I -ion parenchyma

tei -

Origine ■ de

!i«in«'.

sentent pas d'hypergénèse. Enfin que la cécité qui accompagne cette affection paraît bien due à une affection nerveuse centrale. J'ai tenu à citer ces conclusions, pour vous faire voir combien de plus en plus on tend à considérer un certain nombre des manifestations du tabès dorsalis comme ayant une origine centrale.

d. Troubles de rouie. — Les troubles de l'ouïe, comme les 1 ouïe. ,ii •

troubles de la vue, ont été rapportés d abord à une lésion périphérique, à une atrophie du nerf acoustique, qu'Erb comparait à gine l'atrophie du nerf optique. Mais à propos des uns et des autres, 'ntraie! je note cette même tendance à faire intervenir une origine centrale.

Je vous ai parlé précédemment (voir p. 41 et 42) de deux importants travaux sur les troubles de l'ouïe dans les cas de tabès dorsalis, travaux contenant des documents statistiques qui émanaient de la clinique d'un otiatre italien, le Dr Morpurgo. Dans l'une de ces publications, un élève de Morpurgo, M. Marina, laissait indédécise la question desavoir si les troubles de l'ouïe, qu'on observe dans les cas de tabès dorsalis, sont d'origine périphérique ou d'origine centrale. Dans l'autre, publiée par Morpurgo lui-même, cet auteur est déjà plus affirmatif. Il déclare que, selon toute probabilité, ces troubles de l'ouïe dépendent exclusivement d'une affection de l'appareil de la perception, appareil qui ne peut être localisé que dans les centres nerveux corticaux.

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE {Suite).

\. Physiologie pathologique des symptômes (suite). — e. Incoordination tabé tique.

— Définition de la coordination. — Analyse d'un mouvement composé.— Mouvements élémentaires. — Leur exécution résulte d'une harmonie préétablie entre les muscles d'un même groupe. — Qu'est-ce que l'association? — [/association diffère de la coordination. — Qualités des mouvements coordonnés.

— Analyse des troubles moteurs qui ressortissent à l'incoordination motrice.

— Rôle de la conscience dans la coordination des mouvements intentionnels.

— Association delà conscience et de la volonté. —Comment onpeutconcevoir l'appareil de la coordination. »

Diverses théories de l'incoordination motrice. — a. Théories qui subordonnent l'ataxie tabétique aux troubles de la sensibilité. — Réfutation. à. Théories qui rapportent l'ataxie tabétique à une lésion des conducteurs

centrifuges. — Réfutation.

c. Théories qui rapportent l'ataxie tabétique à un trouble de l'appareil central de la coordination. — Théorie de Charcot. — Théorie de Poincarré.

Théorie de Jaccoud : Mécanisme des actes moteurs. — Des irradiations spinales.— Rôle de l'intervention encéphalique. — Coordination volontaire.

— Qualités mécaniques du mouvement. — Coordination automatique. — L'ataxie tabétique traduit un trouble de la coordination encéphalique. — Qu'est-ce que l'automatisme? — L'automatisme exclut l'adaptation des qualités du mouvementàun but voulu. — La coordination des mouvements intentionnels est une fonction encéphalique.

Théorie de Jendrassik. — Le tabès n'est pas une maladie exclusivement spinale. — Le tabès dorsalis serait surtout et avant tout une affection cérébrale.— Rôle des centres corticaux dans l'apprentissage des mouvements. — La coordination s'exerce par l'intermédiaire des fibres d'association des circonvolutions cérébrales. — L'ataxie tabétique est sous la dépendance d'une Lésion de ces fibres d'association.

Résumé et conclusion.

c. Incoordination tabétique, Ataxie. — L'incoordination mo- &tax Irico est Le symptôme dominant de la seconde période du tabès incoordina

i i» n> a i • • i pi , motrice

dorsalis. (, <ist celui qui pendant iort Longtemps a en quelque iab sorte absorbé L'attention des pathologistes. tassi, semblerait-il qu'il suffit d'expliquer parque] mécanisme se produisait L'incoordination motrice, pour qu'on eût fourni du môme coup unelft rie générale de La maladie qui, pendant si Longtemps, n'était

connue en France que sous le nom d'ataxie locomotrice. Je vous ai dit ce que cette manière d'envisager les choses avait d'erroné. Avant de vous parler des nombreuses théories qu'on a imaginées pour rendre compte de l'incoordination motrice du tabès, il me parait logique de vous donner d'abord une idée nette de la fonction dont ce symptôme traduit une perturbation. Je vais donc m'efforcer de vous exposer en termes aussi clairs que possible comment, à mon avis, il faut concevoir le mécanisme de la coordination des mouvements.

Définition de De la coordination. — Qu'est-ce que la coordination?

>D" Suivant la définition que j'en ai donnée dans mon premier travail sur le tabès dorsalis, la coordination réside dans la distribution régulière de l'influx nerveux mis en branle par les incitations motrices, et qui fait que les différents muscles intéressés à l'exécution d'un mouvement complexe se contractent chacun avec une vitesse, une énergie et une durée convenables.

Expliquons-nous un peu sur cette fonction et sur la manière dont elle s'exécute. Vous serez ainsi mieux à même déjuger la valeur des nombreuses théories qu'on a imaginées pour rendre compte de l'ataxie, de l'incoordination motrice du tabès.

Un mouvement complexe est sur le point de se produire, mouvement commandé par la volonté. Il s'agit, par exemple, d'un acte de préhension; vous voulez atteindre et saisir de la main un verre plein de liquide et le porter à votre bouche. Pour que cet acte aboutisse, il faut évidemment qu'une double condition préalable soit remplie ; il faut que votre conscience (sensorhim) soit renseignée à la fois : #, sur la position exacte de l'objet que vous voulez atteindre, et b sur la position occupée par le membre appelé à se mouvoir, sur l'état de relâchement ou de contraction des muscles de ce membre.

Pour ce qui concerne la position de l'objet à saisir, votre conscience sera renseignée par la vue dans les circonstances ordinaires, par le toucher (tâtonnement de la main) si, pour une cause ou pour une autre, le concours de la vue vous fait défaut.

Pour ce qui concerne la position occupée par le membre supérieur, l'état de relâchement ou de contraction de ses muscles, vous serez renseignés à la fois par la vue, par la sensibilité cuta-

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE 211

née, et par cette sensibilité spéciale, dévolue aux muscles, qu'on appelle sens musculaire.

Donc, avant que la volonté intervienne pour commander un mouvement, l'appareil sensitif est intervenu pour fournir à la conscience les renseignements préalables dont je viens de vous parler.

Analyse dun mouvement composé. — Je suppose que votre membre supérieur droit soit appliqué le long du tronc, l'avant- '' ''''.'.'j^'l,',","" " bras en demi-flexion, au moment où la volonté entre en scène pour commander le mouvement que vous savez.

Ce mouvement est composé : il peut être décomposé en mouvements plus élémentaires :

Mouvement d'abduction, en vertu duquel le bras s'écarte du Jfouvem< tronc et s'élève; élémen{

Mouvement d'extension de l'avant-bras sur le bras;

Mouvement d'extension de la main sur l'avant-bras, qui précède l'action d'étreindre le verre, etc.

Chacun de ces mouvements élémentaires est la résultante des Leur exécution contractions synergiques d'un certain nombre de muscles appelés d'une harmoni à remplir un même rôle, innervés par un même nerf dont les PréétaWie «-'V1'

r ' \ les muscles <l m

fibres émanent d'un même centre spinal, lequel centre spinal est même groupe. relié à un centre cortical correspondant, situé dans la zone psycho-motrice de l'écorce cérébrale.

Excitez ce territoire circonscrit, chez un animal tel que le singe, dont le cerveau a été mis à nu ; si l'excitation ne se propage point à des territoires voisins, vous obtiendrez la contraction d'un seul groupe démuselés, et cette contraction se traduira par un mouvement élémentaire tel, par exemple, que l'opposition du pouce sur l'index.

Qu'une tumeur développée à la surface du cerveau irrite ce même territoire circonscrit de l'écorce, et lui seul; vous obserwrez des mouvements convulsifs limités à ce même groupe de muscles, et qui se traduiront par des spasmes cloniques du pouce.

Des phénomènes identiques se produiraient si l'on pouvait exciter isolément le centre spinal d'où émanent les fibres nerveuses destinées à ce même groupe de muscles, ce qui n'est | possible, pour des raisons faciles à saisir. Par contre, la patholog

nous fournit des occasions d'observer l'effet inverse : il arrive qu'une lésion détruise un territoire circonscrit de la substance grise des cornes antérieures, et vous savez que dans ces cornes antérieures se trouvent précisément compris les centres spinaux de l'innervation motrice et trophique des muscles. Dans ces conditions on voit se développer une paralysie et une atrophie dun groupe limité de muscles, de ceux qui tirent leur innervation motrice du territoire spinal détruit.

Enfin, et c'est là une notion banale, l'excitation isolée du nerf qui fournit à un groupe déterminé de muscles leurs fibres nerveuses motrices se traduira par la contraction simultanée de ces muscles. Vous pouvez obtenir de la sorte l'extension ou la flexion de l'avant-bras sur le bras, de la main sur l'avant-bras, l'opposition du pouce, etc. ; tout cela par la simple excitation du nerf qui fournit aux muscles associés à la production de ce mouvement élémentaire. Celui-ci s'exécute donc en vertu d'une sorte d'harmonie préétablie entre les muscles en question.

Qu'est-ce que Qu'est-ce que l'association? — Cette harmonie préétablie, cette :>aation 2 Synergie qui se traduit par la contraction simultanée d'un certain nombre de muscles, vous l'entendrez désigner couramment sous le nom d'association. Or l'association ne doit pas être confondue avec la coordination; ces deux mots désignent deux choses très différentes.

isociation L association diffère de la coordination. — Pour bien vous la coarfînatton. ^Te saisir la différence qui existe entre l'association et la coordination, je reprends mon exemple de tout à l'heure, qui avait trait à l'exécution d'un mouvement de préhension , à l'acte de saisir un verre placé à portée de la main.

Qualités des mouvements coordonnés. — Le premier temps de i'N.nn^nl ce mouvement composé comprend l'abduction du bras. Pour que son exécution soit régulière, ce mouvement d'abduction doit s'effectuer sans saccades, c'est-à-dire d'une, façon en quelque sorte continue; il doit s'exécuter sans brusquerie, avec une vitesse moyenne; il ne doit pas non plus dépasser une certaine étendue.

Ces mêm^s qualités devront être réalisées pour les autres mouvements élémentaires qui, par leur enchaînement, constituent

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

le mouvement composé que j'ai en vue pour le moment. Or. je vais essayer de vous faire voir que l'incoordination motrice du tabès, l'ataxie tabétique se traduit par des désordres du mouvement qui résident dans la non-réalisation de ces qualités.

Analyse des troubles moteurs qui rassortissent à r incoordination tabétique. — Supposons maintenant le cas d'un malade qui eurs qui voulant exécuter un mouvement d'abduction du membre supé- ,rj7 '/inr, rieur projette violemment son bras en l'air. Il vous fera assister tabétique. à un mouvement désordonné qui pêche par excès de vitesse et d'étendue ; les muscles qui concourent à la production de ce mouvement se sont contractés trop brusquement et trop énergiquement. Or, chez les tabétiques, l'incoordination motrice se traduit précisément par des mouvements désordonnés de cette nature.

Considérez, d'autre part, le second temps de l'acte de préhension qui consiste à saisir un verre placé à portée de la main. Ce second temps, pour être normal, doit s'exécuter avec continuité . avec une vitesse moyenne, avec une étendue proportionnée à La distance de l'objet à atteindre, de telle sorte que la main ne s'arrête ni en deçà ni au delà de cet objet. Supposez maintenant qu'au lieu d'être continu, ce mouvement s'exécute par saccades, par allées et venues, par secousses alternatives de flexion et d'extension, et qu'avant d'atteindre le verre, la main soit projet un certain nombre de fois en deçà et au delà. Vous assisterez encore à un trouble du mouvement, qui est de ceux que l'on observe chez les tabétiques. Cette fois, le désordre moteur tient surtout au jeu défectueux des antagonistes. Pour que l'avant-bras s'étende d'un mouvement continu sur le bras, il ne faut pas seulement que les extenseurs de l'avant-bras sur le bras se contractent avec une vitesse convenable, il faut aussi que les muscles antagonistes, les fléchisseurs de l'avant-bras se relâchent graduellement. Si, au lieu de cela, leur relâchement est interrompu par des contractions brusques, auxquelles répondent des contractions des extenseurs, vous verre/ se produire ces saccades, ces all< et venues de l'avant-bras, dont je vous parlais à L'instant.

Supposez encore que la main soit parvenue au contact du verre. Pour saisir celui-ci, il faut que les doigts se contractent. et que cette contraction, opéré»1 par le jeu des fléchisseurs des

doigts, soit proportionnée au poids et au volume de l'objet. Si au lieud'étreindre le verre modérément, les doigts le serrent d'une façon convulsive, comme pour le broyer, vous aurez encore un exemple d'un mouvement désordonné qu'on observe chez les tabé tiques, mouvement désordonné qui diffère du mouvement normal par un excès d'énergie et de vitesse dans la contraction des fléchisseurs des doigts.

Supposez enfin que le verre une fois saisi, la main, au lieu d'être ramenée d'un mouvement continu vers la bouche, exécute de nouveau des allées et des venues, par suite de ces contractions alternatives des fléchisseurs et des extenseurs de l'avantbras, dont je vous parlais à l'instant; — ou que, par suite d'une subite et violente contraction des extenseurs, la main s'éloigne brusquement de son but, et qu'en même temps le contenu du verre soit projeté au loin. Vous aurez encore sous les yeux une des variétés du désordre moteur qu'on observe chez les tabétiques. Ici le désordre moteur réside dans une contraction intempestive et exagérée des muscles extenseurs de l'avant-bras, muscles antagonistes de ceux qui prennent une part prépondérante au mouvement de l'adduction de la main vers la bouche.

Vous saisissez maintenant en quoi consiste l'incoordination motrice du tabès dorsalis, l'ataxie tabétique : aux différents temps de l'acte de préhension que je viens de vous esquisser, les différents muscles qui composent un même groupe et qui sont innervés par un même nerf, par un même centre spinal et par un même centre cortical, n'ont cessé de se contracter synergiquement ; en d'autres termes, Y association des muscles d'un même groupe n'a pas cessé de se faire. Mais ces muscles, associés à la production d'un même mouvement simple, se sont contractés trop vite, ou trop énergiquement, ou trop longtemps, ou trop tôt, par suite d'une distribution défectueuse de l'influx nerveux que déchargent sur les muscles les centres corticaux de la volonté.

Or, quelle peut être la cause de cette distribution défectueuse?

Pour pouvoir répondre à cette question, il faut absolument pénétrer dans le mécanisme intime de la production des mouvements coordonnés.

Rôl. Râle de la conscience dans la coordination des mouvements

intentionnels. — Je vous disais, au début de cette étude sur la

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE 221

coordination, que l'exécution d'un mouvement intentionnel, com- dans

i t i ± > ji l. l y -i coordin I ion des

mande par la volonté en vue a un but a atteindre, suppose que mouvement*

deux notions préalables sont acquises à la conscience | sensorium] : intenl la notion de la position occupée par l'objet à atteindre ; la notion de la position occupée par le membre à mouvoir, et celle de l'état de relâchement ou de contraction des muscles de ce membre (ce que Duchenne, de Boulogne, appelait la condition des muscles). C'est sur cette double notion préalable que la volonté, éclairée par la conscience, se base pour imprimer au membre à mouvoir une direction convenable.

Or, à mesure que le mouvement s'exécute, les rapports respectifs de l'objet à atteindre et du membre en mouvement se modifient. Il faut donc que la conscience, mise en éveil, soit renseignée d'une façon certaine sur les positions occupées par les différents segments du membre en train de se mouvoir, sur l'état de relâchement et de contraction des muscles de ce membre. La volonté est ainsi à même de régler ses décharges successives d'influx nerveux, de telle sorte que les groupes de muscles auxquels sont destinées ces décharges successives se contractent avec une énergie, une vitesse, une durée convenables.

Donc l'exercice de la coordination suppose que pendant toute la durée d'un mouvement en cours d'exécution, la volonté, par l'intermédiaire de la conscience, soit constamment renseignée association sur la condition des muscles qui participent à ce mouvement, et de la volonté. sur la position des différents segments du membre qui se meut. Ces renseignements, vous vous le rappelez, sont fournis aux centres de la conscience par la vue, par l'ouïe pour ce qui concerne le jeu de certains appareils moteurs tels que l'appareil de la phonation, par le sens du toucher et par le sens musculaire.

L'exercice de la coordination suppose ensuite que les centres, dits de la coordination, élaborent d'une façon convenable les renseignements qui leur sont fournis par ces divers sens sur L'état des parties en train de se mouvoir et sur la condition de leurs muscles; il faut, si je puis m'exprimer ainsi, que la conscience traduise fidèlement à la volonté les renseignements qui lui viennent de La périphérie.

Enfin, l'exercice de la coordination suppose en troisième Lieu que les impulsions parties de la volonté et destinées à coôrdon-

ner les mouvements, c'est-à-dire à régler l'énergie, la vitesse,

la durée des contractions d'un même groupe de muscles, que

ces impulsions soient transmises sans irrégularités, aux muscles

appelés à se contracter, et à ceux-là seulement.

Comment on Vous voyez, d'après cela, que la coordination s'exerce par l'in-

KppMeiîde0la termédiaire d'un appareil en tout semblable à celui qui préside

pdination. au jeu des mouvements de tout ordre, d'un appareil réflexe; en

d'autres termes :

Un centre dit de la coordination, sur le siège exact duquel on n'a pas pu s'entendre encore, est relié à la périphérie par des conducteurs centripètes, qui lui transmettent des impressions sensitives ayant trait à la fois à la position des objets extérieurs, à la position des membres à mouvoir, à l'état de contraction et de relâchement des muscles du squelette. Ce centre est relié aux muscles par d'autres conducteurs centrifuges, ayant pour mission de transmettre aux muscles appelés à se contracter, ou en voie de contraction, les impulsions destinées à coordonner les mouvements.

La question de savoir jusqu'à quel point l'appareil par lequel s'exerce la coordination des mouvements intentionnels est distinct de l'appareil même de la motilité volontaire, jusqu'à quel point il se confond avec lui, cette question sera examinée un peu plus tard. Le moment me paraît venu, maintenant, de passer en revue, dans un ordre méthodique, les principales théories qu'on a imaginées pour rendre compte de l'incoordination motrice du tabès, pour rendre compte du symptôme ataxie.

DIVERSES THÉORIES DE i/lNCOORDINATION MOTRICE

a. Théories qui subordonnent V incoordination motrice dit aie tabès aux troubles de la sensibilité. — Les unes, parmi ces théoanxiroubîefi ries, subordonnent l'ataxie aux troubles de la sensibilité, si ll"llb'- fréquents, pour ne pas dire constants, chez les tabétiques. C'était l'opinion que professait mon maître Vulpian, celle que professe encore le professeur Leyden, de Berlin. L'impartialité m'oblige .1 vous dire que cette doctrine de la subordination de l'ataxie tabétique au\ troubles de la sensibilité est à peu près universellement abandonnée de nos jours. J'ai réuni, dans un mémoire, paru l'année dernière (Hernie de médecine, 1891, p. 389 et 576),

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQ1 I.

les objections de fait, qui lui enlèvent toute valeur. J'ai rel< clans ce travail les principales preuves cliniques qui autorisent cette double conclusion :

C'est que les troubles de la motilité qu'on observe dan- les cas d'anesthésie superficielle et profonde des membres n'ont rien de commun avec l'incoordination motrice du tabès dorsali

C'est que cette incoordination motrice (ataxie spinale peut exister à un très haut degré, alors que les troubles de la sensibilité font complètement défaut.

J'ai réuni également dans ce mémoire des faits qui démontrent d'une façon frappante que lorsqu'une des voies centripètes par l'intermédiaire desquelles la conscience est renseignée sur l'état de repos ou de mouvement des membres se trouve barrée, elle peut être suppléée d'une façon plus ou moins parfaite par une autre voie de transmission centripète ; ces faits démontrent aussi que la suppression complète du contrôle exercé sur l'exécution des mouvements volontaires par la conscience entraîne non point l'incoordination motrice , mais l'impossibilité d'exécuter des mouvements tant soit peu compliqués.

b. Théories qui rapportent V ataxie tabé tique à une lésion des Théoi

conducteurs centrifuges de C appareil de la coordination. — i>aj

Les partisans de ces théories admettent que les conducteurs cen- . ' '" , r t- a une 1> -

trifuges, par l'intermédiaire desquels les centres de la coordina- des conducteurs

. centrifu

tion communiquent avec les muscles, sont représentés par des

fibres spéciales, distinctes de celles (faisceaux pyramidaux) qui transmettent les ordres de la volonté aux organes contractiles ; ils attribuent l'ataxie du tabès à une altération de ces conducteurs. Ceux-ci seraient compris dans l'épaisseur des cordons postérieurs de la moelle. L'incoordination motrice se manifesterait dans le cours du tabès, à partir de l'époque où la sclérose des cordons postérieurs gagnant en extension dans le sens transversal, s'attaquerait aux fibres centrifuges par l'intermédiaire desquelles les centres de la coordination exercent leur influence régulatrice sur les muscles.

Je vous ferai remarquer d'abord que cette théorie repose sur ittUon.

une base tout à fait hypothétique, car personne n'a démontré jusqu'ici qu'il existe dans les cordons postérieurs, OU dans toute autre partie de la moelle, des fibres nerveuses chargées du i

spécial dont je vous parlais à l'instant. Il y a des raisons de supposer qu'il n'existe pas de conducteurs distincts, chargés spécialement de ce rôle ; ces raisons, je vous les exposerai tout à l'heure. Pour le moment, je me borne à vous dire qu'on peut opposer à la théorie en question deux arguments péremptoires :

C'est d'abord que l'ataxie tabétique, l'incoordination motrice telle qu'on l'observe dans les cas de tabès dorsalis, peut faire défaut, alors que les cordons postérieurs sont sclérosés dans toute leur masse :

C'est ensuite que l'ataxie a été observée avec les mêmes caractères, dans des cas où les cordons postérieurs étaient intacts.

Théories

qui rattachent

l'ataxie

tabétique à un trouble ■ le l'appareil central de la coordination.

-rie de bharcot.

c. Théories qui rapportent l'ataxie tabétique à une lésion {ou à un trouble dynamique) de l'appareil central de la coordination. — Je passe aux théories qui font dépendre l'ataxie tabétique d'une altération des centres de la coordination.

Je vous ferai remarquer d'abord, que l'existence d'un centre spécialement chargé de la coordination n'est pas plus démontrée que l'existence de conducteurs centrifuges spéciaux, chargés de transmettre aux muscles les impulsions coordinatrices. Vous ne vous étonnerez pas, dès lors, qu'on n'ait pu s'entendre jusqu'ici sur le siège approximatif du centre coordinateur des mouvements complexes. Deux opinions principales sont en présence :

L'une place les centres de la coordination dans la moelle; l'autre localise la fonction de coordination dans l'encéphale, soit dans le bulbe, soit dans l'écorce cérébrale.

Je vous dirai, chemin faisant, ce que je pense de cette question de localisation et la manière dont je conçois la fonction de coordination. Pour le moment, je ne veux pas m'écarter de la ligne de conduite que je me suis tracée et qui est de vous exposer, dans un ordre méthodique, les principales théories imaginées pour rendre compte de l'ataxie tabétique.

Charcot, sans s'exprimer d'une façon catégorique sur le siège exact des centres coordinateurs du mouvement, a donné de l'incoordination motrice du tabès une explication qui implique la participation de la moelle à la fonction de coordination.

Pour Charcot, l'ataxie tabétique serait en rapport avec une altération des fibres commissurales qui relient entre eux les

PHYSIOLOGIE IWTIIoLOGinUE

centres spinaux étages à différents niveaux' de la moelle. « La lésion scléreusc, a fait remarquer Charcot, se retrouve tout aussi prononcée dans l'espace qui sépare les points d'insertion d racines postérieures qu'au niveau môme de ces points. 11 est rendu par là très vraisemblable, ajoute Charcot, que, outre des faisceaux radiculaires internes, il existe, en cette région des cordons postérieurs, des faisceaux de fibres, établissant sans doute, dans le sens vertical, des connexions entre les diverses parties de la moelle. Ces fibres serviraient à la coordination des mouvements des membres ; tout au moins nous savons, d'une manière positive, par ce qui précède, que leur lésion produit l'incoordination. » [Leçons sur 1rs maladies du système nerveux, 3 édition, t. Jï, p. 13.)

Poincarré, dans ses leçons sur sa physiologie du système nerveux, a émis une théorie analogue, ainsi qu'il résulte de la citation suivante : « La coordination est innée et ne nécessite aucun travail, môme instinctif, de la part de l'animal. Elle est l'œuvre delà création elle-même. Il reçoit, en naissant, une machine dont toutes les pièces sont agencées de façon que tous les actes qu'elle produit s'enchaînent suivant un ordre préétabli. Les pièces de cette machine, du moins dans sa partie médullaire, consistent tout justement dans les fibres en arc des cordons postérieurs. Ce sont elles qui associent entre eux les groupes de cellules. Elles sont les fils qui rattachent les actes de la locomotion les uns aux autres. Voilà pourquoi la sclérose qui rompt ces fils amène du désordre dans ces actes ; voilà pourquoi l'expérience de Todd, qui consiste à pratiquer plusieurs sections transversales étagôes les unes au-dessus des autres, sur des cordons, crée un état qui est identique avec l'ataxie locomotrice chez l'homme ' . »

On a coutume de citer Jaccoud en tête des auteurs qui Localisent le centre de La coordination dans la moelle. Et, de fait, danson livre sur les paraplégies et l'ataxie du mouvement | Paris, 1 86 1 » on trouve celle phrase, que je cite textuellement : i la moelle épinière est l'organe de l'association et de la Coordination des mouvements ».

Théorie de Poincarré,

Théorie

1 Ce dernier point a été contesté, par Vulpian entre autres {Maladie tystème nerveux, t. I. p. e>s .

\i ILADIES DU SYST. m i;\ .

Une pareille proposition devait entraîner comme corollaire logique cette conclusion, que l'ataxie du tabès est un symptôme des lésions spinales de cette maladie. C'est aussi la conclusion à laquelle s'est arrêtée Jaccoud : « L'ataxie, écrivait-il, est le symptôme constant, en quelque sorte pathognomonique, de la sclérose spinale postérieure. »

Mais ce serait vous donner un aperçu bien incomplet des idées de Jaccoud sur la coordination, que de m'en tenir à la reproduction sommaire de cette conclusion et de la proposition qui lui a servi de préface. En réalité, Jaccoud a écrit sur le mécanisme du mouvement et de la coordination, des pages aussi séduisantes que lumineuses. Il m'a semblé, à la lecture de ces pages, qui datent de près de trente ans, que s'il n'eût été gêné par l'idée préconçue, qui s'imposait à lui à cette époque, de l'origine exclusivement spinale du tabès dorsalis, Jaccoud eût démontré de la façon la plus nette le rôle qu'on tend aujourd'hui à attribuer à l'encéphale, dans la pathogénie du tabès et notamment de l'ataxie tabétique. Vous allez en juger par les extraits que je vais faire du livre de Jaccoud.

irradiations Mécanisme des actes moteurs. — Des irradiations spinales . —

En analysant le mécanisme des actes moteurs, Jaccoud envisageait d'abord les mouvements simples isolés, tels que ceux de flexion, d'extension, etc. Il caractérisait ainsi les rôles respectifs de l'encéphale et de la moelle, dans la production d'un mouvement de cette nature.

L'encéphale projette l'impulsion volontaire qui va inciter le mouvement. Cette impulsion atteint une région déterminée de la moelle. Une fois l'excitabilité d'un segment de la moelle mise en jeu par l'incitation encéphalique, celle-ci est diffusée aux éléments nerveux spinaux qui tiennent sous leur dépendance immédiate les muscles appelés à se contracter. Ces éléments nerveux sont associés en vertu d'une organisation préétablie. La diffusion ainsi opérée par la moelle est un acte purement automatique, . qui échappe à l'influence de la volonté. Jaccoud désignait par le nom d" irradiation^ spinales cette propagation de l'incitation motrice à des éléments nerveux (spinaux) qui ne l'ont pas directement reçue; propagation involontaire et fatale.

Donc, suivant Jaccoud, l'exécution régulière d'un mouvement

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

simple, considéré en lui-même, implique comme condition indispensable, l'intégrité des irradiations spinale-.

Pour les mouvements composés, il faut quelque chose de plus, car, (ici je cite textuellement) « non seulement le mouvement final résulte de l'association et de la combinaison de plusieurs mouvements simples, mais il ne s'agit plus d'un mouvement considéré en lui-même et pour lui-même, il s'agit d'un mouvement relatif à une détermination intentionnelle; conséquemment la production absolue du mouvement n'est plus seule en cause, il faut encore que ce mouvement soit produit avec les qualités nécessaires à la réalisation du but voulu » (Jaccoud, Loc. cit.,

Jaccoud ajoutait aussitôt : « Il est évident, a priori, que l'in-

.. . ,, , , .. , . , . . . -il del'intervei

nervation cérébrale doit nécessairement intervenir pour régler les encéphaliq

qualités du mouvement, puisque la détermination intentionnelle

initiale est un acte de la volonté; mais quelle est la mesure de

cette intention encéphalique? »

C'est, ajoutait un peu plus loin Jaccoud, de mettre en rap- Qualités

port avec la détermination intentionnelle la force, Y étendue, la

.,.,,,.., ... un mouvement.

rapidité, la direction du mouvement, « toutes conditions qui

varient essentiellement selon le but de la détermination motrice

et qui dépendent immédiatement du mode de l'impulsion volon- Coordination

n ai j 'if i • t i i- • volontaire.

taire ». Ce rôle de 1 intervention encéphalique constitue ce que M. Jaccoud appelle la coordination volontaire.

Mais, indépendamment de ces qualités que Jaccoud qualifiait Qua de volontaires, parce qu'elles sont soumises à la volonté, le mou- du^ouvetm vement en présente d'autres, que Jaccoud appelait des qualiti mécaniques parce que, à l'état normal, elles sont soustraites à la volonté. A ces qualités mécaniques se rattache la bonne exécution du mouvement considéré en lui-môme ; ces qualités se traduisent en somme par ['association et la combinaison de plusieurs mouvements simples « lesquels doivent ôtre harmonis s entre eux et présenter une régularité et un enchaînement parfaits dans leur simultanéité et dans leur succession * .

Coordination automatique. — Cette « activité régulière et

harmonisée de tous les muscles, qui, soit par une action directe. aUqB

soit par une action antagoniste, participent à la production du mouvement conqn.se », c'est ce que M. Jaccoud appelle la

dination automatique. Cette coordination automatique appartient à la sphère spinale, tandis que la coordination volontaire appartient à la sphère encéphalique.

Donc, pour ce qui concerne l'exécution des mouvements intentionnels composés, M. Jaccoud distingue deux variétés de coordination, qui diffèrent foncièrement Tune de l'autre :

La coordination volontaire, dont le rôle est d'adapter les qualités du mouvement telles que la force, l'étendue, la rapidité, la direction, à la détermination intentionnelle. Ce rôle ressortit à l'encéphale.

La coordination automatique, qui appartient à la moelle, et qui réside essentiellement dans l'association et la combinaison de plusieurs mouvements simples.

Comme quoi Tataxie tabétique traduit un trouble de la coortraduit dination encéphalique. — Reportez-vous maintenant à l'analyse dSation que je vous ai ^He, ^ans ^e cours de cette leçon, des désordres encéphalique, ^ii mouvement qu'on rattache à l'incoordination, à l'ataxie du mouvement. Rappelez-vous que ces désordres consistaient essentiellement en ceci, que les mouvements partiels en lesquels se décompose le mouvement complexe (acte de préhension) ne réa* lisent pas, d'une façon convenable, les qualités que M. Jaccoud a qualifiées de volontaires, ces qualités qui sont le propre de la coordination encéphalique. L'analyse des désordres moteurs qui ressortissent à l'ataxie tabétique nous a conduits à incriminer un excès d'énergie ou de vitesse dans la contraction des muscles associés à la production d'un mouvement élémentaire (flexion, extension, etc.), à incriminer l'intervention excessive, intempestive ou hâtive de leurs antagonistes, etc..

C'est donc bien la coordination volontaire, encéphalique qui est en défaut, si tant est qu'il existe une coordination non encéphalique, une coordination automatique, ainsi que l'appelle M. Jaccoud.

lue De l'automatisme. — Qu'est-ce en somme que l'automatisme, a ne considérer que le rapport de ce terme avec les mouvements composés?

Pour peu que vous y réfléchissiez, vous ne serez pas long à reconnaître que ce qu'on désigne par automatisme des mouve-

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

ments composés n'est pas autre chose que le fruit de l'exercice et de l'habitude. Avant de pouvoir exécuter un mouvement de ce genre automatiquement, il vous a fallu apprendre à l'exécuter. Pendant cette phase d'apprentissage, votre conscience a été constamment tenue en éveil sur tout ce qui, hors de vous et en vous, pouvait vous renseigner sur les qualités du mouvement en voie d'exécution. Votre volonté a été constamment tenue en haleine pour régler ses impulsions sur les renseignements que lui fournissait la conscience. Au fur et à mesure que cette éducation se développe, la coordination se développe. La coordination esl donc un fruit de l'éducation. De plus, au fur et à mesure que la volonté guidée par la conscience s'exerce à exécuter un mouvement, la répétition de ce mouvement exige une intervention moins intense de la volonté et de la conscience, sous la réserve que le mouvement s'accomplisse toujours dans les mêmes conditions. Or, vérité banale, moins la volonté et la conscience interviennent dans la production d'un mouvement, plus ce mouvement participe du caractère de l'automatisme. J'avais donc raison de dire que X automatisme est le fruit de l'exercice et de l'habitude. Il semble que, plus la volonté associée à la conscience et éclairée par elle s'exerce à apprendre et à exécuter un mouvement, plus elle vient en mesure de déléguer les centres spinaux pour faire exécuter ce mouvement d'une façon automatique.

Pour bien vous faire comprendre que l'automatisme exclut L'autom toute idée d'adaptation des qualités du mouvement au but visé l'adaptation par les parties qui se meuvent, ie vais me servir d'un exemple ,dea qualités

1 r ^ c •# i inoiiYcin.li

vulgaire, le même qui a servi à M. Jaccoud. Il est relatif à la àun butroulu marche.

Dire que nous n'apprenons à marcher qu'au prix d'un apprentissage long et pénible, c'est encore exprimer une vérité banale. Pendant la période d'apprentissage, le moindre exercice de marche nécessite l'intervention incessante de la conscience et de la volonté.

A certaines sensations perçues, nous nous efforçons de répondre par des incitations motrices destinées à Faire contracter un groupe déterminé de muscles. Du même coup, nous nous exerçons à adapter à un but voulu les qualités des mouvements ainsi pr< duits. Le fruit de cette éducation n'est autre que la coordination.

Une t'ois que nous avons contracté l'habitude de répondre à certaines sensations par certains mouvements, nous acquérons la faculté d'opérer cette réponse automatiquement, après intervention préalable de la volonté. Nous voulons marcher, notre volonté intervient pour mettre nos membres inférieurs en mouvement, pour adapter à la nature de l'acte moteur, les qualités des mouvements en voie d'exécution. Tant que cet acte s'accomplit dans des conditions identiques, les mouvements une fois commandés et réglés par la volonté peuvent s'accomplir automatiquement. Mais sitôt que les conditions changent, le désordre se manifeste sous forme de l'incoordination, à moins que la conscience et la volonté n'interviennent de nouveau pour adapter les qualités des mouvements partiels aux conditions nouvelles de l'acte moteur. Tout à l'heure, vous marchiez automatiquement sur un terrain uni, à l'abri de tout obstacle. Puis, le terrain devient inégal, il est semé d'obstacles. La marche cesse d'être régulière, si votre conscience et votre volonté n'interviennent pas pour adapter les qualités du mouvement aux conditions nouvelles dans lesquelles s'effectue la marche.

Ce seul exemple suffira, je pense, pour vous convaincre de ce que je vous disais à l'instant, à savoir que l'automatisme exclut l'adaptation des qualités du mouvement à un but voulu.

i coordination La coordination des mouvements intentionnels est une fonction

ornements , . .. . , .

intentionnels encéphalique. — loute cette discussion nous conduit en somme encép^ahVme^11 à conclure que la coordination des mouvements composés intentionnels, des actes moteurs exécutés en vue d'un but voulu, est une fonction essentiellement encéphalique.

Donc le défaut de coordination des mouvements intentionnels, Le défaut d'adaptation de ces mouvements à un but voulu, en un mot, l'incoordination du tabès, l'ataxie tabétique doit dépendre, en principe, d'un trouble dynamique ou d'une lésion de l'encéphale.

Théorie Théorie de Jendrassik. — Une théorie relativement récente,

lk- imaginée par Jendrassik (Deutsches Archiv far Klin. Medicin.,

t. XL1II, fasc. G, p. 543, 4885), rattache précisément Fataxie

tabétique à une lésion de l'encéphale, à des altérations dystro-

phiques des centres corticaux de la coordination.

Jendrassik a exposé sa théorie avec beaucoup de talent, et peut-

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE 231

être rTa-t-on pas accordé à ses idées sur cette question toute l'importance qui leur revient.

Le tabès dor salis n'est pas exclusivement une affection spinale, I — Le point de départ de l'argumentation de Jendrassik est celui- " "maladie"1" ci : 11 est impossible de rendre compte des multiples manifesta- exclusivement

r L l <[(in.ili-.

tions du tabès dorsalis, en ne voulant voir dans cette maladie qu'une affection de la moelle.

Laissez-moi vous faire remarquer en passant qu'une opinion analogue a été exprimée, à la môme époque, par le professeur Fournier, dans ses Leçons sur la période prœataxique du tabès (Paris, 1885) : « Le tabès syphilitique1, soutenait Fournier, est tout à la fois, de par ses symptômes cliniques, une affection de La moelle et une affection du cerveau » (loc. cit., p. 67). Toute la leçon dont j'extrais ces lignes était consacrée à faire prévaloir l'idée suivante, qui à cette époquc-là pouvait être considérée comme entachée d'hérésie, selon la propre remarque de Fournier, à savoir : que le tabès dorsalis n'est pas simplement une affection médullaire, mais une affection cérébro-spinale.

Cette doctrine tend à gagner du terrain. Je m'y suis rallié pour ma part, depuis que mon attention s'est portée sur les altérations de l'écorce grise du cerveau dans les cas de tabès dorsalis et sur les relations de cette maladie avec la paralysie générale. Ultérieurement, je vous parlerai plus en détail de cette dernière question. Pour le moment j'ai hâte de revenir au travail de Jendrassik.

Le tabès dorsalis serait surtout et avant tout une affection Le tabès dorsalis cérébrale. — Ce médecin a pour ainsi dire outré la doctrine dont et avant toui je vous entretiens. Pour Jendrassik, le tabès dorsalis n'esl pas seulement une affection cérébro-spinale, c'est surtout et a va ni tout une maladie cérébrale, et voici les traits principaux de son argumentation :

Tout d'abord Jendrassik a montré qu'il est impossible de rendre compte de la symptomatologie si polymorphe du tabès dorsalis, en ne tenant compte (pie des lésions spinales; c'esl là un point sur lequel je me suis déjà expliqué, je n'y reviens plus.

Rôle des centres corticaux dans r apprentissage des mouve-

' Est-il nécessaire <l«' rappeler qu'il esl couramment admis aujourd'hui que le tabès syphilitique englobe la grande major it - de tabès dorsal

une affection cérébrale.

corticaux dans l'apprentissage

«les mouvement:

Rôle dés centres ments. — D autre part, ce que nous entendons par coordination des mouvements volontaires est le fruit d'une éducation préalable, basée sur des notions qui nous viennent du inonde extérieur. Or, et ici je cite textuellement Jendrassik, « ce n'est que par la voie de notre écorce cérébrale que nous communiquons avec le monde extérieur, ce n'est que par la voie de notre écorce cérébrale que nous sommes en mesure d'influencer les différentes parties de notre corps. Seule l'écorce cérébrale est apte à nous faire acquérir de l'instruction, et quand quelqu'un apprend à jouer du piano, ce ne sont pas ses doigts qu'il exerce en réalité, mais une certaine partie de son écorce ; les muscles correspondants gagnent en vigueur et en aptitude, mais c'est là un phénomène secondaire, car les muscles ne jouent que le rôle d'un instrument. La preuve que l'action de s'instruire se passe en réalité dans l'écorce nous est fournie par ce fait qu'à la suite d'une lésion corticale une personne peut perdre une aptitude ou une connaissance acquise précédemment, alors que les autres mouvements de ses membres, les autres aptitudes intellectuelles restent intactes. On ne connaît pas d'exemple d'un pareil changement, survenu à la suite de la lésion d'un territoire situé au-dessous de l'écorce, les fibres d'association étant considérées comme faisant partie intégrante de celle-ci ».

Finalement, l'écorce cérébrale est cet organe dans lequel nous pouvons élaborer les sensations que nous transmettent les différents appareils sensoriaux. C'est en nous basant sur les images acquises de la sorte que nous venons à même de nous adapter aux circonstances sans cesse changeantes du monde extérieur.

coordination

•:rce par l'intermédiaire des fibres

-ociation

circonvolutcérébrales.

La coordination s'exerce par l'intermédiaire des fibres d'association des circonvolutions cérébrales. — Après avoir fait remarquer que la structure de l'écorce cérébrale paraît bien être en rapport avec ce rôle coordinateur, grâce à la présence des fibres dites d'association, qui relient entre elles les cellules nerveuses et assurent l'action concordante de ces cellules, M. Jendrassik ajoute : « L'action concordante des cellules nerveuses (de l'écorce) et des fibres d'association se traduit qualitativement et quantitativement par un résultat bien précis. Ce résultat est plus que ce crue nous appelons simplement l'association, c'estla coordination. L'association consiste simplement à joindre ensemble certaines

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQ1 I.

impulsions ; la coordination met ces impulsions en rapport qualitatif et quantitatif avec le but voulu. »

En somme,- Jendrassik conclut, que le symptôme ataxie est sous la dépendance d'une lésion de l'écorce cérébrale. Cette lésion ne serait autre que les altérations des fibres d'association de l'écorce, dont je vous ai parlé précédemment. Or, ces altérations n'ont été constatées jusqu'ici que dans un très petit nombre de cas de tabès dorsalis. Raison suffisante de considérer la conclusion de Jendrassik comme prématurée. Pour qu'elle ait des chances sérieuses d'être acceptée, il faudra que des recherches ultérieures nous renseignent sur le degré exact de fréquence de ces lésions corticales, dans les cas de tabès. 11 faudra établir aussi que les altérations structurales des fibres d'association ne manquent jamais dans un cas de tabès, lorsqu'une fois la maladie est parvenue à la période ataxique. 11 faudra établir enfin que l'incoordination tabétique peut s'observer dans des cas où les lésions des centres nerveux intéressent exclusivement les circonvolutions cérébrales. D'ailleurs on connaît déjà un certain nombre d'observations qui démontrent que l'ataxie symptomatique d'une lésion cérébrale présente les mêmes caractères que l'ataxie du tabès.

tabétiq

!.i dépendance d'une altération de cea fibres

uion.

Résumé et conclusion. — Je me résume. Ce n'est pas une nouvelle théorie de l'incoordination, que j'ai la prétention de vous apporter. J'ai voulu seulement vous faire toucher du doigt, par quels côtés pèchent les principales théories qu'on a imagiie jusqu'à ce jour pour rendre compte de ce symptôme du tal J'ai essayé ensuite de vous montrer qu'il est peu vraisemblable que la coordination des mouvements intentionnels soit une fonction distincte, indépendante, existant per se, et dévolue à un appareil spécial. Ce que nous appelons coordination volontaire, — adaptation des qualités des mouvements intentionnels à un but voulu, — n'est que la résultante des activités combinées de la perception consciente et de la volonté. Or, la synergie de ces deux fonctions ne se conçoit pas sans l'intervention des fibres dites d'association. C'est donc une théorie séduisante que celle qui rattache l'incoordination du tabès à des altérations de ces fibr< 5. Aux recherches de l'avenir il appartient de nous édifier sur la valeur objective de celte théorie.

Il - i 1 m i • et conclus

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE (Suite.)

B. Théories générales de la maladie : Le tabès dorsalis ne peut être considéré comme une maladie exclusivement spinale. — Théories qui localisent le point de départ de la lésion spinale en dehors de la moelle : a. Théorie de Babinski : la dégénérescence des cordons postérieurs est consécutive à un trouble de l'innervation des ganglions spinaux. — Réfutation. — b. Théorie de Marie : elle fait intervenir à la fois les ganglions spinaux et les ganglions périphériques. — Réfutation. — c. Théorie de Déjerine : la dégénérescence des cordons postérieurs est consécutive à une altération des racines postérieures. — Arguments : 1° Parallélisme entre les altérations des cordons postérieurs et celles des racines postérieures.— Les racines postérieures peuvent être intactes au début du tabès; exemples.— 2° La dégénérescence des cordons postérieurs est identique dans les cas de tabès dorsalis et dans les cas de compression de la queue de cheval. — Recherches de Schultze. — Recherches de Redlich. — Conclusion. — 3° Paralysie radiculaire du plexus brachial et tabès cervical. — Recherches de Pfeiffer. — Conclusion.

d. Théorie basée sur les recherches de Flechsig : le processus spinal atteint d'abord des faisceaux ayant un développement embryogénétique synchrone. — Conclusion.

e. Théories qui considèrent le tabès dorsalis comme une maladie du grand sympathique.

/'. Théorie de l'origine bulbaire du tabès dorsalis.

g. Théorie de Jendrassik : Origine encéphalique du tabès dorsalis. — Arguments. — Lésions corticales dans les cas de tabès dorsalis. — Elles nous rendent compte d'un certain nombre de symptômes. — Peuvent-elles rendre compte des lésions spinales. — Objections. — Dégénérescence wallérienne. — |i-renérescence descendante des cordons postérieurs. — Preuves cliniques. — I - lésions corticales peuvent-elles engendrer une dégénérescence des cordons postérieurs? — Preuves expérimentales. — Preuves cliniques.

Conclusion générale : Nous ne possédons pas encore de théorie générale satisfaisante du tabès dorsalis.