DANS L'OS

Lorsqu'il s'agit de sujets jeunes ou bien encore d'individus plus âgés, mais présentant des tissus à vitalité très active, les tranchées ou les excavations creusées dans le tissu osseux se comblent assez rapidement. Non seulement les bourgeons émanés des parois réduisent peu à peu la profondeur de la tranchée, mais le périoste et les parties molles contribuent à la cicatrisation.

11 faut reconnaître que cela arrive particulièrement dans les cas de tranchées très profondes ou chez des individus plus ou moins cachectiques. La disposition de l'excavation osseuse d'une part, l'état général d'autre part, méritent d'être pris en considération.

Si l'on est en présence d'un os extrêmement hyperostosé, il suffira bien souvent de transformer en pentes douces les parois verticales de la rigole où était logé le séquestre : quelques coups de ciseau et de maillet permettront l'ablation de copeaux osseux en quantité suffisante pour atteindre ce but. Il est bien entendu que le détachetendon aura préalablement accompli son office en libérant les parties molles, périoste compris, de chaque côté de la brèche.

Un tamponnement à ciel ouvert, à la gaze iodoformée, et un bandage ordinaire compléteront l'opération. Rapidement, si le sujet est

résistant, on verra les parties molles s'unir aux bourgeons émanés des parties profondes et combler la perte de substance. La couche de périoste dont ils sont doublés n'est pas inutile ; par l'ossification dont elle est l'origine, elle concourt efficacement au but poursuivi et aussi à la consolidation du membre.

Il y a six ans, nous nous sommes comporté de cette manière dans un cas de pandiaphysite du tibia, avec hyperostose énorme, médullaire et périostique. La cavité médullaire n'était plus représentée que par un étroit canal contenant quelques séquestres. La solidité du membre ne fut nullement compromise, et la guérison fut obtenue. L'année dernière, sur un homme de soixante-cinq ans, porteur de séquestres datant de l'enfance, je me comportai de la même façon.

Mais il est incontestable que l'on sacrifie ainsi une cetaine quantité de tissu osseux : cela n'est pas indifférent, puisque dans certaines nécroses où la couche osseuse nouvelle n'est pas très abondante, la fracture spontanée peut être la suite d'une telle intervention.

Neuber, assistant d'Esmarch, a proposé d'enfoncer les parties molles dans l'intérieur de la cavité osseuse et de les y clouer au moyen d'aiguilles en os : naturellement pour arriver à ce résultat, il ne faut plus seulement, comme nous l'indiquions précédemment, modifier par l'ablation de simples copeaux osseux, les parois rigides, mais en supprimer une portion. Ollier (1) a fait depuis longtemps l'ablation partielle des parois ; mais il insiste sur la nécessité de tenir compte en pareils cas de l'intensité de la réaction périostique.

Il vaut mieux, suivant son précepte : « détacher sur la face antérieure du tibia un lambeau ostéo-culané qu'on déplacera de manière à l'introduire dans le fond de la cavité. Ces lambeaux ostéo-cutanés auront toute chance de vivre à cause de la riche vascularisation que leur assureront les parties molles extérieures; ils formeront une masse stable, résistante, plus propre par cela même à redonner au tibia sa forme et sa solidité normales. Dans ce but, on mobilisera complètement une des parois osseuses avec la scie ou le ciseau, et on la taillera en un ou deux lambeaux selon la disposition des parties. Le détachement de fragments osseux multiples, qu'on laisserait partiellement adhérer et qu'on repousserait vers le centre de la cavité, pourrait aussi réussir : mais en raison de l'asepsie souvent imparfaite dont sont susceptibles ces parties autrefois envahies par la suppuration, on risquerait de les voir se nécroser. »

Dans un cas de pseudarthrose datant de quatre ans et consécutive

(1) Ollier, t. III, p. 472.

à une fracture du cubitus, Nussbaum (1) réséqua les extrémités osseuses, détacha un fragment de l'extrémité supérieure qui tenait encore par un pont périostique et l'interposa entre les deux fragments. Le malade guérit.

Lucke (2) a mis celte idée à exécution et a comblé les pertes de susbtance du fémur succédant à des ostéites nécro tiques; dans un cas notamment le fémur et le tibia étant soudés, Lùcke mobilisa la rotule et s'en servit pour garnir l'excavation osseuse.

Sous le nom de nécrofomie ostéo plastique, Bier (3) a décrit un procédé opératoire qui n'est pas autre chose que celui indiqué par Ollier et Lûcke. 11 consiste essentiellement dans la taille d'un véritable volet ostéo-cutané, que l'on peut soulever et rabattre ensuite sur la cavité qui renfermait les séquestres.

Les observations qu'il fournit sont intéressantes et ont trait au tibia surtout, bien qu'il ait mis en pratique son procédé sur le fémur, le cubitus, le bassin. L'auteur insiste avec juste raison sur la nécessité de ne pas sacrifier de tissu sain, et les difficultés que présentent certains cas d'excavations profondes, juxta-épiphysaires. Le procédé d'Ollier, évidement avec lambeaux ostéoplastiques, est certainement le meilleur moyen à mettre en usage pour combler ces pertes de substance. Nous devons examiner maintenant les divers procédés proposés et employés pour atteindre le même but.

Lister avait depuis longtemps remarqué que sous le pansement antiseptique, les caillots s'organisent; ce fait fut confirmé histologiquement par son élève Lesser en 1876. Deux .ans plus tard, Neuber laissait les cavités, résultant de l'évidement par nécrose, se remplir de sang; mais les résultats furent si mauvais qu'il abandonna ce procédé. Celui-ci devait être repris par Schede (guérison sous la croûte humide du caillot).

Après désinfection soigneuse de la cavité, l'hémostase avec la bande cl'Esmarch étant faite, il suture les parties molles en laissant seulement un orifice au sommet de la cavité. Après l'enlèvement de la bande hémostatique, la cavité se remplit de sang; une bandelette protectrice est placée au-dessus de la plaie, ainsi qu'une compresse antiseptique épaisse : la bande n'est pas trop serrée, afin que la cavité puisse se remplir de sang.

Si cette méthode lui a permis d'obtenir en douze ou quinze jours l'occlusion de cavités osseuses, elle a échoué bien des fois : la suppuration, difficile à éviter par suite de l'état d'infection ancienne des tissus, a souvent annihilé ces tentatives.

(1) Nussbaum, Aerziliches hitelligenzblatt, 1875. .

(2) Lùcke, Ceniralblatt f. Chir., 1889, p. 885.

(3) Bier, Arch. f. klin. Chir., 1892, p. 121.

On a essayé de combler ces cavités par la greffe osseuse, et même en les remplissant d'os décalcifiés ou autres substances, organiques, aseptiques et résorbables. Dans un cas de perte de substance de l'extrémité supérieure du tibia à la suite d'une fracture par coup de feu, Ollier tenta de combler la cavité au moyen de fragments d'os et de périoste vivants pris sur un chien. Le succès immédiat de la greffe fut complet, mais il y eut une élimination tardive d'une partie des transplants osseux, et résorption graduelle du lambeau périostique et du périoste des transplants osseux. Au total le résultat ne fut pas absolument nul. Il y avait eu au moins stimulation des propriétés ostéogéniques dans les tissus humains. Ollier ajoute (1) que d'autres faits de greffe osseuse publiés dans ces dernières années (Trucart, Poncet, Shermann), ne prouvent malheureusement rien au point de vue des processus de la greffe et du rôle du transplant dans l'ossification restauratrice. Mais si l'on ne peut compter absolument sur le succès de cette greffe hétéroplastique, peut-être auraiton de meilleurs résultats par la greffe interhumaine.

Hamilton avait tenté de substituer au caillot sanguin les éponges aseptiques, Gluck la gaze iodoformée, les tampons résorbables de catgut, Holsted la sous-muqueuse de l'intestin du porc, préparée en longues fibrilles. Tous ces corps étrangers sont rejetés à la moindre suppuration. Bien que Dreesmann ait obtenu 4 succès sur 6 cas en remplissant la cavité osseuse à l'aide d'une pâte plâtrée, nous ne croyons guère à l'avenir de ce procédé.

En 1889 Senn (2) publiait le premier mémoire sur l'implantation d'os décalcifiés et aseptiques : en 1890, Mackie (3) ajoutait 11 cas nouveaux de Senn, des observations de Keef (de Oconto\ de Jones, de Dearer, à celles déjà publiées antérieurement. Kûmmel (4) ne se borne pas à utiliser les os décalcifiés pour remplir les cavités osseuses, il les utilisa trois fois : pour remplacer le premier métacarpien (2 fois), le premier métatarsien (1 fois). Middeldorpf, sans présenter d'observations détaillées, a dit au Congrès d'Heidelberg (1889) qu'il faisait depuis deux ans le tamponnement des cavités osseuses avec des os iodoformés et décalcifiés. Bier , à la clinique d'Esmarch, a vu dans 7 cas, la méthode de Senn ne donner aucun résultat. L'un d'entre eux, rangé parmi les « guérisons » par Mackie, s'accompagna quelques mois plus tard de suppuration et d'élimination des os implantés.

(1) Ollier, Traité des résections, t. III, p. 470.

(2) Senn, The american Journ. of the medic. Sciences, sept. 1889.

(3) Mackie, Médical News. August 1890. — Bier, loc. cit. — Hamilton, Edinb. med. Journ., 1881, p. 385.

(4) Kunimel, Deutsch. med. Wochen., n° 11, 1891. — Dreesmann, Ueber Knoclten Plumbirung. Beitriigez. klin.Chir., 1892.

OSTÉOMYÉLITES INFECTIEUSES ÀIGUES DES ADOLESCENTS. 471

Dans une thèse récente, un élève de M. Le Dentu, M. Buscarlet (1), s'est occupé de cette question des greffes osseuses et de l'implantation d'os décalcifiés.

Voici ses principales conclusions :

La difficulté de trouver des os vivants, pour la transplantation, la crainte de greffer chez un sujet, sain d'ailleurs, un os malade (syphilis, tuberculose); le fait que les greffes vivantes ne prennent que dans les tissus absolument aseptiques, qu'elles se résorbent souvent, et n'ont qu'un rôle temporaire, ont donné l'idée de substituer, dans beaucoup de cas, aux os vivants des os morts. Les os décalcifiés, pour augmenter la rapidité de la résorption, conservés dans des liquides antiseptiques, faciles à préparer, à conserver, comme le matériel des sutures et des ligatures, et par conséquent à avoir toujours prêts sous la main, ont l'avantage de pouvoir être employés même dans les cas où il y a eu suppuration des tissus environnants.

Ils peuvent servir à combler des cavités osseuses, creusées dans la diaphyse des os longs pour abcès profonds, nécroses simples ou tuberleuses, ostéomyélite chronique, ablation de séquestres anciens.

Dans ces cas, le mieux est d'employer de gros fragments d'os de bœuf décalcifiés pendant huit jours dans l'acide chlorhydrique au dixième, et conservés dans l'éther iodoformé. Ils permettent d'obtenir une réunion par première intention en suturant les téguments par-dessus la cavité entièrement comblée,

Ils conviennent également pour remplacer des os longs, que l'on a dû enlever à la suite de lésions étendues, et dans les résections osseuses dans la continuité pour ablation de tumeurs, pour cals vicieux ou traumatismes, mais certaines conditions sont nécessaires pour la réussite : la jeunesse du sujet, la conservation d'un étui périoslique ou osseux, l'ablation complète des lésions et l'antisepsie absolue du foyer. L'os décalcifié n'a qu'un rôle temporaire, celui de soutien provisoire; si le sujet est trop âgé, ou s'il manque dans le voisinage une source d'ossification nouvelle, le transplant se résorbe et finit par disparaître.

Dans certains cas, on est obligé de reconstituer un os entier, enlevé avec son périoste, et ce n'est plus un soutien provisoire qu'il s'agit de trouver, c'est de l'os actif qu'il faut transplanter; alors on aura recours aux greffes vivantes, fragmentaires , provenant d'os humains, pris dans le voisinage de la ligne épiphysaire chez des sujets jeunes ; ces fragments semés en grand nombre dans le point où on veut obtenir un os nouveau selon la méthode de Mac Ewen,

(1) Buscarlet, Th. Paris, 1892.

sont de véritables centres d'ossification; c'est lentement, à la suite de greffes successives, d'opérations répétées, que l'on arrivera à un résultat. Les os d'animaux peuvent aussi être employés, si l'on a soin de procéder avec l'asepsie la plus exacte.

Au point de vue expérimental, il résulte des recherches d'Adamkiewiczque les fragments osseux vivants, transplantés dans un autre os, se soudent à celui-ci au moyen d'un tissu conjonctif riche en noyaux; des bords de l'os récepteur partent des aiguilles d'ossification, tandis qu'apparaissent dans le tissu conjonctif des îlots d'os nouveau. Le tissu conjonctif diminue, tandis que ces îlots s'accroissent, et il arrive un moment où (après plusieurs mois), il y a continuité osseuse complète entre l'os implanté et le terrain mère; alors les injections vasculaires démontrent la continuité entre les deux tissus.

Dans l'implantation d'os décalcifiés, les choses se passent à peu près de même, l'os implanté se soude à l'os récepteur par du tissu conjonctif, des travées d'ossiûcation partant de l'os récepteur pénètrent le transplant, mais tandis que dans la greffe vivante ce dernier vit et s'accroît, l'os décalcifié se résorbe peu à peu et finit par être remplacé entièrement par de l'os nouveau.

Dans les deux cas, la perte de substance est comblée également.

En somme l'os mort ne se comporte pas comme un corps étranger, puisqu'il ne s'enkyste pas, et qu'il n'est pas éliminé; au contraire, il se soude intimement et joue le rôle de soutien temporaire.

Schmidt vient de publier un travail intéressant sur l'ostéoplastie. Ses expériences sur les chiens et ses recherches cliniques sur l'implantation d'os frais et vivants, d'os décalcifiés, de tiges et d'appareils d'ivoire, l'amènent à conclure que nulle méthode n'est à même de conduire à la guérison rapide et sûre des grandes pertes de substance osseuse. L'oblitération à l'aide des os décalcifiés n'a pas de valeur si la marche du processus est aseptique et les fragments disparaissent sans déterminer de néoformation osseuse ; si l'asepsie n'est pas parfaite, les fragments sont en général rejetés et sont plutôt nuisibles. Dans certains cas, on peut essayer la greffe autoplastique ; la variété homoplastique peut réussir, la variété hétéroplastique fournit peu de résultats. La méthode de Bier est très utile, à son avis, mais le moyen le plus certain consiste à excaver l'os, à y attirer le plus possible les lambeaux desparties molles et à appliquer le tamponnement. Le procédé de Gluck a déterminé des accidents; jamais l'implantation de tiges d'ivoire n'a eu d'utilité (1).

(1) Schmidt, Ueber Osteoplastik in klinischen und experimentallen Bezieliung. — Archiv. f. klin. Chir., 1893..

OSTÉOMYÉLITES INFECTIEUSES POSTFÉBRILES.

Barth, dans une communication récente sur la réimplantation osseuse, aurait toujours trouvé l'os implanté nécrosé (1).

Enfin, dans un mémoire fort étudié et très intéressant sur la greffe osseuse, Laurent (2) nous apporte de nouveaux faits qui éclairent encore cette question si intéressante.

D'une manière générale il confirme les idées exposées et soutenues par Ollier ; voici quelques-unes de ses conclusions :

« La vitalité de la greffe osseuse est variable.

« A. 1° La greffe autoplastique peut persister et cela après avoir . présenté un certain degré de résorption;

« 2° Le type homoplastique montre plus de tendances à la résorption, qui peut être complète ;

« 3° La variété hétéroplastique est destinée à la résorption, à l'élimination ou à l'enkystement. Dans les cas de réunion par première intention ces greffes restent en grande partie vivantes, alors même qu'elles sont en voie de résorption.

« B. Les greffes de cartilage et fréquemment celles d'os morts peuvent être assimilées au type hétéroplastique. »

Au point de vue pratique, il pense que la greffe hétéroplastique vivante doit être rejetée de la thérapeutique; que la graisse d'os décalcifiés peut parfois rendre des services.

Il donne la préférence toutes les fois que cela est possible à Topération proposée par Bier et par suite au lambeau ostéo-cutané d'Ollier. Nous avons déjà dit que telle était également notre opinion. On nous pardonnera d'avoir donné une telle extension à ce point de thérapeutique à cause de l'intérêt qu'il présente et des problèmes qu'il soulève.

En 1854 Chassaignac. (3) avait attiré l'attention sur les suppurations sous-périostiques comme phénomènes critiques de fièvres graves (variole, scarlatine, fièvre typhoïde). Cependant Griesinger,

(1) Barth, Congrès ail. de chirurg., 1893.

(2) Laurent, Juurn. de méd., de chir. et de phnrmac. Bruxelles, 1893.

(3) Chassaignac, Traité de la suppuration.

SECTION II

OSTÉOMYÉLITES INFECTIEUSES POSTFÉBRII.ES

Lésions consécutives à la fièvre typhoïde.

niSTORIQUE.

Murchison, Liebermeister, Zuelzer... les avaient passées sous silence. Les faits d'ostéites post-typhiques étaient connus des praticiens, mais aucun travail d'ensemble n'avait été fait avant le mémoire de Keen : cet auteur, se basant sur 39 observations de lésions osseuses consécutives à la fièvre typhoïde, arrivait à des données cliniques auxquelles on a peu ajouté : Cerenville, Meusel, Paget, Masse, bien d'autres encore, avaient signalé de telles lésions, mais aucun avec la même précision.

D'après W. Keen (1), la fièvre typhoïde serait de toutes les fièvres continues celle qui comporte le plus souvent des complications osseuses : son travail renferme non seulement des cas d'hyperostoses, mais des faits de périostite suppurée suivie de nécrose. Peu après, Mercier, Lévesque (2) insistaient sur la périostite suppurée typhique. Bouchard (3), parlant de l'ostéite de croissance des convalescents de fièvres graves, en particulier de la fièvre typhoïde, disait que le processus ostéogène pouvait dépasser les limites ordinaires et donner lieu à des ostéomyélites.

Signalons les thèses de Rondu (1880), Hutinel (1883), Gelez (1884), Turgis (1884), Hulin (1885), Courcenel (1885)... faites à peu près toutes au point de vue strictement clinique.

En 1885, Freund (4) émit l'hypothèse que l'ostéite était due à la localisation du bacille d'Eberth.

Schede, de Munich, ayant examiné le pus contenu dans dix cas d'abcès survenus comme complications de la fièvre typhoïde, n'avait trouvé que des staphylocoques vulgaires, microorganismes communs à diverses suppurations.

L'année suivante, Ebermaier démontrait que le bacille d'Eberth était réellement la cause de tels accidents ; ses recherches étaient confirmées par Achalme (5), Orloff, Chantemesse et Yidal, mais n'infirmaient en rien l'opinion que les suppurations osseuses posttyphiques pouvaient être sous la dépendance de staphylocoques ordinaires (Schede, Moizard).

Nous signalerons enfin le travail important publié par Fùrbringer (6) basé sur 1600 observations de fièvres typhoïdes, et celui de Witzel (7), remarquable surtout au point de vue des lésions articulaires, les thèses de Bosnières, Haslé (8)...

(1) W. Keen, Smithsonian Miscellaneoas, 1878.

(2) Lévesque, Th. Paris, 1879.

(3) Bouchard, Leçons de thérapeutique et de pathol. générale, 1879.

(4) Freund, Inaug. Dissert. Breslau.

(5) Achalme, Soc. méd. des hôpit. Paris, 1890.

(6) Fûrbringer, Wiener klin. Wochen., 1890.

(7) O. Witzel. — Die Gelenk und Knochenentziind. bei acut-infekt. Erkrank. Bonn, 1890.

(8) Bosnières, Th. Paris, 1890. — Haslé, Th. Paris, 1892.

OSTÉOMYÉLITES INFECTIEUSES POSTFÉBRILES. 475

Nous aurons du reste à rappeler ces différents travaux au cours de cette étude.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Nous ne nous étendrons pas longuement sur les caractères anatoino-pathologiques des altérations osseuses.

Leur siège, dans les régions juxta-épiphysaires, leur physionomie diverse suivant les sujets, bien plus, sur le même malade, les rapprochent complètement des formes d'ostéomyélites et d'ostéopériostites décrites précédemment. La bénignité habituelle de ces lésions, la terminaison fréquente par résolution, ou par simple hyperostose plus ou moins durable, permettent de les classer dans les formes atténuées d'ostéomyélites. Néanmoins, la gravité exceptionnelle de certains cas prouve que cette règle n'a rien d'absolu. L'apparition d'abcès volumineux, d'une nécrose étendue, et même de phénomènes de pyohémie peut singulièrement modifier l'allure clinique et le pronostic de ces localisations.

L'examen de la moelle osseuse, chez les typhiques, démontre l'existence d'une congestion manifeste dont le maximum s'accuse nettement dans les régions juxta-épiphysaires. Nous avons pu nous convaincre de cet état anatomique (en dehors de toute altération osseuse) après bien d'autres auteurs, Ponfick, Neumann, Ollier, entre autres. Au même titre que les autres organes lymphoïdes, la moelle osseuse et la couche ostéogène du périoste sont touchées par l'agent pathogène. La réaction des éléments anatomiques se traduit par une hyperostose juxta-épiphysaire, ou un accroissement en longueur ; dans d'autres circonstances, par un abcès sous-périostique seul ou combiné à une nécrose plus ou moins étendue. Nous avons dit que certains cas d'inégalité prétendue congénitale des membres s'expliqueraient d'après Ollier par l'existence d'un état fébrile plus ou moins considérable survenu pendant l'enfance.

Quant aux hyperostoses , elles peuvent persister indéfiniment comme les vergetures. Nous en avons observé plusieurs fois, notamment à la périphérie du bassin chez un garçon de dix-sept ans, atteint trois ans auparavant de fièvre typhoïde.

La suppuration sous-périostique n'entraîne pas généralement la nécrose du tissu osseux sous-jacent. Cette dernière éventualité, toujours liée à la présence de pus dans le canal médullaire, est d'ailleurs rare : peut-être serait-elle le plus souvent le fait d'une infection mixte. Nous ne faisons que soulever cette hypothèse sans pouvoir apporter de preuves à l'appui. Quant à l'existence d'ostéomyélite prolongée, récidivante, consécutivement à la fièvre typhoïde,

elle est exceptionnelle et sans doute liée à un traitement chirurgical insuffisant.

Tous les os peuvent être atteints. Ceux des membres inférieurs le sont plus fréquemment, dans la proportion de 42 sur 77 fois (Keen), 8 sur 12 (Mercier), 48 sur 77 (Bourgeois). Les côtes et les cartilages costaux [Haslé (1), Helferich (2), Barbacci (3)] ; le crâne (Meusel) (4) ; les mâchoires (Alexander) (5) ;... le calcanéum, sont signalés comme ayant été le siège de lésions post-typhiques. Les diverses apophyses, tubérosités des grands os, du bassin (grand trochanter, tubérosités tibiales, ischiatiques, iliaques...), n'ont pas échappé à la maladie : fréquemment l'hyperostose seule a témoigné de leur altération. Le côté gauche serait spécialement affecté, 44 fois sur 61 (Bourgeois). Quant à la multiplicité des localisations sur le même sujet elle est assez fréquente. Chez un patient, 7 os furent atteints: il n'est pas rare d'observer sur le même malade toute la série des manifestations, depuis les simples douleurs avec hyperostose, jusqu'à la suppuration avec nécrose.

Ajoutons que l'on peut voir la coexistence d'abcès des parties molles et du squelette.

Dupraz (6) a rapporté deux cas de thyroïdites et d'ostéomyélites suites de fièvres typhoïdes dans lesquels on a reconnu l'existence du bacille d'Eberth.

Le retentissement des localisations osseuses sur les jointures avoisinantes peut s'effectuer dans des conditions analogues à celles qui ont été signalées pour l'ostéomyélite de croissance. L'atténuation habituelle du processus post-typhique fait toutefois de ces complications une rareté. Le cartilage de conjugaison crée une barrière suffisante, le tissu osseux, lui-même moins souvent nécrosé s'oppose à l'envahissement des articulations; de même les décollements épiphysaires sont exceptionnels.

Nous tenons à signaler par contre l'existence de désordres articulaires liés à un processus osseux chronique, déformant.

Chantemesse (thèse Bosnières, obs. IV) a observé un fait remarquable d'ostéo-arthropathie . du genou gauche avec déformations osseuses du membre inférieur du même côté : celui-ci était tout entier arqué en dehors. Le malade continuait à souffrir et à présenter de l'impotence fonctionnelle plus de trois ans après sa fièvre typhoïde.

(1) Haslé, Th. Paris, 1892.

(2) Helferich, Verhand. d. deutsch. Gesell. Naturf. Brème, 1890.

(3) Barbacci, Lo Sperimentale , 1891.

(4) Meusel, Deutsch. Klinik., 1872.

(5) Alexander, British medic. Joicrn., 1885.

(6) Dupraz, Archives de méd. expérim. et cVanot. path., 1892.

OSTÉOMYÉLITES INFECTIEUSES POSTFÉBRILES. 477

Quant aux complications purement articulaires dont nous n'avons pas à nous occuper, elles seraient relativement plus fréquentes que les manifestations osseuses.

FRÉQUENCE. — ÉTIOLOGIE. — PATHOGÉNIE.

D'après les chiffres de Ftirbringer les complications osseuses posttyphiques seraient assez rares; il n'a relevé que A fois sur 1600 cas cette complication. Ces lésions apparaissent à tous les âges, mais avec une prédominance excessive pour la période de la vie qui correspond à l'accroissement du squelette. Sur AQ cas, 30 s'étaient produits sur des individus âgés de moins de trente ans (Keen). D'après la statistique de Bourgeois, Al fois sur 52 les malades n'avaient pas vingt-cinq ans. Il est inutile de faire ressortir davantage l'influence prédominante de l'âge, qui fait de ces ostéites de véritables ostéomyélites pendant la croissance. Comme nous l'avons constaté pour ces dernières, le sexe masculin est plus souvent atteint.

Bourgeois attribue une certaine influence au froid et notamment aux bains froids. Cette même opinion, soutenue par plusieurs auteurs, Witzel entre autres, est loin d'être démontrée. Ne voyonsnous pas Lewis Potter (1) attribuer ces suppurations à l'antipyrine ! Ce qui est certain, c'est que trois malades sur cinq de Furbringer n'avaient pas pris de bains froids. Keen, Mercier, Twedy, insistent sur l'influence du traumatisme.

Il est certain que la fréquence des localisations aux membres inférieurs, plus exposés aux coups, aux heurts, peut s'expliquer en partie de cette manière.

Longtemps les suppurations osseuses furent considérées comme des phénomènes critiques, sans que l'on cherchât à préciser davantage leur pathogénie. Keen attribue la nécrose qui accompagne la fièvre typhoïde à une gêne circulatoire tenant à l'encombrement des veines par de grandes cellules remplies de pigment, et à la dégénérescence graisseuse des parois des vaisseaux . De là des troubles de nutrition qui aboutissent à la gangrène de l'os. Gelez développe une autre théorie : la stase circulatoire serait due à « l'asthénie » du système nerveux qui modifie la circulation périphérique, celle du périoste comme celle des parties molles. Notre ancien collègue et ami Auboyer (2) est plus près de la vérité lorsqu'il fait intervenir l'influence de la congestion active de la moelle observée dans la fièvre typhoïde. « Si la lésion

(1) Lewis Potter, Pacific, medic, Journ., 1889.

(2) Auboyer, De la croissance et de ses rapports avec tes maladies aiguës fébriles de l'enfance et de l'adolescence. Th. Paris, 1881.

est peu intense, nous aurons seulement une activité plus intense dans les phénomènes de la croissance; si elle est portée à un degré plus élevé, nous pourrons constater des ostéites, des ostéopériostites, des ostéomyélites... » Mais c'est dans le travail de Rendu que se trouve exprimée clairement l'action irritante d'un poison typhique en circulation dans le sang. Et cependant en 1887 Bourgeois pense encore « que c'est en épuisant l'organisme et non par une relation de cause à effet que peut agir la fièvre typhoïde dans le développement des ostéopériostites ». Ces lésions sont de simples accidents, survenant chez des individus profondément débilités par une maladie récente et grave.

La bactériologie devait éclairer complètement la pathogénie de ces lésions osseuses en prouvant qu'elles étaient sous la dépendance du bacille d'Eberth.

Le mérite de cette démonstration appartient à Ebermaier. Avant lui cependant, comme après la publication de ses travaux, divers auteurs montrèrent que le bacille d'Eberth n'était pas seul en cause.

En 1888, Schede (1) n'avait trouvé que des staphylocoques vulgaires; en 1890, Muscatello (2), tout en établissant que le bacille typhique possède à un haut degré les propriétés nécrosantes, pensait qu'il s'agissait d'une infection mixte.

Plus récemment (1891), Moizard (3) trouvait uniquement le staphylocoque aureus dans une ostéomyélite de l'extrémité inférieure du péroné survenue au déclin d'une fièvre typhoïde. Tous ces faits prouvent que l'on ne peut attribuer à un agent pathogène unique, les diverses suppurations osseuses post-typhiques.

11 est démontré aujourd'hui que le bacille d'Erbeth peut à lui seul produire la suppuration.

Rendu, en 1886(4), présenta le premier cas de suppuration uniquement dû au bacille typhique. Foa et Bordoni-Ulfreduzzi (5) ont reconnu dans une pneumonie consécutive à une fièvre typhoïde, la présence exclusive du bacille d'Eberth dans l'exsudat intra-alvéolaire ; Favel (6), dans une orchite post-typhique, Valentin (7), dans une pleurésie purulente, font les mêmes constatations.

En 1887 (8) Frsenkel l'avait trouvé à l'état pur dans un abcès de la fosse iliaque. Depuis, les travaux de Chantemesse (9), Achalme, Gil-

(1) Schede, MUnch. med. Wochen., 1888;

(2) Muscatello, Réforme mé'lic., 1890.

(3) Moizard, Bull. S. a?iat., 1891.

(4| Rendu, Bull, et mém. de la Soc. chir. Paris, 1886. (5) Foa, Boi'doni-Ulfreduzzi, Riforma medica-, 1887; (G) Favel, Corresp. Blatt. /'. Srhweizer JErzte, 1887;

(7) Valentin, Berlin klin. Wochen., 1889.

(8) Frœnkel, Congr. /'. inner. Medicin^ 1887.

(9) Chantemesse et Vidal, Courrier médical, 1887.

OSTÉOMYÉLITES INFECTIEUSES POSTFÉBRILES. 479

bert et Girode (1), Raymond, Laveran, Netter (2)... ont absolument établi ses propriétés pyogènes. Ce n'est pas un motif, après lui avoir refusé jadis toute influence dans les suppurations osseuses, pour lui accorder maintenant un rôle exclusif.

Les ulcérations intestinales constituent, sans doute, de larges portes d'entrée pour les microorganismes de toutes espèces ; on ne peut donc dire que toutes les manifestations osseuses post-typhiques seront le fait du bacille. d'Eberth.

Voici dans quelles conditions ont été recueillies les premières observations d'Ebermaier (3). Sur un étudiant de vingt-quatre ans, mort d'hémorrhagie intestinale, il enleva un fragment de côte et l'extrémité supérieure du fémur. La moelle de ces deux os fournit des cultures de bacilles typhiques aussi riches que celles obtenues avec le tissu de la rate.

Chez deux malades de la clinique de Quincke, il trouva le bacille d'Eberth à l'état de pureté. Dans un cas il l'avait rencontré dans une tuméfaction périostique, non suppurée et qui guérit complètement sans pus et sans nécrose; dans un autre, le deuxième métatarsien gauche était le siège d'un abcès, sans séquestres.

Une observation d'Orloff nous a paru particulièrement intéressante, la voici résumée à grands traits : Jeune fille de vingt-deux ans, ayant eu la fièvre typhoïde en janvier 1888 ; au bout de six semaines, pendant la convalescence, tuméfaction douloureuse à la face interne de la partie inférieure du tibia. Avec plus ou moins d'intensité les douleurs persistèrent pour devenir insupportables en septembre 1888. Le traitement mixte (iodure et mercure), étant resté inefficace, la malade réclame l'opération. Incision jusqu'à l'os ; on décolle le périoste, et avec la gouge et le maillet on enlève un noyau de périostose saillant. Au-dessous, la surface de l'os est chagrinée et l'on aperçoit une masse gris rougeàtre qui ressemble à une noisette écrasée. Cette masse enlevée, on nettoie la surface de l'os ; alors apparaît un petit foyer semblable au premier... Il y avait un foyer périostique et un foyer osseux réunis en bouton de chemise. Les douleurs disparurent.

Avec les masses extirpées, on obtint des cultures typiques de bacil^ les d'Eberth.

Dans cette observation on trouve démontrées :

1° La présence du bacille typhique dans les produits de l'inflammation osseuse ;

2d La persistance d'un foyer de bacilles vivants dans l'os huit

(1) Gilbert et Girode, Semaine médicale, 1891.

(2) Raymond, Netter, Bull, et mém. Soc. médic. des hôpit. Paris, 1891,

(3) Ebertnaiér, Deutsch. Avchiv f. /clin. Med., 44 Bd., 1889;

mois après le début de la fièvre typhoïde et six mois et demi après la guérison (1).

Dans un cas d'Achalme et Mauclaire (2) il s'agit d'une femme de cinquante ans qui, soignée pour une fièvre typhoïde ordinaire, fut prise au début de la convalescence de douleurs intolérables avec empâtement au niveau du tibia gauche : la fluctuation devint manifeste, l'incision donna issue à trois ou quatre gouttes de pus bien lié, blanchâtre. La guérison fut très rapide. L'examen du pus donna le bacille typhique à l'état de pureté. Il en fut de même dans un cas de Colzi (3).

Nous rapprocherons de l'observation d'Orloff, celle de Péan et Cornil, à cause de la persistance des bacilles d'Eberth dans le foyer osseux. Une jeune fille de dix-neuf ans est atteinte de fièvre typhoïde au mois de juillet 1890; en mars 1891, elle présente une ostéomyélite suppurée du tibia, dans laquelle on retrouve des bacilles vivants (4).

Ces faits cliniques sont absolument d'accord avec les données expérimentales.

Chantemesse et Vidal ayant inoculé des cultures de bacilles d'Eberth à des lapins qu'ils sacrifièrent quelque temps après, cherchèrent en vain le microorganisme dans les différents organes et ne le retrouvèrent localisé et persistant que dans la moelle des os. Il faut admettre de la part de ce derniar tissu une tolérance très grande, inférieure cependant à celle de la rate.

Les expériences faites par Orloff (5) l'amènent à conclure que les suppurations observées dans le cours de la fièvre typhoïde ou qui apparaissent durant la période de convalescence dépendent du bacille typhique et ne peuvent être regardées comme les suites d'une infection mixte. Nous avons dit que cette opinion était trop absolue. Colzi a répété avec le bacille d'Eberth les expériences qui avaient été faites avec le staphylocoque pyogenes aureus (inoculations à des lapins et fractures). Les résultats ont été absolument probants, les neuf dixièmes des animaux eurent des abcès dans les foyers de fractures. A son avis les propriétés pathogènes du bacille seraient plus considérables chez les animaux que chez l'homme.

SYMPTOMATOLOGIE.

Les lésions osseuses peuvent apparaître dans le cours même de la

(1) Orloff, 1889. Thèses Mirovitch, Bosnières.

(2) Compte rendu de la Société de biologie, 1890.

(3) Lo Sperimenlale, 1890.

(4) Bull. Acad. méd., avril 1891.

(h) Orloff. Wratch, 1890. Thèse Mirovitch.

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fièvre typhoïde. Mais la convalescence est la période pendant laquelle se manifestent le plus fréquemment ces lésions.

Le maximum de fréquence est de la sixième à la septième semaine Cette notion découle des diverses statistiques publiées; elle représente la date habituelle de l'apparition des hyperostoses, des abcès.

Toutefois, on a noté des cas où elles ne se sont manifestées que plusieurs mois ou même un an après la fièvre typhoïde. A côté des observations d'Orloff, de Cornil et Péan, nous citerons encore celle de Sacchi (1). Une jeune fille de dix-neuf ans, convalescente, présente des douleurs et de la tuméfaction au niveau des épines iliaques antérieure et postérieure. Au mois de novembre, elle éprouva des douleurs dansle sacrum, la tubérosité ischiatique qui étaient tuméfiés, sans œdème, ni rougeur; puis tout rentra dans Tordre.

On connaît le fait d'ostéo-arthropathie déformante publié par Chantemesse.

Les manifestations osseuses typhiques offrent un exemple manifeste des degrés variables que peut présenter une même infection sur le squelette.

Dans l'immense majorité des cas, des douleurs plus ou moins vives, dans les membres, à caractères quelquefois intolérables, ostéocopes, mais sans tuméfaction appréciable, révèlent seules l'état congestif du tissu médullaire. On ne saurait mieux les comparer qu'aux douleurs de la période secondaire de la syphilis.

L'exacerbation nocturne a été signalée par plusieurs auteurs, surtout par Furbringer; elle n'est pas constante. Chez les sujets jeunes, les régions juxta-épiphysaires peuvent être plus sensibles à la pression, dans les mouvements, augmentées de volume; sur certains points superficiels, tubérosités tibiales, ischiatiques, iliaques, des hyperostoses se développent. On sait enfin quelle influence décisive la fièvre typhoïde peut avoir sur la croissance.

Tous ces faits s'expliquent naturellement par l'irritation des zones juxta-épiphysaires.

Rarement la suppuration, et la nécrose très exceptionnellement viennent compliquer le tableau clinique, Hutinel avait divisé cliniquement ces affections en deux catégories, suivant qu'elles s'accompagnent ou non de fièvre et de suppuration.

On peut dire que dans plus des trois quarts des cas, la terminaison a lieu par résolution simple. Furbringer regarde le retour à l'état normal comme la règle ; la persistance d'une exostose est dans certains cas la seule trace de l'affection.

(1) Sacchi, liivista, 1889.

Gangolphe. — Maladies des os.

Les abcès ouverts se tarissent vite, et ne s'accompagnent pas ordinairement de séquestres.

Les cas dans lesquels survient la nécrose sont absolument rares ; il en existe toutefois dans lesquels la maladie osseuse a pu se prolonger et même récidiver pendant -plusieurs années.

La gravité de cette complication est donc habituellement minime.

Les cas de mort sont rares. Bosnières en cite trois cas ; dans l'un il n'y avait pas eu d'intervention ; Furbringer aurait vu un sujet mourir d'hémo-pyopneumothorax produit par une gangrène du poumon.

Il est permis de conclure que le pronostic tient plus à l'état général du malade qu'à la localisation osseuse.

Le diagnostic est généralement facile ; néanmoins on pourrait dans certains cas commettre une grossière erreur, en confondant ces suppurations post-typhiques avec les ostéomyélites dites infectieuses, accompagnées d'un état général grave, typhique (typhus des membres). La brusquerie des accidents, leur début en pleine santé, l'abondance et la rapidité de la suppuration, la nécrose, sont les principaux éléments qui serviront à distinguer ces deux affections si dissemblables.

Le traitement à opposer à ces complications sera entièrement subordonné à leur nature et à leur gravité. Nul dans les cas de douleurs, avec hyperostose simple, il devra être actif si les signes locaux indiquent la formation de collections purulentes. L'ouverture hâtive de ces dernières, leur évacuation complète ne peut présenter que des avantages.

L'abaissement de la température, l'amélioration de la santé générale, prouvent cet heureux effet de l"incision.Trouve-t-on l'os dénudé sur une certaine étendue, nous pensons qu'il est logique de faire du même coup une trépanation dans le but de s'assurer du contenu du canal diaphysaire, et d'évacuer le pus qui pourrait y être enfermé. Cette ouverture, à l'aide d'un petit perforateur, ne complique guère l'intervention et la rend plus complète.

Plus tard, s'il se produisait de la nécrose, on devrait recourir à l'ablation des séquestres (1).

(1) Les publications relatives aux complications articulaires simples sont fort nombreuses à l'étranger ; bien qu'elles ne soient pas de notre domaine, nous avons pensé être utile en plaçant ici cet index bibliographique, recueilli au cours de nos recherches dans la littérature étrangère : Stromeyer, Handbuch der Chir., Bd. I, S. 496. — Volkmann, in Handbuch von Pitha und Billrotk, Bd. II. — Hiiter, Klin. der Gelenkkr., 1876. — Lorinser, Wien. med. Woch., 1853. — Schotten, Arch. f. Phys., 1854. — Hellnig, Diss. Marburg., 1856. — Roser, Schmidt's Jahrb., 1857. — Gûterbock, Chirurg. Congress, 1873. — Krônlein, Arch. f. kl. Chir., Bd. XXI. — Volkmann, Cenlralbl. f. Chir., 1885. — Friedheim, Inaug. Dissert. Berlin, 1885. — 0. Witzel (1890). Ouvrage déjà cité, et qui renferme ces diverses indications.

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Bref, les mêmes opérations applicables aux ostéomyélites aiguës pendant la croissance et à leurs suites (nécrose, décollements épiphysaires, lésions articulaires) peuvent trouver ici leur application. Terminons en faisant remarquer de nouveau que la résolution est fréquente, et la nécrose exceptionnelle.

§ 2. — Lésions osseuses consécutives à la variole, à la scarlatine, a la rougeole.