LOIS GÉNÉRALES DE L'OSSIFICATION DU SQUELETTE
son extrémité la plus importante au point de vue fonctionnel. Cette extrémité peut ne pas être la plus volumineuse ni la plus mobile... mais elle répond toujours à l'articulation où se produisent les mouvements les plus importants.
Pour les os diépiphysaires, et monoépiphysaires M. Julien juslilie ainsi sa manière de voir :
Os diépiphysaires. — Le membre thoracique est, avant tout, un appareil de préhension, dans lequel le rôle le plus important appartient aux articulations dont les mouvements sont les plus variés et les plus étendus. Ces articulations sont, sans contredit, les deux extrêmes, c'est-à-dire la scapulo- numérale et la radio-carpienne. Or, c'est au niveau de ces deux articulations qu'apparaît le premier point épiphysaire de l'humérus, du radius et du cubitus.
Le membre abdominal est, au contraire, avant tout, un appareil de marche et de sustentation, dans lequel le rôle le plus important appartient à l'articulation la plus étendue, la plus solide et la plus riche en ligaments. De l'aveu de tous les anatomistes, cette articulation est la moyenne, c'est-à-dire la fémoro-tibiale. Or, c'est au niveau de cette articulation qu'apparaît le premier point épiphysaire du fémur et du tibia.
Fortement unies au tibia, les deux extrémités du péroné sont également fixes. Mais, tandis que la proximale est entièrement exclue de l'articulation fémoro-tibiale, la distale contribue fortement, au contraire, à la formation de l'articulation tibio-tarsienne : son rôle est donc beaucoup plus important que celui de la proximale. Or, c'est sur l'extrémité distale du péroné qu'apparaît le premier point épiphysaire de cet os.
Le premier point épiphysaire d'un os long diépiphysaire apparaît donc sur son extrémité la plus importante au point de vue fonctionnel.
Os monoépiphysaires. — Le premier point épiphysaire des os longs monoépiphysaires apparaît également sur leur extrémité la plus importante au point de vue fonctionnel : 1° extrémité proximale des côtes, de la clavicule, des premiers métacarpien et métatarsien et des phalanges; 2° extrémité distale des quatre derniers métacarpiens et métatarsiens. Bien que l'on puisse discuter longtemps sur l'importance fonctionnelle relative de telle ou telle articulation, nous ferons remarquer qu'en adoptant la formule de M. Julien et en tenant compte des données exposées plus loin, on peut dire :
Que les os longs diépiphysaires présentent leur premier point .épiphysaire vers l'extrémité qui préside surtout à l'accroissement en longueur du membre et qui répond à l'articulation où se produisent.les mouvements les plus importants. Cette extrémité d'élection
au point de vue physiologique est aussi un siège d'élection pour les altérations pathologiques.
§ 4. — Ossification et développement de quelques segments du squelette. — Cartilages de conjugaison; leur forme, leurs rapports, leur importance.
L'influence des phénomènes de croissance sur le siège, la gravité, la thérapeutique des lésions du squelette nécessite la connaissance précise de certaines données anatomiques. Au lieu de renvoyer aux ouvrages spéciaux, nous avons préféré les relater ici en leur accordant toute l'importance qu'elles méritent.
Suivantqu'un cartilage de conjugaison sera intra ou extra-synovial, un foyer d'ostéite donnera ou non une arthrite consécutive; suivant qu'une résection sera intra ou ultra-épiphysaire ou aura un raccourcissement ultérieur plus ou moins marqué. Dans la thèse de Sézary (1), Ollier a insisté sur les rapports des extrémités osseuses avec les synoviales; de même que dans ses diverses publications et son œuvre magistrale il n'a cessé d'appeler l'attention sur l'importance de ces détails anatomiques au point de vue opératoire. Pour compléter la démonstration qu'il donne du danger des résections ultra-épiphysaires, il signale les faits d'arrêt d'accroissement contenus dans un mémoire de Hoffa, lu au Congrès des chirurgiens allemands en 1885. Un enfant de trois ans opéré par Rose (résection du genou) présentait, sept ans plus tard, un raccourcissement de 20 centimètres! Un fait de Kappeler indique 20 centimètres de raccourcissement pour une résection ultra-épiphysaire pratiquée à l'âge de dix ans. Même raccourcissement sur un malade du même chirurgien opéré à quatorze ans.
Après les résections intra-épiphysaires, Hoffa a bien trouvé quelques cas où le raccourcissement était allé jusqu'à 11 centimètres et demi (après huit ans), mais la plus grande partie des observations indiquent seulement 2 à 7 centimètres. Dollinger, Bothe ont publié des faits analogues.
Au surplus nous ne croyons pas devoir insister davantage sur la nécessité de répandre de telles notions. Loin d'être un hors-d'œuvre l'exposé suivant s'impose préalablement à l'étude de la pathologie osseuse : la large place que lui accorde Ollier dans son livre nous est un sûr garant de son utilité pratique.
(1) Sézary, De l'ostéite aiguë chez les enfants et les adolescents, Thèse Paris, 1870.
MEMBRE SUPÉRIEUR
MEMBRE SUPÉRIEUR
Humérus. — L'os du bras se développe par huit points d'ossification : un point primitif pour le corps et sept points complémentaires, trois pour l'extrémité supérieure et quatre pour l'extrémité inférieure.
Le point primitif paraît du trentième au quarantièmejour de la vie fœtale; il occupe la partie moyenne de la diaphyse, s'étend progressivement vers les extrémités, et produit à lui seul les sept huitièmes de l'os. A la naissance, les deux extrémités sont encore cartilagineuses.
Extrémité supérieure. — Vers l'âge de quatre ans, les points osseux de la tête humérale, de la grosse tubérosité et de la petite tubérosité sont tous formés ; ces trois petites épiphyses se soudent entre elles de quatre à cinq ans, mais restent séparées de la diaphyse par un cartilage qui persiste généralement jusqu'à l'âge de vingt-deux ans.
La portion articulaire de la tête humérale est constituée seulement par une partie de l'épiphyse, et le cartilage de conjugaison diaphyso-épiphysaire appartient à la variété mixte; il est sous-périosiique en dehors, intra-synovial en dedans. On peut voir, d'après les figures ci-jointes, qu'il n'est pas possible d'enlever une certaine hauteur de l'extrémité articulaire sans léser (chez l'enfant) le cartilage. Ce fait est extrêmement important, car, jusqu'au moment de la soudure, il fournit activement à l'allongement de l'os, surtout actif de dix-sept à dix-huit ans chez l'homme, de quatorze à quinze ans chez la femme; on devra donc, autant que possible, le ménager.
Ollier insiste avec raison sur la direction du plan du cartilage; il forme une sorte de dôme dont le sommet est plus rapproché du cartilage diarthrodial que des parties latérales.
Un trait de scie horizontal partant de l'insertion interne de la capsule emportera toujours la totalité du cartilage de conjugaison.
Extrémité inférieure. — Les quatre points d'ossification de l'extrémité inférieure offrent une certaine irrégularité dans leur évolution. Le premier apparaît dans le condyle vers la fin de la seconde année ; celui de la trochlée ne se dessine que vers l'âge de douze ans; il se forme dans le bord interne de la poulie.
Le point osseux de l'épitrochlée commence à paraître quelquefois entre quatre et cinq ans, d'autres fois beaucoup plus tard; celui de l'épicondyle vers treize ans. Jusqu'à l'âge de seize à dix-sept ans, "ces noyaux restent distincts du corps de l'os. Les noyaux épiphysaires du condyle et de la trochlée ont une faible hauteur, de sorte que le carliUige qui les sépare de la diaphyse est intra-synovial. La
diaphyse s'enfonce jusque dans l'articulation; étranglée au niveau des fossettes olécrânienne et coronoïdienne, elle s'épaissit ensuite pour former la partie supérieure du renflement articulaire. De là, l'invasion fatale de l'arti- ^ culation dans les ostéites juxta-épiphysaires suppurées, et l'impossibilité de décollements épiphysaires sans que la synoviale soit ouverte. Les noyaux épiphysaires de l'épicondyle
D'après 01 lier
Fig. 8 et 9. — Figures indiquant les limites de l'insertion de la synoviale sur la tête numérale, et montrant la direction et les rapports du cartilage de conjugaison.
Fig. 8. — Tète Immorale d'un enfant de quatre ans. — L'épipliyse présente encore deux points d'ossification distincts. — aa' cartilage de conjugaison séparant les noyaux épiphysaires de la portion juxta-épiphysaire de la diapllyse ; la portion a est sous-périostique, la portion a' ou segment interne est intra-synoviale. — b, b, insertions de la capsule doublée de ia synoviale c, c.
Fig. 9. — Tète liumérale d'un sujet de 16 à 17 ans. — L'épipliyse forme une niasse osseuse revêtue seulement du cartilage diarthrodial dans sa partie supérieure et interne; elle est séparée de la diaphyse par une mince couche de cartilage, conjugal. L'accroissement est déjà très avancée ; le cartilage, quoique pouvant rester encore longtemps distinct, n'aura dans l'avenir qu'une faible activité. Mêmes lettres indicatives que pour la figure 8.
et de l'épitrochlée sont au dehors de l'articulation, aussi peut-on les abraser et les évider sans ouvrir la synoviale. Les figures cijointes permettent do se rendre compte des rapports de la synoviale avec la diaphyse.
Cubitus. — Cet os se développe par un point primitif pour le corps et trois points complémentaires, dont deux pour l'extrémité supérieure et un pour l'extrémité inférieure.
MEMBRE SUPÉRIEUR. 29 Le point primitif apparaît du trentième au quarantième jour de la vie fœtale; occupant la partie moyenne de la diaphyse, il s'étend plus tard de façon à former non seulement le corps de l'os, mais encore les deux tiers inférieurs de l'olécrâne et toute l'apophyse coronoïde ; en bas, il forme la moitié supérieure de la tête de l'os.
C'est donc la diaphyse qui forme les trois quarts de la grande cavité sigmoïde, c'est-à-dire toute la surface articulaire du cubitus. L'épiphyse reste longtemps cartilagineuse ; ce n'est qu'à douze ou
(D'après Ollier.)
Fig. 10. — Coupe antéro-postérieure de Fig. 11. — Même coupe sur un sujet l'extrémité inférieure de l'humérus, de 15 ans.
chez un enfant de 4 ans.
Fig. 10. — a, extrémité de la diaphyse humorale. — b, cartilage épipbysaire qui ne présente pas encore de noyau d ossification. — e, c, surface cartilagineuse de la troehloe, — d, d, synoviale relevée en avant et arrière au niveau des fosses olécrànienne et coronoïdienne.
Fig. H. — Mêmes lettres explicatives. On voit clans le cartilage deux noyaux osseux de l'épiphyse de la trochlée 6.
treize ans qu'apparaît le premier point osseux de l'olécrâne; entre treize et quatorze ans, un second point se montre au-dessus du premier, dans le bec de l'olécrâne; quelquefois, il y a une série de points osseux le long de l'épiphyse olécrànienne.
La soudure au corps de l'os se fait de quinze à seize ans ; Ollier a trouvé plusieurs fois l'épiphyse parfaitement séparable entre dixhuit et dix-neuf ans.
Les figures ci-jointes permettent de se rendre compte des rapports de la synoviale avec l'extrémité supérieure du cubitus. Une lésion ♦juxta-épiphysaire pourra, suivant qu'elle se dirige du côté du cartilage articulaire ou vers la surface osseuse, donner ou non lieu à des lésions articulaires. On voit aussi quelle faible hauteur on peut re-
trancher chez les enfants sans nuire à l'accroissement en longueur du membre.
Extrémité inférieure. — L'épiphyse paraît de sept à neuf ans, et se soude au corps de l'os de vingt à vingt-quatre ans. C'est par l'extrémité inférieure que se fait principalement l'accroissement des os de l'avant-bras. Ollier l'évalue approximativement, chez l'homme, à trois cinquièmes pour un, relativement à l'extrémité supérieure. Le cartilage (avec celui du radius) appartiennent à la variété mixte, bien que sous-périostiques, cependant, sur la plus grande partie de leur
Fig. 12. — Coupe verticale antéro-postérieure Fig. 13. — Même coupe sur le cude l'olécrâne, chez un enfant de 4 ans. bitus d'un sujet de 15 ans.
Fig. 12. — b, ossification diapbysaire se prolongeant jusqu'au tiers supérieur de la grande cavité sigmoïde. — t, insertion du triceps. — s, synoviale. L'épiphyse est complètement cartilagineuse.
Fig. 13. — Mêmes lettres explicatives. On voit trois noyaux d'ossification dans l'épiphyse olécrânienne.
étendue. C'est seulement au niveau de l'articulation radio-cubitale inférieure qu'ils sont intra-synoviaux. Comme on le voit, on ne peut enlever qu'une minime hauteur de l'épiphyse sans léser le cartilage d'accroissement.
Radius. — Il présente trois points d'ossification, un primitif pour le corps et deux pour, les extrémités.
Le point primitif apparaît au trentième ou quarantième jour de la vie fœtale, et forme non seulement le corps de l'os, mais une grande partie de l'extrémité supérieure.
Le point d'ossification de l'épiphyse supérieure du radius apparaît
MEMBRE SUPÉRIEUR. 31 vers l'âge de six ans, et comme la diaphyse pénètre dans l'articula-
radius chez un enfant de 4 ans. sujet de 15 ans.
Fig. 14. — a, épiphyse présentant à son centre un petit grain osseux. — b, ossification diaphvsaire. — s, s, synoviale qui se réfléchît sur le col du radius. Fig. 15. — Mêmes lettres explicatives.
tion, le cartilage de conjugaison est complètement intra-synovial;
(D'après Ollier.)
Fig. 1G. — Extrémité inférieure du Fig. 17. — Extrémité inférieure du cucubitus d'un enfant de 4 ans. bitus d'un sujet de 16 ans.
Fig. 16. — ec, épiphyse encore cartilagineuse. — rfc, diaphyse cubitale. — s, synoviale radiocubitale inférieure dépassant en haut la portion ossifiée de la diaphyse, de sorte que le cartilage d'accroissement se trouve intra-synovial. — It, ligament triangulaire. — li, ligament latéral interne.
Fig. 17. — di\ diaphyse cubitale. — cr, épiphyse cubitale. — II, ligament triangulaire. — li' ligament latéra interne. — Le bord inférieur de la diaphyse .arrive jusque dans l'articulation radiocubitale.
celui du cubitus est mixte, intra-synovial en avant, sous-périostique en arrière. L'épiphyse se soude de dix-sept à dix-huit ans.
L'épiphyse de l'extrémité carpienne du radius paraît de deux à
Fig. 18. — Extrémité inférieure Fig. 19. — Extrémité inférieure du radius chez du radius d'un enfant de 4 à un sujet de 17 ans.
5 ans.
Fig. 18. — er, épiphyse radiale. — dr, diapliyse radiale. — //, ligament triangulaire. — le, ligament latéral externe. — L'extrémité de la diaphyse est intrasynoviale.
Fig. 19. — ce, épiphyse radiale. — de, diaphyse radiale ; entre ces deux portions cartilage de conjugaison intrasynovial au niveau de l'articulation radiocubitale. — s, synoviale radio-cubitale, relevée par une érigne. — It, liagment triangulaire. — il, ligament latéral externe.
trois ans, et se soude au corps de l'os de vingt à vingt-cinq ans (comme celle du cubitus).
Carpe. Métacarpe. Phalanges (fig. 18, 19). — Leur développement n'offre aucun intérêt au point de vue qui nous occupe; nous dirons seulement que les métacarpiens présentent un point d'ossification vers le deuxième ou troisième mois, et un point épiphysaire (de 3 à Sans) dans leurs extrémités digitales. Seul, le métacarpien du pouce a son point épiphysaire à l'extrémité carpienne, d'où certains auteurs ont considéré le métacarpien du pouce comme une phalange, l'épiphyse seule représentant le métacarpien.
MEMBRE INFÉRIEUR
Fémur. — Le fémur se développe par cinq points d'ossification : un point primitif pour le corps, un point complémentaire pour l'extrémité inférieure, trois pour l'extrémité supérieure.
MEMBRE INFÉRIEUR. 33
Le point primitif se montre dans les premiers jours du second mois de la vie fœtale ; en se développant, il formera le corps et la plus grande partie de l'extrémité supérieure, en se prolongeant jusqu'à la base de la tête du fémur ; le col en est, par conséquent, une dépendance.
Extrémité supérieure. — L'extrémité supérieure du fémur présente
Fig. 20. — Coupe de l'extrémité supé- Fig. 21. — Coupe de l'extrémité supérieure du fémur sur un sujetde4ans, rieure du fémur sur un sujet de 16 ans enfant chétif (grandeur naturelle). (réduction d'un tiers).
Fig. 20. — a, a, cartilage de conjugaison de la tète fémorale : il est tout à fait intra-synovial. — h, b, cartilage du grand troclianter dans lequel apparaît le point d'ossification : il est complètement sous-pèriostique. — c, c, insertion de la synoviale. — d, d, insertions de la capsule confondue en haut avec les tendons qui la doublent. — Le petit troclianter ne se voit pas sur la coupe.
Fig. 21. — Mêmes lettres explicatives. Le petit troclianter ne se voit pas sur la coupe.
trois épiphyses : une pour la tête, une pour le grand trochanter et une pour le petit. Les deux derniers se soudent à la diaphyse de seize à dix-sept ans, les deux derniers de dix-sept à dix-huit ans; quelquefois, la soudure n'est complète que de dix-neuf à vingt ans.
Le cartilage de conjugaison du grand trochanter est tout à fait sous-périostique, à plus forte raison celui du petit trochanter. Quant , au cartilage intermédiaire au col et à la tête, il est entièrement intra-synovial; de là l'envahissement forcé de l'articulation dans le cas de lésions siégeant à son niveau.
Gangolpiie. — Maladies des os. 3
Extrémité inférieure. — L'épiphyse de l'extrémité inférieure l'emporte sur toutes les autres par son volume extrêmement considérable. Le noyau d'ossification commence à se montrer vers la fin du dernier mois de la grossesse ; à la naissance il offre le volume d'un pois, occupe le centre du cartilage, répond au tiers supérieur de la poulie fémorale. 11 se développe rapidement et envahit bientôt toute la masse cartilagineuse, qui reste séparée de la diaphyse jusqu'à l'âge de vingt ans et quelquefois plus tard. Le cartilage est
Fig. 22. — Coupe transversale et bilatérale de l'extrémité inférieure du fémur sur un sujet de 5 ans et demi (grandeur naturelle).
n, a, cartilage de conjugaison décrivant une sinuosité presque parallèle à la coupe des condyles. — b, b, insertion des ligaments latéraux doublés de la synoviale. — C'est la moitié antérieure de l'os que représente le dessin; le condylc interne est à gauche.
sinueux dans son trajet; il ne forme pas un plan régulier, Sur une coupe verticale et bilatérale, il suit approximativement les sinuosités des surfaces articulaires. Vers l'âge de quatre ou cinq ans il est assez exactement parallèle à la dépression intercondylienne ; mais à l'âge de seize ans, il est un peu moins bombé à ce niveau. Cette coupe bilatérale ferait croire que le cartilage de conjugaison est complètement sous-périostique ; les ligaments latéraux et la synoviale qui les double, surtout le ligament interne, sont uniquement en rapport avec l'épiphyse. Mais par une coupe antéro-postérieure on voit que les rapports sont tout autres en avant et en arrière et que
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si les ostéites juxta-épiphysaires ne peuvent pas facilement se propager à l'articulation par les parties latérales, elles doivent l'atteindre rapidement lorsqu'elles siègent sur la partie médiane en avant ou en arrière. En avant, on voit que le cartilage affleure l'insertion de la synoviale et qu'une ostéite suppurée de la portion juxta-épiphysaire n'a que ce frêle obstacle à surmonter pour envahir l'articulation. En arrière, l'envahissement de la cavité articulaire est au moins aussi facile surtout sur un sujet de seize ans, le cartilage se
Fig. 23. — Même coupe sur un sujet de 17 ans.
Mêmes lettres explicatives (réduction d'un tiers).
trouvant plus bas que l'articulation. La cavité articulaire s'est agrandie en remontant vers la diaphyse et le cartilage de conjugaison paraît par cela même plus rapproché du bord inférieur du condyle (Ollier).
De l'examen de ces figures, il résulte que « à quatre ans on ne peut pas scier plus de 15 millimètres de fémur à partir du point le plus inférieur des condyles, c'est-à-dire au-dessus du plan bicon- , dylien, sans atteindre ou entamer en dehors le cartilage de conjugaison ; et comme les épiphyses croissent peu en hauteur, par ellesmêmes, on ne peut jamais enlever par une coupe transversale plus
de 3 centimètres ou de 3'6 millimètres quelle que soit la taille du sujet ».
Tibia. — Le tibia se développe par quatre points d'ossification ; un primitif pour le corps, un complémentaire pour chacune de ses extrémités et un pour la tubérosité antérieure. Le point primitif paraît vers le trente-cinquième jour de la vie fœtale, et forme en se développant à lui seul, au moins les onze douzièmes de l'os.
Fig. 24. — Coupe antéro-postérieure Fig. 25. — Coupe antéro-postérieure et et médiane du fémur sur un sujet médiane de l'autre fémur du même sujet de 4 ans environ (sujet chétif). qui a fourni la pièce de la figure 24.
Fig. 2i. — ce, cartilage de conjugaison qui présente à sa partie moyenne une légère convexité supérieure. — Ip, ligament postérieur, la limite ossifiée de la diapliyse affleure l'insertion de ce ligament. — le, ligament croisé postérieur. — s, synoviale du cul-de-sac tricipital relevée par une érigne.
Fig. 25. — Mêmes lettres explicatives que dans la figure 23. La ligne dia-épiplijsaire est convexe au bas : la coupe n'a pas été faite exactement au même niveau dans les deux figures, la direction varie du reste avec l'âge. — Le cartilage de conjugaison pénètre dans l'articulation en arrière (réduction d'un tiers).
Extrémité supérieure. — L'épiphyse de l'extrémité fémorale est très minime au moment de la naissance; elle se soude à la diaphyse de dix-huit à vingt ans, quelquefois vingt et un, vingt-deux ans et même vingt-cinq ans.
« La hauteur de l'épiphyse est moindre au tibia qu'au fémur; elle ne dépasse pas 1 centimètre et demi chez un sujet sur le point d'arriver au terme de sa croissance.
« Pour déterminer l'épaisseur de l'épiphyse qu'on peut retrancher sans toucher au cartilage de conjugaison, il ne faut pas, comme on le fait habituellement, prendre la hauteur du cartilage à sa périphérie,
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mais la hauteur de la partie qui se rapproche le plus du plan articulaire. Si le cartilage de conjugaison formait un plan régulier, ces anciennes mensurations seraient bonnes, mais le cartilage du fémur suivant approximativement la courbe inférieure des condyles présente deux concavités qui sont, à l'âge de seize ans à 7 ou 8 millimètres au-dessous du rebord périphérique, et à l'âge de cinq ans à
Fig. 20. — Coupe antéro-postérieure de Fig. 27. — Coupe antéro-postérieure de l'extrémité supérieure du tibia d'un l'extrémité supérieure du tibia d'un suenfant de 4 ans environ (sujet chétif). jet de 17 ans (réduction d'un tiers).
Fig. 26. — a, cartilage de conjugaison très épais en avant, là ou se développera plus lard l'épiphyse de la tubérosité du tibia. — b, tissu spongieux diaplij saire. — ■ s, s, synoviale articulaire; en arrière est le double ligament postérieur; en avant, elle double la couche fibreuse qui fixe le cartilage semi-lunaire; au-dessous, l, se voit l'insertion du tendon rotulien qui recouvre la bourse séreuse prétibiale.
Fig. il. — a, cartilage de conjugaison se prolongeant en bas et en avant, et délimitant ainsi l'épiphyse de la tubérosité antérieure du tibia qui est déjà soudé par ses extrémités à l'épiphyse articulaire en haut et à la diaphyse en bas. — s, s, synoviale articulaire doublant en arrière le ligament postérieure et en avant le faisceau d'attache des ménisques articulaires l, l. — t, tendon rotulien, doublé en p, de la bourse.
5 ou 6 millimètres. Celui du tibia, quoique plus régulier, est cependant un peu bombé en haut à son centre ; aussi pour ne pas l'entamer faut-il scier à 3 ou 4 millimètres au-dessus de ses limites apparentes à l'extérieur.
« Il y a du reste des différences notables d'un sujet à l'autre, selon la taille, selon le développement plus ou moins précoce ; mais le meilleur moyen de ne pas dépasser le cartilage de conjugaison chez les enfants c'est de se servir du couteau et de découper l'épiphyse
(D'après 0 Hier. )
par Iranches successives. Les différences portent plutôt pour le l'émur sur la hauteur de la sinuosité interne (Ollier). »
L'épiphyse qui correspond à la tubérosité antérieure du tibia ne paraît guère que vers l'âge de treize ans. Six ou huit mois après son apparition ce noyau osseux se soude par son bord supérieur à l'épiphyse articulaire et ressemble, dit Sappey, à un médaillon suspendu à cette
Fig. 28. — Coupe verticale et bilatérale de l'extrémité inférieure du tibia d'un enfant de 4 ans.
Fis. 29.
Même coupe sur un sujet de lfi à 17 ans.
Fig. 28. — a, musse osseuse épiphysaire formant le plateau tibial, mais ne descendant pas encore dans la saillie malléolaire qui est cartilagineuse. — b, tissu spongieux juxta-épiphysaire. — c, face inférieure de l'épiphyse recouverte par le cartilage diarthrodial. — d, synoviale de l'articulation tibioastragalienne doublant le ligament latéral interne e. — s, synoviale de l'articulation péronéo-tibiale inférieure tendue par une érigne.
Fig. 29. — Mêmes lettres explicatives. — Le tibia est du coté opposé à celui de la figure précédente.
épiphyse. Comme on le voit le cartilage de conjugaison est intrasynovial.
Extrémité inférieure. — L'épiphyse de l'extrémité tarsienne se forme de quinze à dix-huit mois ; complètement développée elle atteint une hauteur de 1 centimètre ; la malléole interne en est une dépendance ; elle se soude à la diaphyse de seize à dix-huit ans. Les
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cartilages de conjugaison du tibia et du péroné n'ont que. peu de rapports avec l'articulation. Sous-périostiques dans presque toute leur étendue, ils affleurent la synoviale et deviennent même intrasynoviaux en dedans. C'est par là que les lésions juxta-épiphysaires peuvent envahir l'articulation péronéo-tibiale et par elle l'articulation tibio-astragalienne.
Péroné. — Le péroné se développe par trois points d'ossification; un point primitif pour le corps et un point complémentaire pour chacune des extrémités.
Le point primitif se montre du quaran-
..eu
(D'après Ollier.
Fig. 30. — Coupe verticale et bilatérale de l'extréinité inférieure du péroné droit sur un enfant de 4 ans .
Fig. 31, — Même coupe sur le péroné gauche d'un sujet de 16 à 17 ans.
Fig. 30. — a, épiphyse. — 6, tissu spongieux juxta-épipliysairè. — s, synoviale doublant le ligament péronéo-calcanéen. ■ — c, au-dessus de l'épiphyse : la lettre s indique la synoviale de l'articulation pfronéo-libiale inférieure.
Fig. 31. — Mêmes lettres explicatives.
tième au quarante-cinquième jour de la vie intra-utérine, il est destiné à former la totalité du corps, la moitié environ de l'extrémité supérieure et une notable partie de l'extrémité inférieure.
Extrémité supérieure. — Le noyau d'ossification apparaît vers l'âge de quatre ans; il se soude à la diaphyse à l'âge de dix-neuf ans environ ; comme nous l'avons indiqué, la partie renflée de la tête du péroné est constituée en majeure partie par le bulbe de la diaphyse. La portion articulaire de la tête du péroné est exclusivement constituée par l'épiphyse, et le cartilage de conjugaison est par cela même sous-périostique dès que l'épiphyse est ossifiée. C'est cette circonstance qui explique pourquoi l'articulation tibio-péronière su-
périeure reste indemne dans les ostéites suppurées de l'extrémité supérieure de la diaphyse. On sait que la synoviale péronéo-tibiale communique souvent avec celle du genou ; il faut donc conserver l'épiphyse sur les sujets auxquels on est conduit à enlever la moitié ou le tiers supérieur de l'os. Chez les adultes, dès que l'épiphyse est soudée on doit se dispenser de désarticuler quand la lésion ne va pas jusqu'à la surface articulaire, et sectionner seulement la tête du péroné d'un coup de cisaille, laissant ainsi un couvercle osseux contre l'articulation (Ollier).
Extrémité Inférieure. — L'épiphyse paraît à deux ans et s'unit à la diaphyse à dix-huit ou à dix-neuf ans.
Comme on le sait, le cartilage de conjugaison est sous-périostique, sauf au voisinage de l'articulation péronéo-tibiale.
Rotule. — La rotule, le plus volumineux des os sésamoïdes, se développe dans l'épaisseur du tendon du triceps fémoral, où elle se trouve d'abord représentée par un noyau cartilagineux. L'époque à laquelle l'ossification débute est variable ; chez quelques enfants, il existe déjà un germe osseux à deux ans ; chez d'autres, l'ossification ne commence qu'à quatre ou cinq ans; en général, elle débute à trois ans (1) ; elle s'étend assez rapidement de haut en bas, se substitue au cartilage en avant, et à dix-huit ans il n'y a plus de cartilage qu'à la face postérieure.
Le fait que le noyau d'ossification, chez l'enfant, est entouré d'une couche de cartilage surtout épaisse en arrière, explique l'intégrité possible de l'articulation à la suite de lésions infectieuses aiguës de cet os; le pus tend à se faire jour en avant, sous le périoste, du côté où le cartilage est moins épais.
Calcanéum. — Le calcanéum se développe par deux points d'ossification : l'un est primitif, et donne naissance à la presque totalité de l'os; l'autre est une épiphyse qui complète son extrémité postérieure. Le point primitif paraît vers le sixième mois de la vie intrautérine, et s'allonge rapidement d'avant en arrière. A la naissance, il se présente sous la forme d'un petit cylindre antéro-postérieur à extrémités arrondies, qui formera la diaphyse calcanéenne. Le point complémentaire constitue l'épiphyse entourée de son carLilage de conjugaison. C'est sur l'épiphyse que s'insère le tendon d'Achille. Pendant la période de croissance active, les contractions du triceps dans les mouvements violents, tels que le saut, peuvent être une cause d'entorse juxta-épiphysaire, et expliquent la fréquence des inflammations dans la partie la plus reculée de la diaphyse.
L'épiphyse reste longtemps cartilagineuse; le point d'ossification
(1) François, Thèse Lyon, 1886.
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y apparaît vers l'âge de sept ou huit ans; elle forme bientôt une large écaille, qui emboîte la moitié inférieure de l'extrémité postérieure de la diaphyse ; elle a une épaisseur maximum de 1 centimètre au moment où elle a acquis son plus grand développement; elle se soude vers l'âge de dix- sept ans. Comme elle se trouve généralement saine dans les ostéites survenant entre dix et dix-sept ans, il faut la respecter, et ne faire l'ablation totale qu'en cas de nécessité absolue.
Astragale. — D'après Rambaud et Renaut, Sappey, l'astragale se développerait aux dépens d'un seul foyer d'ossification apparu pendant les derniers jours de la vie intra-utérine. A un an, la masse osseuse est déjà assez développée; à cinq ans, le cartilage persiste en avant, sur le col, et surtout à la partie postéro-inférieure de l'os. Vers l'âge de dix ans, il n'existe qu'à l'état de vestige, avec une épaisseur de 5 millimètres environ (1). Stephen, Tûrner, Sutton, Albrecht, Neill, ont observé des cas d'astragale secondaire (os trigone) qui, pour Rardleben, est un élément du tarse (os intermédiaire) disparaissant, en général, par soudure ou suppression. On sait qu'il existe normalement une astragale secondaire, regardée comme un os sésamoïde, entre le tibia, le péroné et l'astragale chez les Phascolomes, d'après Owen, Rardleben (2).
M. Jaboulay aurait trouvé une petite épiphyse occupant le bord postérieur de la poulie, à peu près au niveau de l'insertion du ligament péronéo-astragalien postérieur, et unie au corps de l'os par de courts trousseaux fibro-cartilagineux.
D'autre part, en même temps que s'effectue la croissance, des changements de forme s'accomplissent dans l'astragale, changements sur lesquels Thorens et Huter ont insisté. De telle sorte que l'astragale, en raison de ces remaniements dans sa structure trabéculaire, peut êlrc regardée comme une véritable épiphyse; il n'y a rien d'étonnant à ce qu'elle participe aux fâcheux privilèges de ces dernières vis-à-vis de la tuberculose.
Les petits os du tarse apparaissent distincts à l'état cartilagineux à un moment précoce du développement. Le cuboïde (6° mois), les cunéiformes (3e année) n'ont qu'un point d'ossification ; le scaphoïde en possède deux (5° année).
Les métatarsiens se développent autour d'un noyau central diaphysaire et d'une épiphyse accessoire. Celle-ci occupe l'extrémité antérieure des quatre derniers métatarsiens, l'extrémité postérieure du premier. Cette apparente anomalie s'explique si l'on admet, avec les anatomistes, que l'épiphyse postérieure représente le vrai métatar-
(1) Trouillefr, Thèse Lyon, 1892.
(1) Debierre, Traité d'anat., t. I, p. lîi, 1890.
sien, la partie antérieure de l'os constituant une première phalange du gros orteil. A dix-sept ans, l'ossification est complète.
A seize ans, la soudure est faite pour les phalanges développées autour de deux points formant l'un la partie postérieure, l'autre le corps et l'extrémité antérieure de l'os.
Omoplate. — L'omoplate se développe par un point primitif et six points complémentaires. Le point primitif apparaît du cinquantième au cinquante-cinquième jour de la vie intra-utérine. Il occupe le centre de la fosse sous-épineuse, et constitue, en rayonnant vers les bords, la presque totalité de l'omoplate. C'est aux dépens de ce point que se forment les fosses, le col, presque toute la cavité glénoïde, l'épine et la plus grande partie de l'acromion.
Le sommet de l'acromion est cartilagineux jusqu'à quatorze ou quinze ans. Le point osseux paraît alors, et se soude habituellement entre dix-sept et dix-huit ans.
Deux points osseux donnent naissance à l'apophyse coracoïde ; le principal apparaît à quinze ou seize mois, et se soude à quatorze ou quinze ans. La cavité glénoïde est en grande partie formée par le point osseux primitif. La moitié ou le quart supérieur seulement sont formés par un point complémentaire. Le bord postérieur (vertébral) et l'angle inférieur présentent, jusqu'à l'âge de seize à dix-huit ans (pour le premier), de dix-huit à vingt ans (pour le second), une bande cartilagineuse, dans laquelle se forment les épiphyses marginales qui se soudent entre vingt-deux et vingtquatre ans (Ollier).
Il est extrêmement important de conserver cette bande cartilagineuse dans les résections qu'on pratique sur de jeunes sujets, car elle fournit les principaux éléments d'accroissement de l'os.
Les nombreuses observations rassemblées par M. Audry, en montrant la fréquence des localisations pathologiques dans la zone juxtaépiphysaire, lui ont permis de poser les conclusions suivantes :
On peut ranger sous trois chefs les ostéites spontanées de l'omoplate :
« 1° Ostéites du bord interne et de l'angle inférieur (rares);
« 2° Ostéites du massif acromio-spinal ; relativement fréquentes, le plus souvent tuberculeuses, souvent bénignes, peuvent affecter des allures extensives redoutables ;
« 3° Ostéites coraco-glénoïdiennes. »
Clavicule. — C'est la clavicule qui ouvre la période d'ossification du squelette. Elle apparaît vers la fin du premier mois ou au début du second ; dès qu'elle se montre, elle a déjà une longueur de 5 millimètres, c'est-à-dire quatre ou cinq fois aussi grande que celle du fémur et de l'humérus.
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Au point primitif unique qui lui donne naissance s'ajoute un point complémentaire, qui a pour siège la partie centrale de la facette sternale; le point épiphysaire, qui apparaît seulement à vingt ans, ne forme qu'un opercule très mince qui termine et surmonte la diaphyse, à laquelle il se soude vers vingt et un ou vingt-deux ans.
Les lésions spontanées aiguës ou chroniques paraissent siéger plus fréquemment à la moitié interne qu'à la moitié externe de la clavicule.
Côtes. — Les côtes sont remarquables par la précocité de leur évolution. Elles se montrent du quarantième au cinquantième jour de la vie fœtale. Leur ossification s'opère avec une telle rapidité qu'elle semble envahir, pour ainsi dire, d'emblée toute leur étendue. Dès qu'elles apparaissent, elles prennent l'aspect d'un long fil osseux, qui offre à peine un quart de millimètre, et qui circonscrit déjà toute une moitié du thorax. Chacune d'elles a pour origine un seul point d'ossification primitif ; plus tard, on voit naître trois points complémentaires : un pour la partie saillante de la tubérosité, un pour la facette articulaire de celle-ci et un troisième pour la facette articulaire de la tête (Sappey). Ollier insiste sur la nécessité de ne pas toucher au cartilage costal ou à l'union chondro-costale. Outre que ce sont les parties des côtes les plus flexibles, il y une autre raison qui doit éloigner de cette région chez les enfants. C'est la crainte d'enrayer le développement de la côte ; il ne faut pas oublier, en effet, que la partie antérieure ou juxta-chondrale de la côte répond à la région juxta-épiphysaire des os longs, et que l'extrémité externe du cartilage représente le principal cartilage d'accroissement. Comme le démontre l'expérimentation, la résection ostéo-chondrale amène un rétrécissement considérable de la cage thoracique, tandis que la résection de la partie ossifiée (résection diaphysaire) ne produit pas d'effet appréciable lorsqu'on fait une résection souspériostée.
Si l'on pratiquait une résection sous-périchondrique, on pourrait bien faire reproduire la partie cartilagineuse de la côte, mais on ne lui redonnerait pas sa couche de cellules fertiles, et elle ne servirait que d'une manière insuffisante à l'allongement ultérieur de l'os.
Sternum. — Au point de vue anatomique comme au point de vue du siège des lésions pathologiques, le sternum est composé de trois parties essentielles : la poignée ou pièce supérieure, le corps ou partie moyenne, et la pièce inférieure ou appendice xiphoïde. Ces pièces restent indépendantes jusqu'à un âge très avancé ; la poignée ne se soude au corps de l'os que vers soixante ou soixante-dix ans.
L'appendice xiphoïde, qui est très long à s'ossifier, puisqu'on le trouve souvent complètement cartilagineux chez les sujets au-dessus
de dix. ou quinze ans, ne se soude au corps de l'os qu'à cinquante ou soixante ans. Le corps se développe par un nombre de points d'ossification très variables. On en distingue généralement quatre après la réunion des points primitifs bilatéraux, qui sont au nombre de douze ou seize. Cette indépendance persistante des trois pièces du sternum nous explique pourquoi on a si rarement l'occasion d'enlever le sternum tout entier dans les cas d'ostéite spontanée.
BASSIN
Os iliaque. — Le mode d'accroissement des os du bassin est analogue au mode de croissance des os longs ; la forme seule est différente. En effet les os iliaques s'accroissent par des cartilages de conjugaison. Ce sont les parties limitantes de ce cartilage qui correspondent à la zone juxta-épiphysaire des os longs. Elles présentent le même rôle physiologique, la même structure anatomique et la même importance dans l'évolution des lésions osseuses. L'os augmente d'épaisseur aux dépens de la face profonde de son périoste ; à son niveau s'observent les mêmes phénomènes physiologiques et pathologiques.
Nous avons emprunté aux travaux de Charpy et Goullioud (1) la plus grande partie de ces notes sur l'ostéogenèse du bassin. « Dès le début du cinquième mois de la vie intra-utérine, l'os iliaque est constitué par trois pièces principales (ossicula) enchatonnées dans le cartilage qui- les a précédées. L'ilium apparaît le premier à la fin du deuxième mois, vers le milieu de la fosse iliaque; l'ischion se montre pendant le troisième mois et le pubis à la fin du quatrième.
A la naissance on voit les trois pièces commencer à former la cavité cotyloïde. En se rapprochant, elles laissent entre elles un espace cartilagineux qui prend, dès la deuxième année, la forme en Y qu'il conserve jusqu'à l'ossification complète de la cavité. Les trois branches de l'Y s'étendent vers les trois dépressions de sa circonférence. L'ilium présente déjà sa forme définitive et ne donne au côtyle que sa lèvre supérieure. L'ischion, d'ovalaire, devient piriforme, à grosse extrémité tournée en haut et se terminant par deux éminences. L'une forme la masse épaisse qui sépare le cotyle de la grande échancrure sciatique, l'autre prend une grande part à la formation de l'acétabulum. Les anciens croyaient même que cette cavité se formait entièrement aux dépens de l'ischion. Il n'en est rien, et l'acétabulum est le point de réunion des trois pièces osseuses primitives. Ce mode du développement de l'os coxal n'a pas peu
(1) Gouilloud, Des ostéites du bassin. Lyon, 1883. — A. Rambaud et Ch. Renaut, Origine et développement des os, 1864.
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contribué à faire admettre cette loi iTostéogénie que, lorsqu'une cavité articulaire existe sur un os qui se développe par plusieurs points d'ossification, c'est cette cavité qui est le lieu de réunion des points osseux (deuxième loi de Serres ou loi des cavités). Le pubis, qui apparaît au bord supérieur du canal sous-pubien, envoie deux prolongements : l'un qui se porte vers le cotyle sera en partie recouvert plus tard par l'os intercalaire; l'autre, sous forme de bec, va au devant de la branche ascendante de l'ischion.
C'est à leur point de rencontre que se fait la première soudure, à douze ans. Quelques mois plus tard la réunion s'opère entre l'ilium et l'ischion.
Elle s'étend des parois de la cavité vers la face interne de l'os coxal, sur laquelle on en retrouve plus tard des vestiges.
Entre le pubis et l'ilium, nous verrons l'interposition de Vos intercalaire. C'est le premier des points d'ossification secondaire ou épiphyses. C'est donc à l'âge de neuf ans, époque de son développement, qu'il faut placer leur apparition. L'os intercalaire se montre d'abord sous forme
d'un grain osseux dans la brancartilage en
Fig. 32. — (D'après Rambaud et Renaut.)
a, os intercalaire. — 6, c, d, épiphyse marginale.
che antérieure du Y, qui va former l'éminence iliopectinée. Sappey décrit en outre deux autres points secondaires :
« Des trois points complémentaires de la cavité cotyloïde, le premier répond au centre de l'étoile cotyloïdienne ; le second occupe l'extrémité terminale du rayon antérieur et supérieur et forme toute la partie antéro-supérieure de la circonférence de la cavité; le troisième occupe l'extrémité terminale du rayon postérieur. Le rayon inférieur ne possède pas de point complémentaire ; ainsi s'expliquent la profondeur et la largeur si considérables de l'échancrure qui lui correspond. »
Ces points complémentaires s'unissent aux points osseux primitifs à l'époque où ceux-ci se soudent entre eux.
Six points d'ossification, trois principaux et trois accessoires, con-
tribuent donc à former la cavité qui reçoit la tète du fémur. Quelquefois il en existe un septième qui répond au bord inférieur de la grande échancrure sciatique (Sappey). C'est à seize ans que Béclard fixe le développement des épiphyses marginales. Le coxal est alors entouré d'une marge cartilagineuse, plus épaisse au niveau des points d'insertion des muscles et des tendons. Les trois points primitifs l'envahissent et le segmentent d'abord. Les dépôts secondaires apparaissent ensuite, les premiers dans la crête iliaque sous forme de grains osseux multiples qui se réunissent peu à peu. Sur un bassin de dix-huit ans, on voit l'épiphyse de l'ilium étendue déjà de l'épine iliaque postérieure à l'épine iliaque antérieure et supérieure, plus épaisse à la partie moyenne où elle forme un demi-cylindre, effdée à ses extrémités et très manifestement rétrécie au niveau du point de flexion de l'S de la crête iliaque, comme si elle était composée par la fusion des deux bandes osseuses primitives. On ne découvre aucun point d'ossification secondaire sur les branches du pubis, ni sur l'ischion. Entre seize et dix-huit ans, apparaissent les autres épiphyses : ce sont celles de l'épine iliaque antérieure et inférieure ; de la tubérosité de l'ischion; de l'angle et de l'épine du pubis ; de l'épine sciatique.
Celle de l'ischion ou épiphyse marginale inférieure s'étale en plaque qui a vite absorbé le cartilage de la tubérosité. Elle se prolonge le long de la branche ascendante de l'ischion et suivant sa lèvre interne. La soudure débute par sa partie postérieure; de là elle s'étend au côté interne de l'ischion, ensuite à son côté externe, et enfin à la branche ischio-pubienne. Elle est souvent tardive, et se complète de vingt à vingt-deux ans, chez la femme, de vingt et un à vingt-quatre chez l'homme. L'épiphyse du pubis se compose de deux lames : l'une longe sa branche horizontale ; l'autre, parallèle à la symphyse pubienne, va rejoindre l'épiphyse de l'ischion, au niveau du tubercule ischio-pubien. Elle se soude de vingt à vingt-deux ans.
Signalons le point épiphysaire de l'épine du pubis dont tout l'intérêt tient à son homologie dans l'anatomie comparée. Ce point, ordinairement lenticulaire ou pisiforme, plus fréquent chez la femme que chez l'homme, est le représentant de l'os marsupial.
« Si l'on veut absolument trouver chez l'homme un rudiment de l'os marsupial, c'est l'épine du pubis qu'il faut prendre (A. Rambaud et Ch. Renaut). »
Développement du sacrum et du coccyx. — Nous croyons fastidieux de donner en détail les onze points d'ossification qui forment le sacrum et les seize points d'ossification du coccyx. Le développement des vertèbres sacrées et coccygiennes est d'ailleurs analogue à celui des autres vertèbres, avec une tendance de plus en plus marquée à
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l'atrophie des pièces osseuses pour les dernières vertèbres. Signalons seulement les lames épiphysaires parallèles aux disques intervertébraux et les épiphyses marginales. Les vertèbres sacrées s'unissent d'abord par leurs parties latérales ; c'est à huit ou dix ans que commence à s'opérer cette fusion. Elle débute par les lames et s'achève par le corps, dont la soudure- se complète de dix-huit à vingt ans.
Les épiphyses marginales du sacrum se montrent dans les cartilages latéraux qui enchâssent ses masses apophysaires, par plusieurs noyaux osseux qui marchent à la rencontre les uns des autres. 11 en résulte de chaque cûté du sacrum une longue épiphyse, large, étalée au niveau de la facette auriculaire et parallèle à celle-ci ; étroite et courte au niveau des deux dernières sacrées. Ces épiphyses se soudent elles-mêmes de dix-neuf à vingt ans, d'après Sappey; de vingt-cinq à trente ans, d'après A. Rambaud et Ch. Renaut.
Les vertèbres coccygiennes sont très tardives dans leur ossification. Elle débute à cinq ans seulement, par le point central de la première vertèbre. La cinquième ne se montre qu'à dix ans et quelquefois plus tard. Leur soudure s'opère ensuite de bas en haut : c'est toujours la cinquième qui se soude la première ; à douze ou quatorze ans elle fait déjà corps avec la quatrième. Celle-ci s'unit ensuile à la troisième, puis celle-ci à la deuxième, mais la première reste longtemps distincte : souvent elle l'est encore à vingt-cinq ou trente ans (Sappey).
En résumé, comme se sont attachés à le démontrer les auteurs précédents, il y a deux périodes de développement du bassin. Pendant la première qui va de la naissance àla puberté (prépubertique), c'est dans la cavité cotyloïde que s'effectue la soudure des pièces osseuses, qui deviendront complètes durant la seconde (postpubertique) ; c'est clans le pourtour de l'os occupé par une zone cartilagineuse, cartilage marginal, que l'on voit apparaître les points osseux, les épiphyses marginales destinées à compléter l'ossification pelvienne.
De là, la division proposée par Goullioud est parfaitement justifiée par l'observation clinique des ostéites pelviennes en ostéites prépubertiques, qui sont principalement péricotyloïdiennes ou intracotyloïdiennes, et en ostéites postpubertiques qui comprennent les ostéites périphériques marginales ou juxta-marginales (épiphysaires ou juxta-épiphysaires).
§ 5. — Propriétés physiologiques des divers éléments constitutifs de l'os. Nutrition du tissu osseux. Greffes osseuses.
PÉRIOSTE.
Le périoste dont nous avons décrit la structure paraît très peu sensible; sa vitalité est énergique, soit par suite de sa constitution fibreuse résistante, soit par la présence à sa partie profonde d'une couche d'éléments qui lui assurent les propriétés physiologiques si bien mises en évidence par les travaux d'Ollier : nous emprunterons à ceux-ci la totalité des renseignements qui suivent, nous contentant seulement de citer ça et là quelques auteurs, sans avoir la prétention de donner un aperçu bibliographique complet.
Irrité, détruit, transplanté, le périoste a donné lieu à une foule d'expériences dont voici le résultat :
A. Effets produits par l'irritation du périoste. — L'irritation directe du périoste détermine le retour à l'état embryonnaire des éléments ostéogéniques de sa couche profonde.
La dilacération, le grattage, le décollement partiel peu étendu, exagèrent leurs propriétés physiologiques et déterminent des hyperostoses ; si l'irritation est trop intense, et particulièrement s'il y a eu infection, suppuration, les propriétés ostéogéniques sont beaucoup diminuées et peuvent être détruites.
Les irritations faibles, légères, indirectes, les exagèrent à leur maximum, témoin les exostoses souvent volumineuses développées au-dessous de vieux ulcères de jambe. C'est encore pour ce motif qu'une inflammation intense, destructive dans la moelle, peut s'atténuer en traversant la substance osseuse périphérique et arriver sous le périoste assez affaiblie pour provoquer seulement des processus plastiques.
Bien plus, on peut observer sur des animaux âgés le retour des propriétés ostéogéniques du périoste, dont l'activité physiologique était depuis longtemps éteinte. Ayant perforé une côte sur un vieux cheval, et broyé le tissu spongieux, Ollier observa une reproduction osseuse sous-périostique énorme. En vingt jours l'os avait plus que doublé de volume sur une étendue de 12 centimètres.
L'irritation de la moelle par le broiement sur un jeune lapin, malgré la suppuration qui se produisit, ne détermina pas de nécrose, mais la résorption et la médullisation du tissu osseux ancien, et la formation sous le périoste d'un os nouveau plus volumineux. On sait enfin que le séjour de corps étrangers dans le canal médul-
PÉRIOSTE.
laire a pour conséquence l'irritation indirecte du périoste et l'hyperostose de la coque diaphysaire.
Destruction. — Tenon croyait, d'après ses expériences, que la dénudalion des os par l'ablation du périoste était suivie sinon de nécrose, du moins d'exfoliation. Il faut évidemment faire la part de l'infection d'origine expérimentale qui venait troubler les résultats. Ollier (1867) l'avait déjà dit dépuis longtemps : quand il y a réunion par première intention on peut avoir une reproduction. Cela tient à ce que lorsqu'on décolle méthodiquement le périoste, on enlève avec cette membrane une partie de la couche ostéogène souspériostée, mais incomplètement; il en reste une partie adhérente à l'os. Quand au lieu d'enlever un lambeau de périoste, on fait un raclage de la couche superficielle de l'os, il y a un retard considérable dans la reproduction du périoste.
Mais ce périoste reproduit n'est-il pas un simple tissu cicatriciel, cellulo-fibreux, analogue aux cicatrices de tous les tissus? Non, il paraît jouir des mêmes propriétés que le périoste précédent. En enroulant autour des muscles un lambeau de périoste ainsi reproduit, sept semaines plus tard, on obtient une ossification, moindre il est vrai, qu'avec un périoste normal; transplanté à distance, il peut produire quelques grains osseux.
La reproduction du périoste, indéfinie en tant que membrane cicatricielle, est au contraire très limitée en tant que membrane ostéogénique.
Quand un os a été dénudé à plusieurs reprises sur un point quelconque, cette région est plus vascularisée et limitée par une sorte de bourrelet ; chez de jeunes animaux on peut observer en outre l'accroissement en épaisseur par suite de l'irritation formative propagée à tout l'os, et en longueur par l'irritation indirecte du cartilage de conjugaison.
Quand il y a eu suppuration, nécrose, le périoste ne se reproduit que comme membrane fibreuse.
Flourens disait : « Le périoste détruit se reproduit donc, et une fois reproduit il produit de l'os. » Comme on le verra plus loin à propos de la régénération de l'os, il ne comprenait pas son rôle comme Ollier.
Déplacement. — La dissection d'un lambeau de périoste laissé adhérent à l'os par une de ses extrémités, l'enroulement de ce lambeau autour des muscles de la région, produisent une belle ossification circulaire.
La dissection et l'enroulement d'un lambeau de périoste autour des muscles de la jambe, suivis de l'excision du pédicule du lambeau trois ou quatre jours après l'opération, n'entravent en rien
Gangolpiik. — Maladies des os. 4
oO MALADIES INFECTIEUSES ET PARASITAIRES DES OS.
le développement du tissu osseux dans le lambeau périostique.
Ces deux expériences démontrent que la production osseuse se continue et se complète par l'activité propre du périoste, quand le lambeau a déjà contracté des adhérences avec le tissu osseux au milieu duquel il s'est logé ; mais cette continuité momentanée n'est pas même nécessaire.
Transplantation. — La dissection d'an lambeau de périoste et sa transplantation immédiate dans des régions éloignées (sous la peau du front ou de l'aine), peut, si l'on fixe par deux points de suture les deux extrémités du lambeau transplanté, donner un os de 3 ou 4 centimètres. Dans le cas où cette précaution n'est pas prise, le périoste se ramasse ; de là des néo-formations osseuses, globuleuses, irrégulières; on obtient ainsi de véritables os, entourés de périoste, ayant de la moelle à l'intérieur.
La forme de la production osseuse nouvelle est déterminée par la forme qu'on donne au moment de l'opération au transplant périostique, et par le soin qu'on met à le fixer.
Sur les animaux âgés le périoste greffé reste fibreux, au surplus le périoste de tous les os ne s'ossifie pas également après la transplantation; à ce point de vue, celui des os plats est moins favorable que celui des os longs, et dans ces derniers on doit choisir la région juxta-épiphysaire.
La dure-mère transplantée s'ossifie, mais, ses replis (faux du cerveau, tente du cervelet), ne donnent pas de grains osseux. Ollier (1) cite un bel exemple de reproduction d'une partie de la voûte du crâne sur un homme de soixante-treize ans.
Ponr que la greffe réussisse et soit féconde au point de vue de l'ossification, il faut transplanter le périoste sur le même animal ou sur un animal de même espèce. Un lambeau périostique pris sur un lapin sacrifié depuis vingt-cinq heures, conservé à la température de -f- 2°, a pu se greffer et reproduire du tissu osseux.
On comprend toute l'importance de la conservation du périoste dans les résections; nous insisterons du reste plus tard sur les perfectionnements réalisés grâce à l'ostéoplastie périostique proposée par Ollier dès 1858.
Comment le périoste produit-il du tissu osseux? Se transformet-il en os? ou sécrète-t-il (Haller, Troja) un suc osseux, une matière gélatineuse destinée à se convertir en os? L'histologie démontre que chez les animaux jeunes il existe à sa face profonde une couche plus ou moins épaisse de cellules embryonnaires (couche ostéogène). C'est là la source de l'ossification.
(1) Page 755, t. III,
PÉRIOSTE. 51
Ranvier considère cette couche comme une dépendance de la moelle ; mais, comme le fait remarquer Ollier, la couche ostéogène fait partie du périoste, et n'est pas séparée nettement de la couche fibreuse.
A l'inverse de Ranvier, on 'sait que certains physiologistes allemands refusent toute propriété ostéogénique à la moelle.
En raclant la face profonde d'un lambeau périostique avant de le transplanter, on constate qu'il continue de vivre comme une membrane fibreuse, mais qu'il a perdu le pouvoir de faire de l'os.
Si l'on transplante cette raclure de périoste, on obtient des grains osseux.
Les os formés par le périoste transplanté présentent une ossification analogue à celle de l'état normal; on note la formation de tissu cartilagineux, de canaux de Havers et de tissu osseux. L'accroissement en épaisseur de l'os est très limité, car les propriétés du périoste, après avoir été surexcitées, s'arrêtent. L'accroissement en longueur est nul, puisqu'il n'y a point de cartilage de conjugaison ; histologiquement, ils ont l'aspect de tissu osseux normal, et présentent des vacuoles contenant de la moelle.
Régénération des os par le périoste. — En détruisant la moelle et en bourrant le canal médullaire de corps étrangers, on fait nécroser l'os ancien, et un os nouveau se forme sous le périoste (Troja).
Mais on a objecté que l'os nouveau n'était qu'une partie de l'os ancien hypertrophié et enflammé (les parties superficielles ne se seraient pas nécrosées et seraient restées adhérentes à l'os) ; cette expérience, comme celle de Duhamel (fractures), n'est pas assez rigoureuse -pour entraîner la conviction complète. Pour se rendre compte des processus réparateurs, il fallait faire des ablations d'os ou de parties d'os, tantôt en conservant le périoste, tantôt en l'enlevant, et suivre comparativement dans les deux cas les phénomènes de réparation. Charmeil, en détruisant le périoste, aurait obtenu, chez le pigeon, des régénérations osseuses, et en avait conclu, naturellement, que le périoste est inutile pour la régénération de l'oâ.
Heine est plus éclectique, et fait jouer un plus grand rôle au périoste; mais c'est Flourens quia mis surtout en relief l'importance de ce dernier. Pour lui, le périoste est l'organe essentiel de la reproduction osseuse ; mais, comme nous l'avons déjà fait remarquer, il avait enlevé toute valeur à cette proposition pourtant si catégorique, en disant qu'après des ablations simultanées de l'os et du périoste, le périoste se reproduisait d'abord et reproduisait l'os ensuite.
1° — L'ablation complète du radius chez un jeune lapin, avec conservation de la gaine périostique, est suivie de la reproduction d'un os plus long que l'os enlevé et en représentant la forme, surtout par
son extrémité inférieure ; si le périoste est enlevé, on n'obtient qu'un cordon fibreux.
2° — La régénération, par la gaine périostique conservée, d'une partie de la longueur d'un os, est complète; elle est nulle si le périoste a été détruit.
Diverses séries d'expériences ont fourni les résultats suivants :
a. — En conservant scrupuleusement la totalité de la gaine périostique [résection sous-périostée régulière), on obtient une masse osseuse nouvelle, ayant sensiblement la forme et les dimensions de la portion d'os enlevée.
b. — En enlevant l'os et certaines parties du périoste (résections sous-périostées incomplètes), on observe, sur les points où celui-ci a été conservé, la formation de petites masses osseuses nouvelles.
c. — En enlevant à la fois l'os et le périoste (résection paroslale méthodiquement faite), on n'obtient qu'un cordon fibreux avec des grains ou de petits noyaux osseux correspondant aux extrémités de l'os, où l'on a détaché à la rugine les insertions tendineuses et ligamenteuses; à ce niveau, le périoste ne peut être bien isolé des tendons et des ligaments, et les parties fibreuses qui s'y insèrent présentent normalement quelques cellules cartilagineuses.
d. — La dissection à grands coups de bistouri autour du périoste, en détachant même, en certains points, une couche plus ou moins épaisse des insertions tendineuses et musculaires (résection extrapériostée irrégulière,({), comme on la pratiquait dans un grand nombre d'opérations anciennes;, ne donne pas la moindre reproduction osseuse. Dans certains cas, on note le renflement ou la terminaison en pointe des bouts d'os réséqués (Ollier).
Régénération des différents os par le périoste, après les ablations totales et les résections. — Les propriétés ossifiantes du périoste sont en raison directe de son épaisseur propre ou, pour parler plus exactement, de l'épaisseur de la couche ostéogène. Celleci contient, en effet, les éléments anatomiques susceptibles de se transformer en tissu osseux. Les os papyracés, lamellaires comme les cornets des fosses nasales, l'os unguis, se reproduisent d'une manière douteuse et insensible; les gros os des membres onL, au contraire, une propriété de régénération très marquée, surtout au niveau des portions renflées de la diaphyse où le périoste est plus épais.
La régénération de l'os doit être considérée, chez les jeunes sujets, comme la continuation de l'accroissement physiologique ; chez l'adulte, on doit y voir un retour des propriétés ostéogéniques sous l'influence de l'irritation.
(1) Ces diverses dénominations établies par Ollier indiquent clairement les différences capitales de ces procédés.
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Régénération des os longs. — Quand on ne fait qu'enlever une bandelette longitudinale plus ou moins large de la diaphyse, la régénération osseuse se fait très bien; la partie conservée sert de tuteur au nouvel os formé par la gaine périostique. Cette reproduction peut être quelquefois exubérante.
Si on enlève la totalité de la diaphyse, on obtient un os, mais bien plus court, présentant deux bouts renflés unis entre eux par une partie centrale plus mince, et qui reste quelque temps fibreuse.
Le désossement des moignons dans les désarticulations souspériostées peut produire une masse osseuse plus ou moins volumineuse, permettant quelques mouvements.
Reconstitution des épiphyses et des extrémités osseuses. Centres ou points de réossification. Cartilage de conjugaison temporaire. — On peut prévoir que les épiphyses se reconstitueront moins complètement que les diaphyses, puisqu'elles sont en général, sur une large surface, recouvertes de cartilage; cependant, il est des os dont les épiphyses épaisses peuvent être reconstituées, au radius, par exemple.
C'est l'extrémité juxta-épiphysaire de la diaphyse, c'est-à-dire la région où le périoste est le plus épais, et joue le principal rôle dans l'accroissement normal de l'os, qui constituera généralement, dans sa plus grande partie, la masse renflée terminale et articulaire des os nouveaux; toutefois, il y a aussi des noyaux osseux de réossification correspondant assez exactement, mais non rigoureusement, aux noyaux êpiphysaires normaux. Ils sont longtemps séparés du principal centre d'ossification diaphysaire par une couche cartilagineuse plus ou moins épaisse, rappelant, par sa structure et ses fonctions, le cartilage de conjugaison normal; mais ce nouveau cartilage de conjugaison n'est que temporaire ; l'activité de ses cellules s'épuise bientôt; l'ossification l'envahit, et l'accroissement en longueur du nouvel os est alors arrêté.
De la reproduction des os plats. — Les os plats présentent trois variétés au point de vue de leur structure : ils sont de toutes parts entourés par les muscles, comme l'omoplate; ils sont doublés, sur une de leurs faces, d'un périoste fibro-séreux (os du crâne revêtus, à leur face interne, par la dure-mère et le feuillet pariétal de l'arachnoïde), ou d'un périoste fibro-muqueux (voûte palatine).
De même que pour les os longs, la régénération est proportionnée à l'épaisseur du périoste et à la richesse de sa couche ostéogène.
L'omoplate enlevée, chez de jeunes animaux, se régénère avec sa l'orme générale et les saillies diverses qui accidentent sa surface. Au niveau des fosses où le périoste est très ténu, la régénération fait défa'ut.
En trépanant de jeunes moutons, Ollier a vu la perte de substance s'oblitérer complètement ; etquand le trépan portait sur une suture, on a retrouvé, au milieu de la pièce osseuse reproduite, une nouvelle suture, mais plus droite et moins sinueuse que la suture normale.
Les propriétés ostéogéniques du périoste de la voûte palatine ont été, il y a quelques années, très discutées à propos de l'uranoplastie : chez de jeunes chiens, des pertes de substance de 2 centimètres carrés peuvent être comblées au bout de quatre ou cinq semaines par une lame osseuse régulière, quand l'opération est faite avec tout le soin, nécessaire.
Enfin, la régénération des os courts, calcanéum, cuboïde, etc., est un fait absolument acquis.
