LOCOMOTRICE
OBSERVATION I
La malade qui fait le sujet de cette observation est entrée à la Salpêtrière, atteinte d’une ataxie locomotrice arrivée à la deuxième période, troubles sensitifs, troubles oculaires, incoordination motrice extrêmement prononcée. Au milieu des troubles sensitifs de toutes sortes présentés par cette malade il convient d’appeler tout particulièrement l’attention sur l’un d’eux que l’on rencontre assez peu souvent aussi accentué que dans le cas pi’ésenl, le retard des sensations. De fréquentes explorations de la sensibilité ont été faites chez cette malade, et ce symptôme s’est toujours montré avec une netteté qui ne pouvait laisser aucun doute. Ainsi, après un pincement violent de la peau de la jambe gauche (le phénomène était principalement marqué pour le membre inférieur gauche), il n’y a eu perception et sensation qu’au bout de 5, 6, 10 et même 12 secondes après l’excitation.
Nous avons pu aussi, pendant quelque temps, observer des phénomènes d’anesthésie douloureuse avec retard des sensations. La sensibilité de la peau de la jambe gauche était, non abolie, mais très-diminuée ; un léger pincement n’était pas perçu ou ne déterminait au bout de quelques secondes qu’une sensation de contact peu distincte ; tandis qn’un pincement énergique occasionnait 5, 10 secondes après, une douleur excessive qui arrachait des cris à la malade.
J’attire aussi votre attention sur un point important du traitement des phénomènes douloureux. Cette malade a été, pendant le cours de son affection, très-souvent tourmentée par des douleurs fulgurantes, térébrantes, très-vives, parfois atroces, occupant ordinairement des points assez bien limités. L’applicationde compresses imbibées de chloroforme, lespulvérisations d’éther, calmaient ces douleurs presque instantanément. Les
QUATORZIÈME LEÇON
sinapismes ont eu aussi une action efficace, mais moins rapide et d’une durée moins longue. Le laudanum appliqué sur la peau a produit aussi une amélioration des douleurs, mais beaucoup moins rapidement et moins complètement que le chloroforme et l’éther.
Ataxie locomotrice . — Retard remarquable des sensations.
P Rose, 38 ans, entrée à la Salpétrière, salle Saint-Matthieu, n° 18,
le 18 avril 1866, dans le service de M. le professeur Vulpian.
Début de la menstruation à 17 ans; la ménopause est arrivée à 36 ans.
La malade a été vaccinée plusieurs fois sans résultat. Elle était d’une bonne santé habituelle. Aucun indice de syphilis ancienne.
Elle n’a jamais eu de rhumatisme articulaire. Il y a dix ans, elle a commencé à ressentir des douleurs qui siégeaient dans les membres supérieurs et inférieurs. Ces douleurs avaient le caractère de fourmillements, d’élancements, d’éclairs, et leur durée variait de quelques instants à quelques heures, et môme quelques jours avec des rémissions.
Quelquefois elle devait garder le lit deux ou trois jours; puis elle reprenait ses occupations, qui consistaient à travailler assise à un comptoir. Les accidents s’aggravaient surtout à l’époque des règles.
On lui conseillai cette époque, pour calmer ses douleurs, des applications laudanisées.
En 1859, elle est allée passer une saison aux Eaux-Bonnes.
Les douleurs de la malade ont toujours été en augmentant, la marche est devenue plus difficile et l’usage des mains très-limité. Ce fut alors qu’elle se décida à entrer à l’IIôtel-Dieu.
Entrée à l’Hôtel-Dieu au mois d’avril 1863, la malade a pu marcher encore pendant six semaines ; elle descendait chaque matin aux bains (bains arsenicaux) et pouvait remonter au deuxième étage.
Mais, à partir de ce moment, la marche est devenue impossible (deux mois environ après son entrée à l’IIôtel-Dieu) .
Traitement : pilules de nitrate d’argent. Au bout de quelques mois de séjour à l’IIôtel-Dieu, la malade a obtenu son admission à la Salpêtrière.
La difficulté de se servir des mains a augmenté, et depuis six mois duü’ouble de la vue s’est produit.
Etat actuel : Membres inférieurs. — La malade ne peut se tenir debout sans appui, et elle fait seulement quelques pas quand elle est soutenue par deux personnes. 11 faut déployer une très-grande force, sans quoi la malade s’affaisserait aussitôt. Lorsqu’elle essaie de marcher ainsi maintenue, elle lance ses jambes sans pouvoir en mesurer les mouvements.
La malade soulève ses deux membres inférieurs, étant couchée sur son lit, mais elle ne peut les maintenir fixes, et d’ailleurs ne peut mesurer le mouvement d’élévation.
Lorsque les deux membres sont fléchis, si elle cherche à les étendre,
en môme temps qu’on s’oppose au mouvement elle y parvient et déploie môme une assez grande force; cependant on parvient à s’opposer au mouvement d’extension au moyen d’un effort vigoureux.
Les mollets sont flasques et mous ; les niasses musculaires ont diminué.
La sensibilité an contact n’existe plus aux jambes, ni au quart inférieur des cuisses; elle existe plus haut, mais elle a beaucoup diminué.
La sensibilité à la température a disparu aux jambes et a diminué aux cuisses. Si on pince la peau des jambes, la malade accuse un peu de douleur; mais la perception est lenle à se produire. Il y a un retard très-considérable de la sensation ; ce phénomène est des plus remarquables. Ge.n’est quelquefois que plusieurs secondes après le pincement que la malade accuse une sensation douloureuse. A la cuisse,
\ la sensibilité à la douleur est plus notable; la perception paraît se faire plus rapidement. Les yeux étant fermés, la malade n’a plus, aussi nettement que dans l’état normal, la sensation de la position de ses ^ membres; quelquefois elle les perd dans son lit.
On ne provoque aucun mouvement de la malade en touchant la plante des pieds avec la pulpe des doigts (absence de sensation de chatouillement).
Quelquefois la malade a des douleurs spontanées dans les membres : douleurs de fourmillements, d’élancements.
Membres supérieurs. — La malade peut serrer également des deux mains, et cela assez fortement. La sensibilité au contact est diminuée; mais elle est mieux conservée que dans les membres inférieurs. La sensibilité à la température existe également, mais moindre que dans l’état normal. La sensibilité à la douleur est affaiblie ; mais elle est aussi mieux conservée que pour les membres inférieurs.
La malade apprécie mal le volume, la résistance des corps qu’on lui met dans les mains; elle ne peut pas non plus se livrer aux travaux d’aiguille.
Yeux. — Pas de strabisme lorsque le regard se porte en avant. La rotation de l’œil gauche en dehors est moins étendue que pour l’œil droit.
La pupille de l’œil gauche est plus large, plus dilatée que celle de l’œil droit.
Troubles visuels : vue incertaine, un peu hrouillée, môme en fermant alternativement l’un ou l’autre œil : la vue est cependant plus nette avec l’œil droit. Pas de diplopie.
Iraitement. — Un gramme d’iodure de potassium chaque jour.
22 avril. — La malade a, depuis trois jours, des accès de douleurs violentes qui se produisent de temps en temps irrégulièrement dans telle ou telle partie du corps et durent quelques heures.
Aujourd’hui les douleurs ont duré quatre heures et ont siégé dans les épaules.
On fait respirer du chloroforme à la malade et on a prescrit des pilules d’opium.
Les douleurs se déplacent et, durant les accès, affectent des points différents.
QUATORZIÈME LEÇON
24 avril. — Les accès ne se sont pas reproduits hier. — Application de Télectricitc faradique. — L’appareil étant mis au degré -4, la malade ne sentait rien; au degré 5, elle a ressenti un peu de douleur. La sensibilité cutanée est très-diminuée. Cependant la malade accuse une sensation de froid, lorsqu'on applique sur ses membres inférieurs Té- • ponge humide de l’appareil électiique.
Si on pince la peau des membres inférieurs, la malade est cinq secondes avant d’accuser la douleur.
La sensibilité musculaire est diminuée aussi.
La malade, ayant les yeu.x fermés, peut assez facilementporter l’extrémité de l’index de l’une ou de l’autre main sur le bout de son nez.
23 avril. — La malade est faradisée à l’aide des excitateurs à éponges mouillées, en tirant la tige métallique de renforcement jusqu’au degré 4; il n’y a ni sensibilité, ni contractions musculaires. — L’appareil est mis au degré o ; il y a eu des contractions, mais pas de douleurs dans les membres inférieurs. Au degré 6, les contractions sont plus marquées; il n’y a pas de douleur, mais il y a des sensations de fourmillements dans les muscles des membres inférieurs.
Membres inférieurs. 17 niai. — Il n’y a pas eu d’accès de douleurs depuis le 22 avril, on a électrisé la malade tous les jours. L’appareil étant mis au degré 3, il n’y a eu aucun mouvement du pied ou des orteils correspondants, les électrodes étant en rapport avec les muscles de la région jambière antérieure (des deux côtés).
Au degré 3 1/2, on provoque des mouvements très-appréciables de flexion du pied avec rotation de la pointe du pied en dedans (même effet pour^chacun des deux membres).
Au degré 4, les mouvements sont plus marqués. La sensibilité électrique est nulle et la malade ne sent que le contact d’un corps humide et froid (éponge des conducteurs).
Au degré 3, les mouvements sont assez considérables; la malade a une sensation de brûlure, mais elle n’a pas notion des mouvements passifs exécutés par son pied; il en est de même lorsqu’une des éponges est placée sous la plante du pied, l’autre étant placée sur la région jambière antérieure.
La malade ayant été levée le 16 mai, soutenue par les bras, s’est tenue, paraît-il, avec plus de force, et elle a lance ses jambes d’une façon moins irrégulière que la première fois.
Depuis l’entrée de la malade, elle n’a eu que deux accès de douleurs : l’un très-fort, déjà mentionné plus haut; l’autre il y a cinq jours, et celui-ci a été comparativement plus faible et d’une moindre durée. On a combattu les douleurs par l’application de sinapismes, ou par des frictions avec du baume tranquille.
Traitement. — On continue l’iodure de potassium, en portant la dose à 2 grammes ; on suspend l’emploi de ce médicament pendant deux ou trois jours, chaque mois. La malade est électrisée tous les matins.
19 mai. — Au degré 4, les* muscles de la région postérieure des jambes ne se contractent pas, et ce n’est qu’au degré 5 qu’ils commencent à se contracter et encore faiblement. Au degré 6, ces muscles se contractent assez fortement et la malade y sent comme un frémissement.
3iC MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX.
septembre. — L’éleclrisation au degré 5 donne quelques secousses dans les muscles des deux jambes, soit qu’on place les pôles sur la même jambe, soit qu’on les applique chacun sur une des jambes. En somme, on n’a obtenu qu’un faible changement de l’état des membres inférieurs, depuis qu’on commence l’emploi de l’électricité.
On abandonne ce moyen à la fin de septembre.
3 octobre. — La malade a des douleurs très-vives dans les genoux et dans le dos. Ces douleurs durent jour et nuit.
4 octobre. — Les douleurs persistent dans le dos, au niveau des épaules.
Le sommeil est devenu impossible. Injections de chlorhydrate de
morphine au niveau des points les plus douloureux.
6 octobre. — La malade n’a pas eu de sommeil depuis trois jours.
Elle ressent des douleurs vives surtout dans l’épaule gauche.
7 octobre. — Les douleurs de l’épaule ont disparu. La malade a dormi quelques heures.
10 octobre. — Une douleur vive apparaît sur le sommet de la tête, et les élancements sont presque continuels.
13 octobre. — La douleur continue.
18 octobre. — La douleur de la tête cesse, et la malade ne souffre nulle part.
On n’observe rien de nouveau pendant les derniers mois de l’année 1866, ni pendant les premiers mois de l’année 1867. De temps en temps surviennent des accès douloureux qui durent quelques jours, puis disparaissent. Les douleurs n’occupent pas un siège invariable pendant la durée de ces accès. La malade a continué l’emploi de l’iodure de potassium, en le cessant pendant cinq à dix jours, de temps en temps (dose de 1 à 2 grammes).
16 mai 1867. — Depuis plusieurs jours, la malade rend des cucurbitins; elle a pris ce matin 13 20 grammes d’infusion de kousso et, quelques heures après, de l’huile de ricin. Le soir, elle rend un ténia dont il est impossible de retrouver la portion céphalique.
La malade prend, quelques jours après, une nouvelle dose de kousso qui reste sans effet; elle paraît débarrassée de son ténia.
Tijuin. — Depuis plusieurs jours, adénite cervicale gauche. Le 23, la malade a eu un frisson qu’on a attribué à la suppuration du ganglion. On ouvre l’abcès le 26 : il y a écoulement d’un pus séreux et caséeux.
Dans la nuit du 27, la malade a eu des vomissements, des douleurs de tête assez fortes du côté gauche. La face est déviée, la commissure est abaissée du côté droit; il n’y a aucun signe d’hémiplégie dans les membres.
6 juillet. — Après avoir éprouvé des douleurs excessivement vives, plus vives que jamais, dansles membres et en divers points dutronc, la malade a eu une syncope d’une demi-heure de durée dans le courant de la journée, vers 1 heure de l’après-midi. Pendant cette syncope, la face était cyanosée.
7 juillet. — La malade est bien revenue è elle, mais elle est trèsfaible ; elle a très-facilemen t des sueurs abondantes qui la fatiguent. L’adénite cervicale est en bonne voie de guérison. — Depuis trois mois environ, les crises douloureuses sont plus intenses et la malade dépérit un peu.
QUATORZIÈME LEÇON
28 juillet. — Hier, à midi, la malade a été prise de nouveau de douleurs très-violentes aux membres inférieurs et supérieurs. 10 centigrammes d’opium l’ont un peu calmée hier soir. Les douleurs étaient plus vives aujourd’hui à midi ; une légère inhalation de chloroforme les a apaisées rapidement ; deux heures après elle s’est endormie et les douleurs n’ont pas reparu.
6 août. — On veut savoir si la malade est bien réellement guérie de son ténia. Elle prend de nouveau 13 grammes de kousso. Le lendemain on prescrit de l’huile de ricin. La malade a rendu seulement quelques cucurbitins.
20 août. — La malade prend 60 grammes de racines de grenadier en décoction dans 300 grammes d’eau ; le lendemain, de l’huile de ricin (20 gr.). Dans la journée la malade a rendu de grandes quantités de cucurbitins.
24 août. — Depuis le 21, la malade ne rend plus aucune portion de ténia.
Octobre et novembre. — Depuis lors, la malade a repris, sans expulsion de segments de ténia, deux fois de l’écorce de grenadier sèche et deux fois de l’écorce fraîche. Quelques jours après, la malade, n’ayant pas rendu de ténia, prend de la fougère mâle, sans rendre d’anneaux.
Le 7 octobre 1867. — On explore de nouveau la sensibilité du membre inférieur gauche. — H y a un léger degré de sensibilité à la face dorsale du pied, c’est-â-dire que le pinceau électrique posé, sans courant, sur la peau de cette région est senti par la malade au bout de quelques instants. — H y a une insensibilité absolue au simple contact dans toute la surface de la jambe même. — Avec le pinceau électrique appliqué sur un point quelconque de la jambe, et en employant un courant assez fort (degré 4), il n’y a pas tout d’abord de sensation, un excitateur à éponge humide en rapport avec l’autre électrode, est placé sur la cuisse. — Avec le degré 3, sensation peu vive. Avec le degré 6, sensation de piqûre très- vive.
On a exploré ensuite avec cinq ou six fils, du pinceau réunis en un seul faisceau très-grêle. — H y a une vive piqûre dans tous les points de la peau de la région externe (on place successivement le petit faisceau à 2 ou 3 millimètres des points d’abord excités.) — On explore ensuite la région interne. — Au premier moment, il n’y a rien ; mais, lorsqu’on a un peu excité la peau, la malade sent tous les contacts du petit faisceau de fil métallique (avec courant électrique), et l’on peut, après les premiers essais, obtenir des signes de sensibilité avec le degré 3 et même avec le degré 4.
L’excitateur à bout olivaire n’est pas senti lorsqu’il a la température de la peau de la malade. — Il est senti au contraire lorsqu’il est chauffé dans l’eau jusqu’à 60 degrés, mais non comme corps chaud ; il détermine une douleur de nature indéterminée. — Les corps froids sont très-bien sentis, et assez rapidement, quoique avec un peu de retard (ils sont sentis comme corps froids).
La douleur éprouvée lorsqu’on excitait la peau avec le pinceau, en se servant d’un fort courant, était assez vive pour faire pleurer la malade (qui pleure d’ailleurs facilement).
Le 13 novembre, la malade est prise de douleurs dans la région épigastrique avec troubles dyspeptiques ; on suppose qu’il s’agit d’une colique hépatique. On administre 8 grammes du remède de Durande chaque jour, pendant quelques jours.
Le 19 novembre, on cesse le remède de Durande qui n’a produit aucun effet. Les douleurs sont toujours aussi fortes; on pense qu’il y a lieu de rechercher si elles ne sont pas dues à la persistance du ténia contre lequel on a déjà agi plusieurs fois. Le 21 novembre, la malade prend GO grammes d’écorce de grenadier fraîche. Pas d’expulsion d’anneaux de ténia.
28 février 1868. — Hier la malade a pris une dose de kousso, elle a commencé à aller à la selle à partir de 11 heures du soir. — Selles fréquentes composées de matières claires. — A 2 heures du matin la malade a ressenti une douleur très-vive à l’épigastre et dans l’abdomen ; elle dit qiLil lui semble qu’on lui ronge les intestins; la diarrhée est toujours très-abondante; la malade va à la selle presque sans le sentir.
La malade n’a pas rendu de ténia.
U*' mars. — La diarrhée a cessé ce matin. La malade a eu un frisson cette nuit.
20 mars. — La pupille du côté gauche est très-dilatée; celle du côté droit est normale. L’œil gauche est un peu projeté en avant ; la paupière supérieure gauche est un peu abaissée. La malade voit moins de l’œil gauche que de l’œil droit.
27 mars. — La malade a la diarrhée depuis trois jours; elle se présente à chaque instant à la garde-robe et par moments ne se sent pas aller sous elle.
11 y a dilatation inégale des pupilles : la pupille gauche est plus dilatée que la droite.
14 avril. — La malade prend l’émulsion suivante : 40 grammes de semences de citrouille; 30 grammes huile de ricin ; 200 grammes eau. 11 n’y a pas eu d’effet; la malade n’a rendu aucun cucurbitin.
28 avril. — La malade est prise de douleurs extrêmement vives à la jambe droite. Ces douleurs fulgurantes sont calmées presque immédiatement par application directe de chloroforme sur la région douloureuse, compresses mouillées d’eau, sur lesquelles on verse du chloroforme et qu’on maintient sur le membre à l’aide de quelques tours de bande.
19 mai. — La malade est prise, depuis cette nuit et ce matin surtout, de douleurs atroces, fulgurantes, se répétant de plus en plus rapidement, limitées à une petite place, vers la partie externe et supérieure de la jambe gauche.
Application de compresses de chloroforme sur la région douloureuse. Le soulagement, au dire de la malade, a été presque instantané, et a été assez durable.
26 mai. — La malade a été prise de douleurs fulgurantes atroces dans la jambe gauche. On fait une application locale de chloroforme. La douleur forte s’est presque passée de suite (à peine quatre à cinq minutes).
i2juin. — Ce matin la malade a eu une douleur fulgurante assez
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forte au niveau de la partie interne de l’omoplate du côté droit, irradiant un peu du côté du creux axillaire. Pulvérisation à 1 éther sur la région de la colonne vertébrale avec l’appareil de Richardson. Le calme a été presque instantané.
juillet. — Depuis deux heures de l’après-midi jusqu à six heures du soir, la malade a eu une douleur très-vive, térébrante, dans un point très-limité, apophyse inférieure du cubitus droit. On dirait qu on lui brise ce petit point limité de l’os (la douleur n allant pas au delà).
La simple application d’une compresse imbibée de chloroforme, placée sur le point douloureux, l’a fait cesser en dix minutes à peine. (Elle avait bien nettement la sensation spéciale produite par ces applications de chloroforme (froid, puis chaleur vive et souflrance plus ou moins aiguë.) Dans la nuit et le lendemain, la douleur locale n’est point
4 juillet. — La malade a de la constipation depuis quelques jours. Elle a été prise, cette nuit, d’une sorte de crise douloureuse dans laquelle elle souffrait dans les genoux et dans les pieds. Elle se plaignait et se plaint encore de douleurs en ceinture vers la legion ombilicale.
Ces douleurs durent presque toute la journée.
On a appliqué (un peu tard) des compresses de laudanum. On a donne aussi une potion au chloroforme. Gela a paru la soulager, mais plus tardivement, que les compresses de chloroforme.
juillet. — Ce matin, la malade va mieux, mais elle a très-peu doi mi . la journée se passe très-calme, pas de douleurs.
Pendant les mois de juillet, août, septembre et une partie du mois d’octobre, il n’y a rien d’important à signaler. On a cessé à peu près complètement tout traitement.
24 octobre. — La malade a des accès de douleurs fulgurantes sur la face dorsale de la main droite au niveau du métacarpe. On a fait une application locale de chloroforme.
30 octobre. — Depuis hier, la malade a de vives douleurs fulguian tes dans le cou-de-pied du côté gauche. On a fait encore une application locale de chloroforme.
7 novembre. — Elle a des douleurs fulgurantes dans la jambe droite, région antérieure. Le traitement a été le môme.
La douleur disparaît très-rapidement (trois a quatre minutes).
11 novembre . — La malade a une nouvelle crise de douleuis au poignet gauche. Elle fait entendre des cris perçants, accompagnés de pleurs: les douleurs sont très-vives. Depuis un mois environ les ciises reviennent plus fréquentes et sont très-douloureuses.
On prescrit du nitrate d’argent : trois pilules de O^^Ol chacune. La malade n’en a pas encore pris depuis quelle est ici, mais elle a été soumise à cette médication il y a trois ans à 1 Ilôtel-Dieu. Elle n offic sur les gencives aucune trace bleuâtre, aucun liséré. L urine ne contient pas d’albumine.
17 novembre. — U y a au moins cinq mois que la malade n’a pas rendu de cucLirbitins.
2 décembre. — La malade a un nouvel accès de douleurs fulgurantes
dans la main gauche qui est prise presque tout entière. L’application locale de chloroforme l’a soulagée immédiatement.
10 décembre. — La malade a une nouvelle attaque de douleurs fulgurantes. Même traitement; même succès.
2 janvier 1809. — Cette nuit, à onze heures et demie, la malade a été prise de douleurs fulgurantes très-vives avec cris, dans la jambe gauche, au-dessus du pied. On a appliqué un sinapisme Rigollot ; au bout de cinq minutes la douleur était apaisée tout comme avec le chloroforme, mais un peu moins rapidement.
(j janvier 18G9. — Cette nuit la malade a eu des douleurs fulgurantes dans la cuisse droite; on a appliqué un sinapisme ordinaire; il n’y a pas eu de soulagement. Ce matin, on a appliqué un sinapisme Rigollot, le soulagement a été le même que le 2 janvier.
2 mars. — La malade a des douleurs violentes dans les épaules, dans le dos et dans les deux jambes. On fait une pulvérisation d’éther sur le dos et sur les épaules; et, sous l’inlluence de ce moyen, les douleurs que la malade ressentait dans ces régions disparaissent rapidement, mais celles des jambes persistent jusqu’au lendemain.
11 mars. — La malade, qui n’avait pas eu de douleurs depuis dix jours environ, en a eu d’assez fortes hier soir et cette nuit. Hier soir, à deux heures, application de sinapismes. La malade a été soulagée pendant une heure ou une heure et demie, puis les douleurs sont revenues. Ce matin, à huit heures et demie, application de chloroforme ; le soulagement dure encore au moment de la visite. La malade assure que le chloroforme la soulage beaucoup plus longtemps que les sinapismes.
O avril. — La malade se plaint souvent de maux de tête. Bromure de potassium, 4 grammes en deux paquets, à prendre chacun dans un quart de verre d’eau, après un repas. Ün continue le nitrate d’argent en même temps.
avril. — La malade a ressenti une douleur très-vive (hier à deux heures) dans les genoux et la hanche droite. On a obtenu une cessation prompte à la suite de l’application d’un sinapisme.
18 avril. — La malade se plaint de douleurs vives dans la partie gauche et postérieure de la tête.
Depuis quelque temps elle pâlit et maigrit; elle a un aspect cachectique.
20 mai. — Hier, contraction passagère dans la main droite ; les doigts étaient serrés les uns contre les autres; il lui était impossible de les écarter; ils étaient engourdis; â la suite, mouvements cloniques de flexion et d’extension de l’avant-bras ; ils persistent vingt minutes, puis tout disparaît.
3 juin. — Les téguments sont décolorés, bruit de souffle double et intense dans les vaisseaux du cou.
^Ojuin. — La malade offre une anémie profonde; elle se plaint d’avoir des bourdonnements dans les oreilles... Ün supprime le bromure de potassium et les pilules de nitrate d’argent.
Traitement. — Sirop d’iodure de fer : 2 cuillerées (une le matin et une le soir).
On constate que les pincements très-intenses de la peau du mollet
ool
QUATOIIZIÈME LEÇON.
gauche déterminent une violente douleur avec larmes et plaintes. Cette douleur ne se manifeste que sept secondes (montre en main) après le pincement ; elle est accompagnée de plusieurs mouvements successifs et involontaires de flexion et extension do la jambe sur la cuisse.
1" décembre. — Les très-forts pincements de la peau d’une des jambes déterminent, au bout de quelques secondes (quelquefois douze secondes), une vive douleur dans le membre, et de violents mouvements réflexes qui se répètent dans les doux membres pendant quelques instants.
La malade reste au môme lit, au moment où M. Vulpian quitte riiôpital à la fin du mois de décembre 18GU.
OBSERVATION IL
L’observation suivante offre un intérêt incontestatable. Il s’agit d’une femme qui est entrée dans mon service d’infirmerie, à la Salpêtrière, en 1865, et qui est morte dans le service de M. Cliarcoten 1870 ou 1871. Cette femme était à la Salpêtrière depuis 1831 ; elle était entrée alors, âgée de 18 ans, dans la division des épileptiques. L’affection qui l’avait fait admettre dans cette division datait sans doute de fenfance, car on relève, dans ses antécédents, des pertes fréquentes de connaissance, dès l’âge de 7 ans, et la malade, d’après ce qu^on lui avait dit, rapportait que ces pertes de connaissance, à partir de l’âge de 13 ans, se produisaient subitement, inopinément, en déterminant chaque'fois unebrusque chute â terre. En tout cas, cette malade était franchement épileptique en 1831. Les attaques ne laissaient alors aucun doute. Elles se produisaient, d’abord fréquentes pendant les premières années de son séjour dans la division des épileptiques, puis de moins en moins fréquentes et cessèrent complètement en 1857. 11 y avait alors 26 ans que la malade avait été admise dans cette division : elle n’en sortit que deux ans plus tard, en 1859, alors que l’on se fut bien assuré que les attaques, grandes ou petites, d’épilepsie vraie avaient complètement fait défaut pendant ces deux années. Peut-être cependant après sa sortie de la division des épileptiques a-t-elle eu quelques attaques de petit mal (vertiges, défaillances) ; mais on ne peut rien préciser â cet égard.
Ainsi donc cette malade a été atteinte d’épilepsie encéphalique pendant une longue période d’années, c’est-à-dire pendant vingt-six ans au moins, si l’on ne compte que les années durant lesquelles elle a été soumise à une observation compétente, et probablement pendant trente-sept ans environ, si l’on admet,
d’apres les détails relalifs à son enfance qu’elle était déjà atteinte du haut mal dès l’âge de 7 ans.
Pendant la durée de celte épilepsie encéphalique, des phénomènes morbides indiquant un état maladif de la moelle épinière se sont produits à deux reprises tout au moins ; d’ahord, vers l’âge de 9 ans, âge auquel le membre inférieur a paru se raccourcir, la marche reslant difficile pendant six mois ; puis, vers l’âge de 20 ans : à cette époque, la malade fut atteinte d’affaiblissement paralytique des membres inférieurs et fut obligée de garderie lit pendant trois ans. Elle l'eprit ensuite la liberté de ses mouvements. La locomotion jusque vers l’âge de 45 ans, c’est-à-dire presque jusqu’à l’époque de sa sortie de la division des épileptiques et de son passage dans une division d’infirmerie. Cependant, au moment de ce passage, elle avait de nouveau de la peine à marcher depuis un ou deux ans et cette difficulté de la marche n’a plus cessé depuis lors. En outre, depuis une dizaine d’années elle avait remarqué que, chaque fois qu’on la heurtait un peu brusquement, à l’improviste, pendant la marche, elle était obligée de s’arrêter, ses membres inférieurs devenant rigides et refusant, à cause de cela, tout service 5 et cette contracture des membres durait environ deux
heures.
En 1867, c’est-à-dire huit ans après la sortie de la malade de la division des épileptiques, commencent à se montrer des attaques spontanées d’épilepsie spinale. Ces attaques ont été de deux sortes: les unes, consistant en phénomènes continus de roideur convulsive des membres inférieurs avec douleurs extrêmement vives ; les autres, en accès convulsifs mixtes, toniques et cloniques. Ces derniers accès se sont produits plusieurs fois sous nos yeux, et ce sont ceux qui me paraissent surtout intéressants.
En général ces attaques étaient annoncées par des douleurs vives ayant pour siège les membres inférieurs et la région vertébrale et se manifestant pendant quelques heures , puis les convulsions commençaient. Tantôt au début, il y avait roideur spasmodique et douloureuse des deux membres inférieurs; tantôt un seul de ces membres olfi’ait celle roideur. Ce membre retombait en résolution au bout d’un certain temps, de quelques minutes en général, et était pris tout aussitôt de mouvements brusques, successifs, toujours les mêmes, de flexion de la jambe sur la cuisse et de la cuisse sur le bassin. Ces mouve-
OUATORZIÈME LEÇON.
meiilsse répétaient avec une rapidité extrême, jusqu’à trente ou quarante fois par minute. Après une minute environ, \k cessaient dans le membre qu’ils venaient d’agiter; puis tout aussitôt l’autre membre entrait en convulsion tétanique f rès-énei’gique, douloureuse, et, après quelques secondes, un tremblement, ou plutôt une trépidation violente s’emparait du membre et faisait place, après un temps très-court aussi, à des mouvements rapides, soudains, successifs, de tlexioii de la jambe sur la cuisse, et de la cuisse sur le bassin, mouvements qui duraient une demi-minute, une minute ou plusieurs minutes. Pendant ce temps, le membre qui avait été le premier en convulsion demeurait immobile dans le relâchement ; mais il entrait de nouveau en convulsion dès ([ue l’autre membre cessait de se mouvoir spasmodiquement. Les attaques ainsi caractérisées duraient un temps variable, d’une demi-heure à trois heures ou même plus longtemps encore.
La forme de ces attaques convulsives me paraît devoir être signalée d’une façon particulière. On remarquera combien elles dilfèreiit de la plupart des phénomènes morbides auxquels on a donné le nom d’épilepsie spinale. Ce nom, dans la plupart des cas, me paraît être détourné du vrai sens qu’il devrait conserver. Si je ne me trompe, il devrait être réservé à des accès de contiactions spasmodiques semblables ou analogues à celles que l’on a observées chez la malade dont il est ici question. C’est une remarque que j’ai eu l’occasion de soumettre, au lit même de cette malade, à divei's médecins, français ou étrangers, qui ont été témoins, comme moi, de ses attaques convulsives. Ces attaques élaient spontanées, comme celles de l’épilepsie encéphalique, on du moins n’étaient pas nécessairement provoquées par une (‘xcilation provenant de l’extérieur : c’est là un premier caractère important. Elles se composaient de deux ordres successifs de phénomènes spasmodiques; une convulsion tonique, suivie de mouvements spasmodiques cloniques : c’est encore là un caractère qui rapproche ces attaques de celles qui se produisent dans le cas d’épilepsie encéphalique.
Les convulsions des membres inférieurs observées chez cette malade doivent, ce me semble, être considérées comme un vrai type de ce qu’on est eu droit d’appeler l’épilepsie spinale.
Les caractères si remarquables offerts par ces aita([ues d’épilepsie spinale trouvent-ils leur raison d’être dans ce fait que cette malade avait été, pendant un grand nombre d’années,
atteinte d’épilepsie encéphalique? C’est ce qu’il est impossible de dire; mais la succession de ces deux sortes d’épilepsie est une circonstance qui devait être relevée et mentionnée d’une façon spéciale.
Il est impossible aussi de ne pas appeler ratlcntion sur la phase finale de cette longue évolution morbide. Les accidents d’épilepsie spinale disparaissent pendant les dernières années de la xie et font place à des phénomènes de plus en plus nets d’ataxie locomotrice progressive, et, à l’autopsie, on ne trouve exclusivement .que les lésions classiques du tahes dorsalis. Quelle a été la modification du système nerveux qui a donné lieu aux attaques d’épilepsie encéphalique? quelle a été celle qui déterminait ultérieurement les attaques d’épilepsie spinale? L’autopsie n’a fourni aucun renseignement sur ces questions.
— Epilepsie encéphalique pendant plus de vingt-cinq a^is; phénomènes d'' affection médullaire, consistant d’abord en un affaiblissement assez prononcé des membres, surtout des membres inférieurs, puis en contractures réflexes plus ou moins prolongées et en accès d'épilepsie spinale. Plus tard, symptômes bien nets d'ataxie locomotrice . Lésions ordinaires de l'ataxie locomotrice. Pas d'autres altérations des centres nerveux.
Sauv... (Séraphine), 52 ans; admise à la Salpêtrière le 25 mars 1831. Entrée à rinfirmerie, salle Saint-Matthieu, n° 15, dans le service de M. Vulpian, le 6 février 1865.
Antécédents. — La mère de la malade aurait eu des attaques de nerfs (épilepsie?).
Étant tout enfant, en nourrice, S.... aurait été longtemps exposée au froid; quand on La ramenée de nourrice, les jambes étaient, paraît-il, complètement fléchies sur les cuisses, les talons touchaient les fesses. Elle n’a pu marcher qu’a l’âge de cinq ans, les membres inférieurs s’étant peu à peu redressés.
A 7 ans, elle a eu la variole, et, à la suite, des abcès multiples : l’un d’eux, entre autres, gros comme un œuf, s’était formé dans la paroi abdominale. Pendant la convalescence, qui a été très-longue, elle perdait souvent connaissance.
A 9 ans, le membre inférieur gauche serait devenu plus court que l’autre. Elle ne pouvait marcher que sur la pointe du pied gauche; la station sur ^e talon gauche occasionnait des douleurs vives qui, partant du talon, remontaient jusqu’à la hanche. Cet état aurait duré six mois environ.
Elle a été réglée à 13 ans. A partir de cette époque, elle a eu des pertes de connaissance fréquentes (trois ou quatre par mois); elle tombait brusquement, sans que rien pût lui faire prévoir l’accident. Elle avait d’ordinaire, après l’accès, de la somnolence.
Ses règles étaient, dit-elle, abondantes ; néanmoins, plusieurs fois.
QUATORZIÈME LEÇON. 355
vers la fin de l’écoulement menstruel, on lui aurait prescrit l’application de vingt-cinq sangsues ii l’anus.
A 17 ans, elle entre àl’hôpital Beaiijon pour s’y faire soigner d’une maladie qui, suivant elle, était une lièvre intermittente. Elle auraiteu alors des frissons tous les jours. 11 ne paraît pas du reste, d’après les renseignements qu’elle donne, que les accès aient été bien caractérisés, et le traitement prescrit indique bien qu’il ne s’agissait pas d’une véritable lièvre périodique. On l’a saignée trois fois et l’on a appliqué, en plusieurs fois, quatre-vingt-quinze sangsues au périnée.
Dans la convalescence elle a des attaques convulsives ; ces attaques durent deux heures. La malade avait conscience de ce qui lui arrivait; elle ne perdait pas connaissance complètement; elle riait et pleurait facilement (hystérie?).
La malade reste deux mois à l’hôpital Beaujon. Après sa sortie, six mois se passent sans qu’elle ait d'attaques.
Elle rentre à l’hôpital Beaujon en 1831 et y reste quatre mois. Pendant son séjour à riiôpital, elle est prise d’attaques épileptiques bien caractérisées. Ces attaques revenaient plusieurs fois par semaine ; aucune d’elles n’était précédée dJaw-a, si l’on s’en rapporte au récit de la malade ; il y avait chute brusque, avec perte absolue de connaissance et convulsions des membres et de la face.
La malade assure avoir présenté à ce moment des symptômes d’aliénation mentale, et il n’y a aucun lieu d'en douter, puisque c’est alors, en 1831, qu’elle est conduite à la Salpêtrière, dans une section d’aliénées. Elle avait 18 ans. Les symptômes d’aliénation n’eurent vraisemblablement pas une longue durée. La malade fut de nouveau considérée comme atteinte d’épilepsie et passa dans la division des épileptiques au bout de cinq semaines.
A dater de son admission dans cette division, elle eut des attaques d’épilepsie franche de temps en temps, plus ou moins fréquentes. Dans l’intervalle des accès, sa santé générale laissait beaucoup à désirer.
A 19 ans, il y aurait eu augmentation morbide de l’appétit. La malade dit qu’elle avait une véritable fringale : elle ne pouvait se rassasier; elle se réveillait la nuit pour réclamer avec instance quelque chose à manger.
L’année suivante, elle est tourmentée par des vomissements répétés : elle rendait presque tout ce qu’elle prenait. Il s’ensuivit un affaiblissement progressif et considérable. Outre cet affaiblissement général, il y eut une parésie très-manifeste des membres inférieurs, surtout à gauche. Quand la malade marchait, la jambe gauche pliait sous elle.
Elle garde le lit pendant trois ans ; les vomissements deviennent plus rares, mais, pendant cette période de temps, les attaques ont été plus fréquentes et plus complètes; il yen avait plusieurs par mois : presque toujours, lors de ces attaques, elle se mordait la langue.
Néanmoins sa santé générale se relève un peu. Les vomissements s’éloignent; ses forces reviennent.
La paraplégie disparaît graduellement. En 1850, elle pouvait faire de longues courses.
De temps en temps elle toussait et crachait un peur de sang. A parti
de l’age de 33 uns, ses règles deviennent régulières jusqu’à l’époque de la ménopause (48 ans).
A 33 ans, elle a eu des fièvres intermittentes pendant dix-sept jours : elle prend du sulfate de quinine.
Un peu avant 40 ans, en 183:2, les attaques diminuent de fréquence peu à peu.
Vers 40 ans, les (roubles digestifs reparaissent; elle vomit presque tout ce qu’elle prend et cela s’est répété pendant douze ans. Elle vomit après cha(iue repas.
Quand elle obtient (en 1839) sa sortie des épileptiques pour passer dans une division d’infirmes, elle n’avait plus d’attaques depuis deux ans; dans les trois années qui avaient précédé, elle n’avait plus guère que de quatre à cinq attaques par an.
En 18()4, à 31 ans, elle a des vomissements de sang, à plusieurs reprises, pendant quatre jours; elle rend d’abord de gros caillots, puis des matières noires, puis du sang clair.
Depuis sa sortie des épileptiques, elle a eu quelquefois de légers vertiges, et môme des défaillances, mais sans avoir jamais eu la moindre absence. Il y a quelques années qu’elle a des douleurs fréquentes dans les jointures, grandes et petites, sans tuméfaction.
Depuis une quinzaine d'années, la malade a fréquemment des douleurs dans les quatre membres avec raideur des muscles : ces phénomènes sont surtout très-intenses dans les membres inférieurs; il y a alorsrenversement des pieils. C’est dans ces membres aussi que les sensations de crampes, de brisure, sont le plus accusées. Ce sont là des sortes de crises bien différentes des atta(iues d’épilepsie qu’elle a eues pendant si longtemps, car ces crises se produisent sans être précédées, accompagnées ou suivies du moindre trouble cérébral. Depuis quatre ou cinq ans, ces crises convulsives sont limitées aux membres inférieurs. Elle n’a jamais eu de douleurs fulgurantes.
Nous avons dit que peu de temps après son entrée à la Salpêtrière, elle avait été atteinte de parésie des membres inférieurs et que cette parésie, qui l’avait confinée au lit à peu près complètement pendant trois ans, avait diminué progressivement. Si, au bout d’une quinzaine d'années, les foia es étaient assez revenues pour permettre à la malade de faire de longues courses, il convient cependant d’ajouter qu’elle ne marchait point avec l'assurance normale. D’ailleurs cette grande amélioration dura peu et il y a plus de douze ans que les memhres infé-
rieurs ont commencé à s’affaiblir de nouveau.
Depuis sept ans environ, elle ne peut presque pas marcher ; elle ne peut que se traîner dans les salles en s’appuyant sur les objets voisins.
Depuis une quinzaine d’années, la malade a remarqué que, chaque fois qu’on la heurte, qu’on la frappe à l’improviste en plaisantant, qu’elle reçoit une secousse, ses membres inférieurs deviennent rigides : il lui est impossible de les mouvoir; cel état durerait deux heures environ.
La malade n’est pas émaciée ; elle est assez pâle ; ses membranes muqueuses sont un peu décolorées. Elle se plaint de se sentir faible, de mal digérer, de peu dormir. Au lit, elle peut mouvoir assez libre-
(JUATOHZIKME LE(JON.
ment ses membres inrérieurs, sans grande vigueur toutefois. Ces membres ne sont pas diminués de volume; on n’y constate pas d’atrophie musculaire, ni totale ni partielle. La sensibilité cutanée, dans ses différents modes, paraît intacte. Pas de trépidation réflexe. Pas de troubles vaso-moteurs ou trophiques. La malade peut se tenir debout, n'archer meme un peu avec l aide d’un bras; mais la marche est j)énible, difficile, traînante; les pieds se détachent lentement du sol; la fatigue se produit au bout de quelques pas. 11 n’y a point d’ataxie des mouvements de locomotion.
La malade a des palpitations depuis déjà longtemps et fréquemment de Tœdcme des extrémités; elle dit avoir une maladie de cœur.
Cœur. — 11 n’y a pas de bruits anormatix, pas d’irrégularité des mouvements. Le pouls est fréquent, régulier: 110 pulsations par minute. Léger souffle continu, avec renforcement^, dans les vaisseaux du cou.
Poumons. — Percussion : rien. — Auscultation : il n’y arien d’appréciable. La malade respire d’ailleurs assez mal ; elle se plaint d’une douleur dans le côté droit.
11 n’y a pas d’albumine ni de sucre dans les urines. Il ne paraît pas y avoir eu, à aucune époque, des difficultés morbides delà miction et de la défécation .
En présence des réponses de la malade et del’état incomplet des antécédents que l’on a pu ainsi reconstituer, il n’est guère possible de poser un diagnostic précis. La malade a été évidemment épileptique, mais elle ne l’est plus depuis longtemps : elle a présenté j)lus tard des symptômes i)araissant bien indiquer qu’elle a éié atteinte d’affection médullaire, avec phénomènes mixtes d’irritation spinale et d’affaiblissement du fonctionnement de la moelle épinière. Elle offre encore aujourd’hui une faiblesse considérable des membres inférieurs : cette faiblesse, rapprochée de l’intégrité de la sensibilité cutanée et des phénomènes d'irritation spinale qu’a éprouvés la malade, fait penser à l’existence d’une compression de la moelle par un néoplasme intrarachidien ou une lésion soit des vertèbres, soit des membranes médullaires. Mais, en réalité, rien de pathognomonique ne ressort de l'interrogatoire de la malade ; rien de décisif n’a été observé pendant son séjour à l’infirmerie de la Salpôtrière, en 1863 et, pendant ce tenqis, l’on n’a repris qu’une seule note, celle qui suit ci-dessous. Gomme traitement, on a prescrit des pilules de Vallet, du vin de' quinquina, des douches en pluie verticale et des douches en jet horizontal sur la région vertébrale et les membres inférieurs.
1®” septembre 1863. — La malade éprouve des douleurs vives dans la continuité des membres et les articulations. 11 n’y a pas de gonflement articulaire.
Les douleurs spontanées sont fortes, surtout le long du tibia, et elles s’exaspèrent par la pression.
On constate également des douleurs à la pression le long des apophyses épineuses dorsales et lond^aires. 11 n’y a pas de gibbosité ni de déformation vertébrale quelconque.
3o8 MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX.
Dattements de cœur fréquents et énergiques, mais pas de bruits de souffle.
La malade sort améliorée le 4 déc. 1863.
La malade revient le 13 juin 1868, salle Saint-Matthieu, n° 17.
Elle est amenée pour de vives douleurs, occasionnant des cris plaintifs et siégeant au membre inférieur gauche, au genou surtout.
La malade dit qu’elle est faible sur ses jambes. Le genou gauche est volumineux (péri-arthrite). La rotule est mal accusée par suite d’empâtement de la région.
La malade éprouve en outre des douleurs dans les reins.
La pâleur de la face est moindre qu’autrefois.
On prescrit un vésicatoire au genou gauche.
L^’urine ne contient pas d’albumine : elle prend une teinte pelure d’oignon avec l’acide nitrique à froid.
22 juin. — La malade ressent souvent des douleurs spontanées dans la colonne vertébrale. La région lombaire est sans déformation ; mais cette région est douloureuse au toucher, principalement du côté droit.
La malade assure ne pas pouvoir se tenir debout, parce que son membre, inférieur droit serait pris de mouvements involontaires : il sauterait, dit-elle. Hier, on a été obligé de la recoucher.
D’ailleurs, dans son lit, les mêmes mouvements, nous dit-on, se reproduisent de temps à autre. Ils n’ont pas lieu au moment de la visite.
11 août. — La malade a vomi un liquide noirâtre, violacé, tenant en suspension des particules blanchâtres. A l’examen microscopique, on trouve dans ce liquide des globules de sang altérés; des cellules épithéliales très-grandes; d’autres, plus petites ; une grande quantité de noyaux et de granulations.
Les jours suivants, la malade ne vomit pas; il n’y a pas de garderobes noires. L’examen de la région épigastrique et de l’hypochondre droit ne révèle ni tumeur, ni douleurs localisés. Il n’y a pas d’inappétence, ni de dyspepsie bien marquée. En somme, il n’y a aucun indice de l’existence d’un cancer de l’estomac ou d’un ulcère rond de cet organe. Il s’est agi vraisemblablement d’un trouble vaso-moteur de la membrane muqueuse stomacale, avec diapédèse de globules rouges ou avec issue de sang par rupture de petits vaisseaux.
On prescrit de nouveau à la malade du vin de quinquina, des pilules ferrugineuses. On fait appliquer des ventouses sèches sur les points douloureux de la région vertébrale. On pratique des badigeonnages de teinture d’iode sur le genou gauche et l’on prescrit de l’iodure de potassium à prendre en solution ; 0®',30, puis 1 et 2 grammes par jour.
11 n’y a pas de modifications bien nettes pendant les semaines qui suivent.
24 octobre 1868. — On fait cesser l’iodure de potassium et l’on institue un traitement par le bromure de potassium (2 grammes par jour). Elle n’en a jamais pris auparavant. Au bout de cinq jours, on augmente la dose de bromure ; 4 grammes par jour, en deux paquets : après huit jours de cette dose, on prescrit 6 grammes, en trois
QUATORZIÈME LEÇON
paquets, chaque jour pendant cinq jours; l’on revient à 4 grammes en deux fois par jour pendant huit jours, puis à 2 grammes pendant cinq jours; et l’on recommence une nouvelle série semblable après trois jours d’interruption.
16 décembre 1868. — D’après ce que nous dit la malade, il semblerait y avoir une légère amélioration; ainsi elle a pu hier, seule, mais en se cramponnant aux lits, faire jusqu’à quinze pas, ce qu’elle n'avait pas encore pu faire depuis six mois. (Il y a huit jours, elle n’avait pu faire avec la plus grande peine que six pas).
Les régions rénales sont toujours le siège de douleurs en barre transversale.
19 décembre. — On a continué jusqu’à ce jour le bromure de potassium et deux bains de vapeur par semaine. Il n’y a pas, en réalité, d'amélioration bien manifeste. On cesse aujourd’hui l’emploi de ces moyens, et on les remplace par le nitrate d’argent (2 pilules de 0®‘‘,0I).
La malade a eu, cette nuit, une crise de douleurs dans les genoux et les jointures tibio-tarsiennes. Elle ressentait des douleurs très-vives, continues, avec exacerbations de 10 à 13 minutes de durée. Ces douleurs, plus fortes dans la jambe droite que dans la gauche, passaient de l’une à l’autre et arrachaient à la malade des cris violents. Elles ont été calmées presque immédiatement par les applications locales de chloroforme (compresse mouillée d'eau et arrosée d’une petite quantité de chloroforme) ; mais il est resté un endolorissement général des deux membres qui dure encore ce matin.
On continue les pilules de Vallet en même temps que celles de nitrate d’argent.
29 décembre. — La malade prendra dorénavant 3 pilules de nitrate d’argent.
5 janvier 1869. — La malade essaie de marcher devant nous ; elle ne peut se tenir debout qu’à la condition de se cramponner des deux mains à la personne qui la soutient; elle peut ainsi faire quelques pas avec une très grande difficulté. Chaque pied est soulevé du sol, mais avec hésitation et tremblement dans le mouvement; il n’y a pas de véritable ataxie. La simple station debout, et à plus forte raison la marche, déterminent des douleurs vives, qui, partant de la plante des pieds, parcourent en montant les membres inférieurs et s’étendent jusqu’àla nuque (sensation de brisement). La malade éprouve une fatigue extrême pour avoir fait cinq à six pas. Elle se recouche immédiatement. Une fois couchée, elle est prise de mouvements involontaires dans les membres inférieurs. La cuisse se fléchit brusquement sur le bassin, et la jambe sur la cuisse ; ce mouvement est instantané, comme une décharge électrique ;il se répète à de très-courts intervalles, il peut bien y avoir ainsijusqu’à 40 secousses par minute dans les deux membres. Les secousses n’ont commencé à se ralentir que trois heures après le début de l’accès (le mouvement, dans ces circonstances, est généralement alternatif, rarement simultané dans les deux membres). Dans la journée quelques secousses se produisent encore isolément. La malade éprouve à la suite de ces accidents une extrême lassitude. Elle assure que, chaque fois qu'elle essaie de marcher, la même chose
se produit : suivant qu’elle a l'ait plus ou moins de pas, la durée de ces secousses est plus ou moins longue ; la durée est ordinairement de une demi-heure à une heure. Celle au début de laquelle on vient d’assister a eu une durée tout à fait exceptionnelle. La malade dit aussi que, depuis quatre ans environ, quand elle se fatigue les bras, des mouvements analogues se produisent dans les membres supérieurs ; les bras s’écartent brusquement du corps, puis s’en rapprochent : ces secousses des membres supérieurs durent environ une demi-heure; depuis, qu’elle est à l’infirmerie, elle ne les éprouve plus que rarement.
Tl janvier 1869. — Depuis quinze jours environ, la malade s’est levée (rois fois, a fait quelques pas dans la salle, en se tenant aux lits, s’est recouchée sans que, une fois dans son lit, les secousses qui se produisaient auparavant se soient manifestées.
2 février. — Hier et cette nuit, elle a eu des douleurs très-vives (élancements très-forts) dans les deux membres du côté droit, principalement dans les jointures. Ce matin elles sont apaisées. Elle a eu du dévoiement hier et avant-hier.
février. — La malade a eu cette nuit de violentes douleurs dans les membres. Depuis 8 heures et demie du matin, elle a des secousses dans les membres inférieurs. Au moment où l’on commence àl’examiner (9 heures), les secousses ont lieu dans le membre inférieur du côté droit; le pied est dans l’extension forcée et renversé en dehors; il semble y avoir une contraction tonique des muscles postérieurs de la jambe et des péroniers; il y a environ 50 secousses dans une demi-minute. Ce sont des mouvements brusques de flexion de la cuisse sur le bassin et de la jambe sur la cuisse. Au bout d’une demi-minute environ, les mouvements cessent dans le membre droit; presque immédiatement après, le pied gauche se renverse brusquement en dehors, et se porte dans l’extension forcée : on ne peut le dévier de cette situation. Tout le membre inférieur gauche semble d’abord rigide, puis il s’y manifeste un tremblement, d’abord très-léger, semblable à un mouvement de frisson; il augmente rapidement d’intensité; tout le membre est agité par des oscillations violentes qui augmentent d’étendue et diminuent de fréquence. Bientôt il est violemment soulevé dans sa totalité, oscillant dans un plan vertical et frappant avec force sur le lit; puis les mouvements se ralentissent peu à peu en se modifiant; ce sont bientôt des mouvements brusques de flexion de la cuisse sur le bassin et de la jambe sur la cuisse, lesquels finissent par être identiques à ceux que l’on avait d’abord observés dans l’autre membre : au bout de quelques moments les mouvements spasmodiques du membre inférieur gauche cessent et le membre inférieur droit est pris de nouveau d’une série semblable de mouvements spasmodiques.
Dans chaque jambe, chaque accès dure de une à cinq minutes; dès qu’une jambe. est libre, l’autre se prend. Au moment où l’accès est le plus violent, où la contraction tétanique du début atteint son plus haut degré d’intensité, les douleurs sont très-violentes; elles arrachent des plaintes à la malade ; il lui semble qu’on lui brise le membre ; les douleurs irradient le long du tronc vers les épaules. Ces douleurs diminuent beaucoup et deviennent relativement faibles, dès que la
(J U A T 0 HZ 1 È M E L E Ç 0 N .
phase de convulsion tonique cesse, en faisant place aux mouvements convulsifs cloniques : elles disparaissent môme peu de temps après le début de cette seconde phase de l’accès, et la malade n’éprouve plus qu’une sorte de sentiment pénible, indéünissable, pendant que l’un ou l’autre de ses membres est agité par des mouvements rapides et alternatifs de flexion spasmodique et d’extension. Du reste, les douleurs renaissent chaque fois que les convulsions passent d’un membre à l’autre, puisque, pour chaque membre, ces convulsions commencent par une phase de spasme tonique violent. Les membres supérieurs ne participent en rien à cet état convulsif. 11 n’y a aucun trouble cérébral.
lo février. — L’accès d’hier a duré une heure et demie environ. 11 a laissé après lui une fatigue générale considérable : la malade a été très-abattue pendant toute la journée.
24 février. — 11 n’y a pas eu de nouvelle attaque de mouvements spasmodiques depuis le 14. Ce matin, h 9 heures, la malade souffre du membre inférieur droit; il est raide, dans l’extension ; le pied est renversé en dedans et ne peut être dévié de cette attitude; les mouvements de flexion (volontaires ou communiqués) sont impossibles dans les articulations du cou-de pied et du genou. 11 semble que certains muscles, antagonistes les uns des autres, soient contractés, et exercent une tension douloureuse sur les os des membres inférieurs (sensation d’arrachement, de brisure); la malade compare ce qu’elle éprouve à ce qu’elle ressentirait si son membre était attaché à l’extrémité, et qu’on le tirât en sens contraire. Il n’y a pas de mouvements convulsifs, mais seulement de petites oscillations, une sorte de tremblement. Cet état de spasme convulsif a commencé vers 8 heures du matin. Il n’y a eu, ni hier ni cette nuit, aucun incident qui puisse être considéré comme cause occasionnelle.
A 10 heures, les douleurs prennent une grande intensité. L’état tétanique du membre a persisté, sans rémission ; le pied est maintenant dans l’extension forcée. Les souffrances semblent être atroces, la malade pousse des cris aigus : les douleurs siègent dans la partie supérieure du bassin, du côté droit, elles s’étendent transversalement en passant par les lombes jusqu’à la même région du côté gauche ; inférieurement, elles irradient dans la cuisse et la jambe jusqu’au pied, et paraissent s’étendre à la totalité du membre inférieur droit, tout en étant cependant plus intenses dans les parties postérieures et antérieures.
Une douche d’éther administrée avec l’appareil de Richardson sur la partie lombaire du rachis, et sur la partie supérieure de la cuisse, amène un soulagement marqué et presque immédiat; la malade cesse de crier, elle dit que la douleur est moins aiguë, et la tension moins forte.
La rigidité douloureuse du membre inférieur droit persiste encore environ une heure, en s’affaiblissant graduellement.
— Le soir, la malade est revenue à son état habituel, cependant elle a encore une douleur vague dans la fesse droite et la région correspondante des lombes. Quand on excite la peau de ces régions, il se produit des mouvements réflexes dans le triceps crural; le simple attouchement est douloureux dans les régions indiquées.
La malade confirme ce qu’elle a déjà dit, les jours précédents, an sujet de l’époque du début des accidents convulsifs que l’on a observés ce mois-ci. D’après ce qu’elle rapporte, les attaques avec convulsions cloniques des membres inférieurs n’auraient commencé à se produire que depuis le mois de novembre: cependant, il est probable qu’elle ne parle là que des accès convulsifs d’une assez grande violence ; elle nous a dit déjà, en effet, que des phénomènes plus ou moins analogues à ceux qu’on observe maintenant dans les membres inférieurs se manifestaient dans les membres supérieurs depuis quatre ans. Quant aux accès douloureux avec sensation de tension et rigidité des membres, leur début remonterait à six mois environ.
La malade distingue bien les deux sortes d’attaques convulsives : les unes avec raideur (tétaniformes) et ce sont les plus fréquentes ; les autres avec mouvements (épileptiformes).
Dans les attaques de raideur tétanique, il n’y a d’ordinaire qu’un seul membre pris ; plus souvent le droit que le gauche. Le membre pris reste raide et douloureux pendant un temps variable, quelquefois assez long (une heure ou deux). La raideur débute toujours par la jambe; de là elle remonte dans la cuisse, puis dans la hanche.
4 mars. — On a fait sentir à la malade différentes odeurs. Elle a pu distinguer celle de l’orange, du citron, du chocolat, du tabac à fumer, de l’eau de rose.
6 mars. — La malade a eu, cette nuit, des douleurs brisantes dans les membres inférieurs, surtout dans celui du côté gauche. Des mouvements convulsifs s’y sont produits de 8 heures du soir à 11 heures, par conséquent pendant trois heures : c’étaient des mouvements alternativement toniques et cloniques comme dans les attaques précédentes; comme dans celles-ci, il n’y a eu aucun trouble cérébral. Elle dit que ses pieds étaient renversés ; mais elle ne peut pas indiquer le sens du renversement. Les douleurs ont persisté toute la’ nuit. Elle a éprouvé, toute la nuit aussi, des battements de cœur qui, dit-elle, étaient tellement forts qu’ils l’empêchaient de dormir.
Elle a des douleurs dans la journée, sans raideur des membres : ce sont probablement des douleurs de fatigue musculaire, de courbature ; elle ressent aussi des douleurs dans les chevilles, dans le dos et dans le bas-ventre également.
Cœur. — Les bruits sont normaux.
7 avril. — La malade est prise d’une attaque convulsive; il n’y en avait eu aucune depuis le G mars. Les caractères de cette attaque sont, d’une façon générale, semblables à ceux qui déjà ont été décrits (le 14 février); mais pourtant on constate quelques modifications. Ainsi, les mouvements convulsifs se reproduisent souvent, plusieurs fois de suite, dans le môme membre. D’autre part, l’attitude du pied est variable; tantôt il se porte dans l'extension forcée, tantôt il se renverse en dedans; on constate la rigidité des muscles. Ajoutons que les convulsions, après avoir débuté dans l’un des membres, s’étendent à d’autres parties. Les membres supérieurs, les muscles du thorax, le diaphragme, les sterno-mastoïdiens se contractent; il y a des mouvements de soulèvement brusque du tronc et du bas>in.
QUATORZIÈME LEÇON. 363
D’ailleurs, les douleurs et l’ensemble des accidents ont le môme caractère que le 14 février.
La rigidité marquant le début de l’accès dans chaque membre ne peut pas toujours être constatée, mais on voit toujours les mouvements cloniques être précédés, pour chaque membre, par la trépidation spasmodique que nous avons indiquée plus haut.
Cette attaque a duré quatre heures et demie. A la suite la malade a été abattue pendant quatre jours.
25 avril. — Cette nuit, vers 3 heures, la malade a commencé à éprouver des douleurs dans les reins et dans les membres inférieurs. Outre la douleur sourde persistante dans les reins dont elle se plaint encore ce matin, elle ressentait constamment des élancements, des douleurs très-aiguës, instantanées, survenant tout à coup et disparaissant aussitôt (douleurs fulgurantes?).
Dans les membres, elle éprouvait des frémissements, des sensations de tension, comme si ses muscles se fussent contractés avec force; de temps en temps, dit-elle, se produisait un mouvement involontaire.
Ce matin, vers 9 heures, au moment de la visite, l’attaque convulsive commence.
Le membre gauche est rigide dans l’extension; le pied est renversé en dedans ; le membre est animé d’un tremblement convulsif qui dure près d’une minute. Puis bientôt surviennent les accès convulsifs avec les mêmes caractères que les autres fois. Le premier est très-violent : le pied droit se renverse en dedans (la pointe du pied fortement portée en dedans) avec tant de violence, qu’il semble qu’une fracture ou une luxation soient à craindre. On peut sentir la plupart des muscles de la jambe tendus, rigides. La douleur est atroce. La malade pousse des cris : « Est-ce que mon pied va se briser? » dit-elle ; cette rigidité dure relativement longtemps, une minute environ ; puis le membre droit se met àtrembler ; ce sont des oscillations verticales très-restreintes et très-rapides ; elles augmentent rapidement d’amplitude, à tel point que le membre est soulevé au-dessus du plan du lit, et revient à chaque oscillation le frapper avec violence. Après une demi-minute environ, les oscillations font place à des mouvements brusques de flexion : on dirait des décharges électriques, faisant brusquement fléchir la jambe sur la cuisse, la cuisse sur le bassin. Au bout de moins d’une minute, les mouvements spasmodiques du membre inférieur droit cessent complètement : presque aussitôt, un accès semblable en tous points se produit dans le membre inférieur gauche ; puis ce membre redevient immobile et les spasmes apparaissent dans le membre inférieur droit, et ainsi de suite.
Les accès se succèdent régulièrement; le renversement du pied qui en marque le début n’est pas toujours identique. Ainsi on voit dans un des accès le pied droit se porter dans l’extension forcée ; les orteils sont fortement fléchis; on sent le triceps sural énergiquement contracté. D’autre part, les convulsions ne se généralisent pas comme le 7 avril : nous remarquons seulement un tremblement des téguments de la face et un certain degré d’extension spasmodique de la tête. La
3Gi MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX.
malade dit éprouver dans la face et dans le cou les mêmes sensations douloureuses et les mêmes contractions que dans les membres inférieurs.
On fait une aspersion d’éther sur la région lombaire, à l’aide de l’appareil Richardson, et cela paraît amener un soulagement momentané : les accès s’éloignent.
A 10 heures, injection de 3 milligrammes d’atropine.
23, soù\ — Les accès n’ont pas reparu depuis 10 heures : en somme l’attaque a duré un peu moins que les autres fois; les accès dont l’ensemble a constitué l’attaque ont, en outre, été séparés par de plus longs intervalles.
La malade, ce ‘soir, est fatiguée, courbaturée. Elle a des nausées, des douleurs persistantes dans le bas-ventre. 11 n’y a pas de dilatation des pupilles.
17 7uai. — La malade a eu, cette nuit, des accès convulsifs dans les membres inférieurs pendant trois quarts d’heure.
Saisiùilité. — On examine aujourd’hui la sensibilité ; elle est conservée partout, dans ses divers modes.
Il n’y a pas de douleurs fulgurantes dans les membres, mais la malade ressent des douleurs persistantes dans la région lombaire, surtout du côté droit; par instants, il y a exacerbation de ces douleurs.
La sensibilité paraît intacte dans les membres supérieurs.
Motilité. — La malade, étant au lit, a de la difficulté à élever l’un de ses membres inférieurs au-dessus du plan du lit, et elle ne peut l’élever haut. Le membre décrit des oscillations en s’élevant : cependant ce n’est pas de l’ataxie; la malade peut porter le membre dans la direction qu’on lui indique, le placer sur l’autre. Ce n’est pas non plus simplement de la paralysie, car, en employant beaucoup de force, nous ne parvenons pas à lléchir, malgré elle, la jambe sur la cuisse. La malade assure qu’au moment où elle fait effort pour lever le membre, elle y sent une rigidité avec sensation de brisure; elle éprouve de la résistance à faire ce mouvement, et elle ressent en même temps une vive douleur, le plus souvent dans la région fessière. Cette difficulté à lever l’iin ou l’autre de ses membres n’est pas d’ailleurs constante; il y a, dit-elle, des instants où elle les meut facilement.
La même chose se passe quand elle veut marcher. Dès qu’elle met le pied à terre, le membre devient raide, elle éprouve une sensation (le brisure au niveau des chevilles, dans le mollet et dans la cuisse. La douleur est très-vive; elle ne peut marcher sans point d’appui; il lui semble que ses membres inférieurs ont de la tendance à glisser en avant, sans participation de sa volonté ; quand elle marche, les genoux ne se fléchissent pas malgré elle. (Plus tard elle donne un renseignement contradictoire : elle dit que ses jambes fléchissent parfois.)
La vue est conservée et intacte des deux côtés.
21 r/zaf 1869. — Attaque convulsive.
Depuis 1 heure du soir elle a de la douleur dans les lombes et de la raideur dans les membres inférieurs.
Les accès commencent vers 5 heures.- Ils sont un peu plus corn-
UUATORZIÈME LEÇON.
plexes que d’habitude; les membres inférieurs sont plusieurs fois pris simultanément.
Il y a eu des convulsions dans les membres supérieurs et surtout dans le gauche. Les accès y sont analogues à ceux des membres inférieurs pendant la période tétanique de l’accès. 11 y a flexion des doigts et extension de la main ; l’altitude de l’avaiit-bras et du bras varie d’un accès î\ l’autre.
Les accès convulsifs des membres inférieurs n’offrent pas non plus une forme constante, invariable. 11 y a renversement du pied en dehors ou en dedans ; flexion ou extension des orteils et des pieds. La malade dit qu’il s’est produit aussi des mouvements spasmodiques dans les muscles du cou. Ces accès sont accompagnés de douleurs vives qui arrachent des cris à la malade.
Une demi-heure après le début de l’attaque, c’est-à-dire à o heures et demie, on lui fait une injection hypodermique de 3 milligrammes de sulfate d’atropuie. A 6 heures un quart, les accès sont moins violents et plus rares.
22 mai. — La malade n’a pas eu d’accès nouveaux après 6 heures et demie du soir.
septembi'c. — La malade n’a pas eu d’attaques convulsives depuis longtemps, mais elle a presque constamment des douleurs sourdes et des contractions involontaires, des crampes douloureuses dans les me.mbres. Il semble que ce sont des contractures passagères qui gênent les mouvements des membres inférieurs et empêchent la malade de marcher facilement.
9 septembre. — Du au 4 septembre, la malade a été prise de faiblesses avec menace de syncope, toutes les fois qu’elle cherchait à s’asseoir sur son lit. Depuis, ces accidents ont diminué d’intensité.
Au moment où je quitte la Salpêtrière (20 déc. 1869), la malade est dans le même état. Elle n’a pas eu de nouvelles attaques convulsives depuis le mois de mai.
Elle passe dans le service de M. Charcot et y meurt en 1871 ou 1872 Des phénomènes d’ataxie se sont manifestés et sont devenus de plus en plus nets pendant son séjour dans ce service. Elle n’a pas eu de nouveaux accès d’épilepsie spinale. L’autopsie, faite par M. Charcot, n’a révélé exclusivement que des lésions de tabes do7-salis : comme on connaissait les détails de l’observation, on a examiné avec le plus grand soin toutes les parties des centres nerveux, mais sans y trouver aucune autre altération.
OBSERVATION III
Chez ceüe malade l’ataxie locomotrice a évolué assez régulièrement ; cependant il n’y a eu chez elle aucun trouble de la vision. Les modifications morbides de la sensibilité et de la motilité ont présenté des caractères assez conformes à ceux des types classiques. Les notions de position toutefois, malgré raffaiblissement notable de la sensibilité cutanée, ont paru avoir conservé une assez grande netteté.
Peu de temps après l’apparition des premiers phénomènes tabétiques dans le membre supérieur droit, il s’est produit un début d’arthrite de l’épaule de ce côté; mais cette arthrite a cédé rapidement à un traitement appropiâé.
Notons encore que, depuis le commencement de sa maladie, celle femme a éprouvé des palpitations fréquentes qui ne paraissent pas liées à un état anémique.
Ataxie locomotrice. — Incoordination très-marc^uée, troubles sensitifs peu
accentués au début. — Palpitations.
L âgée de 46 ans, entre le 21 janvier 1873, salle Sainte-Claire,
n° 4, à rhôpital de la Pitié, dans le service de M. le professeur Vulpian.
Cette malade a ressenti les premières atteintes de son affection, il y a trois ans environ.
Rien dans les antécédents ne peut faire penser chez elle à l’existence de la syphilis ou d’autres affections constitutionnelles ou diathésiques. Elle a une sœur qui est parfois atteinte d’attaques de nerfs.
Sa maladie aurait, suivant elle, débuté subitement à la suite d’une émotion vive, Le premier symptôme qui attira son attention, fut une raideur des membres inférieurs, raideur qu’elle ne remarqua d’abord que quand elle voulait courir. La marche ordinaire se faisait facilement.
Il n’y eut jamais à cette époque de troubles morbides dans les membres supérieurs.
Depuis un an seulement la malade éprouve une grande faiblesse dans les membres inférieurs ; du moins, c’est vers cette époque ([u’elle a commencé à marcher avec peine. Depuis lors, la maladie a progressé lentement, sans incidents particuliers.
État actuel. — La marche est chancelante et la malade est obligée de se tenir aux objets voisins pour ne pas tomber. La jambe gauche, à chaque pas qu’elle fait, s’écarte de l’axe du corps et décrit un léger arc de cercle. Lorsque le jour baisse, la marche est encore plus difficile et la malade oscille^beaucoup plus, môme aidée de sa canne, que pen-
QUATORZIÈME LEÇON. 367
dant le jour. Si on lui fait fermer les yeux, la marche devient tout à fait impossible.
La malade sent à peine le sol sur lequel elle pose le pied ; elle a de la peine à distinguer le parquet du pavé. En marchant, elle frappe du talon. Elle prétend qu’il y a un an, au moment où la maladie paraît avoir eu une période d’exacerbation, la marche était encore plus troublée qu’aujourd’hui.
Troubles de la sensibilité. — La sensibilité au toucher existe sur les deux jambes.
Si on pince ou si on pique la malade, la douleur est perçue moins fortement qu’à l’état normal, et de plus il y a un léger retard dans la sensation à gauche. Il n’y a pas d’erreurs de lieu.
La sensibilité à la température est parfaitement conservée, et paraît même augmentée.
Depuis le début de la maladie, il n’y a pas eu de fourmillements ni de picotements dans les membres inférieurs.
Troubles de la motilité. — Lorsque la malade est couchée, il n’y a pas de tremblement dans les muscles des membres inférieurs ; mais, dès qu’elle veut marcher, l’incoordination apparaît et est telle qu’elle tomberait si on ne la soutenait ou si elle ne se retenait aux objets voisins : elle peut cependant faire quelques pas avec sa canne, en prenant de grandes précautions ; on voit alors que la jambe gauche est plus atteinte que la jambe droite.
La force musculaire est parfaitement conservée : lorsque la malade résiste, on ne peut fléchir sa jambe sur la cuisse.
Lorsqu’on percute la colonne vertébrale, on ne provoque de la douleur en aucun point.
Il n’y a aucune modification des organes des sens et il n’y en a jamais eu.
Depuis trois mois environ, légère céphalalgie, surtout à gauche.
Rien à l’examen de la poitrine.
La malade a des palpitations et des oppressions lorsqu’elle monte un escalier. — Pas de bruit de souffle au cœur ni dans les vaisseaux.
Les fonctions digestives se font bien : il y a cependant, de temps en temps, quelques douleurs à l’épigastre.
La malade va régulièrement à la selle, une fois tous les jours ; elle urine parfaitement. Pourtant il y a un an, au moment où les accidents ont paru plus accentués, la malade est restée plusieurs jours sans aller à la selle et sans uriner, ce qui a motivé son entrée à l’IIôtel- Dieu où elle a été sondée, et, depuis cette époque, il n’est survenu aucun accident du côté de ces organes.
Jamais la malade n’a eu de douleurs en ceinture.
Parfois elle a eu des douleurs fulgurantes dans le membre inférieur gauche, — peut-être même dans la jambe droite.
Lorsque la malade est debout et qu’on lui ferme les yeux, elle est presque immédiatement sur le'point de tomber.
La malade dit avoir toujours conscience de la position de ses jambes dans le lit.
traitement : — 2, puis 3 pilules de nitrate d’argent de O^^Ol.
16 février. — 3 pilules de nitrate d'argent.
Les douleurs fulgurantes sont moins vives.
Elle accuse des douleurs plus vives au moment des changements de temps.
(Juand elle marche, les jambes se fléchissent involontairement.
Fourmillements et sueurs continuelles à la plante du pied, ce qui, dit-elle, l’empôche de dormir. — Elle a des cauchemars.
Elle est constipée depuis quelques jours. — Magnésie.
Le doigt médius du côté droit est le siège d’engourdissement continuel.
La malade se plaint de douleurs en ceinture très-vives, qu’elle n’avait point ressenties jusque -là ; elle est comme serrée dans un étau.
1'"' mars. — Les douleurs fulgurantes sont moins vives et moins fréquentes. — Elle éprouve continuellement depuis quinze jours une sensation de constriction thoracique qui s’accroît quand elle marche et produit alors un peu de dyspnée. — Palpitations presque continuelles.
Elle a très-souvent de la constipation.
Les pupilles sont très-resserrées, mais égales.
La sensibilité de la peau des membres inférieurs est dans le môme état que lors de l’entrée à l’hôpital.
La malade peut croiser facilement ses jambes quand on lui ferme les yeux. — Elle peut de même les tenir élevées sans mouvements involontaires.
8 avril. — Douleurs articulaires dans l’épaule droite depuis quatre jours. — Dadigeonnage de teinture d’iode.
9 avril. — 11 y a des tremblements dans le bras droit quand la malade veut faire des mouvements.
La douleur de l’épaule persiste et s’irradie jusqu’au coude. — 11 y a un peu de gonflement. Les mouvements sont très-douloureux.
14 avril. — Les douleurs et le gonflement sont beaucoup moindres.
29 avril. — Vésicatoire sur l’épaule droite.
15 mai. — L’épaule n’est plus ni douloureuse ni gonflée.
Quelques jours i)lus tard, la malade sort, sur sa demande. Les divers
phénomènes morbides constatés lors de son entrée ne se sont pas modifiés : la maladie est restée telle qu’elle était à cette époque. Le nitrate d’argent n’ayanl produit aucun efiet, on a cessé cette médication au bout (le six semaines, et la malade a été soumise àfiodure de potassium jusqu’au jour de sa sortie de riiôpital.
(3BSERVATION IV.
La maladie a d(3biU6, dans ce cas, ri^gulièrement, par des troubles oculaires, des douleurs rulgurautes, de riucoordiuation molrice dans les membres inférieurs. Mais, un au après le début de rallèctiou, il se produisit une amélioration très-notable dans l’état des membres inférieurs, taudis que les membres supé-
OÜATOllZIÈME LEÇON.
rieurs étaient pris. La marche, d’abord troublée, est devenue facile; elle peut même s’eirectuer les yeux fermés, les douleurs fulgurantes sont devenues très-rares dans les membres inférieurs; la sensibilité y est presque normale. Au contraire, des douleurs fulguiantes fréquentes traversent les membres supérieurs; la sensibilité, sous ses divers modes, y est profondément atteinte ; le malade j)erd son bras gauche dans le lit .
Ataxie locomotrice. — Troubles très-marqués de la sensibilité dans les mem-
bi es sti/jé/ ieurs.
B.... (Joachim), tonnelier, âgé de 42 ans, entre dans le service de M. le professeur Yulpian, à la Pitié, salle SaiiU-Raphaël, n° 18, le 26 octobre 1869.
Antécédents héréditaires. — Le père de ce malade est mort à l’âge de 45 ans d’une fluxion de poitrine. 11 exerçait la profession de tonnelier ; il buvait beaucoup.
La mère, âgée de 65 ans, est bien portante. Il a deux frères plus jeunes que lui qui jouissent également d’une bonne santé; ils n’ont pas, comme lui, continué le métier du père: l’un est voyageur de commerce ; l’autre, menuisier.
11 ne paraît avoir existé aucune affection nerveuse chez les ascendants.
Antécédents q')ersonnels . — Le malade aurait eu, vers l’âge de 7 ou 8 ans, une fiècre cérébrale qui n’a, à sa suite, laissé aucune trace.
IJans sa jeunesse, il a eu, à plusieurs reprises, des accès de fièvre intermittente, assez légers.
Pas de traces de syphilis ; il a eu seulement une urétbrite il y a vingt ans.
Pas d’affections constitutionnelles ou diatbésiques manifestes.
Depuis l'âge de 13 ans, il a toujours travaillé dans le commerce de vins, excepté pendant cinq ans; il était alors au service comme marin ; il fut envoyé aux colonies, et s’est bien porté pendant ce temps.
11 a fait, dans sa jeunesse, des excès vénériens.
Début de la maladie. — Cet homme avait en résumé une asssez bonne santé jusque dans cds dernières années: sa maladie débuta, il y a trois ans, par quelques maux de tête, des troubles oculaires, des douleurs fulgurantes dans les membres inféiieurs, des vomissements. Presque en môme temps les troubles moteurs apparurent. La maladie fit de rapides progrès pendant les premiers mois.
Les maux de tête qui commencèrent la série des accidents ne furent pas très-violents; mais ils persistèrent assez longtemps, occupant surtout le côté droit de la tète.
Très-peu de temps après le début de cette céphalalgie, le malade eut des troublesde laNision(amblyopie, diplopie). La vuebaissa rapidement et progressivement ; en quelques semaines le malade devint presque aveugle ; il voyait à peine pour se conduire; en meme temps, on constatait une déviation de l’œil droit en dehors.
Ce furent k\ les seuls accidents céphaliques qui paraissent avoir existé cette époque.
Dès le début de ralFection, le malade éprouva des douleurs dans les membres inférieurs. Ces douleurs, rares au commencement, devinrent bientôt plus fréquentes; elles étaient brusques, rapides, en éclair; il les comparait <à des violents coups de fouet dans les jambes.
Un mois après l’appaiition de ces divers phénomènes, le malade fut pris de vomissements, qui survenaient brusquement, se répétaient plusieurs fois dans la journée et même duraient plusieurs jours de suite. Ils étaient composés de matières alimentaires ou muqueuses; ils n’occasionnaient que peu de douleurs. Ils furent très-fréquents, au début de l’alfection, et se reproduisirent à diverses reprises pendant les deux premières années.
Bientôt les troubles moteurs survinrent et acquirent en quelques semaines un haut degré d’intensité. Le malade marchait comme un homme ivre ; et il ne pouvait le faire qu’en regardant, aussi attentivement que sa vue affaiblie le permettait, ses jambes et le bout de ses pieds.
Quatre ou cinq mois après le début de la ma’adie, il fut pris de violentes douleurs en ceinture ; il lui semblait qu’on le serrait avec une force extrême au niveau de la région lombaire. En même temps, les douleurs fulgurantes que nous avons déjh signalées se montrèrent plus intenses; tantôt elles traversaient les membres inférieurs dans le sens de la longueur; d’autres fois, mais plus rarement, elles siégeaient autour de l’articulation du genou. Ces douleurs étaient plus fortes le jour que la nuit ; elles augmentaient lorsque le malade était debout.
Cet état ne dura que quelques semaines; puis il y eut une amélioration notable. Les douleurs fulgurantes nerevinrent plus que rarement dans les membres inférieurs; la marche devint graduellement plus facile; la vue, plus nette. Cette amélioration persiste encore aujourd’hui.
Mais tandis qu’il se produisait un mieux sensible dans les memlires inférieurs, les membres supéiieurs étaient attaqués. Il y a deux ans’, le malade ressentit dans les bras des secousses vives, donnant lieu à des douleurs aiguës, plus fréquentes et plus fortes dans le bras gauche que dans le bras droit ; il ne tarda pas à remarquer aussi une notable diminution de la force musculaire dans le bras gauche.
Vers la môme époque (il y a deux ans environ^, il y eut, sans étourdissement préalable, un peu de déviation de la face à droite. Le malade n’eut alors ni embarras de la parole, ni céphalalgie.
Le sommeil était bon.
* Il y a dix-huit mois, les vomissements qui ne survenaient plus qu’à des intervalles éloignés, reparurent et persistèrent avec une extrême fréquence pendant trois mois, en s’accompagnant de diarrhée. Le malade alors maigrit et s’affaiblit beaucoup. Les douleurs en ceinture et les douleurs dans les membres inférieurs et supérieurs s’exaspérèrent également pendant quelque temps. A ce moment aussi, le malade éprouva, dans l’avant-bras et dans la main du côté gauche, une sensation de froid (jui existe encore aujourd’hui. Cette sensation s’est propagée du coude au petit doigt et, de là, aux autres doigts.
QUATORZIÈME LEÇON
Il y a six mois, il se produisit une amélioration générale de tous les symptômes qui a duré pendant trois mois environ.
État actuel. — Le malade a repris un peu d’embonpoint; depuis un an, en effet, il mange bien, il n’a plus de vomissements ni do diarrhée.
Membres inférieurs. — La sensibilité générale est peu modifiée, aujourd’hui, dans les membres inférieurs; elle est presque intacte; il est difficile de savoir si elle a été plus atteinte dans les premiers temps. La sensibilité aux légers contacts est peut-être un peu affaiblie; mais la sensibité î'i la piqûre, aux pincements, au chatouillement, est bien conservée; le malade précise nettement le point excité; il n’y a ni erreur de lieu, ni perversion de la sensation.
Jamais il n’a perdu ses jambes dans son lit.
Les douleurs fulgurantes ne reviennent plus que très-rarement dans les membres inférieurs.
Rien de particulier à noter sur la réflectivité médullaire.
Motilité. — Le malade marche assez facilement, beaucoup mieux qu’il y a un an; il jette un peu ses jambes surtout au début de la marche, mais, quand il est en train, il y a peu d’incoordination. Il regarde le bout de ses pieds en marchant; mais il peut s’en dispenser; il peut même marcher les yeux fermés. Il trébuche assez souvent, et a peine alors à reprendre l’équilibre.
Membres supérieurs. — Les troubles sensitifs sont beaucoup plus marqués dans les membres supérieurs que dans les membres inférieurs ; et ils sont plus prononcés dans le bras gauche que dans le bras droit.
La sensation de froid, que nous avons mentionnée plus haut, existe toujours dans le b?'as gauche.
La sensibilité, sous ses différents modes, y est très-affaiblie. La sensibilité tactile est presque abolie à l’avant-bras et à la main; elle reparaît vers la partie supérieure du membre ; la sensibilité à la douleur et à la température est très-diminuée. — Le malade perd quelquefois son bras dans le lit.
La sensibilité est beaucoup mieux conservée dans le bras droit. — La sensibilité avec pression légère est perçue assez nettement. — Il n’y a pas, comme dans le bras gauche, sensation habituelle de froid.
Les douleurs fulgurantes reviennent fréquemment (deux ou trois fois par semaine), dans le bras gauche; elles sont beaucoup moins fréquentes dans le bras di’oit.
Les douleurs fulgurantes du bras gauche se compliquent souvent de douleurs en élancements, dans la partie gauche du thorax et de l’abdomen, et de douleurs en ceinture plus marquées également à gauche.
Le bras gauche est notablement plus faible que le bras droit; les masses musculaires ont diminué de volume.
Organes des sens. Uwc. — L’œil droit est en strabisme divergent; il legarde en dehors et un peu en bas. La paupière supérieure recouvre légèrement le globe oculaire; mais le malade peut la relever.
La vue, qui était d’abord presque nulle, est revenue peu à peu. Elle est plus faible droite; mais aujourd’hui le malade peut lire avec des lunettes à verres convexes.
Il n’y a plus rien actuellement dans les muscles de la face; plus de traces de la paralysie faciale.
La langue est un peu déviée à gauche; depuis quelque temps il y a un peu d’embarras de la parole.
Elat intellectuel. — L’intelligence est saine ; la mémoire est bonne ; aucun trouble intellectuel.
Organes génito-urinaires. — Rien du côté de la miction. Au début de la maladie le malade a eu des érections frequentes; aujourd’hui l’excitation génitale a disparu; mais il n’y a pas d’anapbrodisie.
Organes thoraciques. Poumons. — Enavantau sommetdroit, respiration un peu rude, profonde. — En arrière, à droite, déformation, voussure des côtes; l’angle costal paraît beaucoup augmenté ; à ce niveau mauvaise respiration; plus faible qu’à gauche; retentissement de la voix, surtout au niveau de l’angle de l’omoplate (côté droit) ; augmentation des vibrations thoraciques à droite, au niveau de la voussure ; le malade tousse un peu ; quelquefois alors douleur à droite, au sommet.
Cœur. ■ — 11 y a un prolongement du premier bruit à la pointe.
Traitement. — Au début, il fut soigné par M. Desmarres, qui lui donna de l’iodure de potassium.
11 y a un an, il fut traité pendant cinq mois, à la Charité, par M. Bourdon. — On lui donna des bains sulfureux et des capsules d’huile phosphorée contenant chacune 1 milligramme de phosphore. On crut remarquer, sous rinfluence de ce traitement, une certaineamélioration, surtout dans les membres inférieurs.
Le malade quitta l’bôpital ; mais il rentra bienlct dans le service de M. Bernutz où il prit jusqu’à cinq capsules d’huile pbosphorée.
Depuis qu’il est dans le service de M. Yulpian, il prend trois capsules d’huile pbosphorée.
1" février 1870. — On explore la contractilité musculaire des membres supérieurs, au moyen de l’électricité. — Les extenseurs et les lléchisseurs se contractent bien des deux côtés sous l’intluence des courants faradiques.
Le malade part pour Bicetre le Li mars 1870.
