MARCHE

A une période latente, quelquefois de plusieurs années, marquée seulement par quelques douleurs, de l'hyperostose, succède généralement la suppuration. Celle-ci, accompagnée de son cortège symptomatique habituel, pouvant aller jusqu'à la pyohémie (obs. d'Alessandri), impose l'intervention.

C'est le cas de dire avec Cruveilhier (remarque reprise par Golay à propos des abcès des os) : « La durée de l'affection ne peut être appréciée d'une façon absolue, puisque le moment où se termine la maladie est le plus souvent le moment de l'intervention chirurgicale. »

La fracture spontanée peut être l'un des premiers signes de l'altération osseuse. Les faits de Morrant-Baker, Bichet, Mossé,ne nous renseignent nullement sur les suites de cette complication; les deux premiers malades ont subi l'amputation, le troisième est mort peu après l'accident.

Nous pensons que la consolidation peut parfaitement se faire même avec suppuration, à la condition que le sujet soit jeune et le foyer suffisamment débarrassé des séquestres qui entretiennent le ramollissement du tissu osseux.

Nous connaissons plusieurs faits de guérison de fractures pathologiques survenues dans l'ostéomyélite prolongée ; il n'y a pas de motif pour qu'il n'en soit pas de même dans l'ostéomyélite chronique d'emblée. Sur la malade opérée par Berger, l'humérus nécrosé s'était fracturé.

PRONOSTIC

C'est surtout au point de vue du pronostic qu'il importe de tenir compte des formes diverses que peut affecter l'ostéomyélite chroni-

que d'emblée. Qu'importe une hyperostose, si elle n'est pas douloureuse, et c'est le fait d'un grand nombre de cas postfébriles. La suppuration s'établit-elle, ou les douleurs existent- elles seules, l'opération a toutes les chances d'être efficace, si elle est suffisante. Le sujet pourra récupérer l'intégrité des mouvements et reprendre sa vie habituelle; le pronostic est donc, en pareille circonstance, relativement très favorable. Il n'en est pas de même dans tous les cas ; ceux qui servent de base au travail de M. Demoulin ont conduit cet auteur à formuler un pronostic très sévère : « Le pronostic est d'autant plus sombre, que l'erreur de diagnostic entraîne le sacrifice du membre, le chirurgien croyant avoir affaire à un ostéosarcome; et d'ailleurs, ne voyons-nous pas la suppuration se faire jour quelquefois dans une articulation, et nécessiter l'amputation? Du reste, à supposer que l'affection fût reconnue, à moins qu'il ne s'agisse d'une lésion de peu d'étendue, c'est encore à l'amputation qu'il faudra recourir, comme nous le verrons à propos du traitement. »

Ces conclusions, justes pour la forme grave, ont le tort de n'être pas applicables aux formes plus, bénignes, de beaucoup les plus fréquentes et mises en relief dans notre premier paragraphe.

SECTION V

0STÉ0-ARTHR0PATHIES INFECTIEUSES CHRONIQUES D'EMBLÉE

OSTÉO-ARTHROPATHIES INFECTIEUSES CHRONIQUES.

Les lésions infectieuses chroniques peuvent, comme l'ostéomyélite aiguë, s'accompagner d'altérations des jointures avoisinantes.

L'histoire clinique et expérimentale de ces altérations est encore peu avancée, soit qu'elles aient été méconnues, soit qu'on les ait confondues avec le rhumatisme, la tuberculose...

Nous n'avons pas en vue les arthrites secondaires, consécutives à des ostéites suppurées; mais bien les ostéo-arthropathies remarquables par la déformation des surfaces articulaires, liées à une infection du tissu osseux avoisinant, non accompagnées de suppuration ou de nécrose. Tous les cliniciens connaissent les diverses modifications pathologiques subies par les jointures, au voisinage de foyers ostéomyélitiques anciens, récidivants ou prolongés. Depuis la simple raideur, jusqu'à l'ankylose ou l'état flottant... la subluxation... on a tout signalé : nous- même avons insisté précé-

OSTÉO-ARTHROPATHIES INFECTIEUSES CHRONIQUES D'EMBLÉE. 521

demment sur ces faits. Salmon (1), Wassilief (2), Lautier (3)... ont de nouveau appelé l'attention sur ces arthropathies, dont la pathogénie est claire. Tout autres sont les ostéo-arthropathies analogues au type décrit par Dubrulle (4). Ce fait est des plus importants au point de vue qui nous occupe. Malgré l'absence de vérification anatomique, nous sommes amené à conclure avec lui qu'il s'agit d'une ostéomyélite juxta-épiphysaire chronique d'emblée avec retentissement articulaire. La nature et le siège de l'affection osseuse, marquées par l'hyperostose, l'allongement du segment osseux malade, l'âge du sujet... sont autant d'éléments qui permettent le diagnostic.

Ici, l'évolution chronique d'emblée d'un foyer juxta-épiphysaire a déterminé une déformation et des troubles articulaires :

1° Le volume des parties molles est relativement amoindri dans le 1 /3 inférieur de la cuisse :

2° Le fémur est, dans le même, segment, le siège d'une tuméfaction considérable ;

3° Par suite le genou est plus gros que du côté opposé, bien que la rotule et les tubérosités du tibia semblent normales et qu'on ne trouve ni épaississement, ni épanchement synovial ;

4° Les mouvements, non douloureux, sont gênés dans leur amplitude par l'accroissement des condyles fémoraux ;

5° La jambe est un peu fléchie sur la cuisse, moins par la contracture des muscles postérieurs que par un phénomène mécanique dû à l'élongation du fémur.

Deux mois plus tard, M. Dubrulle constate (à part l'état général satisfaisant) l'état suivant :

« La tumeur épiphysaire (?), qui correspond au 1 /4 inférieur de l'os, se dessine sur les côtes et au-dessus de la rotule, formant une saillie manifeste à la partie antérieure du genou. Elle a diminué, mais dans une proportion assez faible et difficile à calculer, tant à cause de l'amyotrophie que du léger engraissement de la cuisse opposée. On peut vérifier que la longueur (2 c. de plus) et la circonférence au niveau des condyles n'ont aucunement varié, ce qui porte à croire qu'elles sont définitives. L'atrophie musculaire ne s'est guère modifiée, par suite de l'inégale répartition des matériaux nutritifs entre

(1) De V ostèo-aHhrite chronique du genou non tuberculeuse. Salmon, Th. Paris,

(2) Wassilief, Arch. gén. de méd., janvier 1892.

(3) Lautier, De Vostéo-arihrile chronique du genou. {Variété ostéomyélitique de M. le professeur Tillaux. Th. Paris, 1892.)

(4j Ostéite épiphysaire non suppurante et hyperostose du fémur. {Gazette hebd. de méd. et de chir., 1871.)

l'os, qui en consomme davantage, et les parties voisines, qui en reçoivent moins.

« Même aspect du genou, qui reste indolore et borné dans son fonctionnement, la flexion ne s'opérant qu'à demi, l'extension ne s'effectuant pas jusqu'au bout. C'est une ankylose angulaire très incomplète et de cause mécanique; car il n'existe point d'adhérences articulaires, ainsi que l'établissent la parfaite mobilité de la rotule et la facilité des mouvements dans leurs limites actuelles. »

Dubrulle termine par les réflexions suivantes :

« Il ressort de l'exposé ci-dessus que l'hyperostose fémorale a succédé à une ostéite épiphysaire non suppurante, dont l'existence, obscure et mal caractérisée dans le principe, a été mise en lumière par l'intervention ultérieure d'un traumatisme.

« 11 est bien probable, en effet, que les symptômes rhumatoïdes notés à l'origine, le gonflement, la douleur, se propageant à la hanche, la faiblesse du membre..., préludaient à l'établissement de cette ostéite.

« L'observation nous paraît curieuse à plus d'un titre.

« Il s'agit d'une affection spéciale àl'âge de la croissance, qui prend rarement une allure aussi bénigne et qu'il est habituel de voir aboutir à la suppuration avec élimination d'esquilles. Nous sommes autorisé à en conclure que la soudure de l'épiphyse inférieure du fémur n'était pas accomplie, chez un sujet de vingt-deux ans et demi, c'est-à-dire un peu au delà du temps qui lui est assigné par la physiologie (20 à 22 ans).

« Le phénomène de l'élongation prouve que la phlegmasie a intéressé la ligne épiphysaire, et trouvé dans l'extrémité osseuse un terrain particulièrement favorable, en raison de la nutrition plus active qui se lie à l'achèvement de l'ossification.

« La terminaison par hyperostose contribue elle-même à dénoncer cette exagération du mouvement nutritif.

« Quanta l'évolution delà maladie, le caractère subaigu qu'elle a présenté au début est peu ordinaire, bien qu'il ait été constaté et signalé par les auteurs (Gosselin). Si, d'autre part, les accidents plus graves survenus après la chute se sont amendés d'une façon relativement heureuse, c'est que la suppuration ne tend point à se produire dans les retours inflammatoires d'une ostéite où elle a manqué tout d'abord. »

A côté de ces faits, prennent place les observations de Chantemesse (fièvre typhoïde), Tessier (grippe) dans lesquelles on ne peut affirmer qu'il y ait eu une localisation du processus sur une extrémité osseuse et arthropatlde secondaire. Par contre, ces faits se rapprochent singulièrement des déformations osseuses et articulaires liées à des sup-

OSTÉO-ARTHROPATHIES INFECTIEUSES CHRONIQUES D'EMBLÉE. S23

purations chroniques, pleuro-pulmonaires, tandis que par certains côtés, ils ressemblent aux ostéo-arthropathies tabé tiques.

Récemment, sur une femme de quarante-cinq ans, originaire des environs de Romans, nous avons observé une dislocation véritable du genou déterminée par une déformation de l'extrémité supérieure tibiale. Considérablement augmentée de volume, non douloureuse, l'extrémité supérieure du tibia était susceptible d'un certain déplacement latéral et antéro-postérieur causé par la destruction probable des ligaments. Un épanchement très considérable distendait la synoviale.

Malgré cela, Vindolence était absolue; le défaut de solidité empêchait seul la malade de marcher. Toutes nos recherches pour élucider la nature de cette affection sont restées infructueuses.

Un fait certain, c'est que le début de la maladie avait été assez rapide et assez localisé, au tibia, pour que le médecin traitant ait cru à une ostéomyélite et ait incisé jusqu'à Vos. Il n'y avait pas de pus, et l'allure chronique, indolente, s'établit rapidement. [ Elle me fut présentée comme atteinte de sarcome pour subir l'amputation.

Le repos, un bandage plâtré améliorèrent sa situation, assez bonne à l'heure actuelle.

L'explication de ces ostéo-arthropathies infectieuses chroniques est facilitée parles communications suivantes de M. Dor (1). Ayant inoculé à deux lapins des cultures de staphylocoques, contenues dans des adénites tuberculeuses, il a obtenu de véritables ostéo-arthropathies infectieuses chroniques d'emblée.

Voici résumée la publication faite dans le Lyon médical :

« Au mois de mai 1891 nous nous sommes aperçu que tous les deux avaient les genoux très volumineux, on sentait une augmentation considérable des extrémités fémorales et tibiales. Les mouvements de l'articulation étaient normaux et ne paraissaient pas douloureux, les animaux n'avaient pas de fièvre, leur état général était excellent; il était évident qu'il s'agissait, non pas d'une arthrite infectieuse aiguë, mais d'une ostéo-arthropathie chronique.

« A l'autopsie des lapins nous n'avons trouvé aucune autre lésion que celle des genoux.

. « Les muscles ne paraissent pas avoir subi d'atrophie. La synoviale articulaire était épaissie. Les surfaces osseuses articulaires étaient dépourvues de leur cartilage de revêtement, l'os était dénudé. Ce qui nous a frappé tout d'abord a été la présence de saillies anormales, véritables hyperostoses, développées principalement aux dépens des éminences normales et sur lesquelles s'insèrent les muscles. La

(1) Dor, Lyom médical, avril 1892.

forme des condyles du fémur et de l'épiphyse tibiale était absolument altérée, cependant avec un peu d'attention on pouvait encore reconnaître ce qui appartenait à la déformation des surfaces et' ce qui dépendait au contraire de productions surajoutées.

« On sait qu'il existe dans l'articulation du genou chez le lapin trois os sésamoïdes, dontdeuxreposentau moyen de cartilages sur les deux condyles du fémur et le troisième sur le condyle externe du tibia; or, ces os sésamoïdes avaient subi également une hypertrophie notable.

« En somme, il s'était développé chez nos lapins une ostéo-arthrite hypertrophique, d'une nature tout à fait spéciale, et qui nous a fait penser à l'ostéo-arthropathie hypertrophiante d'origine pneumonique ; mais l'examen microscopique nous démontra qu'il n'y a pas lieu d'identifier ces deux affections.

« Dans nos coupes ce qui nous a le plus frappé a été la lésion delà moelle osseuse. Celle-ci présente une prolifération active en certains points, mais dans la plus grande quantité de nos coupes, ce qui domine est l'infiltration de la moelle par d'innombrables vésicules adipeuses. Nous avons trouvé ces cellules graisseuses, non seulement dans les condyles et dans les hyperostoses, mais même dans les os sésamoïdes péri-articulaires. Les altérations des cartilages sont également fort intéressantes. En effet, si le cartilage a disparu par places, il y a des points au contraire où il est beaucoup plus épais que normalement, mais il n'a pas conservé son aspect, et s'est transformé en fibro-cartilage.

« Telles sont les principales constatations que nous avons faites dans les coupes.

« Nous ne savons pas si nous sommes en présence d'un microbe non décrit, ou si, au contraire, nous avons retrouvé le staphylococcus cereus flavus de Passet, en remarquant que ce soi-disant staphylocoque n'est en réalité qu'un bacille.

« Nous pensons que ce microbe serait mieux baptisé bacillus aureus cereus. »

A la dernière session du Congrès français de chirurgie, le même auteur a fait connaître les résultats de nouvelles expériences faites avec le liquide de culture des mêmes microbes. • 11 a pu déterminer par inoculation intra-veineuse des décollements épiphysaires sans suppuration. L'analyse histologique révélait la nécrose des trabécules osseuses ; ce n'était pas par médullisation, par ostéite raréfiante que le décollement diaphyso-épiphysaire s'était produit; c'était par suite de la nécrose sèche des trabécules osseuses.

Ce résultat est d'autant plus remarquable que nous connaissons des faits cliniques parfaitement superposables aux faits expérimentaux.

OSTÉOPÉRIOSTITES SÉREUSES OU ALBUMINEUSES. 525

Le mémoire de Garré contient des observations de décollement aigu des épiphyses sans suppuration. Il est logique de les expliquer par ce processus d'ostéomyélite nécrosante, étudié par Dor.

Enfin, nous partageons pleinement l'opinion émise par cet auteur, quant à l'existence, parmi les produits solubles du staphylocoque pyogène, de substances, les unes nécrogènes, et les autres pyogènes.

Les produits solubles microbiens (certains d'entre eux tout au moins) injectés dans les veines peuvent donc amener des déformations osseuses. Avec des liquides de cultures provenant du staphylococcus citreus recueilli dans un abcès séreux, Dor a obtenu chez des lapins des courbures avec gonflement des os (1). Il est permis de penser que certaines ostéo-arthropathies pourront aussi être produites à distance, par suite de la présence dans le sang de toxines spéciales. Une dernière hypothèse peut encore être soulevée, c'est celle qui a été formulée par M. le professeur Teissier, à propos de son cas d'ostéo-arthropathie grippale. Les toxines agiraient sur la moelle épinière, et les troubles osseux et articulaires seraient des tropho-névroses. Des recherches ultérieures permettront sans doute d'élucider ce détail.

Le diagnostic ne peut guère être tracé à cause du petit nombre de faits dont nous disposons : quant au traitement, il sera subordonné aux besoins, et par suite presque toujours purement orthopédique et non sanglant. Formuler des préceptes précis n'est pas possible, mais il nous semble que l'usage de tuteurs, de bandages, rendra plus de services que l'opération.

SECTION VI

OSTÉOPÉRIOSTITES SÉREUSES OU ALBUMINEUSES

Nous étudions dans un chapitre distinct les collections séreuses ou albumineuses, dont l'apparition est liée à une affection du squelette, non parce qu'elles constituent une entité morbide, mais plutôt pour obéir à la tradition.

En 1874, dans un travail de M. Poncet (2) sur la périostite albumineuse, M. Ollier définit celle-ci : « Une forme spéciale de périostite caractérisée anatomiquement par l'accumulation sous le périoste et dans les couches périostales d'un liquide visqueux, filant, albuminoïde, transparent, analogue à la synovie. »

(1) Lyon médical, juillet 1893.

(2) Poncet, De lapériostite albumineuse. (Gaz. hebd., 1874, p. 133, 179.)

Le sujet dont l'observation servait de base à ce mémoire était atteint d'une ostéite juxta-épiphysaire de l'humérus, avec abcès séreux extra-périostal ; plus tard il s'est formé des abcès purulents et une fistule.

Comme le fait justement remarquer Nicaise (1), l'expression d'inflammation albumineuse tendrait à faire croire qu'il s'agit là d'un mode particulier d'inflammation, en dehors de ceux connus aujourd'hui, tandis qu'au contraire la périostite dite albumineuse rentre dans le cadre connu de l'inflammation en général.

C'est une inflammation à exsudât séreux, lequel renferme comme d'ordinaire une grande quantité d'albumine. Du reste les caractères du liquide peuvent être très variables : fluide, séreux ou visqueux.

Duplay (2) en fait une manifestation rhumatismale. Riedinger (3) propose de remplacer la dénomination jusqu'alors usitée d'ostéopériostite séreuse ou albumineuse par celle de ganglion périostal, en raison de la ressemblance du liquide avec celui que l'on rencontre dans les kystes synoviaux du poignet appelés communément ganglions.

Mais ce qui nous paraît plus intéressant, c'est qu'il relate des faits de nature très diverse, dans lesquels cet exsudât spécial a été observé (tuberculose, traumatismes, infections).

Roser (4) se refuse à admettre la périostite albumineuse comme entité morbide, et pense' que c'est une ostéite pseudo-rhumatismale, infectieuse. 11 cite à ce propos l'observation d'un jeune homme de dix-sept ans, qui présentait une ostéomyélite infectieuse du fémur, avec collection purulente, tandis que sur le fémur opposé se trouvait une collection albumineuse sous-périostique. Pour lui la même cause a présidé à ces lésions. Il rapporte que Schlange a observé des cas semblables de collections albumineuses avec séquestres et que Paget avait déjà signalé cette forme sous le nom d'abcès sans pus. Aussi conclut-il à la pathogénie fort variable de la périostite albumineuse; le tubercule, le traumatisme, d'autres agents infectieux peuvent la produire.

Dans un article plus récent, Nicaise (5) a publié, avec observations et figures à l'appui, une étude qui l'amène à la même opinion.

Il donne à ce sujet la reproduction d'une pièce intéressante. Il s'agit d'un tibia renfermant, dans son extrémité supérieure, un séquestre tuberculeux sans suppuration. A la surface de l'os, en

(1) Nicaise, Des épanchements séreux inflammatoires dans le tissu cellulaire et de l'ostëope'riostile séreuse. Des abcès séreux. (Rev, mens, de méd. et de chir., 1879.) Takvorian, De la périostite albumineuse. Paris, th. 1878.

(2) Duplay, Périostite rhumatismale externe. (Rev. de chir. et de méd., 1880.)

(3) Riedinger, Ueber Ganglion periosteal. (Analysé in Province méd., 1888.)

(4) Roser, Centralblatt fur Chirurgie, décembre 1888.

(5) Nicaise, Des abcès séreux, juin 1892. (Rev. de chirurgie.)

OSTÉOPÉRIOSTITES SÉREUSES OU ALBUMINEUSES. 527

dehors du périoste et sans relation apparente avec le foyer central, existait un abcès séreux du volume d'un œuf.

L'examen de 20 cas, dont cinq personnels, a conduit J. Berg (1) à les considérer comme relevant de causes diverses. Quatre ou cinq fois les lésions étaient tuberculeuses; dans 3 ou 4 cas, leur nature était douteuse, peut-être étaient-ce des hématomes. Dans ses recherches personnelles, au nombre de cinq, il a constamment trouvé les staphylocoques aureus et albus. La nature séreuse de l'épanchement tiendrait à la faible intensité de l'infection. Le peu d'effet de cette dernière pourrait dépendre, dit Berg, d'une immunité relative contre les bactéries pyogènes, signalée par Reichel et due à une ostéite purulente antérieure.

Réunissant les faits de Legiehn (2), Mennen, Jacksch, Schultze, John Berg, à quatre observations recueillies à la clinique de Bruns, Garré (3) arrive à un total de 37 cas d'ostéite et de périostite albumineuse. Dans les cas qu'il lui a été permis d'observer et dont il donne le détail, la symptomatologie fut essentiellement celle de l'ostéomyélite infectieuse aiguë. Survenant brusquement, chez de jeunes sujets, l'affection s'accompagne au début d'une certaine élévation de température, et plus tard d'apyrexie ou d'un état subfébrile. Le siège (3 fois fémur, 2 fois humérus) était celui habituel de l'ostéomyélite ; bien plus, chez un malade le tibia présenta un second foyer, concomitant, mais avec toutes les allures de l'infection aiguë (production de séquestre, décollement épiphysaire).

Le liquide contenait de l'albumine, mais il n'y avait pas trace de mucine, contrairement à ce qu'a dit Albert : très légèrement trouble, le dépôt présentait au microscope des corpuscules de pus et des globules graisseux. L'examen bactériologique, fait trois fois avec toutes les précautions désirables, démontra la présence de staphylocoques pyogènes aureus et albus, soit purs soit combinés.

Entre Schlange qui range tous les faits de périostite albumineuse dans l'ostéomyélite, Vollert et Biedinger qui les regardent comme des abcès lymphatiques, Garré, se basant sur l'observation bactériologique et clinique, pense qu'il s'agit d'ostéomyélites infectieuses ; il fait allusion à Lannelongue et Le Dentu qui parlent d'une transformation séreuse des abcès froids, et cite un fait analogue, où après une ponction le pus était séreux au bout de huit semaines; il est donc éclectique.

Plus récemment, M. Dor (4) communiquait au Congrès français de

(1) Berg, Archiv. méd. du Nord, p. 4, 1892. (R. de chir., 1892, p. 464.)

(2) Legiehn, Centralblatt f. Chirurgie, 1892, p. 307.

(3) Garré, Beitrâge zur klin. Chir., 1893, Heft 2, p. 240.

(4) C. franç. de chirurgie, 1893.

chirurgie ses intéressantes expériences sur diverses lésions osseuses reproduites expérimentalement. Voici ses conclusions, qui n'infirment pas les idées éclectiques que nous avons émises après d'autres auteurs :

« 1° 11 existe dans les adénites tuberculeuses, dans les abcès séreux et dans les périostites albumineuses, des staphylocoques qui sont tantôt blancs, tantôt jaunes, tantôt orangés, et qui possèdent la propriété commune de ne pas liquéfier la gélatine ;

« 2° Avec des cultures de ces microbes il est possible de produire expérimentalement, par inoculation intra-veineuse à des lapins, des arthrites déformantes, des périostites diaphysaires avec décollements épiphysaires et collections albumineuses et des œdèmes dans les parties molles, et par inoculation sous-cutanée à des cobayes, des ostéomyélites nécrosantes se manifestant par des décollements épiphysaires. »

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

En tenant compte des données anatomo-pathologiques contenues dans les publications précédemment citées, on peut dire que l'ostéopériostite albumineuse est caractérisée par l'existence de collections à contenu séreux ou albumineux plus ou moins fluide, en rapport avec une lésion osseuse. De la grosseur d'une noix, d'un œuf, elles peuvent exceptionnellement contenir o ou 600 grammes de liquide; celui-ci peut être filant comme de la synovie, ou plus séreux, transparent, clair, légèrement citrin ou un peu rosé.

Voici le résultat d'une analyse récente, faite par M. le professeur Hugounenq, à propos d'un fait observé dans le service de M. le professeur Ollier (Société nat. de médec. de Lyon, 1893) :

« La collection liquide mesurait environ 200 centimètres cubes et constituait une humeur limpide, faiblement colorée en jaune, de consistance visqueuse, d'odeur nulle. Densité, 1035. Réaction alcaline.

« A chaud, en présence d'acide acétique, l'exsudat se prend en masse et on peut renverser le vase sans que la substance s'en échappe. En desséchant le coagulum, on obtient une matière transparente, cornée, ayant toutes les propriétés de l'albumine sèche, et qui, épuisée par l'alcool bouillant, lui cède une matière que celui-ci abandonne en cristaux incolores que l'hypobromite décompose avec dégagement gazeux. Ces cristaux, dissous dans l'eau, donnent une solution que les acides nitrique et oxalique précipitent en une poudre cristalline, où l'on reconnaît aisément le nitrate et l'oxalale d'urée. Le liquide primitif renferme donc de l'urée.

« Si, au lieu d'épuiser le coagulum desséché par l'alcool, on le traite par l'éther, on lui enlève une petite quantité de matière grasse.

OSTEOPERIOSTITES SEREUSES OU ALBUMINEUSES. 529

c Enfin, le produit obtenu en desséchant l'exudat, déjà épuisé à l'alcool et à l'éther, abandonne à l'eau un peu de matière organiqne azotée.

« Par incinération du résidu, on obtient des cendres où domine le chlorure de sodium, comme le prouve l'analyse quantitative que voici :

gr.

Eau 961,80 par litre.

Matières albuminoïdes 64,20 —

Urée 0,20 —

Matières extractives insolubles dans l'alcool et

la graisse 1,73 —

Sels minéraux 7,70 —

« Ces derniers se répartissent comme suit :

Chlorure de sodium 4,59 par litre.

Chlorure de potassium 1,35 —

Phosphate de chaux 0,53 —

Sulfate de soude 0,48 —

Carbonate de soude 0,08 —

« Une ponction pratiquée quelques jours après sur le même malade a fourni 86 centimètres cubes de liquide, densité 1014. Le résidu fixe était de 97 gr. 28 par litre, au lieu de 73 gr. 23, comme précédemment; les matières albuminoïdes figuraient dans ce résidu pour 88 grammes environ, au lieu de 64 gr. 20, et les sels de chaux étaient représentés par 7 gr. 66 au lieu de 7 gr. 10 ; leur composition était d'ailleurs à peu près la même.

« Deux faits sont à retenir dans cette analyse : c'est d'abord la faible teneur de ce liquide en phosphate de chaux ; elle démontre que dans ce cas tout au moins l'os n'avait aucune part dans la genèse de l'exsudat : car la faible proportion de phosphate trouvée (0 gr. 53 par litre) ne dépasse pas la quantité de ce sel qu'on rencontre habituellement dans les humeurs de l'économie qui n'ont aucune relation avec le tissu osseux.

« Peut-être n'en est-il pas toujours ainsi dans la périostite albumineuse, car plusieurs attribuent à l'exsudat qui nous occupe une teneur élevée en phosphate de chaux ; il est vrai de dire que cette assertion n'est appuyée sur aucune donnée analytique précise. Mais rien n'empêche de comprendre que dans certains cas, si l'os est intéressé, le liquide de la périostite peut s'enrichir en phosphates calcaires et tenir en solution ou en suspension une proportion de ce sel bien supérieure à celle que nous avons trouvée. Peut-être même l'analyse pourrait-elle fournir à la clinique des renseignements utiles sur l'intégrité de l'os.

« Le second point qu'il convient de mettre en lumière, c'est la Gangolphe. — Maladies des os. 34

nature de la matière albuminoïde qui donne au liquide de la périostite sa consistance visqueuse. Sa coagulabilité par la chaleur et l'acide acétique la rapproche des sérums-globulines des épanchements pleuraux et péritonéaux; elle s'en éloigne cependant par sa grande solubilité dans l'eau chargée de sels.

« La matière albuminoïde, dont l'albumine de lapériostite albumineuse se rapproche le plus par sa viscosité, sa solubilité et ses caractères de coagulabilité, c'est encore la synovinc ou albumine de la synovie.

« Il est curieux de voir l'analogie d'aspect présentée par la synovie et le liquide de lapériostite albumineuse s'accompagner d'analogies chimiques plus profondes. »

Développée en dehors du périoste (faits de Gaujot, Duplay, Nicaise, etc.), ou au-dessous de celui-ci, à la surface extérieure de l'os, la collection peut être en rapport avec des altérations osseuses fort différentes : c'est ainsi que dès 1877 Nicaise en signalait deux cas, apparus, le premier à la suite d'une amputation de jambe, le second après une contusion du tibia. Riedinger, Roser en signalent quelques cas après une fracture. Mais il faut reconnaître que la plupart de ces cas connus ont trait à des formes atténuées d'ostéomyélite infectieuse, ou à des lésions tuberculeuses.

Ollier, Terrier, Albert, Gosselin, Roser, Poncet... ont observé des collections séreuses ou albumineuses, à la suite d'ostéomyélite de l'humérus, de l'extrémité inférieure du fémur... Quant à l'origine tuberculeuse elle est fréquemment notée. Nicaise en a relaté un bel exemple qui ne peut laisser aucun doute.

On peut ajouter qu'il n'est guère de chirurgien qui ne puisse en citer quelques-uns tirés de sa pratique.

La nature essentiellement variable du processus qui a présidé à l'apparition de l'ostéomyélite albumineuse s'oppose à ce que l'on en fasse une description unique.

On peut dire toutefois que les parois de la cavité ne sont jamais recouvertes d'un revêtement épithélial, mais constituées seulement par du tissu conjonctif plus ou moins feutré, sclérosé. Lorsque l'abcès est sous-périostique, à plus forte raison s'il est extra-périostique, la surface osseuse peut n'offrir que des modifications insignifiantes. .En fait-on la section, on peut trouver à son intérieur un séquestre éburné, sans suppuration, pouvant offrir l'aspect de l'infiltration puriforme. Dans d'autres cas la présence de séquestres raréfiés, gothiques et le fait que l'os a été certainement le siège d'une violente inflammation attestent l'origine infectieuse. Un même sujet, comme l'a vu Roser, peut offrir d'un'côté une ostéomyélite juxta-épiphysaire typique et sur l'autre fémur une collection séreuse. Dans une obser-

OSTÉOPÉRIOSTITES SÉREUSES OU ALBUMINEUSES. 531

vation de M. Poncet (1) il s'agit d'une collection séreuse développée au niveau d'une fracture spontanée d'un fémur atteint trente-six ans auparavant d'ostéomyélite infectieuse; en voici le résumé : « J. R., quarante-cinq ans, ostéopériostite aiguë de l'extrémité inférieure du fémur gauche à l'âge de neuf ans, accompagnée d'un abcès qui se fit jour au-dessus du condyle interne. Après six mois passés au lit, l'enfant put se lever et marcher, mais pendant les cinq années qui suivirent, persistance d'un trajet fistnleux, poussées inflammatoires répétées; l'occlusion de la fistule interne coïncida avec la formation d'un autre abcès, puis d'une fistule dans le creux poplité, cette dernière persista jusqu'à l'âge de vingt-neuf ans. L'articulation du genou est restée indemne, le malade a fait le siège de Paris comme mobile. Il y a un mois, douleurs dans les cuisses, d'abord pendant la marche, puis continues ; quatre jours avant son entrée à l'Hotel-Dieu, le malade, en quittant sa chaise pour gagner son lit, tomba sans savoir pourquoi et comment : on dut le relever et le transporter dans son lit. Depuis, impotence complète du membre inférieur gauche. A partir de la chute survient une tuméfaction lente sans œdème, sans changement de coloration de la peau : le genou, la hanche ne sont ni douloureux ni tuméfiés. La cuisse est le siège d'un gonflement notable, mais, au lieu d'être cylindrique, elle est surtout augmentée de volume à sa partie antéro-externe, où l'on constate une fluctuation des plus nettes. La pression est douloureuse à ce niveau ; douleurs spontanées à peu près nulles. État général bon ; pas de température appréciable à la main.

« 5 décembre. — Large ouverture avec le bistouri, de la collection liquide à sa partie antéro-externe. Pour arriver à l'épanchement, on traverse une couche musculaire épaisse. Issue avec abondance d'un liquide séreux, légèrement filant, d'une teinte rose foncée. Une certaine quantité recueillie dans un verre à Champagne donne naissance, après vingt-quatre heures de repos, à trois couches distinctes : la première de 2 centimètres environ d'épaisseur, constituée par du sang; la deuxième séreuse, d'une teinte jaune verdâtre, occupe presque la totalité du verre; en contact avec elle se trouve la troisième couche de 2 à 3 millimètres de hauteur, d'aspect huileux et constituée en effet par de petites gouttes de graisse.

« On reconnaît la fracture du fémur. Quatre mois plus tard le malade quitte le service, marchant avec des béquilles, la fracture est à peu près consolidée. »

Comme on le voit, l'ostéopériostite séreuse ou albumineuse ne peut être considérée comme entité morbide.

(1) Poncet, Gaz. hebd., 1888.

L'existence d'épanchements séreux n'est pas spéciale aux maladies du tissu osseux. Dès 1853, Morel-Lavallée étudiait les épanchements traumatiques de sérosité; pour cet auteur la sérosité provenait de la rupture des vaisseaux artériels, veineux et lymphatiques, et sans doute aussi de la déchirure des aréoles du tissu cellulaire. Il la compare au suintement d'une plaie qui ne saigne plus, à la sérosité rougeâtre qui imbibe et colore le premier appareil dans les amputations.

Velpeau, Peltier avaient signalé l'existence de ces épanchements dans l'épaisseur des membres, Tillaux publiait un cas d'épanchement survenu neuf jours après un traumatisme. Nicaise (1) avait vu des abcès séreux, dans un cas de lymphangite. Enfin, il y a un an, Guyon (2) réclamait l'attention sur les collections simplement séreuses de la cavité de Retzius. Nous bornerons là ces indications; elles suffisent pour démontrer que les collections séreuses des parties molles offrent autant de variétés étiologiques que celles dont nous nous occupons.