ABCÈS DOULOUREUX DES OS

Dans quelques circonstances, alors qu'il n'y a pas eu suppuration antérieure, élimination de séquestres, on peut trouver dans les régions juxta-épiphysaires des collections purulentes. Ce ne sont plus là des reliquats d'infections anciennes, guéries en apparence, mais susceptibles de récidives, il s'agit d'infections assez atténuées d'emblée pour ne pas s'être accompagnées des symptômes habituels, bruyants, propres aux suppurations non tuberculeuses. David avait signalé, dans un mémoire à l'Académie de chirurgie, les foyers purulents localisés dans les os et proposé leur traitement par la trépanation. En 1836 Brodie reprit cette question. A notre époque de nombreux travaux ont été publiés sur ce sujet. E. Cruveilhier rassembla dans sa thèse sur les abcès douloureux des épiphyses, tous les faits connus; Gosselin, sous le nom d'ostéite névralgique, décrivit une affection qu'il est difficile de reconnaître comme une

(1) Klùpfel, Med. Korresp. d. Wùrtemb. urzt. Ver., 1879.

(2) Even, Th. Paris, 1892.

entité morbide, et dans laquelle rentrent certainement quelques abcès des os. Perret, dans sa thèse inspirée par Ollier, Golay (1) complétèrent nos connaissances en même temps que les recherches de "Volkmann, Kœnig, Lannelongue..., montraient que les abcès des os pouvaient reconnaître diverses origines. Le plus grand nombre d'entre eux paraissent appartenir au groupe des ostéites dites infectieuses; certains ne seraient pas autre chose que des tubercules osseux enkystés, quelques-uns enfin relèveraient peut-être de la syphilis (?).

Nous n'aurons en vue dans notre description que la première de ces variétés, qui est du reste la plus fréquente.

Bien que l'on ait divisé les abcès des os en deux grandes catégories, suivant qu'ils siègent dans le canal médullaire ou les extrémités, on peut dire que dans l'immense majorité des cas ils occupent la région juxta-épiphysaire, le bulbe de Vos et non, comme le croyaient Cruveilhier, Gosselin, l'épiphyse proprement dite.

A peu de distance du cartilage de conjugaison existe une cavité de la dimension d'une amande, d'une grosse noisette, renfermant du pus, ou une sérosité plus ou moins claire, quelquefois filante, albumineuse. Dans un cas, la loge nous a paru presque vide. Quelquefois on ne trouve qu'une sorte de tissu fibreux peu résistant, blanchâtre, mais peu ou pas de liquide. Le plus souvent ce dernier est en petite quantité; les parois de la cavité sont tapissées par une membrane assez épaisse, lisse, un peu bourgeonnante, sans foyers caséeux ; formées par du tissu hyperostosé, elles sont complètement étanches, différant en cela des abcès consécutifs de l'ostéomyélite prolongée. Ces derniers communiquent en effet avec l'extérieur par des trajets fistuleux ouverts, ou momentanément fermés.

Très souvent, en trépanant ces foyers, on rencontre à leur centre, au sein du liquide ou adhérents à la membrane, des parcelles osseuses, d'anciens séquestres. Il s'agit là de portions osseuses nécrosées, primitivement plus étendues, mais dont un travail de résorption a diminué considérablement le volume. Examinés à l'oeil nu, ces séquestres ne sont nullement éburnés, jaunâtres, comme les séquestres épiphysaires tuberculeux ; leur irrégularité, leur aspect déchiqueté, gothique, les différencie encore nettement de ces derniers; quant à l'examen histologique il indique, en général, des traces d'ostéite raréfiante et non d'hyperostose trabéculaire. Leur ressemblance avec les grands séquestres des formes aiguës est frappante, et nous montre que la même cause pathogénique les a sans doute produits. A l'heure actuelle les recherches bactériologiques

(I) Des abcès douloureux des os. Th. Paris, 1879.

OSTÉOMYÉLITES ET OSTÉOPÉRIOSTITES INFECTIEUSES. 505

prouvent en effet que les staphylocoques plus ou moins atténués se rencontrent dans ces abcès chroniques douloureux.

Dernièrement, chez deux malades de notre service atteints d'abcès chronique des os, les cultures révélèrent la présence du staphylocoque aureus.

Ajoutons que si tous les os peuvent présenter des abcès osseux, le tibia est cependant en quelque sorte leur lieu d'élection : sur 113 cas réunis par Golay, le tibia figure quatre-vingt-onze fois.

La symptomatologie en est assez curieuse pour avoir vivement attiré l'attention des cliniciens. Les phénomènes douloureux qui accompagnent ces abcès, peuvent être au début, et pendant un certain temps, l'unique manifestation du travail pathologique qui s'effectue profondément.

Nous les avons vus débuter brusquement chez un malade; habituellement leur intensité est progressivement croissante. Bornée à une simple gène, à la fatigue plus rapide du membre atteint, la douleur s'accompagne d'irradiations quelquefois très étendues : quelques sujets désignent comme siège de ces élancements, le tibia tout entier, le dos du pied; quelquefois la partie inférieure de la cuisse et le genou. La pression sur ces points n'est nullement douloureuse; ils ne présentent du reste aucun changement extérieur apparent. Au lit et surtout pendant la nuit, les douleurs peuvent avoir le caractère ostéocope, empêcher tout sommeil et causer de véritables tourments au malade.

La marche le soulage plus ou moins momentanément; par contre, nous avons observé l'apparition d'élancements plus douloureux dès que le sujet mettait la jambe pendante, ou marchait. La congestion due à la position déclive du membre devenait le point de départ d'irradiations aussi pénibles que des douleurs dentaires.

L'état général du sujet et surtout son état moral peuvent être fâcheusement impressionnés par la prolongation et la fréquence de ces crises douloureuses.

A ces symptômes subjectifs, ne tardent pas en général à se joindre des symptômes objectifs. L'os est tuméfié dans la région juxta-épiphysaire de la diaphyse ; la pression est douloureuse à ce niveau ; la peau et le tissu cellulaire peuvent offrir quelques modifications d'aspect et de chaleur. Mais dans quelques cas les téguments sont souples, non œdématiés, et ne présentent pas une température locale plus élevée que la région symétrique du côté sain.

La tuméfaction osseuse est donc assez régulière, nullement fluctuante, à moins qu'un abcès ne soit en voie de formation.

Les téguments, habituellement normaux et souples, sont dans ce

dernier cas plus colorés, et présentent quelquefois une élévation de la température locale, appréciable à la main.

Les ganglions correspondants, dans les rares cas où nous avons fait cette recherche (3 fois), ne paraissaient pas augmentés de volume, ni douloureux. Mais il est un symptôme qu'il faut rechercher soigneusement et pendant plusieurs jours sous peine de ne pas le rencontrer, nous voulons parler de la fièvre. L'ostéite à forme névralgique pure, sans abcès, reste sans doute apyrétique ; nous pensons qu'il n'en est pas aussi souvent ainsi pour les abcès véritables. Malgré l'état général satisfaisant, la conservation de l'appétit, l'apyrexie complète en apparence, il faut recourir au thermomètre. On reconnaîtra facilement que la température se maintient ordinairement autour de 38°, les dépasse certains jours pour atteindre même 38°, 5 et retomber le lendemain. Nous considérons ce signe comme capital; dans un cas notamment il nous a permis de faire le diagnostic d'abcès alors que celui d'ostéosarcome, central au début, pouvait offrir quelque vraisemblance.

On a dit que les tumeurs des os s'accompagnaient d'une certaine hyperthermie : celle-ci est surtout locale; quanta la fièvre, nous ne l'avons jamais constatée dans les ostéosarcomes de petit volume, prêtant par suite à des difficultés de diagnostic.

Quant au traitement, nous savons que la trépanation, ou pour parler plus justement, l'ouverture à la gouge et au maillet, constitue une intervention efficace. Nous avons vu disparaître ainsi brusquement les douleurs intolérables, ostéocopes; la bénignité actuelle de ces opérations ne permet plus d'hésiter longtemps.

Sur deux malades opérés récemment, nous avons eu un excellent résultat ; l'un d'eux éprouve cependant quelquefois une sensation de tension profonde, mais passagère et de peu d'importance, puisqu'il a repris son travail.

§ 2. — Formes graves. — Nécrose avec ou sans suppuration.

En 1885, au Congrès français de chirurgie, Trélat faisait l'intéressante communication suivante :

« On reconnaît actuellement deux formes bien tranchées de l'ostéomyélite : l'une, maladie aiguë et grave, particulière à l'enfance et à l'adolescence, périostite phlegmoneuse, ostéomyélite aiguë, typhus des membres, etc., s'accompagnant d'un appareil symptomatologique considérable et menaçant; l'autre, sur laquelle MM. Lannelongue et Comby ont attiré l'attention dans ces dernières années, X ostéomyélite prolongée, dont on connaît la longue durée, les accès

OSTÉOMYÉLITES ET OSTÉOPÉRIOST1TES INFECTIEUSES. 507

indéfiniment récidivants, marquant ainsi la persistance de l'affection première.

« Quoique méritant d'être distinguées, ces deux formes sont en réalité la même maladie. L'une est le début violent, l'autre la trace pouvant durer toute la vie de l'infection première.

« J'ai eu l'occasion d'observer une forme d'ostéomyélite qui diffère des deux précédentes. Elle n'a eu ni la longue durée de la seconde, ni le caractère violent de la première. Loin de là, elle évolue d'une manière lente, sourde, trompeuse et serait facilement méconnue si l'on s'en rapportait aux symptômes et si une investigation pénétrante ne recherchait pas les signes locaux souvent difficiles à saisir. »

Mais les réflexions par lesquelles il termine nous montrent qu'il ne croyait guère à l'existence de lésions développées sous l'influence des staphylocoques :

« Nous ne possédons pas, à l'heure actuelle, de documents qui nous permettent de fixer la nature étiologique de cette forme d'ostéomyélite. Les expérimentations délicates que réclame ce genre de recherches n'ont pu être faites chez nos deux malades.

« Nous avons émis l'opinion que l'ostéomyélite insidieuse pourrait bien être une ostéomyélite tuberculeuse ou bacillaire, mais nous n'avons aucune preuve de cette présomption; nous constatons seulement que certains malades, primitivement atteints d'ostéomyélite à marche lente, n'ont jamais guéri et ont fini par succomber au bout de plusieurs années à la tuberculose généralisée. Nous avons, cette année même, exposé dans l'une de nos leçons cliniques, un fait de ce genre des mieux caractérisés. Nous savons d'autre part que plusieurschirurgiens, entre autres Lucke,de Strasbourg, pensent que l'ostéomyélite est fréquemment d'origine tuberculeuse. Si donc on tient compte de l'énorme différence qui sépare l'ostéomyélite infectieuse, engendrée par le staphylococcus aureus, de l'ostéomyélite dont nous avons tracé la marche, on comprend que notre hypothèse est acceptable. Mais, encore une fois, ce n'est qu'une hypothèse qui devra être soumise au contrôle des expérimentations variées que réclame le sujet. »

Cet exemple suffit pour démontrer combien la question était obscure à cette époque.

Dès 1884, au moment où nous rédigions nos Recherches sur l'ostéomyélite gommeuse, nous avions été frappé de ce que celle-ci ne s'accompagnait pas de pus, de suppuration et de nécrose, et que fréquemment le premier symptôme était une fracture spontanée.

Désireux de mettre en relief ces données anatomo-pathologiques

et cliniques, nous avoins fait de nombreuses investigations bibliographiques afin d'assurer davantage notre opinion.

Au cours de celles-ci, un fait remarquable de Morrant- Baker, publié en 1877, tomba sous nos yeux et nous parut absolument exceptionnel. Alors que nous avions toujours trouvés associés le pus etles séquestres (ostéomyélite infectieuse), ou (comme dans la syphilis), la sécheresse des lésions et Yabsence de nécrose, nous trouvions là un cas de nécrose intra-osseuse du fémur, sans suppuration et pour lequel on pratiqua la désarticulation de la hanche.

Morrant-Baker rappelle à ce propos qu'il n'est pas le premier à décrire la nécrose sans suppuration, qu'il considère comme le résultat d'une ostéomyélite chronique dès le début.

Paget en avait déjà parlé avant lui sous le nom de quiet necrosis. Stanley avait observé un cas analogue.

Mais, comme le fait remarquer Demoulin, en lisant la description que donnent ces auteurs de la nécrose sans suppuration, on est obligé de faire la plus grande réserve sur la nature de l'ostéomyélite qui l'a engendrée ; il semble en effet, quand on lit leurs observations, qu'il s'agit de tuberculose.

La communication de Trélat avait eu le mérite d'attirer l'attention sur ces formes absolument chroniques d'emblée. Dans sa thèse M. Demoulin les a bien étudiées et s'est attaché à établir leur diagnostic d'avec les ostéosarcomes.

Plus récemment, Thorel (1) en recueillait deux nouveaux cas à la clinique d'Erlangen, et Watson Cheyne (2) publiait un fait de nécrose centrale du radius sans suppuration. Il y a quelques jours Berger (3) présentait une observation tout aussi intéressante à la Société de chirurgie.

En somme, à l'heure actuelle, il existe dans la littérature médicale un nombre déjà respectable de faits bien étudiés au point de vue clinique et anatomo-pathologique, mais sur lesquels de nouvelles recherches bactériologiques seraient nécessaires.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Bien que les agents pathogènes susceptibles de déterminer ce type clinique soient nombreux, nous pensons qu'il vaut mieux, dans l'état actuel de nos connaissances, les étudier à part sous forme d'entité morbide, en laissant complètement de côté ce qui a trait aux altérations tuberculeuses.

(1) Thorel, Inaug. dissert. Erlangen, 1871.

(2) Watson Cheyne,Ce?itrcdblatt f. Chir., 1892.

(3) Berger, S. de chir., 1893.

OSTÉOMYÉLITES ET OSTÉOPÉRIOSTITES INFECTIEUSES. 509

Une observation communiquée en 1875 à la Société anatomique par Gauderon (1) établit nettement les relations qui existent entre les types d'ostéomyélites. Sur le même sujet, et en même temps, le fémur était le siège d'une suppuration abondante avec nécrose, alors que le radius présentait seulement de la nécrose sans pus.

Les symptômes, l'âge du malade (13 ans)... tout indique une infection semblable à celle que Ton considère aujourd'hui comme étant sous la dépendance du staphylocoque pyogenes aureus. « Le fémur, examiné après l'amputation, contenait un séquestre invaginé et baigné dans le pus : deux puits creusés à travers le fémur faisaient communiquer la cavité où était le séquestre avec l'extérieur et se prolongeaient par les deux fistules »

Aucun foyer purulent autour du radius gauche. Cet os complètement débarrassé des parties molles qui l'entourent a l'aspect d'un pilon de pharmacie; son tiers supérieur est indemne; ses deux tiers inférieurs ont pris un développement énorme, puisque leur circonférence mesure 12 à 13 centimètres.

Il est recouvert par un périoste épais et peu adhérent; la surface du radius dépouillée du périoste est mamelonnée, couverte d'aspérités inégales, séparées par des sillons; les surfaces articulaires du radius sont saines. Le radius est fendu dans le sens de sa longueur et on aperçoit au milieu de sa portion hyperostosée un séquestre éburné, long de G centimètres et enfermé dans une cavité anfractueuse, mais qui ne contient pas trace de suppuration; cette cavité renferme, outre le séquestre, une substance gélatineuse ressemblant assez à des fongosités articulaires.

Le séquestre invaginé est évidemment une partie du radius ancien; sa face interne est creusée en gouttière, et sa face externe est convexe comme celle du radius qu'on aurait coupé dans le sens de sa longueur; plus haut et sur la même ligne que la cavité du séquestre, on aperçoit deux petits séquestres éburnés, enfermés dans des cavités séparées, mais ne renfermant pas non plus de pus. De chaque côté de ces cavités à séquestre, on trouve une couche osseuse de 1 centimètre et demi d'épaisseur, qui forme les parois de ces cavités et qui remplace le radius ancien; ce tissu osseux de nouvelle formation est grenu.

Le cubitus gauche est entouré dans son tiers inférieur d'une véritable gaine de tissu osseux nouveau, et sur une coupe dans l'axe du cubitus, on peut distinguer nettement les limites de l'os ancien et le tissu nouveau déposé à sa surface; on croirait voir là le premier degré de cette hyperostose qui s'est terminée sur le radius par un

(1) Bulletin de la Société anatomique, 1875, p. 763.

séquestre invaginé du radius sans suppuration et sur le fémur par « un séquestre invaginé avec suppuration ». Voici maintenant le fait de Morrant-Baker :

Morrant-Baker : Medico-chirurgical Transact., i 877 . Relation d'un cas de nécrose du fémur sans suppuration . Fracture spontanée. Désarticulation de la hanche. Guérison.

« En disséquant le membre, on vit que les téguments et les muscles étaient dans l'état qu'on pensait. Il n'y avait pas d'inflammation, d'abcès, de clapier, pas une goutte de pus. En faisant une coupe longitudinale du fémur et du tissu condensé qui l'entoure immédiatement, un fait inattendu se présenta.

« Il devint évident que la maladie dont souffrait le patient n'était autre chose qu'une nécrose de toute la diaphyse de l'os.

« Là où le fémur avait été fracturé, les deux fragments formaient un angle obtus; les surfaces fracturées étaient, du côté de la face interne du membre, recouvertes d'un tissu fibreux formant une espèce de pseudarthrose, mais à la partie externe la fracture était très irrégulière, et là le bout du séquestre inégal et dénudé sortait du fragment supérieur pour se mettre en rapport avec une dépression correspondante creusée dans l'inférieur. La fracture était aussi entourée par un tissu fibreux dans lequel une quantité d'os nouveau s'était déposée comme pour former un cal irrégulier et assez volumineux.

« Les liens qui unissaient les fragments étaient assez faibles et le cal était moins apparent qu'il n'avait dû l'être en raison de sa continuité avec le nouvel os qui avait été déposé dans son intérieur et sous le périoste dans toute la longueur de la diaphyse.

« La moitié supérieure du fémur sur sa face postérieure n'avait point été atteinte comme le reste de la diaphyse, mais l'os nouveau s'y était déposé, ou plutôt naissait d'elle, se continuant avec elle ; comme on peut le voir par la pièce, l'os mort n'est pas partout privé de connexions. Près des trochanters, de même qu'à l'extrémité inférieure, près des condyles, il est encore en continuité avec le tissu spongieux.

<( Entre ces deux points d'ailleurs, le canal médullaire est rétréci par l'os nouveau, plus à la partie inférieure qu'à la partie supérieure, ce nouvel os a été formé en dedans du séquestre et se trouve en continuité avec le tissu spongieux des extrémités articulaires et de la partie immédiatement adjacente de la diaphyse. Sur la face externe du séquestre de l'os nouveau, épais et dur, a été disposé par-

OSTÉOMYÉLITES ET OSTÉOPÉRIOSTITES INFECTIEUSES. 511

tout par le périoste comme pour former une gaine modérément épaisse qui enveloppe complètement l"os mort, si complètement même qu'en plusieurs endroits on ne saurait voir de ligne de séparation entre eus.

« Dans d'autres points, l'espace compris entre l'os nouveau et l'os mort est occupé par une membrane mince, mais résistante, représentant, je crois, la couche la plus interne du périoste. Là où la diaphyse n'est point nécrosée dans toute son épaisseur, l'os nouveau et l'ancien se continuent de telle sorte qu'en ce point on pourrait dire qu'il s'agit plutôt d'une hypertrophie que d'une nécrose.

« La gaine périostique de l'os nouveau s'étend exactement du cartilage des condyles aux trochanters, entoure complètement l'os, excepté en un ou deux petits points où l'os mort est à découvert. Mais ces ouvertures paraissent plutôt avoir été produites accidentellement après la désarticulation du membre et ne doivent pas être considérées comme des cloaques fermés pendant la vie. » Voici maintenant le fait observé par Trélat (1) : « Il s'agit d'une ostéomyélite chronique d'emblée chez un homme de cinquante-neuf ans.

« Tibia gauche. — Longueur de 36 centimètres. Recouvert sur toute la longueur du corps par un os périostique. L'extrémité supérieure et l'inférieure sont recouvertes seulement par un périoste épaissi qui se continue avec celui qu'on trouve à la surface de l'os périostique dont il suit toutes les aspérités.

« L'os périostique a une longueur totale de 26 centimètres à la partie moyenne du tibia. Son épaisseur est d'environ 8 millimètres, au niveau des extrémités supérieures et inférieures de l'os: il s'amincit graduellement pour se continuer avec le périoste épaissi.

« Lorsqu'on enlève le périoste très adhérent à l'os nouveau, opération difficile et qui ne peut se faire qu'en des points Limités, on note que la surface externe de l'os périostique est mamelonnée, composée d'un ensemble de stalactites osseuses qui se continuent étroitement liées par leur base, sans laisser entre elles, en aucun point, le plus petit orifice.

<< L'os, dans son ensemble, rappelle bien la forme du tibia, mais ses bords, surtout l'antérieur, sont émoussés et rugueux.

« Au niveau des extrémités supérieure et inférieure de l'os, qui ne sont du reste nullement déformées, on voit, quand on enlève le périoste, ici beaucoup moins adhérent qu'à la surface de l'os nou-

• 1 Demoulin. Th. de Paris, 1SSS.

veau, que le tissu compact qui recouvre les extrémités spongieuses de l'os se continue directement avec l'os périostique ; il n'y a pas là le bourrelet caractéristique dont parlent les auteurs dans les cas d'ostéomyélite chronique.

« Les cartilages articulaires des épiphyses supérieure et inférieure sont absolument normaux, les articulations sont du reste saines dans toutes leurs parties composantes.

« La coupe longitudinale du tibia montre que l'os périostique répond à l'ancienne diaphyse complètement nécrasée; celle-ci a une longueur d'environ 24 centimètres; elle est dure, éburnée, de teinte verdâtre, rappelant sur la coupe l'aspect de la pierre sciée; plus large à sa partie moyenne, elle se termine en pointe à ses deux extrémités.

« La diaphyse nécrosée est comprise entre l'os périostique qui recouvre sa face externe, se moulant exactement sur elle et le canal médullaire complètement ossifié.

« L'os nouveau qui occupe le canal a complètement remplacé la moelle dont il n'existe plus de trace.

« L'os médullaire se continue en haut et en bas sans ligne de démarcation avec le tissu spongieux des extrémités.

« L'os périostique et l'os médullaire présentent à la coupe l'aspect d'un tissu spongieux rougeâtre au voisinage des extrémités de l'os, et dont les aréoles seraient de très petites dimensions.

« En résumé : Tissu éburné, verdâtre, pour la diaphyse ancienne nécrosée. Tissu spongieux rougeâtre, à petites cellules, pour l'os médullaire. Tissu d'apparence spongieuse aussi, mais plus dur que celui de l'os médullaire, composant l'os périostique, tels sont les caractères qui permettent d'établir une distinction entre les différentes parties qui entrent dans la composition du tibia malade que nous avons sous les yeux.

« En aucun point, on ne voit de sillon de séparation entre l'os nouveau et l'os ancien; il n'y a point de membrane granuleuse suppurante séparant le mort du vif, pas une goutte de pus entre la diaphyse nécrosée et l'os nouveau.

« Un peu au-dessus de la partie moyenne du tibia, dans l'os médullaire, on voyait sur la pièce fraîche une toute petite cavité du vo-

Fig. 67. — D'après Demoulin.

L'espace clair représente la diaphyse ancienne nécrosée comprise entre l'os périostique nouveau et la moelle centrale ossifiée.

OSTÉOMYÉLITES ET OSTÉOPÉRIOSTITES INFECTIEUSES. 513

lume d'une lentille qui contenait une substance demi-molle, verdâtre, qu'il fallait gratter pour l'extraire de l'os médullaire.

« Ajoutons enfin que le tissu spongieux des extrémités nous a paru un peu plus dense que dans un os normal.

« Le péroné est sain.

« Les parties molles présentent les lésions que voici : muscles atrophiés, graisseux; graisse abondante dans les interstices musculaires; aponévroses intactes, tissu cellulaire sous-cutané, épaissi, lardacé ; on y trouve encore la trace du foyer purulent ouvert à l'arrivée du malade à l'hôpital. Ce foyer ne communiquait pas avec l'os. La peau est épaissie, a perdu sa souplesse, violacée, avec poils nombreux. »

Nous signalerons enfin l'observation suivante, communiquée par M. Berger à la Société de chirurgie. Elle mérite de prendre place à côté des précédentes, à cause de la gravité des lésions :

Ostéomyélite chronique d'emblée; nécrose totale de V humérus ; désarticulation de l'épaule (1).

« J'ai observé, dans les conditions suivantes, un cas d'ostéomyélite chronique d'emblée de l'humérus, ayant déterminé la nécrose totale de l'humérus et nécessité la désarticulation de l'épaule :

« Il s'agissait d'une jeune fille de seize ans, chez laquelle rien dans les antécédents ne pouvait expliquer la poussée d'ostéomyélite à laquelle nous avons assisté, de même que, malgré un examen soigneux, il n'a pas été possible de déterminer la moindre porte d'entrée. Vers le mois de septembre 1892, elle avait commencé à ressentir, au niveau de l'humérus gauche, une douleur sourde, plus accentuée le jour que la nuit, et assez intense pour empêcher tout travail. Ces phénomènes douloureux continuèrent à se manifester jusqu'au mois de janvier où l'on put constater, en outre, un gonflement notable de l'humérus.

« Je vis la malade, pour la première fois, le 14 mars dernier : le bras gauche présentait un gonflement très manifeste, à peu près fusiforme, plus prononcé dans la région externe et postérieure, et l'on percevait en un point de la partie moyenne une sensation assez vague de fluctuation profonde ; la malade n'avait pas de fièvre et n'en avait jamais eu, d'après les renseignements fournis. On aurait pu évidemment se demander si l'on n'avait pas affaire à un ostéosarcome de l'humérus à développement rapide. Cependant, la situation diaphysaire du gonflement et l'existence de la fluctuation, qui devint plus nette les jours suivants, me firent penser plutôt à une ostéomyélite.

(1) Société de chirurgie, 17 juin 1893. Gangolphe, — Maladies des os.

« Je fis une large incision qui me permit de mettre à nu une gaine périostique extrêmement épaissie; je fendis cette gaine et donnai alors issue à une très grande quantité de pus dont l'examen bactériologique n'a malheureusement pas pu être fait. L'humérus, grisâtre à sa surface, était dénudé dans toute sa circonférence, sur la moitié de sa longueur. Je le perforai en plusieurs points sans trouver de pus dans le canal, mais la coloration noirâtre de la moelle osseuse, qui ne saignait pas, me fit déjà craindre la nécrose totale de l'os. Je terminai l'opération par une désinfection soignée au naphtol camphré et j'établis un drainage.

« Dix à douze jours plus tard, en faisant un pansement, je constatai l'existence d'une fracture spontanée. Avant de songer à tenter une résection de l'os nécrosé, je me décidai à faire de l'immobilisation au moyen d'un appareil plâtré et à attendre que le périoste fût mieux en état de permettre une réparation osseuse. La suppuration était presque nulle, mais, les jours suivants, le gonflement du membre augmenta au point qu'on dut renouveler l'appareil plâtré, et nous vîmes à ce moment que les téguments avaient pris une teinte rosâtre, violacée. Cinq à six jours après, le gonflement était plus considérable encore, et l'appareil plâtré fut enlevé; quarantehuit heures plus tard, la température monta à 40°o et il se produisit en même temps des hémorrhagies par la plaie.

« Une nouvelle intervention s'imposait, et, la malade ayant été endormie, je trouvai l'humérus réduit à l'état de fragments multiples, complètement indépendants les uns des autres, nageant dans le pus, et présentant une friabilité extrême : une hémorrhagie survint alors avec une telle abondance, que je crus à une perforation de l'artère humérale par un des fragments osseux ou à une ulcération de ce vaisseau. On fit la compression de l'axillaire, et je pus m'assurer qu'il n'y avait pas de lésion artérielle, mais que l'hémorrhagie était fournie par toute la surface interne du périoste et des parties molles. Je me décidai à pratiquer immédiatement la désarticulation de l'épaule. Les suites opératoires furent absolument normales, et la malade sortit quinze jours après, complètement guérie.

« Ce cas est particulièrement intéressant, en ce qu'il ne rentre dans aucune des catégories établies pour l'ostéomyélite, et je ne connais pas d'exemple d'ostéomyélite chronique d'emblée amenant de pareilles lésions. »

Nous ne partageons pas cette dernière opinion ; on sait en effet que la nécrose, primitivement sèche, peut à un moment donné s'accompagner de suppuration.

OSTÉOMYÉLITES ET OSTÉOPÉRIOSTITES INFECTIEUSES.

oio

SYMPTOMATOLOGIE.

L'ostéomyélite chronique d'emblée se traduit par deux principaux symptômes, la douleur et le gonflement osseux. A ces signes peuvent venir s'en associer d'autres, tels que les troubles dans l'accroissement des membres, le retentissement du côté de l'articulation...

La douleur en général précède le gonflement; irradiée quelquefois dans toute la diaphyse, elle est le plus souvent intense au niveau de la région juxta-épiphysaire. Atroce, continue, au point d'empêcher le sommeil, elle existe spontanément, mais accentuée par la marche, calmée par le repos, réveillée par la pression de l'os. On a plusieurs fois noté une exagération nocturne.

Peu après apparaît le gonflement; celui-ci est la première manifestation extérieure de l'altération centrale; il résulte de la production de couches osseuses nouvelles d'origine périostique. C'est encore plus exceptionnellement qu'on le voit occuper la diaphyse, les extrémités étant saines (fait de Morrant-Baker).

Plusieurs faits d'hyperostose (notamment l'observation VIII) sont, à tort, considérés par Demoulin comme siégeant sur la diaphyse. Il ne résulte pas des faits publiés jusqu'ici que le siège diaphysaire soit propre à l'ostéomyélite chronique d'emblée ; ce détail présente une certaine importance en tant que caractère différentiel avec l'ostéosyphilose.

Tantôt la tuméfaction est lisse, assez régulière, tantôt le doigt peut y percevoir des irrégularités, dues à des stalactites.

La région malade peut offrir une élévation de température; celleci n'est pas constante et coïncide avec une poussée de l'inflammation profonde.

Il en est de même de l'œdème et de la coloration rosée de la peau; ce sont les indices avant-coureurs de la formation du pus. Plus tard peuvent survenir en effet des collections purulentes , à la suite desquelles persistent des fistules avec ou sans élimination de séquestres.

Rappelons que certains faits d 'ostéomyélites albumineuses rentrent dans le cadre des manifestations de l'ostéomyélite chronique d'emblée.

L'atrophie des membres n'est pas relevée dans toutes les observations; elle doit cependant manquer rarement si l'on tient compte de la rapidité et de l'intensité du retentissement des lésions du squelette sur l'appareil moteur. On peut noter diverses attitudes vicieuses engendrées par la contracture musculaire. Un malade de

Broca porteur d'une ostéomyélite de l'extrémité supérieure du fémur offrait l'attitude d'un coxalgique : flexion, abduction, rotation en dehors... Sur notre malade la jambe était fléchie à angle obtus sur la cuisse.

... Le sommeil anesthésique peut bien les faire disparaître, jnais à la condition qu'il n'y ait pas en même temps altération, inflammation directe, rétraction par sclérose des muscles.

Les phénomènes généraux sont variables. Tandis que chez certains sujets, le début de l'affection est marqué par un certain état fébrile, précédé d'une fièvre éruptive..., chez d'autres la douleur et le gonflement constituent les premiers et seuls signes : ce n'est que plus tard que des accès fébriles se montrent en même temps qu'apparaît la suppuration.