DE LA SUPPURATION DANS LES FRACTURES SIMPLES

Nous avons insisté sur le rôle du traumatisme dans l'éclosion des ostéomyélites infectieuses aiguës. C'est en déterminant des fractures chez des animaux, auxquels ils avaient préalablement inoculé des staphylocoques, que les premiers expérimentateurs ont reproduit les lésions de l'ostéomyélite.

Nous pensons que ces conditions réalisées à volonté dans le laboratoire, peu souvent observées en clinique, devaient être signalées dans notre étude. Le traumatisme remplace l'influence prédisposante du travail ostéogénique, la maladie reste la même, si bien que l'étude de la suppuration dans les fractures fermées ou simples trouve naturellement sa place à la suite des ostéomyélites infectieuses de croissance.

Exceptionnelle aujourd'hui dans les fractures compliquées, pansées antiseptiquement, la suppuration ne peut évidemment apparaître que dans des circonstances spéciales lorsqu'il s'agit de fractures sous-cutanées.

Dans un travail publié l'année dernière (1) nous avons fait connaître les rares observations publiées sur ce sujet, en les joignant à nos notes personnelles. Nous ne pouvons que renvoyer à ce mémoire pour l'exposé détaillé des faits.

Dans une thèse inspirée par Trélat, M. Béraud en a réuni quelques-uns ; mais nous devons avouer que nous avons été surpris de l'obscurité qui règne dans ce travail ; les données fournies par les expériences de Chauveau sont absolument inconnues à l'auteur, aussi bien du reste que celles d'autres expérimentateurs.

Depuis cette époque (1887), aucune étude d'ensemble n'a été faite, et l'on peut voir que les classiques les plus récents gardent un silence à peu près complet sur cette question.

(I) Gangolphe, Lyon médical, 1892, p. 495.

Netter et Mariage (Société de biologie, 7 juin 1890), en communiquant leurs observations très intéressantes et très complètes, ont appelé de nouveau l'attention sur cette complication rare.

Quant aux données recueillies dans les journaux étrangers, elles se bornent à peu de chose.

Symptomatologie. — Sans cause connue, appréciable, la suppuration peut survenir brusquement et enlever le sujet en quelques heures au milieu d'accidents de la plus grande violence. Spillmann en relate une observation bien curieuse, la voici :

« Cependant cette complication peut se présenter, et j'en ai observé un cas il y a deux ans à la suite d'une fracture du tiers inférieur de la jambe, qui cependant n'était pas une fracture en V et ne communiquait pas avec l'articulation. Les accidents marchèrent avec une rapidité foudroyante ; nous vîmes pour la première fois le blessé trente-six heures après l'accident (chute de lm,50). Le membre était énorme, horriblement douloureux et fluctuant; aucune plaie extérieure; la peau et l'aponévrose incisés, il s'écoula une quantité énorme de pus au milieu de laquelle un grand nombre de gouttelettes huileuses. L'amputation, décidée en principe, fut remise au lendemain matin, vu l'heure avancée et l'absence d'aides. Pendant la nuit le malade mourut. » (Th. Béraud.)

Dans nulle autre observation on ne signale l'apparition aussi foudroyante de la suppuration. Les faits suivants dus à Verneuil, Trélat, Hennequin, sont particulièrement intéressants.

Les voici énoncés sommairement :

1° Verneuil (Soc. de ckirur., 1872. Th. Béraud). — Suppuration dans le foyer d'une fracture simple du péroné. — Mort le 25e jour.

2° Verneuil (ibid.). — Alcoolisme. — Fractures multiples. — Phlegmon sous-pectoral, pleurésie, péricardite, méningo-encéphalite. — Suppuration d'un foyer de fracture de l'avanl-bras non exposé. — Mort le 4e jour.

3° Trélat (thèse de Béraud). — Fracture de cuisse. — Érysipèle. — Abcès du cal.

« Un homme de quarante-huit ans a la cuisse droite fracturée au tiers moyen par le passage d'une roue de camion vide lancé à toute vitesse. La fracture est simple. Il existe en même temps vers la partie externe et supérieure de la jambe un gonflement très notable et une douleur vive spontanée et provoquée, qui font soupçonner une fracture du péroné au tiers supérieur, confirmée par un examen ultérieur.

« Le blessé présente en outre une plaie superficielle étendue à la partie supérieure et externe de la jambe droite. Un mois plus tard,

OSTÉOMYÉLITES TRAUMATIQUES. 493

érysipèle. Au bout de quatre semaines, fluctuation évidente au niveau de la fracture du fémur.

« Pendant deux mois, cet abcès incisé donne issue à du pus, et il se forme à plusieurs reprises des abcès de voisinage. Finalement guérison. Il est dit que le doigt arrivait sur un cal irrégulier, non dénudé. »

Il n'est pas possible d'admettre avec certitude comme le fait Béraud qu'il s'agit dans ce dernier cas d'une collection développée dans les parties molles autour du cal; nous pensons plutôt, et tous les faits précités et suivants le démontrent, qu'il y avait suppuration dans le foyer de la fracture.

Dans un mémoire publié en 1887, Steinhal(l) cite plusieurs faits dont voici l'indication sommaire :

« Un sujet de vingt-huit ans entre le 16 août 1885 à l'hôpital pour une fracture de la cuisse droite au tiers supérieur, consécutive à une chute. T. 38°, 9. Appareil à extension, sac de glace. Les jours suivants, la fièvre s'élève à 41°, 1.

« Le 11 septembre, fluctuation à la partie externe, incisions audessus du grand trochanter et près de l'articulation du genou, écoulement d'une grande quantité de pus infect. Lavages deux fois par jour. La fièvre persiste, nouvelles incisions, drainage. Orchite suppurée.

« Le 10 octobre. Abcès de l'avant-bras. Eschares. Thrombose de la veine fémorale gauche. — Mort le 8 novembre.

« La fracture porte sur le col du fémur et le trochanter à droite. Suppuration de l'articulation de la hanche et des parties molles avoisinantes avec fusées sous le muscle psoas iliaque. Arthrite suppurée du genou droit. Pneumonie lobulaire de la base gauche. Thrombose de la veine crurale droite, des deux iliaques et de la veine cave inférieure. »

Steinhal cite un fait de suppuration d'une fracture du col du fémur produite par une tentative de réduction dans un fait de luxation iliaque. Le malade guérit après plusieurs mois de traitement (incision, drainage).

Bryck (2) aurait observé un fait analogue ; enfin Laurens Marcus (3) et Hecker auraient publié, le premier un fait d 'ostéite et de périostite albumineuse développée au niveau d'une fracture du cubitus (tiers inférieur), le second un cas d'ostéo-arthrite tuberculeuse, suite de fracture de l'extrémité supérieure du cubitus chez un enfant de huit ans.

Dans les deux cas de Netter et Mariage, l'examen microscopique et

(1) Ueber Yereiterung subcutaner Fracturen. {Deutsche med. Woch., 1888, n° 21.)

(2) Langenbeck's Ai'chiv. Bd. XV, 279, Bryck, lnaug. Dissert. Heidelberg.

(3) Laurens Marcus, lnaug. Dissert. Strasbourg, 1886. Hecker.

les cultures montrèrent que la suppuration osseuse était sous la dépendance exclusive des pneumocoques, celle des poumons sous la dépendance des streptocoques et des staphylocoques.

Ces deux remarquables observations ont suggéré à MM. Netter et Mariage des conclusions auxquelles nous nous associons absolument. Comme eux, nous pensons qu'il s'agit là de véritables ostéomyélites infectieuses traumatiques .

Au moment où nous corrigions les épreuves de notre mémoire, M. Nové-Josserand remet l'observation énoncée ci-dessous. Il est regrettable que des cultures n'aient pas été faites; toutefois les circonstances cliniques sont suffisamment précises pour permettre de considérer ce cas comme un bel exemple de suppuration d'un foyer fermé sous l'influence d'un état général infectieux :

Plaie contuse du cuir chevelu. — Fracture compliquée de l'humérus droit. — Fracture sous-cutanée de l'humérus gauche. — Ërysipèle du cuir chevelu et de la face. — Suppuration du foyer de la fracture fermée à la suite de l'érysipèle.

Sous quelles influences, dans quelles circonstances une fracture simple peut-elle suppurer?

Faut-il, comme le pense Béraud, faire jouer un rôle à l'intensité du traumatisme, à l'attrition profonde des parties, à un épanchement considérable, à une arthrite de voisinage (?). Mais ne sont-ce pas là des conditions excessivement fréquentes, et ne voyons-nous pas chaque jour des traumatismes osseux épouvantables, même avec plaie, guérir simplement? Les notes ci-dessus démontrent au surplus que la suppuration peut survenir à la suite de fractures absolument simples. Dès lors, nous pensons qu'il ne faut accorder à ces détails qu'une importance secondaire.

Plus importantes sont certainement les conditions générales du sujet : l'âge avancé, l'alcoolisme, toutes les causes débilitantes, le diabète, peuvent constituer un terrain favorable à l'éclosion d'accidents infectieux.

Budjwid injectait des cultures de staphylocoques pyogènes dans le tissu cellulaire sous-cutané des lapins sans résultat, alors que la même quantité de la même culture donnait lieu à un abcès si l'on injectait également en même temps un peu de solution de glucose à 25 p. 100.

Heydenreich avait observé la suppuration d'une fracture simple du fémur, chez un ataxique. Pour Déguise (1) et Decorse (2), les fractures produites chez les aliénés déprimés et chez un certain

(1) Déguise : Quelques maladies du domaine de la chirurgie des aliénés. (Mém. de la Soc. de chir., 1853.)

(2) Decorse : Considérations sur la chirurgie des aliénés. Th. de doctorat, 1871.

OSTÉOMYÉLITES TRAUMATIQUES. 49a

nombre de paralytiques généraux se compliqueraient quelquefois de suppuration.

Mais la cause première des accidents que nous étudions tient certainement à la présence dans l'organisme d'un microbe pyogène entré par une porte quelconque.

La plupart des observations sont très nettes sur le siège de la suppuration; elle existe dans le foyer fracturé sous le périoste, dans la moelle, elle baigne les fragments osseux.

Presque toujours, comme dans notre cas, on peut avec le doigt ou le stylet constater l'analogie de ces lésions avec celles relevant d'ostéomyélites infectieuses. De fait, elles reproduisent en clinique les expériences de laboratoire entreprises sur ce sujet.

Tout le monde admet aujourd'hui que l'on peut voir survenir un abcès au niveau d'un traumatisme, d'une contusion dans un foyer irrité, bien que souvent la porte d'entrée du microbe soit éloignée de ce point de moindre résistance.

« C'est ce qui se passe dans l'ostéomyélite et dans l'endocardite expérimentales. Injectez à un animal des microbes pyogènes dans le sang, le plus souvent il restera indemne. Mais avant cette injection lacérez-lui les valvules du cœur ou fracturez-lui un os, aussitôt il se développera au point lésé, dans le premier cas, une endocardite, dans le second cas, une ostéomyélite (1). » Ainsi que le fait remarquer Lemierre, dans son étude si complète et si intéressante de la suppuration, on a contesté ces données. Rinne, dans un long travail sur les conditions qui favorisent les métastases, déclare que les traumatismes, les irritations chimiques ou mécaniques de toute nature créent une prédisposition à l'action bactérienne pour les bactéries s'introduisant directement de l'extérieur dans le foyer, mais non pour celles qui circulent dans le sang et qui sont introduites loin du point irrité. Cette propriété appartiendrait uniquement aux produits d'origine bactérienne.

En pratique, il importe peu que ce soient les microbes ou leurs produits qui causent la suppuration; dans un cas comme dans l'autre, il y a formation de collections purulentes dans un foyer de fracture ; mais en se plaçant sur le même terrain que Rinne, on voit que les assertions de cet auteur sont loin d'être démontrées. Ses expériences sont trop complexes : il pratique souvent une vingtaines d'opérations sur le même lapin, et alors il est difficile de dire que ce lapin soit en parfaite santé; de plus, il est impossible de rapporter à chaque facteur ce qui lui appartient. Il se sert surtout des extraits de putréfaction, et dans ce cas on sait combien le pro-

(1) Lemierre, De la sicppuration . Th. Paris, 1891.

cessus est complexe et combien il peut différer suivant l'origine de l'agent putréfactif.

Ajoutons en terminant cpue la constatation faite par Netter, de pneumocoques, de staphylocoques, de streptocoques dans le pus recueilli chez les malades, ne permet guère de penser à autre chose qu'à une relation de cause à effet entre la suppuration des os fracturés et la présence à ce niveau de microbes pyogènes. Le bacille d'Eberth, pyogène, lui aussi, d'autres encore sans doute, peuvent occasionner les mêmes accidents. La recherche des microbes en pareilles circonstances, tout en complétant nos connaissances fort imparfaites sur ce point, pourrait aussi offrir quelque avantage.

De même que les ostéomyélites infectieuses revêtent diverses modalités cliniques suivant l'agent pathogène, de même, pensons-nous, la suppuration des fractures simples affectera telle ou telle allure, selon sa nature bactérienne. Chez notre malade, par exemple, il eût été particulièrement intéressant d'avoir pu recueillir et cultiver le pus ; peut-être eussions-nous constaté qu'il était dû à des pneumocoques, la bénignité des suites, malgré l'étendue du foyer et l'envahissement articulaire, l'absence de nécrose, paraissant concorder avec ce que l'on sait de cet agent infectieux (1).

La porte d'entrée fort variable paraît avoir été quelquefois une plaie superficielle des téguments située plus ou moins loin de la fracture : aussi avons-nous plus d'une fois entendu Léon Tripier dire d'une façon pittoresque qu'une « fracture pouvait être regardée comme compliquée toutes les fois que le sujet avait une écorchure dans le dos ». D'autres fois les microbes se sont introduits au niveau de la bouche et du pharynx, réceptacles normaux de ces parasites; dans un cas, une suppuration préexistante (otite) paraît avoir déterminé l'infection.

Lorsqu'il y a plusieurs fractures sur le même sujet on peut observer leur suppuration simultanée ; notre malade n'en présenta cependant aucune trace au niveau de la clavicule, du malaire et de l'apophyse zygomatique.

Le pronostic est singulièrement aggravé par l'apparition d'une telle complication, non pas à cause de la lésion osseuse en ellemême, mais bien parce que celle-ci n'est que le reflet extérieur de l'empoisonnement de l'organisme. Dans près de la moitié des cas les sujets ont succombé : tantôt par suite de lésions graves, traumatiques, concomitantes, tantôt, le plus souvent, par suite de lésions

(1) Il y a trois ans, nous avons vu guérir rapidement, par une seule ponction évacuatrice de 150 grammes, une arthrite suppurée de l'épaule consécutive à une pneumonie.

OSTÉOMYÉLITES ET OSTÉOPÉRIOSTITES INFECTIEUSES.

septico-pyohémiques, de bronchopneumonies ou autres lésions suppurées viscérales.

Que doit faire le chirurgien en pareille occurrence? 11 est certain que la prophylaxie est d'une grande importance ; on devra mettre à l'abri de l'infection extérieure les plaies ou écorchures que peuvent présenter les sujets porteurs de fractures simples. Existe-t-il une otite suppurée, une plaie du côté de la bouche, la désinfection soigneuse de ces régions pourra peut-être suffire pour épargner la suppuration du foyer sous-cutané. Chez notre malade, elle s'est produite cependant, malgré les précautions prises dès le début, par suite des fractures multiples des maxillaires. Lorsque la localisation s'est produite, l'incision large, rapide, suivie d'un drainage parfait, peut, comme on l'a vu, amener la guérison.

SECTION IV

OSTÉOMYÉLITES ET OSTÉOPÉRIOSTITES INFECTIEUSES CHRONIQUES D ÉMÊLÉE

§ 1. — Formes bénignes ou atténuées.

Fièvre de croissance. Hyperostoses. Ostéite névralgique.

Abcès des os.

11 n'était pas inutile de placer dans les pages précédentes l'étude des localisations infectieuses sur le tissu osseux à la suite des fièvres éruptives. On a pu voir quelles variétés symplomatiques elles pouvaient offrir, depuis la simple tuméfaction douloureuse d'un os, jusqu'à la suppuration et à la nécrose. Si nous n'avions déjà insisté sur la possibilité d'observer en quelque sorte tous les degrés dans les ostéomyélites infectieuses, le lecteur en aurait maintenant l'absolue certitude. Mais cela n'est pas spécial aux lésions postfébriles. Comme le dit Ollier (1) : « on s'est quelquefois mépris sur la signification de Vostéite juxta-épiphysaire ; parce que c'est la forme grave et infectieuse qui a été plus particulièrement décrite, on s'est imaginé que cette affection n'était autre que celle qu'on connaissait sous le nom de périostite phlegmoneuse diffuse, de décollement des épiphyses, de typhus des membres. C'est là une erreur contre laquelle nous nous sommes toujours élevé, car dès le début de

(1) Ollier, Encyclopédie internat, de chir. Gangolphe. — Maladies des os.

nos recherches (1860), nous avons observé des formes chroniques et bénignes. »

Gosselin n'avait-il pas également signalé l'hyperostose comme variété simple et premier degré de l'ostéomyélite? En somme, cliniquement, l'ostéomyélite chronique d'emblée était connue, mais son étude avait été seulement esquissée, et très incomplètement séparée des formes aiguës.

Le mémoire de Lannelongue et Comby(l), en attirant l'attention sur la durée des processus de nécrose, la récidive, aboutissait à cette proposition trop absolue : V ostéomyélite chronique est toujours la prolongation d'une ostéomyélite aiguë. Il n'en est rien et l'ancienne classification de Gosselin est parfaitement exacte.

Faut-il considérer ces deux termes ostéomyélite chronique et ostéomyélite atténuée comme absolument synonymes? Sans doute, cela est vrai pour un grand nombre de cas; envisagée d'une manière générale et absolue, cette opinion serait inexacte. Nous ne pouvons regarder comme des lésions bénignes, atténuées dans le vrai sens clinique du mot, des nécroses diaphysaires, sans suppuration, étendues à tout un segment osseux et nécessitant l'amputation.

Les faits de Morrant-Baker, Trélat, etc., celui plus récent de Berger (2), rentrent dans cette dernière catégorie. L'atténuation existait peut-être au point de vue des propriétés pyogènes, en tout cas le pouvoir nécrosant des toxines n'était guère diminué, et somme toute, cliniquement, il s'agissait d'affections graves ; c'est pour ce motif que nous leur refusons l'épithète d'atténuées. Un caractère commun permet au contraire de grouper ces faits en les classant par ordre de gravité croissante. Tous sont remarquables par la chronicité de l'évolution, l'absence, plus ou moins complète, de phénomènes généraux retentissants, à grands fracas. Mais, tandis que certains sujets s'apercevront de leur maladie par la seule présence d'une hyperostose, plus ou moins douloureuse, d'autres seront tourmentés par des douleurs lancinantes, parfois très vives, avec ou sans élévation de température, et localisées dans une extrémité osseuse, généralement à la partie supérieure du tibia. Intervient-on, on trouve un abcès chronique d'emblée.

Quelques-uns enfin, et ce sont, à vrai dire, les moins nombreux, après avoir souffert pendant plusieurs années même, présenteront une nécrose sans suppuration.

En résumé, l'ostéomyélite chronique peut déterminer diverses lésions que leur nature, leur gravité différentes, permettent de ranger sous cinq chefs principaux :

(1) Archives générales de médecine, 1879.

(2) Société de chirurgie, juin 1893.

OSTÉOMYÉLITES ET OSTÉOPÉEUOSTITES INFECTIEUSES.

1° Hyperostose simple;

2° Hyperostose avec suppuration (abcès chroniques douloureux) ;

3° Hyperostose sans suppuration, mais avec nécrose ;

4° Hyperostose avec suppuration et nécrose ;

5° Ostéo-périostites séreuses ou albumineuses. Ces derniers faits seront étudiés dans une section spéciale.

Nous croyons enfin devoir placer en tête de ce paragraphe quelques considérations sur la fièvre de croissance.

Sans vouloir affirmer qu'il s'agit toujours d'un processus pathologique, infectieux, très atténué, il est logique de penser que dans certains cas une telle opinion est tout à fait plausible.

Émise par Bouilly, dans son intéressant mémoire, elle ne peut trouver qu'une confirmation dans les recherches actuelles sur les formes atténuées de l'ostéomyélite.

L'activité nutritive des régions juxta-épiphysaires pendant l'accroissement peut être la cause de douleurs, fixes dans leurs sièges, spontanées, ou appréciables seulement à la pression. L'extrémité inférieure du fémur, supérieure du tibia ; la hanche, l'épaule, peuvent être douloureuses. Le plus souwentapyrétiques , elles surviennent d'emblée chez un enfant à croissance rapide, ou se montrent après une marche, une fatigue quelconque. Le repos les fait disparaître et au bout de quelques jours tout est terminé.

Mais dans certains cas, les douleurs de croissance sont plus tenaces, elles peuvent envahir plusieurs points du squelette, donner lieu parfois à un mouvement fébrile. A vrai dire, nous avons fait prendre la température chez plusieurs jeunes malades présentant ces douleurs de croissance. Aucun n'avait de la fièvre. On a dit cependant que celle-ci pouvait être assez élevée, s'accompagner d'agitation, de convulsions, de délire... Ces symptômes sont, croyons-nous, l'indice d'un état infectieux. Les douleurs de croissance accompagnées d'état fébrile, à plus forte raison s'il y a un peu de tuméfaction de l'os ou d'une jointure adjacente, méritent d'être rangées dans les manifestations bénignes de l'ostéomyélite.

Bouilly avait formulé sur ce sujet les conclusions suivantes :

1° Il peut y voir, chez les jeunes enfants, des fièvres qui reconnaissent pour cause des poussées congestives, au voisinage des articulations de la zone épiphysaire ;

2° Les poussées peuvent être apyrétiques et ne se traduire que par de la douleur et l'accroissement de la taille;

3° C'est le degré le plus atténué de l'ostéomyélite des enfants et des adolescents, de l'ostéite juxta-épiphysaire de Gosselin ;

4° C'est peut-être là une explication plausible des fièvres dites de croissance.

Nous partageons complètement cette manière de voir.

Ollier explique par la fièvre de croissance, l'origine de certaines inégalités de longueur du fémur ou du tibia qui ne s'accompagnent d'aucune cicatrice, ni d'aucune trace de suppuration osseuse.

Certains arrêts d'accroissement du fémur ont pu être rattachés chez quelques sujets à lacongestion aiguë juxta-épiphysaire, qui produit les douleurs de croissance. Ils avaient éprouvé à une ou plusieurs périodes de leur enfance ou de leur adolescence des douleurs vives avec tuméfaction siégeant à la hanche, au genou, et qui s'étaient dissipées au bout de quelques jours. Au lieu de produire du raccourcissement, ces mêmes phénomènes peuvent provoquer de l'allongement.

Ollier est d'autant plus porté à regarder cette explication comme digne d'attention, que sur deux ou trois de ces sujets, il a constaté avec le raccourcissement de l'os un peu de flexion diaphyso-épiphy saire, c'est-à-dire une saillie de l'extrémité de la diaphyse fémorale au-dessus de l'articulation du genou (1).