DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Les caractères cliniques présentés par l'ostéomyélite chronique d'emblée se résument essentiellement dans la douleur, la tuméfaction osseuse et aussi dans Yabsence de tout indice de suppuration. Parfois une fracture spontanée est pour le malade le premier signe de son affection. Il faut convenir qu'il n'y a dans cet ensemble symptomatique aucune particularité permettant de le différencier de celui qui accompagne les ostéosar cornes, V ostéomyélite gommeuse et même certaines ostéites tuberculeuses.

Les observations abondent qui ont trait à des erreurs de diagnostic et qui montrent le chirurgien aux prises avec ces difficultés.

Nous nous efforcerons d'indiquer les moyens de les surmonter, en insistant sur la nécessité d'un examen attentif et même prolongé.

Morrant-Baker fait suivre son observation si intéressante des réflexions suivantes :

« Cette nécrose d'un os long peut, en l'absence de suppuration, simuler complètement une affection maligne de l'os précisément parce qu'il peut y avoir fracture spontanée, et cet accident peut exister du reste pendant plusieurs semaines sans qu'il y ait suppuration. »

On trouve dans la thèse d'Eug. Nélaton (1) à propos du diagnostic des tumeurs à myéloplaxes : « La présence d'un tubercule enkysté, d'une nécrose, d'un séquestre invaginé ou quelque autre disposition inattendue, ne peut-elle pas venir aussi, quoique plus rarement peut-être, déjouer les conjectures les mieux fondées? Un chirurgien circonspect doit donc savoir se résigner devant ces cas insolubles lorsqu'ils se présentent. »

(1) Mémoire sur une nouvelle espèce de tumeurs bénignes ou tumeurs à myéloplaxes. Th. Paris, 1860, n° 58.

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Schwartz (1) dit : « Quant aux inflammations chroniques des os, nous trouvons là les mêmes difficultés du diagnostic que celles que nous avons déjà décrites à propos des tumeurs blanches et la différenciation sera vraiment impossible jusqu'à ce qu'on se décide à une intervention opératoire. »

L'âge du malade ne saurait mettre sur la voie du diagnostic; rares avant dix ans, fréquents entre dix et trente, les ostéosarcomes deviennent une curiosité vers soixante-dix ans ; n'en est-il pas ainsi des localisations infectieuses?

De plus ces dernières ne siègent-elles pas de préférence comme les néoplasmes au voisinage du cartilage de conjugaison? Contrairement à Demoulin, nous ne voyons pas qu'il ressorte des observations, que dans l'ostéomyélite chronique d'emblée la diaphyse soit intéressée.

Celle-ci peut être envahie, mais par le fait de la propagation d'une lésion juxta-épiphysaire. Au surplus, nous nous souvenons avoir observé à l'Hôtel-Dieu un ostéosarcome portant sur tout le fémur, du grand trochanter au condyle, et dont la nature ne fut reconnue que par l'incision.

Il faut attacher une importance relative à la forme de la tumeur : « L'ostéosarcome (2) diaphysaire se présente généralement sous forme d'une tumeur globuleuse insérée sur le corps de l'os, y adhérant intimement, l'enveloppant ou le laissant libre en certains points, d'autres fois sous forme de fuseau à grand axe parallèle au corps de l'os; enfin sous forme de massue; cette dernière forme indique presque à coup sûr qu'on a affaire à un sarcome ostéoïde qui, par sa partie renflée, confine souvent à l'articulation, tandis que dans sa partie effilée, il se termine plus ou moins loin sur le corps de l'os. »

Dans l'ostéomyélite chronique d'emblée la tuméfaction est plus diffuse ; quelquefois même , ainsi que l'avait remarqué Trélat, la forme de l'os est conservée ; mais ses bords ont disparu; le toucher révèle des rugosités, des aspérités qui ne se rencontrent pas dans les ostéosarcomes centraux, mais bien dans l'ostéomyélite gommeuse.

Tandis que l'ostéite donne lieu à une tuméfaction de consistance dure, uniforme, osseuse, le sarcome périostique offre des points plus ou moins mous ; le sarcome cen tral s'accompagne à certains moments de la crépitation parcheminée.

Nous laissons de côté le souffle, les battements, la dilatation veineuse.

(1) Des ostéosarcomes des membres. Th. agrég. Paris, 1880.

(2) Schwartz, loc. cit.

L'accroissement progressif, lent, dans l'ostéomyélite ne s'accompagne pas de changement de consistance. En grossissant, le sarcome offre souvent une tendance marquée au ramollissement.

Quant à la suppuration, elle peut accidentellement compliquer les ostéosarcomes ; nous en avons vu un bel exemple à l'hôpital de la Croix-Rousse. Par contre, elle se présente très souvent dans l'ostéomyélite chronique.

Vétat des ganglions doit toujours être soigneusement recherché, le sarcome infectant peu les lymphatiques (7 à 8 p. iOO, Schwartz).

L'adénopathie liée aux ostéites est beaucoup plus fréquente.

La douleur n'offre rien de pathognomonique, il en est de même des fractures spontanées. Seule, la température locale et surtout générale peut fournir d'utiles indices.

L'évolution des sarcomes peut s'accompagner d'un mouvement fébrile (Estlander et Verneuil), désigné sous le nom de fièvre des néoplasmes, mais les températures de 39°, et au delà, doivent faire pencher vers l'ostéite.

On ne peut enfin accorder qu'une valeur très relative aux considérations tirées de l'arthritisme et d'antécédents cancéreux, du traumatisme.

Mais c'est surtout avec Y ostéomyélite gommeuse que le diagnostic nous paraît difficile, souvent impossible. Le siège, la forme, la consistance, l'évolution de la lésion offrent de telles analogies que l'essai du traitement spécifique est la pierre de touche la plus efficace.

Même rareté de la suppuration, même absence de séquestre, fracture spontanée, douleurs nocturnes... voilà tout autant de traits communs qui peuvent laisser le diagnostic absolument hésitant.

Quant aux ostéites tuberculeuses, nous pensons que le développement d'abcès ossifluents, l'aspect fongueux des fistules, l'adénopathie secondaire, l'état général du sujet, permettent de les reconnaître plus facilement.

En cas de doute un moyen reste, dont il ne faut pas abuser : c'est la trépanation exploratrice, la ponction étant insuffisante.

On ne devra la pratiquer qu'en dernier ressort, au moment même ■de l'intervention. Quand bien même celle-ci serait décidément Y amputation ou la désarticulation, on ne doit la faire qu'après avoir reconnu, le bistouri et la gouge à la main, qu'il s'agit bien d'un sarcome.

C'est encore pour ce motif que le. chirurgien doit autant que possible obtenir préalablement du malade toute liberté dans ses décisions. Se trouve-t-on en présence d'un ostéosarcome, alors qu'on avait diagnostiqué ostéomyélite, il faut pouvoir faire séance tenante

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l'ablation du membre sans s'exposer aux récriminations ultérieures de l'opéré.

Le traitement doit varier suivant les lésions. Nul pour les simples hyperostoses, peu ou pas douloureuses, il consistera dans la trépanation ou l'évidement dans les cas d'abcès profonds chroniques avee ou sans séquestre.

Quelquefois on devra recourir à la résection d'un segment diaphysaire, les parties nécrosées n'ayant pas perdu leurs rapports avec les territoires sains.

En tout cas, ce n'est qu'exceptionnellement qu'il faudra sacrifier le membre; les observations de Trélat, de Morrant-Baker, Berger, prouvent qu'une telle éventualité peut se présenter ; elle est extrêmement rare.