ÉH1II
Fi?. 80.
relatifs au cas de Pfeiffer (fig. 76, 77, 78, 79, 80). La lésion des
cordons postérieurs constituait, suivant les propres expressions de
iffer, *un champ étroit, contigu h la corne postérieure depuis
PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE
la périphérie jusque vers le milieu de son bord médian ». Enfin, la zone de Lissauer n'était pas altérée (fig. 13 a 16).
Quoiqu'il en soit, si à un niveau plus élevé, Ladégén ace
présentait à peu près la môme disposition dans le cas de Pfeiffer, que dans les cas de tabès dorsalis, ainsi que vous le montre ces figures, que cela prouve-t-il? C'est que Y interruption des fier radiculaires postérieures, quelle se produise en dehors de la moelle ou sur le trajet intra-spinal de ces fibres, entraîne une dégénérescence ascendante qui, à certain niveau, présente toujours à peu près la môme disposition. Cela va de soi, étant donné la part que prennent les racines postérieures, dans la constitution des faisceaux postérieurs de la moelle. Mais pour si ingénieuse qu'elle soit, cette partie de l'argumentation de M.Déjerine, basée sur la distribution de la dégénérescence des cordons postérieurs dans le cas de Pfeiffer, ne prouve nullement, je le répète, que dans les cas de tabès dorsalis, le processus spinal ait son point de départ dans une altération des racines postérieures de la moelle.
D'ailleurs à propos du cas en question se présente, pour le clinicien, la môme objection que tout à l'heure : si le processus spinal est le môme dans les deux circonstances qui ont servi de termes de comparaison à M. Déjerine, comment se fait-il que la malade de Pfeiffer n'ait pas présenté les manifestations du tabès cervical ?
d). Théorie basée sur les recherches de Flechsig. — l'ne théorie à laquelle j'inclinerais pour ma part à me rallier est celle qui qui aurait pour base les résultats des recherches embr\ a nétiques de Flechsig, recherches relatives au développement des cordons postérieurs de la moelle.
Je vous ai fait un exposé détaillé des résultats de ces pécher- I ches (p, 178). Vous vous rappelez sans doute que ces résul- d'abord tais peuvent se ramener à ceci : il existe dans les cordon- pos- ^lyïnîunT* térieura un certain nombre de faisceaux qui se distinguent entre développement
r- • î î * i n î ri i .i embryogèné-
eux par I époque variable a laquelle leurs libres s entourent de tique synchrone
gaines de myéline. Or, là dégénérescence spinale du tabès intéresse au début des faisceaux non-juxtaposés, mais dont Le il«'\ loppementesl synchrone, et dont les fibres s'entourent dégaines de myéline à une époque pins précoce ou plus tardive qui'
libres drs autres faisceaux, respectés par le processus tabetique au début.
Conclusion.
Tabès dorsalis - rand
sympathique.
Théorie de l'origine
bulbaire.
On pourrait conclure de là, que ce processus s'attaque d'abord à des fibres nerveuses prédisposées à la dégénérescence par suite d'une sorte de fragilité congénitale. On s'expliquerait ainsi le rôle indéniable joué par l'hérédité neuropathique dans le développement du tabès. Cette fragilité congénitale serait en quelque sorte attestée par les vices de développement de la moelle, qu'on trouve mentionnés à l'autopsie d'un certain nombre de tabétiques. Cette théorie me paraît très séduisante; son sort dépend de la confirmation des résultats annoncés par Flechsig.
e). Théories qui considèrent le tabès dorsalis comme une maladie du grand sympathique. — Je ne fais que vous mentionner pour mémoire les théories qui considèrent le labes dorsalis comme une maladie du grand sympathique. Que les altérations de ce nerf soient invoquées pour rendre compte de certaines manifestations du tabès dorsalis, troubles vaso-moteurs, troubles sécrétoires, troubles oculo-pupillaires,rien de plus légitime. Mais faire de ces altérations, qui sont loin d'être constantes, le point de départ du processus tabétique me paraît fort peu légitime.
f). Théorie de F origine bulbaire du tabès dorsalis. — J'en dirai autant de la théorie imaginée par M. E. Berger [Revue de médecine^ 1890, p. 212), qui place l'origine du processus tabétique dans le bulbe, la lésion bulbaire retentissant sur le grand sympathique, pour engendrer un certain nombre des manifestations céphaliques du tabès, notamment les troubles oculaires : la difficulté de fermer la fente palpébrale, qui serait due à une altération de la partie supérieure du noyau du facial ; le myosis, qui serait dû à la paralysie des vaso-constricteurs de l'iris ; le symptôme d'Argyll- Robertson, qui serait la conséquence d'une lésion des fibres nerveuses situées dans la paroi du troisième ventricule; la diminution de la pression pariétale dans les vaisseaux ; le larmoiement des tabétiques, qui serait une névrose des nerfs vaso-moteurs, comparable à l'hyperhydrose, qu'on observe dans le cours du tabès.
Bien de plus naturel que de rapporter à des lésions du bulbe, des -wnptômesqui affectent des appareils innervés par cette partie des centres nerveux. Mais où M. Berger me paraît empiéter sur le domaine de la pure fantaisie, c'est lorsqu'il incline à rattacher les
PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE
lésions spinales du tabès dorsalis à la lésion bulbaire, en invoquant des expériences qui démontrent que les lésions de La moelle allongée peuvent avoir pour suite des hémorragies dans certain parties de la moelle, et notamment dans Les cordons postérieurs. 11 ajoute cependant qu'il n'ose pas considérer ses expériences « comme incontestables de son explication unique du complexus symptomatique dans le tabès ».
g). Théorie de Jendrassik. — Enfin, reste la théorie de Jen- Théo i -i • • .i i i • • • -il- (endrassik.
drassik, qui assigne au tabès dorsalis une origine encéphalique. Je vous ai parlé, à maintes reprises, des raisons qui ont dicté à ine
Jendrassik sa manière de voir. Ces raisons, vous vous les rap- ' Tiu^'d!'10 pelez sans doute, se ramènent à ceci :
Les lésions spinales du tabès, pas plus, d'ailleurs, que les guments.
lésions périphériques (névrites), ne sont à même de nous rendre compte des principales manifestations du tabès dorsalis.
La nature et l'évolution d'un certain nombre des symptcmes du tabès parlent plus en faveur d'une origine encéphalique de ces symptômes, qu'en faveur d'une origine spinale.
Or, l'examen d'un certain nombre de cerveaux de tabétiques a démontré l'existence de lésions corticales, môme dans des cas où de T.™.
on n'avait pas constaté, du vivant des malades, des troubles psychiques tels qu'on en observe lorsque le tabès dorsalis s'associe à la paralysie générale (Jendrassik, Raymond, Nageotte). Ces lésions corticales, dont l'existence est indéniable, intéressaient principalement les fibres dites d'association de certains territoires de l'écorce. Reste à savoir quelle est leur signification par rapporl aux autres lésions tabétiques, quel est leur rôle dans l'ensemble du processus tabé tique.
C'est ici, que Jendrassik en est réduit à émettre des hypothèses, comme les promoteurs des autres théories que je viens de passer en revue, et des hypothèses qui ne prôtentpas moins que [es autres le liane à la critique.
Sans doute, les lésions corticales sont à même de QOUS rendre i;n,
compte d'un certain nombre de manifestations du tabès dorsalis; m;:l,>n! JW?l<
1 a un ceruua
je vous en ai fourni les preuves dans ma précédente leçon. .Mais nombw ces lésions corticales son! encore 1res mal connues. Rien ne démontre qu'elles soient constantes. Et puis, comment concevoir leurs relations avec les lésions spinales? 1m moment que c -
lésions corticales représentent la lésion essentielle et première en Peuvent-elles date, le primum movens du processus tabétique, l'idée se prédos sente naturellement à l'esprit qu'elles doivent tenir sous leur délèsions spinales. pendance leg lésions spmales>
Objections. Or, une pareille hypothèse est en contradiction formelle avec
ce que nous savons des dégénérescences secondaires de la moelle, avec des données classiques qui sont unanimement acceptées.
Dégénérescence Vous connaissez tous, je suppose, la loi de Waller; vous savez wallérienne. . , . a ±1
tous ce qu on désigne par ces mots de dégénérescence wallérienne. Vous savez qu'on entend par là le mode de p, ïagation de la dégénérescence qui atteint les fibres nerveuses bc.isitives, lorsque ces fibres viennent à être séparées de leurs centres trophiques. Or, ces centres trophiques, je vous le rappelais à l'instant, ne sont autres que les ganglions spinaux. Qu'une racine postérieure de la moelle vienne a être sectionnée entre son ganglion spinal et la périphérie, seul, le bout périphérique de la racine sectionnée dégénérera, et cette dégénérescence se propagera seulement dans une direction centrifuge, les fibres sensitives contenues dans le bout central de la racine sectionnée continuant d'être en relation avec leur centre trophique. Si, au contraire, la racine est sectionnée entre le ganglion spinal et la moelle, seul le bout central sera séparé de son centre trophique, seul aussi ce bout central dégénérera, et cette dégénérescence se propagera dans le sens centripète.
Les choses se passent de la même façon lorsque les fibres qui émanent des racines postérieures sont divisées sur leur trajet intra-spinal ; dans ce cas encore, la dégénérescence s& propage exclusivement dans le sens centripète, de bas en haut.
Voilà, je vous le répète, des notions classiques, qui ne sont actuellement contestées par personne. Elles cadrent avec ce que lanatomie pathologique nous a enseigné, depuis plus d'un quart de siècle, sur la marche des dégénérescences secondaires, qui dans les cordons postérieurs se propagent toujours de bas en haut. Comment concilier ces données avec l'hypothèse qui prétend subordonner les altérations spinales du tabès à une lésion corticale?
Jendrassik, sans s'attaquer à la loi wallérienne, a répondu à cette objection en accumulant des faits propres à faire supposer
PHYSIOLOGIE I'ATIIol.oUoUE
que, dans certaines circonstances spéciales, les lésions de certains
territoires de l'écorce grise peuvent retentir à l" longue sur les cordons postérieurs, en provoquant leur dégénérescence. Je vais
rappeler brièvement ces faits, d'après Jendrassik : la chose, à mes yeux, en vaut la peine :
Westphal, dans des expériences anciennes (Archiv fur Psychiatrie undNervcnkr anlc, 18G8, t.II,p.4I5 et 514) et qui ont eonsis à sectionner les cordons postérieurs chez des animaux, a vu c cordons dégénérer dans les deux sens, de haut en bas et de bas cliniques. en haut.
Des résultats analogues, pour ce qui concerne la disposition de la dégénérescence secondaire, ont été constatés sur des mocl humaines, par Kahler et Pick {Archiv fur Psychiatrie und Nervenkrank, t. X, fasc. 1, p. 200) dans un cas de compression de la moelle, par Striimpell (eodem loco, t. X, fasc. 3, p. 694) dans un cas de myélite transverse ayant donné lieu aux symptômes du tabès spasmodique, par Schultze (eodem loco, t. XIV, fasc. 2, p. 330) dans un cas de tumeur périmôningée du segment cervical. Schultze, soit dit en passant, mentionnait que dans deux cas de myélite par compression, il avait observé une dégénérescence à la fois descendante et ascendante des cordons postérieurs.
Lowenthal (Recueil zoologique suisse, 188G, t. IV. n° 1) a constaté une dégénérescence descendante du cordon de Burdach, à la suite d'une hémisection de la moelle, chez de jeunes chats.
Une série d'expérimentateurs et d'anatomo-patholo>:i>h- Meyer Vejars, Kahler, Pick, Ilomen, WiLkowsky, Schroder, Spitzka, Monakow) ont constaté que le ruban deKeil, qui n'est qu'un prolongement des cordons postérieurs, peut dégénérer dans les deux sens.
Viennent ensuite les faits qui démontrent que les cordons postérieurs peuvent dégénérera la suite ou dumoins dans lecours p^iu*
(lnne lésion corticale. engendrer une
i • • if i /*»• • . i ,! nouer - i
Ainsi Monakow [Neurologisches Çentralblatt, 1885, d •'!. p. ! des
a constaté sur des jeunes chiens auxquels il avait enlevé L'écoi grise du lobe pariétal, une dégénérescence des libres nerveu du ruban de Reil, qu'on pouvait poursuivre à travers la couche intermédiaire aux olives et les libres arquées, jusqu'au noyau du cordon de Goll, dn côté oppose.
Sherrington [Journal of Physiology, t. VI, n° 4 et 5) a examiné les centres nerveux de chiens, avaient servi aux expériences de Go-Hz, lesquelles ont consisté en l'extirpation de fragments plus ou moins vastes de l'écorce grise. Les animaux qui avaient survécu très longtemps à cette mutilation présentaient non seulement une dégénérescence descendante des cordons antérieurs, mais encore une dégénérescence des cordons de Burdach, principalement dans le voisinage des cornes postérieures. A ce propos Jendrassik a fait remarquer que les expérimentateurs qui ont annoncé des résultats contraires (intégrité des cordons postérieurs à la suite d'une lésion cérébrale) ont fait leurs observations sur des animaux qui n'avaient survécu que peu de temps à l'expérience. Or, Bianchi et d'Abundo {Journal of Physiology ,i%%§, t. VII, n° 16) ont précisément insisté sur ce que, à la suite de certaines lésions cérébrales, une dégénérescence des cordons postérieurs ne se montre qu'au bout d'un temps relativement très long. Ainsi chez un chien sacrifié vingt-deux mois après la destruction de la circonvolution sigmoïde et des parties avoisinantes, ces expérimentateurs ont constaté, indépendamment de la dégénérescence des faisceaux pyramidaux, une dégénérescence des cordons de Goll, dont le point de départ se trouvait être dans la partie inférieure de la moelle.
Je crois devoir vous mentionner à ce propos de très intéressantes expériences de Marchi et Algeri [Rivista sperimentali di Freniatria, 1886, n° 3), faites sur des chiens et des singes qui n'ont été sacrifiés que longtemps après la production de la lésion expérimentale : suivant que celle-ci intéressait des portions de l'écorce situées en avant ou en arrière du sillon crucial, la dégénérescence secondaire présentait une localisation très différente. Dans le cas d'une lésion de la zone motrice, la dégénérescence descendante intéressait principalement le faisceau pyramidal croisé, et dans une moindre mesure le faisceau pyramidal direct; dans les cordons latéral et postérieur, un petit nombre de fibres seulement étaient dégénérées. Au contraire, à la suite de l'extirpation d'un fragment d'écorce situé en arrière du sillon crucial, le cordon de Burdach du côté opposé dégénérait sur une grande étendue, en même temps que le faisceau pyramidal croisé. Enfin quand la Lésion intéressait exclusivement l'écorce du lobe occipital, la dégénérescence secondaire se limitait aux cordons de
PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQI !.
Burdach. Les symptômes présentés de leur vivant par les animaux se réduisaient à un émoussement de la sensibilité à la douleur, et à une amblyopie bilatérale.
Chez un singe, Marchi et Algeri ont enlevé deux fragments s\ métriques de la partie postérieure des lobes occipitaux et un fragment de la zone motrice, à gauche. L'animal a survécu pendant deux ans; à son autopsie, on a constaté une dégénérescence secondaire qui intéressait les deux cordons de Goll et le faisceau pyramidal croisé du côté droit.
Les choses se passent-elles de la même façon chez l'homme? ■n j' ± i> - cliniques.
En d autres termes, constate-t-on ces mêmes dégénérescences
secondaires des cordons postérieurs, à la suite des lésions pathologiques de l'écorce delà partie postérieure du cerveau?
Jusqu'ici nous ne possédons que peu de données susceptibles de nous renseigner sur ce point dont vous saisissez l'importance. Jcndrassik a rappelé que dès 1856, Turck (Sitzitngsberichte der math. nat. Klasse der Wiener Akademie, 1836) a relaté deux cas de dégénérescence secondaire des cordons postérieurs, coïncidant avec un carcinome de l'hémisphère gauche, dans un cas, avec un carcinome du vermis inférieur du cervelet, dans l'autre cas. Dans ce dernier, les racines postérieures étaient en outre plus ou moins dégénérées ; dans le premier cas, ces racin n'ont pas été examinées.
Schultze {Archiv fur Psychiatrie, t. XIV, fasc. 2, p. 359) a publié un cas de sarcome de la partie antérieure du corps calleux, avec dégénérescence des cordons grêles, accusée surtout dans le voisinage delà substance grise. La dégénérescence atteignait son maximum d'intensité à la région cervicale ; elle allait en diminuant de haut en bas, et il n'en restait plus de traces dans le segment dorsal.
Westphal (eodern loco, t. XI, fasc. 1, p. 245) a observé un cas analogue : tumeur dans la moitié postérieure du corps calleux; dégénérescence des cordons de Burdach et de Goll.
('.•'s faits, les uns d'ordre expérimental, les autres fournies par L'observation clinique, autorisent-ils des maintenant une conclusion en laveur de la théorie «le Jendrassik? Peut-on en conclure que, contrairement à la loi de Waller, les cordons postérieurs peuvent dégénérer sous l'influence d'une lésion corticale, d'une lésion située à l'autre extrémité des ganglions spinaux, à l'autre
extrémité des organes connus pour être les centres trophiques des fibres qui constituent ces cordons? Non certes. Mais ces faits, il faut en tenir compte. 11 n'est plus permis dorénavant de rejeter à priori toute relation entre les lésions corticales et les dégénérescences des cordons postérieurs, par simple déférence pour la loi de \Yaller. Désormais l'attention des anatomo-pathologistes devra se porter sur l'état des cordons postérieurs dans les cas de lésions corticales de longue durée, comme elle devra se porter sur l'état des circonvolutions cérébrales, dans les cas de tabès. C'est seulement quand on aura recueilli des documents suffisamment nombreux, dans cette double voie de recherches, qu'on pourra se prononcer sur l'existence de rapports éventuels entre les lésions spinales et les lésions corticales du tabès dorsalis, et sur la nature de ces rapports.
Conclusion nérale.
Nonne possédons pas encore de théorie générale -faisante du T. 1».
Conclusion. — J'en ai fini, messieurs, avec ce qui a trait à la physiologie pathologique du tabès dorsalis. Je crois vous avoir convaincu que nous n'avons pas encore de théorie générale satisfaisante de cette maladie, qui puisse rendre compte d'une façon plausible de la manière dont se développe et dont évolue le processus anatomo-pathologique. L'hypothèse qui me paraît la plus vraisemblable est celle qui consiste à voir dans le tabès dorsalis une maladie dont les lésions se développent le plus souvent sous l'influence d'un principe infectieux ou toxique (toxine de la syphilis, etc.), lésions qui intéressent à la fois et d'emblée certaines parties du cerveau de la moelle, et peut-être même du système nerveux périphérique. La variabilité et le polymorphisme des symptômes s'expliquerait ainsi par la distribution variable des lésions centrales ou périphériques, et par la prédominance des lésions dans telle ou telle partie de l'appareil nerveux.
TRAITEMENT
La curabilité du tabès dorsalis est problématique. — Raisons. — Importance des médications symptomatiques. — Rôle du médecin.
A. Médications symptomatiques. — a) Médications dirigées contre les manifestations douloureuses : Injections de morphine; leur dangers. -- Antifébrine. — Antipyrine. — Faradisation. — Franklinisation. — Courant continu. — l'ointes de feu, révulsifs. — Enveloppements. — Suspension. — Traitement des crises viscéralgiques.
b) Traitement de Vaneslhésie et des pareslhésies.
c) Traitement des troubles de la vue : Injections de cyanures. — Frictions mercurielles. — Traitement des paralysies des muscles de l'œil.
d) Traitement des troubles génilo-urinaires : Faradisation locale. — Relia, doue. — Dangers des manœuvres de calhétérisme. — Rromures. — Suspension.
e) Médications dirigées contre V incoordination motrice : Nitrate d'argent. — Gymnastique raisonnée. — Suspension.
f) Médications dirigées contre V ensemble des manifestations du (abcs. — Su*pension : Historique. — Valeur pratique de la suspension. — Ce n'est pas une médication curative. — C'est la meilleure des médications symptomatiques connues. — Preuves. — Dangers. — Contre-indications. — Technique. — Description de l'appareil. — Application de l'appareil. — Durée des séances. — Modifications de la suspension : Appareil de lléning. — Appareil de Sprimon. — Procédé de Bonuzzi.
Le tabès dorsalis est aujourd'hui une maladie bien connue dans ses multiples expressions cliniques. C'est une maladie 1res fréquente; dans les centres populeux, il n'est presque pas de médecin qui n'ait l'occasion d'en voir des exemples. On a vanté et expérimenté contre cette maladie de nombreuses médications, au sujet desquelles je ne puis que répéter ce que je disais il \ a dix ans dans un travail sur le tabès dorsalis (Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, wrûcle Tabès dorsalis) : les résultats obtenus jusqu'ici dans le traitement du tabès dorsalis sont médiocres dans leur ensemble.
En m'exprimani ainsi j'envisage surtout la curabilité du labes i curabilité dorsalis. J'ai à cœur de vous dire de suite, que cette curabilité
du tai»<'» dorsalis
me paraît des plus problématiques. Sans doute, on a cité des cas problématique.
zo:
Raisons.
de prétendue guérison, mais ces cas sont discutables à deux points de vue : l'un concerne la légitimité du diagnostic; l'autre est relatif à la durée de ces prétendues guérisons.
Au sujet du premier point, je rappellerai qu'on est exposé à confondre avec le tabès dorsalis vrai, maladie caractérisée anatomiquement par des lésions spinales à évolution très lente et à localisation bien nette, au début — des cas de pseudo-tabes périphérique, sans lésions centrales, ainsi que certaines formes de syphilis cérébro-spinale dans la symptomatologie desquelles prédominent des phénomènes tabétiques. Or, le pseudo-tabes et les lésions syphilitiques vulgaires du cerveau et de la moelle sont essentiellement curables. Je doute, pour ma part, qu'on en puisse dire autant du tabès dorsalis vrai. Je n'ai pas encore vu un seul exemple de guérison authentique et durable de cette maladie, et pourtant le nombre des cas de tabès que j'ai eu à traiter à l'hôpital et dans ma clientèle privée, s'élève aujourd'hui à près de quatre cents ! Et pourtant j'ai expérimenté sans parti pris, avec la persévérance que réclame le traitement d'une maladie aussi longue et aussi rebelle que le tabès dorsalis, toutes les médications réputées curatives, y compris la dernière en vogue, la suspension, que j'ai été le premier à faire connaître en France.
Pour si peu encourageante qu'elle puisse paraître, cette entrée b médications en matière ne saurait toutefois me conduire à un simple aveu
symptomatiques ,,. ■ . * ; ,.
d impuissance. Le tabès dorsalis est presque toujours une maladie très longue ; sa durée minima se chiffre par trois ou quatre années, elle peut dépasser quinze ou vingt ans. Pendant ce longespace de temps le malade est sujet à des douleurs physiques qui peuvent être extrêmement violentes, à des souffrances morales, à des incommodités nombreuses, à des troubles fonctionnels variés, qui contribuent avec le reste à rendre la vie du tabélique plus ou moins pénible et quelquefois intolérable. Dans de pareilles conditions, le médecin ne saurait rester inactif et indifférent. Son premier devoir est de soulager les souffrances du malade, de supprimer les troubles fonctionnels ou de remédier à leurs conséquences, en un mot, de faire en sorte que le malade uffre le moins possible, et soit le moins possible gêné dans ses occupations professionnelles et dans ses relation sociales. C'est aux médications dites symptomatiques qu'il aura recours pour
Importance
TRAITEMENT
remplir cette partie du vaste programme que comporte le traitement du tabès dorsalis.
Un autre devoir s'impose à lui. Tout en se défiant des exa| rations de ceux qui prétendent obtenir La guérison du tabès dorsalis avec la médication de leur choix, le médecin est tenu, a mon avis, de faire un essai loyal de certaines méthodes de traitement (je les spécifierai plus loin) auxquelles on a attribué une efficacité curative. Cet essai, il le fera surtout avec l'espoir d'obtenir soit un simple arrêt dans l'évolution d'une maladie qui depuis longtemps est connue pour être progressive dans sa marche, soit un véritable retour en arrière, c'est-à-dire la disparition de certains symptômes et l'atténuation des autres.
Mais dans l'essai qu'il fera de ces méthodes de traitement réputées curatives, le médecin sera tenu à une extrême prudence, afin de ne pas transformer une simple tentative thérapeutique en une expérience dangereuse pour le malade. Je m'expliquerai là-dessus un peu plus loin.
Il devra aussi avoir présent à l'esprit que le tabès dorsalis est une maladie sujette à passer par des phases alternatives d'amélioration et d'aggravation. Les temps d'arrêt qu'on observe dans le cours de cette maladie, et qui peuvent simuler des guérisons temporaires, se montrent tantôt spontanément, tantôt à la suite de l'institution de certains traitements. Au médecin de ne pas s'j tromper, de ne pas prendre pour une guérison définitive un de ces arrêts momentanés. C'est pour avoir méconnu ce précepte qu'on a considéré comme étant guéris, des tabétiques dont la maladie était simplement enrayée pour un certain temps. Voilà qui répond à la seconde réserve que je formulais à L'instant, au sujet de la légitimité de certains exemples de prétendues guérisons d'un tabès dorsalis.
Je vais maintenant passer en revue les principales ressoui que nous offre la thérapeutique, pour le traitement du tabès dorsalis. Afin de procéder méthodiquement, je vais les diviser en deux groupes : les médications qui s'adressent à un ou plusieurs Symptômes; Les procédés de traitement réputés curatifs. Dans la pratique, le médecin s'adresse d'abord aux uns ou aux auti sui\ant le- circonstances individuelles de chaque cas. Un ta! tique qui souffre horriblemenl de ses douleurs fulgurant demande d'abord qu'un le soulage. Par contre on obs(
Médications gymptomatiques
Médications
d i r ; contre les manifestation; douloureuses.
Injections de morphine.
- dangers.
Antifebrine,
gens qui sont tabétiques sans qu'il y paraisse, sans qu'un symptôme pénible ou gênant réclame directement l'intervention de l'art. Chez ceux-là on interviendra évidemment avec le dessein d'enrayer la maladie sinon de la déraciner.
Je vais m occuper d'abord des principales médications symptomatiques.
A. Médications symptomatiques. — a). Médications dirigées contre les manifestations douloureuses. — Un des symptômes pour lesquels les tabétiques réclament le plus souvent l'intervention du médecin est représenté par les douleurs fulgurantes. Ce s\ mptôme ne manque presque jamais dans le cours du tabès ; pendant de longues années il peut constituer l'unique manifestation qui attire l'attention des malades. Lepremier remède qui s'offre au choix du médecin pour combattre ces douleurs est aujourd'hui à la portée de tout le monde ; je veux parler des injections de morphine, ce moyen aussi rapide que sûr et facile d'apaiser les souffrances physiques. Malheureusement c'est un remède aussi dangereux qu'efficace. Son usage, pour peu qu'il se prolonge — et tel sera le cas chez un tabétique — crée un véritable besoin, celui de continuer l'emploi de la morphine à doses de plus en plus fortes. Ce besoin dégénère en une sorte de passion folle, la morphinomanie. Or, dans ces dernières années, les tabétiques ont fourni un contingent considérable de morphinomanes. C'est assez dire qu'il faut agir avec une extrême prudence, dans l'emploi des injections de morphine chez les tabétiques, ne jamais abandonner l'emploi du remède à la discrétion des malades, s'en passer lorsqu'il est possible, ce qui n'est pas toujours.
Je ne ferai que mentionner d'autres médications qu'on a employées contre les manifestations douloureuses du tabès dorsalis, ainsi :
L'administration interne de Y antifébrine ou acétanilide (doses 0,25 a 2 grammes), qui a une efficacité palliative indéniable; seulement l'antifébrine a le désagrément de produire une teinte bleue des téguments, qui n'est pas sans inquiéter les malades et leur entourage. Je prescris souvent l'acétanilide à mes tabétiques, en cachets contenant 50 centigrammes de substance médicamenteuse, 2 à 4 cachets par jour, les cachets étant pris de deux heures en deux heures.
TRAITEMENT
Les injections sous-cutanées oVantipynne : moyen souvent effi- àntipyrine.
cacc, mais dont l'emploi répété expose les malades à une Intoxication chronique, caractérisée par des altérations profondes du sang.
Vantipyrine peut aussi être administrée a l'intérieur. De
même encore la phénacétinc, seule ou associée au chlorate le saïicylate de soude. Tous ces médicaments sont passibles d'un même reproche ; c'est que leur efficacité étant exclusivement palliative, tandis que le mal à combattre est essentiellement chronique, il faut répéter et prolonger leur administration, qui ne sauraitse faire sans exposer le malade à des inconvéniei sérieux. Aussi faut-il varier le choix de ces analgésianls plus ou moins toxiques, faire alterner leur emploi avec d'autres remèdes, moins dangereux ou inoffensifs, qu'il me reste à passer en revue.
Les remèdes de cette seconde catégorie peuvent être qualifiés i-arudisation d'externes : quelques-uns sont d'une grande efficacité contre les douleurs fulgurantes. En tête, je place X&faradisat ion énergique, telle qu'elle a été préconisée par Rumpf : application, sur le sièg des douleurs, d'un courant faradique aussi intense que le permet la tolérance individuelle du malade. La durée de chaque séance sera de dix minutes environ.
La fran/dinisation (électricité statique) est une médication très Franklinisation. efficace; qui exige une moindre dépense de temps (séance de une à deux minutes).
Les applications du courant continu ; je parlerai plus loin de Couranlcontinu. la technique de ces applications.
Les pointes de feu, dont l'emploi m'a souvent donné d'excellents résultats.
Les bains sulfureux, le massage, les fric/ions faites avec une u. ■ mixture à base de chloroforme ; les pulvérisations de chlorure de méthyle; [es applications de froid sur lacolonne vertébrale, sous forme de sacs en caoutchouc contenant de la glace, ou de l'eau a basse température; en cas de douleurs fulgurantes limitées aux membres inférieurs ou, ce qui est plus rare, aux membres sup rieurs, les enveloppements de ces membres dans une bande de Em flanelle roulée depuis les orteils ou les doigts jusqu'au ti< moyen de la cuisse, ou du bras. Voilà des moyens a peu pi inoffensifs à mettre alternativement à l'essai, dan- cette 1m,
Suspension.
Traitement
des cris -
viscéralgiques.
contre les douleurs des tabétiques, douleurs parfois épouvantables, lutte qui, je le répète, se prolonge souvent pendant une longue période d'années.
Un remède qui est d'une efficacité remarquable dans un grand nombre de cas, consiste dans la suspension ou pendaison. Je parlerai plus loin avec quelques détails de cette méthode de traitement, qui ne s'adresse pas seulement aux douleurs fulgurantes, mais à plusieurs autres symptômes du tabès dorsalis.
Contre les crises viscéralgiques, le médecin en est réduit à recourir aux médicaments analgésiants, avec moins de chances de succès que lorsqu'il s'agit de combattre des douleurs à siège superficiel.
Hammond a vanté contre les crises gastralgiques le sousnitrate de bismuth et la pepsine administrée à la dose quotidienne de 7o centigrammes à 1 gramme. Je doute, pour ma part, qu'une médication aus£i anodine réussisse souvent contre des manifestations tenaces comme le sont d'habitude les crises gastralgiques. Avec Leyden, je suis disposé à reconnaître que nous ne pouvons pas grand'chose contre ces crises viscéralgiques, et que le médecin a surtout un rôle à remplir, celui de lutter, dans l'intervalle des crises, contre l'amaigrissement et la déchéance quelles occasionnent.
Traitement de l'anesthésie
et des paresthésies.
b) Traitement de lanesthésie et des paresthésies. — Contre l'anesthésie et les paresthésies on a employé la faradisation énergique : Le pinceau faradique, en communication avec le pôle négatif, est promené sur les zones d'anesthésie, tandis que l'autre pôle, représenté par une plaque assez large, est appliqué sur le sternum; durée des séances, de cinq à dix minutes.
Pour réveiller la sensibilité dans les parties anesthésiées, on a encore employé les applications de Priestnitz, les bains d'eau chargés d'acide carbonique.
Traitement troubles
la vue.
In de «
Médications dirigées contre les troubles de la vue. — Contre l'amblyopie en rapport avec l'atrophie tabétique de la papille, on a employé diverses médications, sans grand succès d'ailleurs. Je crois pourtant devoirfaire une exception pour les injections souscutanées de cyanure d'or, d'argent et de platine, préconisées par Galezowski depuis quelques années déjà. Galezowski affirme, en
TRAITEMENT
se fondant sur les résultats d'une expérience déjà longue, que lorsqu'on emploie cette médication avec une persévérance -nuisante, non seulement on débarrasse les malades des douleurfulgurantes qui siègent éventuellement sur le trajet du nerf optique, mais qu'on réussit, en outre, à enrayer les progrès de l'atrophie de la papille.
Voici comment Galezowski formule ce traitement, qui lui a donné chez quelques malades la guérison complète d'une cécité en rapport avec une atrophie de la papille, d'origine tabétique :
1° Cyanure d'or et de potassium 0 gr. L'.i
Eau distillée 10 grammes.
M. — Pour commencer on injecte six gouttes ; cette dose est portée graduellement à dix et même vingt gouttes ; redescendre graduellement.
2° Cyanure de mercure 0 gr. 20
Eau distillée 10 grammes.
M. — Môme dose.
3° Peptonate mercuro-sodique au 1/100. . 10 grammes.
Injecter la valeur d'une demie à une seringue de Pravaz. chaque jour.
Ce traitement doit être continué avec beaucoup de persévé- Frictions ranec, condition sine quà non du succès. Il en est de même du mercariel traitement par les frictions mercurielles, que M. Galezowski inslitiic toujours avant de recourir aux injections de cyanures, chez les tabétiques qui ont eu la syphilis. Ces frictions, faites sur les creux articulaires des membres, doivent être continuées pendant deux années consécutives, même après qu'une amélioration liés tranche a été obtenue.
La dose quotidienne de pommade mercurielle à employer est If '2 grammes.
Traitement des paralysies des muscle* de fœiL — Contre les rraitem» paralysies des muscles de l'œil, le traitement mixte antisyphilitique a également donné, dans un certain nombre de cas de tah des succès remarquables, surtout chez des sujets qui avaient contracté la vérole peu de temps avant l'apparition de- premiers
m kLADIES l'i BYST. m u\ . 17
svmptômes du tabès. Dans ces conditions, je fais toujours l'épreuve du traitement spécifique, et je l'ai fait souvent avec succès. Malheureusement j'ai pu constater aussi, que l'influence salutaire du traitement iodo-mercuriel se borne h certaines manifestations du tabès dorsalis, qu'on observe également dans les cas de syphilis banale des centres nerveux.
Je rappelle aussi que Duchenne avait déjà signalé la faradisalîon comme un des meilleurs modificateurs des paralysies des muscles de l'œil, et de la diplopie symptomatique de ces paralysies, dans les cas de tabès au début.
Traitement 1 roubles génito-urinaires
Faradisation locale.
Relladone,
Dan - - manœuvres de cathétérisme.
Bromures.
Suspension.
d) Médications dirigées contre les troubles génito-urinaires. — Contre la parésie vésicalequi entraîne l'incontinence, on a préconisé les préparations de strychnine, qui sont toutefois proscrites du traitement du tabès par la plupart des auteurs. Une médication souvent efficace et peu dangereuse consiste dans la faradisation locale de la vessie : introduction de l'un des pôles dans le rectum, l'autre étant appliqué sur le pénis.
Poilr combattre le ténesme et les douleurs vésicales, si pénibles souvent chez les tabétiques, on a employé les préparations de belladone administrées principalement en suppositoires.
Ce qu'il faut surtout éviter, chez les tabétiques qui souffrent d'une sensibilité anormale de la vessie ou del'urèthre, c'est intervenir par des manœuvres de cathétérisme, par des moyens mécaniques. Le professeur Guyon a insisté sur ce point, dans ses leçons cliniques sur les maladies des voies urinaires (p. 47).
Pour calmer la surexcitation génitale qu'on observe chez beaucoup de tabétiques, au début de la maladie, on prescrit les préparations bromurées, bromure de potassium, bromure de camphre, le lupulin; les mêmes remèdes sont employés pour combattre la spermatorrhée.
Il s'agit là, en somme, de manifestations le plus souvent passagères, qui bientôt font place à la frigidité et à l'impuissance, état de choses auquel beaucoup de tabétiques encore jeunes ne se résignent pas volontiers. Le remède efficace par excellence contre l'anaphrodisie du tabès dorsalis n'est autre que la susj.' ;i -ion. C'est également ce procédé de traitement qui donne les meilleurs résultats contre les autres manifestations génito-urinaires du tabès dorsalis.
TRAITEMENT
c) Médications dirigées contre F incoordination motrice. — Traitement
Contre rincoordinalion motrice on a vanté, il v a de cela uni' '" fion
J motrice.
vingtaine d'années, le nitrate a argent administré à l'intérieur, Njtrated'an en pilules, et plus récemment le phosphate et Yalbuminate d'argent administrés par la voie sous-cutanée. Charcot, Vulpian, pour ne citer que ces deux maîtres, ont publié des faits qui témoignent en faveur de l'efficacité des sels d'argent employés pour atténuer l'incoordination motrice. Mais je suis bien obligé de reconnaître que cette médication, comme beaucoup d'autres d'ailleurs, est tombée dans l'abandon. Il faut dire que l'administration des sels d'argent occasionne de l'albuminurie chez li malades qui n'ont pas les reins en parfait état d'intégrité ; en outre, les injections sous-cutanées de sels d'argent sont extrêmement douloureuses. Je crois devoir citer en passant une des plus récentes publications sur le traitement du tabès par les injections de sels d'argent. L'auteur, M. Rosenbaum (Therapeutische Monatsheftc, 1890, p. 262), annonce des résultats peu encourageants.
C'est encore la suspension qui se montre le plus efficace Suspension. contre les troubles tabétiques qui relèvent de l'incoordination motrice, et cette efficacité est souvent tout à fait remarquable.
En Allemagne, on a employé, pour corriger les troubles en Gymnastique
.,.,... . . rais-, ii'
rapport avec 1 incoordination motrice, une gymnastique raisonnée, qui vise un double résultat : fortifier et développer les muscles, régulariser leur fonctionnement. Leyden, dans un travail qu'il a publié récemment sur le traitement du tabès dorsalis (Berline/' Klin. Woclienscrift, 1892, n°* 17 et 18) et qui a été traduit en langue française [Union médicale, 1891, n° Gi-72), s'est exprimé en termes très louangeurs sur le compte de cette méthode de traitement qu'il appelle compensatrice. 11 a cité le cas d'un tabélique, qui était dans un état voisin de l'impotence musculaire, par suite de l'incoordination de ses muscles, et qui l'ut de nouveau mis en état de se tenir d'aplomb et de marcher, à la suite d'un traitement basé sur l'emploi de cette gymnastique raisonnée.
Voici, d'après Frenkel (Mùnchener medicin. Wochenschrift, 1890, n' .">2) en quoi consiste au juste cette gymnastique raisonnée, que l'auteur, au moment de la publication de son article, n'avait encore mise en pratique que sur trois ataviques :
Le malade s'exerce d'abord à exécuter méthodiquement des mouvements simples de flexion, d'extension, d'adduction, d'abduction. Ainsi on le fera coucher sur le dos, les jambes nues, et dans cette attitude, on lui fera exécuter des mouvements alternatifs de flexion, d'extension, d'adduction, d'abduction. Au fur et à mesure de la répétition de ces mouvements méthodiques, le malade constate qu'il maîtrise de plus en plus les contractions désordonnées de ses muscles. Ce résultat, bien entendu, ne se manifeste qu'après plusieurs séances.
Après avoir exercé méthodiquement ses pieds à se contracter régulièrement, le malade en fera autant avec ses jambes, puis avec ses cuisses. D'autres exercices consistent à faire exécuter méthodiquement au malade des mouvements complexes, comme de s'asseoir et de se relever lentement sans appui ; de se tenir debout en s'appuyant sur une canne, de lever le pied gauche et de le poser doucement par terre en le faisant avancer de la longueur d'un pas; de faire le même mouvement en sens inverse, et de recommencer le même exercice avec le pied droit, de se maintenir debout, les pieds écartés, de fléchir lentement les genoux pour s'accroupir, et de se relever ensuite, etc., etc. On peut, vous le devinez sans peine, varier à l'infini ces exercices dont le but est de faire réapprendre aux malades, par des manœuvres méthodiques, la faculté de coordination dont ils sont privés depuis plus ou moins longtemps.
Je ne saurais me prononcer sur une méthode de traitement dont je n'ai aucune expérience personnelle, et qui n'a encore été mise à l'épreuve que dans un très petit nombre de cas.
Suspension. f) Médications symptomatiques dirigées contre V ensemble des
manifestations du tabès dorsalis : Suspension. — Dans ce qui précède j'ai déjà eu l'occasion de mentionner la suspension comme une méthode de traitement susceptible d'améliorer un certain nombre de manifestations du tabès dorsalis. De toutes les médications qu'on a dirigées contre le tabès dorsalis, c'est, en somme, la suspension dont il y a le plus à attendre. Cette méthode de traitement mérite donc que je lui consacre quelques développements.
orique. L'idée première d'appliquer au traitement du tabès un procédé
analogue à celui qu'avait imaginé Sayre contre les déviations de
TRAITEMENT
la colonne vertébrale appartient à un médecin russe. M. Motschutkovsky. Cette méthode de traitement, que je m'étais contenté de signaler dans mon premier travail sur le tabès, sans y attacher d'importance, avait passé inaperçue, lorsque j'eus l'occasion de juger de visu de sa valeur, au cours d'une mission scientifique en Russie. J'ai été assez heureux pour la faire expérimenter dans le service de Charcot, et depuis cette époque, il n'esl presque pas de clinicien, aussi bien à l'étranger que chez non-, qui, ayant l'occasion de traiter des cas de tabès, n'ait mis à l'essai le traitement de Motschutkovsky. Aujourd'hui, nous somme> Gxés sur la valeur de la suspension appliquée au traitement du labes, et ce que j'ai à vous en dire peut se résumer en ces quelquelignes :
La suspension n'est pas une médication extradée du tabès dor- Valeur pratique 1 l .le la
salis. suspension.
Quand on l'emploie suivant les règles, on réussit dans le plus grand nombre des cas à atténuer et même à faire cesser momentanément les principaux symptômes du tabès.
La suspension nest pas une médication inoffensive ; elle a causé des accidents mortels; elle a ses indications et ses contreindications.
Je reviens sur ces différents points; la chose en vaut la peine, étant donné qu'entre toutes les médications qu'on a préconis* contre le tabès dorsalis, la suspension est actuellement celle qui devra mériter les préférences du médecin.
J'ai dit que la suspension ne saurait passer pour une médiea- Ce n'esj pas tion curative du tabès dorsalis. Je ne sache pas que quelqu'un curatii ait publié un fait concluant, qui autorise à la considérer comme telle. J'ai déjà exprimé mon opinion formelle sur ce que la eurabiiitê du tabès dorsalis me paraît très problématique. J'ai dit que le tabès dorsalis peut subir dans son évolution des arrêts temporaires qu'on est exposé à prendre pour des guérisons; j'ai dit que ces phases d'arrêt peuvent survenir spontanément, qu'elles peuvent se montrer à la suil.^ de tel ou tel traitement. Je répète que de toutes les médications vantées contre le tabès dorsa la suspension aie plus de chances de donner un pareil résultai : atténuer et faire cesser momentanément les principales manifi a tations du labes dorsalis.
A l'appui de celte assertion je pourrais Invoquer des témoi-
ffnages nombreux, venus de tous les pays où la médecine compte
la meilleure auîourd'hui des représentants autorisés. Je me borne à rappeler lédicdiions «i x m
jymptomatiques le témoignage de l'homme qui fait autorité entre tous, dans les questions de neuro-pathologie : Gharcot sur cent ataxiques par- Ptcutcs. venus à la période moyenne du tabès et traités par la suspension, a obtenu une amélioration marquée dans 25 p. 100 des cas, une amélioration réelle mais incomplète, dans 30 à 35 p. 100 des cas; dans le reste des cas le résultat du traitement a été négatif.
Les résultats annoncés par ceux qui ont fait l'expérience de la suspension dans le traitement du tabès dorsalis concordent dans leur ensemble avec ceux qu'a obtenus Charcot. Ils disent en substance que l'amélioration, quand elle se produit, porte principalement sur trois ordres de manifestations :
Sur les douleurs fulgurantes, — sur l'incoordination et sur les désordres de la marche, — sur les troubles génito-urinaires. Les autres symptômes et notamment les troubles oculaires et le signe de Westphal (abolition du phénomène du genou) ne sont qu'exceptionnellement influencés. Mais pour ce qui concerne les autres groupes de manifestations, l'amélioration, je le répète, est souvent tout à fait remarquable. Des malades qui étaient en proie à des crises de douleurs fulgurantes, intolérables, out été soulagés après quelques séances de suspension. D'autres, qui sont devenus presque impotents par suite de l'intensité acquise par l'incoordination motrice aux membres inférieurs, récupèrent très facilement l'usage de leurs jambes, et viennent de nouveau en état de faire de longues courses sans avoir besoin d'un appui. Dans la plupart des cas la puissance génitale se réveille; les malades sont débarrassés du ténesme vésical, qui fait qu'ils ne peuvent pas retenir longtemps les urines, la nuit surtout. La question est de savoir combien de temps durent ces résultats. I)an- Du reste il n'y a pas que le beau côté de la médication. 11 y a
aussi à considérer la question des dangers que la suspension peut faire courir aux malades, et ces dangers peuvent se résumer dans ces quelques mots :
Les tabé tiques qu'on traite par la suspension, se plaignent assez souvent de vertiges, ou d'une sensation de défaillance; quelquefois ces accidents vont jusqu'à la syncope, cette syncope peut être mortelle.
TRAITEMENT
On a remarqué que ces complications surviennent de préférence chez trois catégories de tabétiques :
a) Chez des malades jeunes, très anémiques, très impressionnables, tuberculeux, emphysémateux, ou atteints de lésions cardio-vasculaires (complications fréquentes dans les cas de tabès).
Chez ceux qui ont eu des attaques apoplectiformes ou épileptiformes, manifestations qui ne sont pas rares dans le cours du tabès, même au début.
b) Chez les malades d'une grande corpulence. Indépendamment des accidents syncopaux, on a observé, à la suite des séances de suspension, des hémoptysies plus ou moins profuses, chez les tabétiques qui ont des lésions tuberculeuses des poumons.
Contre-indications à la suspension. — Ces contre-indications Contredécoulent des lignes qui précèdent. Je les formulerai ainsi : indications,
La suspension est contre-indiquée :
1° Chez tous les tabétiques qui présentent des lésions cardiovasculaires, et l'attention du médecin devra se porter principalement sur la recherche de l'insuffisance aortique et de l'artériosclérose, complications fréquentes du tabès.
2° Chez tous les tabétiques qui présentent des lésions pulmonaires, lésions tuberculeuses ou emphysème considérable.
3° Chez tous ceux qui ont eu des attaques apoplectiques ou épileptiformes.
4° Chez ceux qui sont très anémiques, qui ont un tendance aux vertiges, aux syncopes.
5° Enfin chez les tabétiques obèses.
Technique, — La plupart des appareils qu'on a imaginés pour hniqne.
le traitement du tabès dorsalis ne diffèrent que par des détails d'importance secondaire, sur lesquels je crois superflu d'insister Tous ont été copiés sur l'appareil employé par Motchutkowsky, dont voici la description :
Une tige horizontale en fer (fig. 81), comparable an fléau d'une balance, esl inunie en son milieu d'un anneau, auquel s'adapte le crochet inférieur d'une mouffle ; le croche! supérieur de cette mouffle s'accroche à une certaine distance au-deSSUS du sol. La
tige horizontale se recourbe à chacune de ses extrémités en forme de crochet. A chacun de ces crochets on fixe une courroie en forme d'anse, matelassée à sa partie inférieure, sur laquelle viendra s'appuyer l'aisselle du malade. Le bord supérieur de la tige est creusé de six encoches, trois de chaque côté, destinées à recevoir et à maintenir en place des anneaux auxquels se fixe la partie de l'appareil qui retient la tête du malade pendant la sus-
Description de
l'appareil.
de
aawmaiiwrt^ÉiHrtHiitiiiiii^iftiiTB.1
Fiff. 81
Fier. 82,
pension. Le dessin ci-joint (fig. 82) fera bien comprendre la disposition de cette partie médiane de l'appareil. Celle-ci se compose d'un double bandage en forme de cravates; la cravate postérieure se fixe sous la nuque du malade, l'antérieure embrasse le menton. Une petite courroie part de chaque côté de la cravate postérieure, et va s'adaptera une boucle dont est munie la cravate antérieure. Les deux courroies forment avec les deux cravates un véritable collier qui embrasse le cou du malade, sans que la tête puisse glisser. La mise en place des deux courroies est du reste une opération assez délicate. Le double résultat
l'appareil.
TRAITEMENT
qu'il faut atteindre est d'empêcher la tête du malade de -
hors de l'appareil, sans que pour cela le cou soit exposé à une constriction trop forte. 11 faut avoir soin, d'ailleurs, d'interposer une couche de ouate entre la courroie et la peau du cou de chaque côté, et aussi entre la cravate antérieure et le menton, surtout chez les malades qui ont de mauvaises dents. La partie médiane de l'appareil, que je viens de décrire, est fixée à la Li horizontale par l'intermédiaire de deux courroies que terminent deux anneaux. On écartera plus ou moins ces deux anneaux, suivant la grosseur de la tête du malade.
Voici maintenant comment on applique l'appareil : on com- Applicati mence par encravater le malade dans la pièce médiane, en appliquant les deux petites courroies aux boucles, et en garnissant les parties latérales et antérieure du cou avec de la ouate. Puis on passe les courroies latérales sous les aisselles. Le temps de l'application de l'appareil exige beaucoup d'attention et une certaine expérience. En effet pour que la suspension soit tolérable, il faut que la traction subie par le corps du fait de son propre poids ne s'exerce pas exclusivement sur la tête et le cou, qu'elle s'exerce en partie sur les aisselles. Mais encore faut-il que la colonne vertébrale soit soumise à une élongation suffisante. Pour pouvoir répartir convenablement la traction subie par les différents points d'appui, cou et aisselle, les anses latérales (pièces des aisselles) sont reliées à la tige horizontale de l'appareil par des courroies qu'on peut allonger et raccourcir à volonté. Le point délirât est de donner à ces courroies une longueur convenable. Si on 1rs fait trop courtes, elles exerceront sur le plexus axillaire une compression qui déterminera un engourdissement insupportable. Si. au contraire on laisse trop de jeu aux courroies, la traction qui s'exerce sur la tète augmentera d'autant et fera courir au malade les dangers d'une syncope.
Une Ibis les différentes parties de l'appareil en place, on lire sur la corde dont est munie la moufle, de façon à soulever le malade au-dessus du sol. Le mouvement d'élévation doil se faire lentement, progressivement; de plus un aide maintiendra le corps du malade, pour l'empêcher d'osciller latéralement.
De temps en temps on priera Le malade d'élever doucemenl les bras, celte manœuvre ayant pour but de rendre l'élongation plus effective.
Durée g s aoces.
Modifications
de la suspension.
Appareil de Ilening.
treil il i ir ion Hechterew.
La durée des séances sera réglée sur la tolérance individuelle du malade et sur son poids corporel. Cette durée sera plus courte pour les sujets obèses que pour les sujets maigres; elle sera de une à deux minutes au début du traitement. A mon avis il ne faut jamais dépasser sept ou huit minutes. A la fin de chaque séance on laissera reposer le malade sur une chaise longue ou sur un fauteuil, pendant quelques minutes.
Modifications de la suspension. — Un médecin suisse, Kapeller, a imaginé un mode de suspension qui élimine toute traction exercée sur la tête ; le malade, au début de la séance, repose sur un lit, le corps bien étendu; au moyen d'une courroie passée autour de la poitrine, on soulève le tronc, de façon à imprimer à la tête une flexion forcée en arrière ; la tête repose d'ailleurs sur un point d'appui.
En Allemagne, la suspension se pratique aussi par l'intermédiaire d'un corset en étoffe, qui se moule sur le tronc du malade, et qui prend ses points d'appui sur les aisselles et le bassin (appareil de Hening). Au dire du professeur Jiirgenssen, de Tubingue, ce procédé de suspension donnerait de très bons résultats dans le traitement du tabès dorsalis.
En Russie, le Dr Sprimon a imaginé un appareil de suspension qui, d'après une récente communication du professeur Bechterew (Neurologisches Centralblatt, 1893, n° 18), est appelé à remplacer définitivement l'appareil de Motschutkowski.
Voici la description que donne Bechterew, de l'appareil de Sprimon, légèrement Fig. 83.
modifié, tel que le premier de ces deu\ médecins l'emploie dans son service d'hôpital.
Une planche dressée verticalement sur un plan horizontal (fig. 83), et d'une longueur de 2 mètres environ, est munie, à sa
TRAITKMKNT
partie supérieure, d'une roue faisant office de poulie, et d'un diamètre de 50 centimètres. Sur la gorge de cette poulie s'enroule une corde dont l'extrémité antérieure supporte un balancier creusé d'encoches. Ces encoches sont destinées à recevoir des courroies qui vont s'adapter aux pièces de tète et d'épaule de l'appareil à suspension proprement dit. L'autre extrémité de la corde est fixée à une caisse destinée à recevoir des poid<. A la [ace antérieure de la planche verticale est adapté un siège qu'on peut enlever. Il est donc facile de pratiquer la suspension à volonté en faisant asseoir le malade sur le siège ou en le laissant debout, au moment de le soulever en l'air. Naturellement on gradue les poids par l'intermédiaire desquels s'effectue la suspension, en commençant par un poids de 80 livres.
Fi?. 84.
C'est précisément la possibilité de graduer à volonté le d d'élnngation auquel se trouve soumise la colonne vertébrale du malade, qui constitue la supériorité de cel appareil.
Enfin un médecin italien, M. Bonuzzi, a imaginé un traitement mécanique du tabès, qui permet de soumettre la colonne vertébrale du malade à une extension forcée, sans qu'on ail recours à un appareil. Voici en quoi consiste le procédé de Bonuzzi : le malade <(st couché dans le décubitus dorsal sur une sorte de chaise longue; sa tête est maintenue relevée par le dossier de
muni.
la chaise longue. On ramène ses membres inférieurs en avant ainsi que l'indique la figure ci-jointe (fig. 84), en les saisissant par les jarrets auxquels sont attachés des mouchoirs, et on les maintient dans une position telle que les genoux viennent appuyer
sur la poitrine.
Cette manœuvre a pour but d'imprimer à la colonne vertébrale une flexion forcée en avant, qui entraîne elle-même une élongation de la moelle et de ses enveloppes. D'après les mensurations faites par Bonuzzi, cette élongation serait beaucoup plus considé.rable qu'avec la suspension appliquée suivant le procédé de Motschutkovsky. Le professeur Benedikt, de Vienne, qui a employé le traitement de Bonuzzi dans un certain nombre de cas de tabès, a obtenu quelques améliorations tout à fait remarquables ; d'autres malades n'en ont retiré aucun effet utile. A première vue ce procédé de traitement me paraît bien pénible pour le malade et pour le médecin, et je me demande si, en fait de résultats thérapeutiques, il donne plus et même autant que la suspension.
TRAITEMENT {Suite)
\. Médications sYMPTOMATiQUEs (Suite). — g) Élongalion de Nerfs : C'est une médication dangereuse, inefficace.
Ii) Injections sous-cutanées de substance nerveuse.
i Hydrothérapie. Elle est inégalement supportée. — Traitement thermal.
j) Electricité : Elle n'a qu'une efficacité palliative. — C'est une médication de grande valeur. — Procédés: galvanisation de la moelle; technique. — Galvanisation du grand sympathique. — Galvanisation périphérique.
II. Médications réputées curatives. — a) Médications diverses (nitrate d'argent, bromures, courant galvanique, seigle ergoté, phosphore, allitement prolongé).
b) Injections de liquide tesliculaire.
c) Traitement antisyphilitique : Ses résultats sont très discutés. — Opiniondiverses ; comment on peut les concilier. — Manifestations communes à la syphilis cérébro-spinale et au tabès. — Ce sont elles principalement qu'influence le traitement spécifique. — Les manifestations propres du tabès persistent ou s'aggravent. — On a pris quelquefois pour des cas de tabès, des cas de syphilis des centres nerveux; pseudo-tabes syphilitique. — Valeur du traitement spécifique ; résumé; opinion de Fournier. — Conclusions. — Art ion tabétogène du mercure.
A. — Médications symptomatiques
g) Elonrjation de nerfs. — Je ne cite que pour mémoire ce Blongai procédé de traitement, qui a joui d'une vogue éphémère, il y a quelque dix ans, et qui est tombé dans un discrédit complet.
On sait en quoi consiste l'élongation : un tronc nerveux est mis à nu, à travers une incision des parties molles. Le nerf est ensuite soulevé et soumis à une traction plus ou moins énergique. Puis la plaie est recousue.
C'est un chirurgien allemand. Langenbuch qui, le premier, a
1 ' une méthode
eu l'idée d<* pratiquer celte opération chez un tabétique, pour dangerc calmer les douleurs fulgurantes. L'imagination du malade aidant — et je constate en passant que les tabé tiques sont souvent ti
suggestîbles — l'élongation des scialiqucs fit merveille à ses débuts. C'est au point qu'on lui attribua à un moment donné le pouvoir de guérir le tabès dorsalis de toutes pièces. La désillusion ne fut pas longue à venir. On s'aperçut bientôt que les résultats de l'élongation étaient de peu de durée. Puis, lorsque ce procédé de traitement eut fait quelques victimes, eut causé des morts par syncope, par phlegmon diffus, on cessa d'en parler. Je n'ai aucune raison de tirer cette dangereuse méthode du juste abandon dans lequel elle est tombée. Je veux seulement rappeler qu'elle était censée agir par le même mécanisme que celui qu'on a invoqué pour expliquer les résultats de la suspension : dans un cas, la traction s'exerce sur les troncs nerveux, dans l'autre elle s'exerce sur la moelle et ses enveloppes.
Parlerai-je des essais d'élongation du nerf optique, tentés dans le but de calmer des douleurs fulgurantes siégeant sur le trajet de ce nerf !
Injections sous-cutanées de substance
nerveuse.
h) Injections sous-cutanées de substance nerveuse. — M. Constantin Paul, en France [Académie de médecine, 16 février 1892), M. le professeur Babès, à l'étranger [Deutsche medicin. Wochenschrift, 1892, n° 30, p. 683), ont attribué aux injections souscutanées de substance nerveuse, une action névrosthénique comparable à celle des injections de liquide testiculaire. Je laisse aux deux médecins que je viens de citer la responsabilité de leurs assertions, n'ayant pas eu l'occasion d'expérimenter leur procédé de traitement.
Hydrothérapie.
Elle inégalemenl
Traitement thermal.
i) Hydrothérapie. — Avec les ressources de l'hydrothérapie, de même qu'avec la suspension, on a prétendu exercer une influence salutaire sur l'ensemble des manifestations du tabès dorsalis : atténuer ces manifestations ou les faire disparaître ; enrayer la maladie dans sa marche progressive.
Toutefois, si l'hydrothérapie a ses partisans convaincus, elle compte aussi des détracteurs. Je passe sous silence les discussions qui se sont élevées entre les uns et les autres. J'insisterai simplement sur certains faits qui sont à retenir.
Ainsi il est avéré que l'emploi de l'eau froide donne presque toujours de mauvais résultats dans le traitement du tabès.
Inversement, l'eau chaude, employée sous forme de bains en-
TRAITEMENT 271
tiers ou de bains de siège, de frictions avec des draps mouill produit souvent des effets sédatifs très prononcés. On en peut dire autant des cures faites à certaines stations thermales, te que Balaruc, Lamalou, Néris, Ragatz, etc., qui, dans les circonstances favorables, sont quelquefois suivies d'une amélioration, passagère, mais indéniable, dans l'état des tabétiques.
j) Electricité. — Il y a quelque dix ans, on faisait grand cas Electricité. de l'électricité dans le traitement du tabès dorsalis. Quelques électrothérapeutes, en Allemagne notamment, assuraient qu'on pouvait obtenir de véritables guérisons de cette maladie, lorsqu'on la traite à ses débuts par les applications méthodiques du courant de pile.
Aujourd'hui cette médication est tombée dans un discrédit re- Elle n'a latif. Son efficacité palliative contre certaines manifestations du qu paUiatU tabès dorsalis n'est pas niable; j'ai dit déjà ce qu'on peut obtenir de l'application méthodique de l'électricité employée pour combattre certains symptômes. Mais je crois qu'on trouverait difficilement un exemple authentique de guérison complète et durabbobtenue par l'emploi de l'électricité dans un cas de tabès dorsalis : voire que dans ces derniers temps on est allé jusqu'à prétendre que dans les cas de tabès dorsalis, où l'électricité avait exercé une influence salutaire sur l'ensemble de la maladie, ce résultat avait été obtenu par voie de suggestion; c'est peut-être aller un peu loin.
Quoi qu'il en soit, ne comptons pas sur l'électricité pour obtenir la guérison d'une maladie qui, dès son origine, a pour substrçalum anatomique des lésions irréparables des centres nerveux, d'une maladie qui est sujette à des temps d'arrêt souvent très longs, mais dont l'évolution est essentiellement progressive.
Ces réserves faites, je dois reconnaître que l'électrothérapie c'esi
nous offre des ressources sérieuses pour agir soit sur l'ensemble une '"'j : de la maladie, soit spécialement sur quelques-uns de ses symp- grande valeur, tomes; maniée avec prudence, cette méthode de traitement est inoffensive.
Des hommes qui font autorité ont publié des faits cliniques qui démontrent que, dans les circonstances favorables, le tabès dorsalis, à ses débuts, peut être considérablement amélioré par Le courant galvanique. Voici, par exemple, une statistique d'Erb,
qui comprend 06 cas de tabès traités par des applications du courant galvanique ; chez 25 malades, l'effet du traitement a été nul ; chez les 41 autres, Erb a obtenu une amélioration plus ou moins franche, qui, dans un très petit nombre de cas, équivalait à une guérison apparente. Ce sont là certes des résultats en courageants.
l'rocéd Quelques renseignements sur la technique des applications du
courant de pile dans les cas de tabès dorsalis ne seront donc pas superflus. Ces renseignements, je les emprunte au traité d'électro thérapie d'Erb.
Galvanisation a# Galvanisation de la moelle. Technique. — En principe, il .le la moelle. *. i r >
laut employer des courants taibles, dont 1 intensité sera comprise entre les limites extrêmes de 5 à 20 milliampères. Technique. Les séances auront une durée de trois à cinq minutes chacune;
elles seront rapprochées, quotidiennes autant que possible.
Le traitement devra être continué pendant des semaines et des mois.
Erb n'attache aucune importance à la direction descendante ou ascendante du courant. Par contre il a insisté sur la nécessité d'employer des électrodes à large surface, dont la superficie mesure de 60 à 100 centimètres carrés, et même davantage; sur les sujets obèses, les électrodes devront être appliquées en des points aussi éloignés que possible, par exemple l'une sur la nuque, l'autre sur la région lombaire. 11 faut veiller à ce que les électrodes viennent en contact avec la peau dans toute leur étendue.
Une fois que le courant passe, il faut déplacer l'électrode supérieure, de façon à la rapprocher, en trois ou quatre étapes, de l'électrode inférieure; puis on la ramène à sa position première. On recommence cette manœuvre, avec l'électrode inférieure. Cette manière de procéder a pour but de traverser le plus possible la moelle avec le courant électrique.
[Jjon b. Galvanisation du grand sympathique. — Erb conseille de inique, combiner avec la galvanisation de la moelle la galvanisation du grand sympathique, dans le but d'agir par voie indirecte sur les litres nerveux, aussi bien sur l'encéphale que sur la moelle. Voici comment se pratique la galvanisation du grand sympathique :
TRAITEMENT JT3
Une électrode de dimensions moyennes, reliée au pôle positif, est appliquée sur la région du ganglion cervical supérieur, d'un côté. L'autre électrode, de grandes dimensions, reliée au pôle négatif, est appliquée sur la partie inférieure et latérale de la nuque, immédiatement en dehors des apophyses épineuses, et «lu côté opposé ; on la déplace ensuite de haut en bas, en trois ou quatre temps. Lorsque le courant a passé pendant soixante, quatre-vingt-dix secondes au plus, on change les deux électrodes de côté, en procédant de nouveau comme il vient d'être dit, et en laissant les électrodes en place, pendant le môme espace de temps.
En somme, on voit que cette méthode de traitement, à laquelle on attachait tant d'importance autrefois, est à la portée de tous les médecins qui disposent des appareils nécessaires, et que, pour donner les résultats qu'on lui attribue, elle exige plus de persévérance que d'habileté.
Quant à savoir si c'est réellement la moelle qu'on galvanise dans un cas et le grand sympathique dans l'autre, c'est ce que je ne saurais affirmer.
Je crois devoir ajouter que les applications du courant de pile Galvanisation sur le trajet des centres nerveux n'excluent pas l'emploi de la i,eriPheri'ilk'galvanisation périphérique et de la faradisation cutanée, pour combattre les douleurs fulgurantes, les crises viscéralgiques, les points douloureux, l'anesthésie et les paresthésies, les troubles des fonctions urinaires, la constipation souvent si opiniâtre, etc. J'ait déjà fourni les renseignements nécessaires, sur la manière de procéder en pareil cas.
Je signale aussi les bons résultats que quelques auteurs prétendent avoir obtenus, en associant l'électrothérapie au traitement spécifique, dans des cas où le tabès dorsalis s'est développé chez des sujets syphilitiques.
B. — Médications réputées curatives
a) Médications diverses. — Sous ce titre de médications divers Médical je vais me borner à énumérer des remèdes auxquels je me refuse absolument à reconnaître une valeur curative; ainsi :
Le nitrate d'argent associé nu bromure de potassium et à l'rm-
