tendon. — Il s'agit là d'un symptôme RuP' -i * i ^ n t . • ' -, iontané d'un

du même ordre que les tractures dites spontanées, mais dont on tendon.

ne connaît que de très rares exemples. A titre de curiosité, je vous citerai celui qui a été publié, il y a près de vingt ans, par Lépine (Société anatomique, 1873, p. 747). Un second fait du même genre a été publié récemment par Loewenfeld (Mùnchener medicin. Wochenschrift, 1887, n° 20). Le malade de LoeAvenfeld avait eu un chancre mou avec bubon, à l'âge de dix-huit ans. Plus tard, à l'âge de vingt- sept ans, pendant qu'il était en train de danser, il éprouva une douleur subite du genou, et on constata qu'il s'était fait une rupture partielle du tendon d'Achille. C'est seulement au mois de janvier suivant que le malade présenta d'autres symptômes du tabès. Deux ans après, pendant une promenade, le malade sentit un craquement dans le genou gauche, suivi d'une violente douleur dans cette même partie. En même temps il s'affaissait. Un médecin mandé auprès du malade constata une rupture du quadriceps fémoral, immédiatement au-dessus de la rotule. L'accident mit cinq mois à guérir, et la guérison ne fut qu'incomplète ; le malade ne pouvait plus marcher que le genou muni d'un appareil contentif.

Un autre exemple de rupture spontanée du tendon d'Achille, chez un tabétique, a été observé à la clinique du professeur Erb, de Heidelberg, et publié par son élève Hoffmann [Berliner Klin, Wochenschrift, 188:>, n° 12).

Mal perforant, ulcère perforant du pied. — Depuis la publi- Mal perforant, cation des recherches de Duplay et Morat sur cette question (Are/tires générales de médecine, mars et mai I87;{. t. I . on admet généralement que la lésion connue sous l<> nom d'ulcère perforant du pied et dont je vous dirai tout à L'heure les caractères, est l'expression d'un trouble trophique. Ce trouble trophique peut être le produit d'une dégénérescence des nerfs périphériques; plus souvent il est sous la dépendance des !

lini'

spinales du tabès, ainsi que l'attestent un grand nombre de faits

cliniques.

C'est aujourd'hui une notion banale que l'ulcère perforant figure parmi les manifestations de la période préataxique du tabès.

Voyons donc comment se présente cette lésion, que je vous

Fïff. 20.

Fig. 21

montre représentée sur les dessins ci-joints ; ces dessins se rapportai a un cas de tabès, que vous avez pu observer dans nos Balles. Sachez d'abord que son siège habituel est la plante du pied. Au début on ne constate qu'un durillon indolent, qui s'est formé sans cause occasionnelle apparente. Puis le durillon s'ulà partir de ce moment la lésion devient très douloureuse. ation gagne en largeur et en profondeur, et elle va jusqu'à dénuder les ligaments et les os du pied. Ses bords sont déchi-

SYMPTOMÀTOLOGIE SPÉCIALE

quetés, sa surface est le siège d'une sécrétion séro-purulente. Tout autour de l'ulcère existe une zone d'anesthésie. Voila donc un ensemble de caractères bien nets, qui permettent de reconnaître la lésion après un examen tant soit peu attentif. Cela fait, il vous restera à rechercher si le porteur de l'ulcère ne présente pas d autres symptômes du tabès.

Perforation de la cloison des fosses nasales. — Un auteur Perforation de la anglais, Barrs, vient de publier (British médical Journal, {.) avril 1892) un cas de tabès dorsalis, dans le cours duquel est survenue une perforation ulcéreuse de la cloison des fosses nasa! et de la voûte palatine. Le malade n'était pas syphilitique. Il s'agissait là évidemment d'une lésion de même ordre que l'ulcère perforant du pied l.

Gangrène dite spontanée. — Voici une manifestation qui est Gang à rapprocher de l'ulcère perforant, c'est la gangrène, et une gangrène qui se développe comme les fractures, comme l'ulcère perforant, sans que le malade puisse indiquer une cause occasionnelle extérieure, susceptible de rendre compte de la mortification de ses tissus.

En tant que manifestation du tabès, cet accident paraît d'ailleurs être très rare. Un des exemples connus, le premier en date, autant que je sache, a été publié par mon collègue et ami JofTn>\ [Archives de médecine expérimentale et danatomie pathologique, 1889, n° 2). Il s'agissait d'un malade qui présentait des deux côtés les déformations du pied tabétique, et qui fut pris d'une gangrène des gros orteils, à laquelle on ne trouva d'autre cause qu'une tension trop grande de la peau à ce niveau. Le malade a succombé trois jours après le début de la gangrène. A son au-

1 Pendant que ces lignes étaient en cours d'impression, M. Hudelo a présenté à la Société française de dermatologie et de typhiligraphie (séance du 18 mai L893) un malade tabétique, ancien syphilitique, atteint depuis le mois de juin 1892 de lésions trophiques buccales, (les lésions ont consisté d'abord en

une chute spontanée des dents, avec exfoliation du bord alvéolaire des deux maxillaires, el ensuite en deux ulcères Puceaux siégeant, l'un à la mâchoire

inférieure, l'autre à la mâchoire supérieure. Ces ulcère- avaient un fond Lrri-

sâtre, sanieux, fongueux ; ils étaient absolument anesthésiques an tact et à la piqûre. Ils intéressaient toute l'épaisseur de la muqueuse buccale et allaient jusqu'à l'os. Par l'ulcère du maxillaire inférieur, le malade avait éliminé à plusieurs reprises des fragments osseux. A propos de ce cas, le prof. Pournier a fait remarquer que la lésion ulcéreuse présentait des caractères tels qu'on pouvait la considérer comme un véritable mal perforant buccal.

lanée

lopsie on a trouvé, dans la moelle, les lésions caractéristiques du tabès dorsalis. En outre, les nerfs destinés aux gros orteils étaient le siège d'une dégénérescence de moyenne intensité; il en était de même des nerfs destinés à l'orteil voisin. Or, détail très important à noter, les nerfs destinés au troisième orteil, lequel ne présentait aucune trace de gangrène, étaient envahis par une dégénérescence beaucoup plus prononcée. M. Joffroy en a conclu qu'il n'existe pas de rapport de causalité entre les troubles trophiques qu'on observe dans les cas de tabès, et les lésions qui peuvent intéresser les nerfs périphériques.

.l'aurai à revenir sur ce point, dans la leçon consacrée à Tanatomie pathologique, à propos du rôle attribué aux nerfs périphériques dans la pathogénie de certaines manifestations du tabès. .1 aurai à vous citer d'autres faits qui montrent qu'il n'existe pas de rapport fixe entre la plupart de ces manifestations et les lésions nerveuses périphériques de même siège.

Chute spontanée des dents et des ongles. — Je ne fais que

Fiff.22.

signaler en passant, comme des manifestations très rares du tabès dorsalis, la chute spontanée des ongles et des dents.

SÏMPTOMATOLOGIE SPÉCIALE

Toutefois j'ajouterai que la chute spontanée des ongles n'est qu'une conséquence de certains troubla vasomoteura dunt j'aurai à vous reparler, et qui aboutissent à des extravasations sanguines, à des hémorragies, de siège variable. Ces hémorragies sont généralement préparées par des crises de douleurfulgurantes, et quand elles consistent en des ecchymos sous-onguéales, elles entraînent la chute des ongles. In de mi anciens élèves, M. Bonieux, a réuni dans sa thèse (Paris, 18s un certain nombre d'exemples de cette curieuse, mais rare manifestation du tabès dorsalis. Vous avez vu, du reste, dans nos salles, un malade ataxique (v. fig. 10) dont les ongle- des doigts de pied sont tombés à plusieurs reprises. Actuellement ces ongles sont petits et minces, celui du gros orteil droit est épais, soulevé sur le point de tomber.

Quant à la chute spontanée des dents, elle coïncidait, dans la chute sp< plupart des exemples connus, avec de violentes crises douloureuses qui avaient pour siège le tronc et les ramifications du trijumeau. MM. Démange et Vallin, qui se sont spécialement occupés de cette manifestation du tabès, lui ont attribué cornue cause prochaine une exfoliation du rebord alvéolaire des maxillaires. 11 s'agirait donc également d'un trouble trophique1.

Ces deux phénomènes, chute des ongles, chute spontanée des dents, peuvent s'observer chez le môme malade, ainsi que le démontre une observation relatée par un élève du professeur Erb, M. Hoffmann [Arckiv fur Psychiatrie und Nervenkr., t. XIX. fasc. 2, p. 414, 1888) 2.

Atrophie testicidairc. — Un élève de Pitres, de Bordeaux, M. E. N , lllit. Kiviôre, contrôlant les recherches de son maître sur L'anesthésie testiculaire dans l'ataxie locomotrice progressive, a rencontré cette localisation de l'anesthésie seize fois sur vingt cas explorés. Dans deux cas il existait en outre une atrophie des deux testicules /dans un troisième cas, l'atrophie était limitée àun seul côté. Déjà le professeur Fournier avait publié un exemple de ce genre de troubles trophiques, qui parait être assez rare, somme toute.

1 Je rappelle <|tie M. Hudels, un élève de Fournier, a publié un cas de d truction «lu maxillaire, chei un tabétique.

- J'ai actuellement dans mon Bervice de la Salpètrièrc une tabétique qu perdu toutes ses «lents el chez laquelle tr<»i> dents nouvelles on! rep • iss uns la voûte palatine à quelques millimètres des anciennes.

ilaire>.

Atrophies musculaires. — M s'agit dune complication plutôt que d'une manifestation du tabès dorsalis, et à ce titre les atrophies musculaires qui se montrent dans le cours de cette maladie seront étudiées après les symptômes de la période ataxique.

Troubles vasomoteurs

Eruptions.

Phénomènes fluxionnaires. — A propos des troubles oculopupillaires, j'ai déjà eu l'occasion de vous signaler la fréquence du myosis, du rétrécissement des pupilles. On a cité des cas où le myosis coïncidait avec une augmentation de la vascularisation et de la calorification de l'œil, où pendant les crises douloureuses les pupilles se dilataient momentanément en même temps que la vascularisation de l'œil diminuait. Ces phénomènes fluxionnaires ont été observés dans d'autres régions du corps, à l'un des côtés de la face et à l'oreille correspondante, à toute la tête, et même à l'un des testicules, chez un malade dont l'observation a été publiée par Busch. Ces accès congestifs peuvent coïncider avec des accès de migraine.

D'autres fois on a vu se produire, au moment d'une crise douloureuse, des éruptions passagères, des plaques de purpura (purpura myélopathique), de véritables ecchymoses ainsi que l'ont mis en lumière les faits déjà anciens, publiés par Strauss Archives de Neurologie, 1880-1881, n° 4). Je vous ai dit que la chute des ongles, phénomène qu'on a rencontré dans un certain nombre de cas de tabès, était précédée et préparée par des ecchymoses sous-unguéales.

Le trouble vasculaire peut aller jusqu'à l'hémorragie, — gastrorrhagie, urétrorrhagie, formation de bulles sanguinolentes sur la muqueuse buccale. Dans mon premier travail sur le tabès, j'ai cité des exemples de ces phénomènes aussi rares que curieux ; je n > reviendrai pas, pressés que nous sommes par le temps.

Beaucoup plus souvent que ces hémorragies, on observe de simples flux séreux paroxystiques, survenant sous forme de crises de tialorrhée, de gastrorrhée, iï enter orr hé e, avec ou sans douleurs, el même de Pépiphora, ainsi que vous en trouverez cités emples dans la thèse de M. Patrolacci {De Vépiphora igue, thèse de Montpellier, 1886).

SYMPTOMATOLOGIE SPÉCIALE

/. — Troubles cardiô-vasculaires

Ce sont également des manifestations rares, et d'importance Trou

secondaire au point de vue du diagnostic. Elles consistent en des

° Tacnycai

accès de tachycardie, d accélération passagère du pouls, qui coïncident souvent avec un accès de douleurs fulgurant'

Je vous signale, en passant, la fréquence relativement grande Insuffisance des lésions cardiaques et principalement de l'insuffisance aortiquc, chez les malades affectés du tabès. De nombreux travaux, que j'ai cités dans mon article du Dictionnaire encyclopédique, en ont fourni la preuve. J'ai indiqué les différentes théories qu <»n a proposées pour rendre compte de cette fréquence de l'insuffisance aortique dans les cas de tabès, et dont aucune ne me parait satisfaisante. Je ne reviendrai que sur Tune de ces théories, sur celle qui rattache le tabès et les lésions vasculaires a une môme cause, à la syphilis. Or, je tiens à vous dire dès maintenant pour vous graver cette notion dans l'esprit, qu'en thèse générale les vaisseaux ne participent que tardivement, et dans une mesure secondaire, aux lésions caractéristiques du tabès.

L'endartérite, l'artério-sclérose, est également très fréquente Artério-scléi dans les cas de tabès, et cela s'explique, si l'on tient "compte de ce que, d'une part, la syphilis est une cause fréquente d'endartérite, et que, d'autre part, le plus grand nombre des malades affectés du tabès sont des syphilitiques; je vous le démontrerai dans la leçon consacrée à l'étiologie, mais rien ne prouve qu'il \ ait une relation directe entre l'endartérite et le tabès.

/. — Ictus ÀPOPLECTI FORMES ET é pi le pti formes

On peut observera toutes les périodes du tabès, et notamment Ictus apoplecti- > i , • i , , , . ,. , formes el

a la période preataxique, alors que la maladie n «i>i encore que épîieptiforn fruste, soit de véritables attaques d'apoplexie, soit des attaques Fréquence des épileptiformes. Ces accidents peuvent être Les premiers qui ^formes,

attirent l'attention du médecin vers l'idée d'une maladie des centres nerveux. Ils sont loin d'être pares; M. Lecoq en a fourni la preuve, dans un mémoire [Revue de médecine > \$^1 où il a

réuni 35 exemples d'attaques apopleciiformes et épileptiformes en rapport avec le tabès dorsalis. Moi-même j'en ai observé des cas.

Los attaques apopleciiformes peuvent laisser à leur suite des paralysies plus ou moins durables, dont je vous parlerai plus longuement dans le cours de cette leçon. Elles peuvent se cornpliquer d'aphasie, toutes circonstances de nature à faire admettre qu'il y a eu en cause ce qu'on appelle une lésion en foyer.

Je vous rappelle en passant que le tabès dorsalis complique assez souvent la forme de démence connue sous le nom de paralysie générale des aliénés. Or on sait depuis longtemps que les attaques apoplectiformes ou épileptiformes s'observent fréquemment à la première période de la paralysie générale. On devait donc se demander si, dans les cas de tabès dorsalis présumé, s'annonçanl par des attaques apoplectiques ou épileptiformes, il n'y avait pas eu erreur de diagnostic, si l'on n'avait pas méconnu la paralysie générale derrière quelques symptômes du tabès. Dans un travail récent [Wiener Klin. Wochenschrift, 1890, n° G), un médecin de Prague, Kœlilcr, s'est occupé spécialement de cette question. Kœhler a pu suivre pendant des années un certain nombre de malades qui avaient eu des attaques de cette nature, au début d'un tabès présumé, à forme fruste. Il a pu se convaincre que ces malades étaient bien atteints du tabès dorsalis et non de la paralysie générale.

On peut encore observer, comme manifestations initiales du tabès dorsalis, des accidents paralytiques, variables comme distribution1, à savoir :

Des paralysies motrices limitées à un membre ;

De la paraplégie des membres inférieurs ;

L'hémiplégie, qui, je viens de vous le dire, peut être le résidu d'une attaque apoplectiforme ;

De Y hémiplégie faciale ;

Il pourra vous paraître étonnant de voir ces manifestations ûgurer parmi les symptômes du tabès, après m'avoir entendu insister sur ce point : c'est que, en thèse générale, la paralysie motrice est étrangère à la symptomatologie de cette maladie, dans laquelle les troubles moteurs sont essentiellement caracté-

idant que ces leçons étaient en cours d'impression, un auteur allemand, rhardt, a public (Berlinëf Klin. Wochenschrift, 1893, n° 16, p. 369) une observatabes dorsalis avec paralysie (incomplète) du diaphragme.

SYMPTOMATOLOGIE SPÉCIALE 63

risés par rincoordinalion. Je vais m'expliquer sur cette contradiction apparente.

Sachez d'abord que la paralysie motrice se présente dans le Comp cours du tabès avec des caractères très dissemblables, et à d époques très diverses, et que son interprétation pathogénique a prêté et prête encore matière à discussion. Il est des auteur- pour lesquels la paralysie motrice survenant dans le cours du tabès, en dehors de la sphère des nerfs crâniens et bulbaires, est toujours une complication, c'est-à-dire la manifestation d'une lésion surajoutée aux. lésions classiques du tabès. D'autres distinguent, au contraire, des paralysies spinales qui surviennent comme complication du tabès, et des paralysies spinales qui se présentent comme de véritables symptômes de cette maladie; ces deux variétés de paralysies se différencient par des caractères dont je crois devoir vous dire quelques mots.

Je ne m'occuperai ici que des paralysies motrices spinales (c'està-dire siégeant dans la sphère d'innervation de la moelle), qui seraient, au dire de certains auteurs, de véritables symptômes du tabès. Ces paralysies, qui peuvent survenir à la période préataxique, qui peuvent môme ouvrir la marche aux autres manifestations du tabès, ont été particulièrement bien étudiées par le professeur Fournier. Elles seraient relativement fréquentes, si on s'en rapporte à la statistique publiée par ce maître, dans 51 leçons sur la période préataxique du tabès, et que je crois devoir placer sous vos yeux.

Sur 224 cas de tabès, M. Fournier en comptait 21 où des acci- Fréqm : dents de paralysie motrice se sont produits au cours de la période ' tabetiq préataxique. Eu égard à leur localisation, ces paralysies se réparlissaient ainsi :

Hémiplégie 18 cas

Hémiplégie faciale s —

Parésie Linguale •> —

Monoplégies ;> —

Paralysie Laryngée - —

Paralysie des muscles extenseurs du poignet. . I —

Paralysie deltoïdienne I —

Paraplégie •'» -

Or quelles sont les raisons qui, suivant Fournier, autorisent à voir dans ces paralysies, des manifestations du tubes? En d'autr<

tonnes, quels sont les caractères qui distinguent ces paralysies tabétiques dos paralysies communes, en rapport avec une lésion en foyer de l'encéphale dans le cas d'une hémiplégie, avec une myélite dans le cas dune paraplégie?

ires Pour ce qui concerne d'abord les hémiplégies tabétiques, le professeur Fournier leur attribue comme caractères spécifiques : Unir peu d'intensité, leur courte durée habituelle, leur disparition presque toujours complète et intégrale, leur tendance à la guérison spontanée, et cela s'applique indifféremment aux hémiplégies faciales et aux hémiplégies qui affectent toute une moitié du corps. Ainsi, sur 20 hémiplégies intéressant les membres d'un côté, M. Fournier en compte 18 qui ont été peu intenses, qui ont consisté seulement en une diminution de la puissance motrice, en une simple parésie. Dix-sept fois l'hémiplégie a disparu au bout d'une durée variable de quelques minutes à quelques semaines au plus, et dans un certain nombre de cas, cette disparition s'est faite sans le secours d'aucun traitement. De ces faits, le professeur Fournier a tiré la conclusion suivante, que je vous retranscris textuellement : « Des paralysies de divers sièges peuvent prendre place au nombre des symptômes qui constituent la période préataxique du tabès; — et ces paralysies, sinon toujours, au moins dans la grande majorité des cas, offrent ceci de remarquable : de consister en des paralysies résolutives, rapidement résolutives et

SPONTANÉMENT RÉSOLUTIVES. »

Paraplég I}°ur ce qui est ensuite de la paraplégie, elle peut se présenter

à la période préataxique, avec ces mêmes caractères : paralysie incomplète, transitoire, avec tendance à la résolution spontanée, et ce serait là le cas habituel d'après Fournier. Plus rarement, la paraplégie, au début du tabès, est à la fois complète, plus stable, ijette à recrudescences et à récidives, pouvant disparaître complètement, tandis que d'autres fois elle persiste encore à la période où apparaît l'incoordination motrice, et alors l'état des membres inférieurs peut Aire caractérisé par la dénomination mixte d'ataxoparaplégie.

Voilà pour ce qui concerne les symptômes de paralysie motrice, qu'on observe à la période initiale du tabès. Je vous ai dit que sonne mieux que Fournier n'a étudié cet ordre de manifestations. Cependant, avant Fournier, d'autres auteurs avaient signalé

SYMPTOMÀTOLOGIE SPÉCIAL!:

la survenance possible de paralysies transitoires je n'ai en vue ici, je le répète, que les paralysies ayant pour siège le territoire d'innervation de la moelle), au début ou pendant la première période du tabès dorsalis. Je citerai notamment Trousseau {Clinique médicale de ï Hôtel-Dieu, t. II, p. G07), Duchenne, de Boulogne [Elec Irisation localisée, 3e édit., p. 652), Grasset et Apollinario {Gazette hebdomadaire, 1878, p. 111), Pierret [Thèse de doctorat, Paris, 187G), Debove [Progrès médical, 1880, n 52 et 53), Lecoque (Revue de médecine, 1882, p. 492), Pusinelli [Archiv fur Psychiatrie, t. Xll, fasc. 3, p. 776, 1 882;, Bernhardt (eodem. loco, t. XIV, fasc. 1, p. 135), Althaus [Veber Sclérose dos Ri'ickenmarks, 1884, S. 113), Blanche Edwards (Thèse de Paris, 1889), etc. Je vous signalerai encore un travail récent de Minor. de Moscou (Zeitschrift fur Klinische Medicin, t. XIX, fasc. 5 et!"». p. 401), où cette question del'hémi et de la paraplégie dans les cas de tabès se trouve étudiée avec beaucoup de développements.

Ce qui se dégage, en somme, de la lecture des travaux que je interpréta viens de vous citer, c'est qu'on est loin d'être d'accord sur l'interprétation à donner de ces paralysies motrices, qui surviennent au début ou dans le cours de la période initiale du tabès.

Pour les uns, et cette opinion compte pour principal représentant Fournier, ces paralysies motrices, ainsi que je vous l'ai dit déjà, seraient de véritables symptômes du tabès, au même titre que les paralysies oculaires, l'abolition du phénomène du genou, etc.; elles ne seraient pas sous la dépendance des lésions qui, d'habitude, engendrent les hémiplégies, les paraplégies et h«> monoplégies.

D'autres ont soutenu que le caractère de fugacité de ces paralysies ne suffit pas pour exclure l'hypothèse d'une lésion matérielle des centres nerveux, d'une hémorragie en foyer, par exemple, dans le cas d'une hémiplégie transitoire. On a invoqué comme preuve, une observation très intéressante de Moses (Archiv fin- Psychiatrie, t. XV, fasc. 2, p. 297) : Dans le cours d'un tabès dorsalis bien caractérisé, un homme de cinquante-neuf ans esl frappé d'un ictus apoplectique avec hémiplégie droite: au bout de deux jours, la motilité est redevenue normale dans le membre inférieur droit, l'état du membre supérieur s'est rapidement amélioré. Le malade a succombé. A son autopsie ou a trouvé, indépendamment des lésions spinales classiques du tabès, un foyer

MALADIES Dl SYST. NERY.

jaunt4 de ramollissement dans le noyau lenticulaire gauche. D'autres faits, publiés par Zacher (Archiv fur Psychiatrie, t. XIX,

se. 3, p. 726) et qui concernent des paralytiques généraux, démontrent également qu'une hémiplégie transitoire peut être en rapport avec une lésion en foyer de l'encéphale.

Pour d'autres encore, et c'est l'opinion adoptée et défendue avec beaucoup de talent par Minor, les hémiplégies et les paraplégies motrices, qui surviennent à la période initiale du tabès, seraient sous la dépendance des lésions syphilitiques banales des centres nerveux, qui précèdent ou accompagnent le tabès classique.

Je ne parle que pour mémoire de l'opinion suivant laquelle la paraplégie des tabétiques serait l'indice de la participation des cordons latéraux au processus spinal du tabès. Cette interprétation n'est applicable qu'à une paraplégie durable, survenant presque toujours à une période avancée du tabès, à titre de complication plutôt que de symptôme de cette maladie.

Pour d'autres encore, certaines paralysies circonscrites, limitées à un seul muscle ou à un groupe de muscles, seraient sous la dépendance d'une névrite périphérique ; cette opinion compte comme principal partisan M. Déjerine.

Enfin mon maître Vulpian (voir Maladies du système nerveux, Paris, 1879, p. 262) s'était demandé si les accidents hémiplégiques ou paraplégiques qu'on observe quelquefois au cours du tabès dorsalis ne seraient pas de nature hystérique.

Voilà bien des opinions ; vous dire quelle est la vraie me parait impossible dans l'état actuel de nos connaissances touchant lanatomie pathologique du tabès. Je suis porté à croire que toutes elles renferment une part de vérité, et que chacune d'elles convient à certains cas. Une chose doit vous rester de cette longue digression, c'est qu'en présence de ces accidents de paralysie motrice — hémiplégie, paraplégie, monoplégie — quand ils surviennent en pleine sanié, avec ces caractères si bien mis en lumière par le professeur Fournier : paralysie soudaine, incomplète, transitoire, spontanément résolutive, vous devrez toujours r au développement possible d'un tabès dorsalis, surtout iez un sujet qui a déjà eu précédemment la syphilis.

SYMPTOMATOLOOIK SPÉCIALE 07

K. — Troubles laryisgés

Ce sont également, comme la plupart des symptômes dont je Trou me suis occupé dans cette leçon, des manifestations d'origine bulbaire. Ils ont, eux aussi, une grande importance au point de vue du diagnostic précoce du tabès. Il faut que vous sachiez toutefois qu'ils sont relativement rares.

Ainsi, dans un travail publié en 1890 (Virchow'sÂrchiv., t. CXX, Ila

p . i«fn ii i t\ f i • relativement

tasc. 1, p. lo4), un auteur allemand, Dreytus, signalait que sur rares.

22 tabétiques il en avait trouvé 2 seulement avec troubles laryngés (paralysie commençante du muscle crico-aryténoïdien postérieur). Chez les 20 autres, la sensibilité et la motilité du larynx étaient normales.

Une remarque en passant : M. Dreyfus a insisté sur ce que la qualification d'ataxie vraie, donnée par Krauss à certains troubla laryngés du tabès, est inexacte, ces troubles traduisant la paralysie du crico-aryténoïdien postérieur. Dreyfus admet bien qu'il puisse y avoir des accidents laryngés par défaut de synergie des muscles du larynx; mais selon lui, ce défaut de synergie est toujours essentiellement transitoire. Pour ma part, je crois devoir maintenir la distinction que j'ai déjà établie dans un précédent travail [Tabès dor salis, in Dictionnaire encyclopédique, p. 348), et qui consiste à séparer les accidents laryngés d'ordre convulsif, <l«iaccidents laryngés d'ordre paralytique.

Aux premiers, je rattache les accès de toux touque, quinteuse, Manifestations coqueluchoïde, avec cyanose de la face, dyspnée, etc., et les accès de pseudo-asthme, qu'on observe chez certains tabétiques, ainsi que les accès de spasme laryngé, accompagnés de vertige et précédant une attaque épileptiforrae, que Charcot nous a t'ait connaître sous le nom de vertige laryngé, le tout survenant chez des sujets chez lesquels l'examen laryngoscopique ne donne que des résultats négatifs.

Aux seconds, je rattache la gène respiratoire permanente qu'on Manifestations constate chez certains tabétiques, qui peut passer inaperçue dans p'1 les cil-constances ordinaires, et ne devenir manifeste que Lorsque le malade se livre à des efforts musculaires, ou encore pendant le sommeil. La cause de cette dyspnée nous esl révélée par la

laryngoscopie; elle réside dans une paralysie de certains muscles du larynx, principalement du muscle crico-aryténoïdien.

Ces paralysies partielles, je vous le répète, peuvent manquer chez des tabétigues qui sont sujets aux crises laryngées. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et alors les crises laryngées revêtent une gravité toute particulière. Vous retiendrez donc que si les paralysies des muscles du larynx ne sont pas la cause exclusive des accidents laryngés du tabès, elles ont cependant une certaine influence sur la production et l'intensité de ces accidents.

Avant de terminer cette conférence, et avant de vous parler

;ïusU1 des symptômes de la seconde phase du tabès dorsalis, de la

iptôm! Pnase ataxique, je vais vous indiquer brièvement les modes d'as-

1 P01'1 sociation les plus fréquents des symptômes, au début de la période

préal r

préataxique.

1 Abolition du phénomène du genou -+- Douleurs lancinantes ;

2° Abolition du phénomène du genou -+- Douleurs lancinantes h- Mvosis spinal, ou ptosis, ou diplopie, ou inégalité de dilatation des pupilles;

3° Amaurose -h Abolition du phénomène du genou -+- Douleurs lancinantes, quelquefois localisées sur le trajet de la cinquième paire ;

4° Douleurs lancinantes dans les membres inférieurs h- Phénomènes de paresthésie ■+■ Troubles des fonctions génito-urinaires ;

5 Douleurs lancinantes dans les membres inférieurs -+- Abolition du phénomène du genou -+- Signe de Romberg;

ii Grises viscéralgiques avec ou sans douleurs lancinantes -+- Arthropathies ou fractures spontanées ;

~ Douleurs fulgurantes -+- Abolition du phénomène du genou

llcère perforant;

8° Troubles de l'ouïe h- Une des autres manifestations de la période préataxique;

9 (A une période relativement avancée.) Abolition du phénomène du genou -h Douleurs fulgurantes -1- Myosis spinal ou inégalité <]<■ dilatation des pupilles -t- Plaques d'anesthésie -+- Troubles de9 fonctions urinaires et génitales.

SYMPTOMATOLOGIE SPÉCIALE (Suite)

Période ataxique. — Incoordination motrice : Membres supérieurs. L'incoordination s'exagère dans l'obscurité. — Erreurs de localisation. — Troubles de l'écriture. — Membres inférieurs. Signe de Romberg. — Impossibilité de 3e tenir d'aplomb les pieds rapprochés. — Impossibilité de conserver l'attitude du cloche-pied. — Troubles de la locomotion : démarche de l'ataxique. — Marche en trottinant. — Recherche de l'ataxie naissante : Marche au commandement. — Marche sur un escalier. — Recherche du signe de Romberg. — Epreuve de l'attitude du cloche-pied.

Symptômes rares et complications. — Mouvements tV allié tose. — Paralysie du nerf spinal. — Paralysie et atrophie des masticateurs. — Hémi-atrophie de la langue: Déformation de la langue atrophiée. — Absence de troubles fonctionnels. — Lésion anatomique. — L'hémiatrophie de la langue a été observée dans des cas de paralysie générale.

Atrophies musculaires : Historique. — Atrophie musculaire avec lésion d< cornes antérieures de la moelle. — Atrophie musculaire sans lésion des cornes antérieure de la moelle. — Interprétation des faits. — L'atrophie musculaire frappe de préférence les muscles exposés au surmenage.

Goitre exophtalmique.

Trouble* intellectuels : Habituellement ils ne font point partie intégrante de la s\ mptomatologie du tabès. — Association fréquente du tabès dorsalis et de la paralysie générale. — Le tabès dorsalis peut se compliquer d'autres formes de démence. — Fréquence de la morphinomanie chez les tabétiques.