LÉSIONS DES OS PLATS ET DES OS COURTS. — CRANE

Le crâne est un véritable lieu d'élection pour les lésions syphilitiques, surtout dans ses parties antérieures et latérales (frontales, pariétales).

Il est tout à fait exceptionnel d'en observer au niveau de l'occiput.

On peut distinguer deux formes , suivant que le processus gommeux revêt surtout des allures destructives, forme ulcéreuse, ou bien qu'il suscite des édifications osseuses nouvelles aboutissant à des exostoses plus ou moins volumineuses, forme hyperostosique. Mais il est à remarquer que ces deux processus se combinent souvent, si bien que notre classification , exacte en théorie peut être discutée au point de vue pratique. Dans la forme destructive, ulcéreuse, le crâne est troué, vermoulu, et néanmoins plus lourd qu'à l'état normal ; il y a donc eu hyperostose sur certains points, disparition du tissu osseux sur d'autres. En réalité un crâne ainsi altéré diffère complètement de celui qui sera hyperostosé. Au surplus, les diverses figures intercalées dans ce chapitre nous dispensent de plus amples commentaires.

La plupart des auteurs ont décrit des gommes périosliques, les lésions du tissu osseux sous-jacent n'étant que très peu marquées et accessoires. Nous n'avons pas eu l'occasion d'en vérifier l'existence et les caractères anatomo-pathologiques.

Quoi qu'il en soit, elles pourraient apparaître dès la période secondaire, seraient fréquentes à la période tertiaire et pourraient être des manifestations de l'hérédosyphilis. Siégeant sur le frontal, de

préférence, elles affectent la forme de petites tumeurs aplaties, de la largeur d'une pièce de 50 centimes; très résistantes, douloureuses, elles céderaient assez facilement au traitement spécifique.

Forme ulcéreuse. — Généralement multiples, les foyers d'ostéites affectent une forme circulaire, circinée, et par leur réunion, polycyclique ; le tissu osseux disparaît progressivement, il en résulte des pertes de substance souvent considérables à travers lesquelles on peut, sur le vivant observer les battements du cerveau.

Tantôt la lésion évolue à sec, sans ulcération du côté des téguments, sans élimination de séquestres, tantôt les produits gommeux envahissent les parties molles, s'ouvrent au dehors et s'éliminent en même temps que certaines portions osseuses frappées de nécrose. Bonavio (1) raconte qu'il a vu l'os frontal presque entièrement détruit, sans indice visible à l'extérieur, par une carie syphilitique, dont il comparait le mécanisme à celui de la foudre qui liquéfie quelquefois les pièces de monnaie en laissant intacte la bourse qui les contient !

Morgagni, Virchow ont noté des destructions étendues des os du crâne sans aucune manifestation extérieure. On trouve alors des cicatrices stellaires au centre desquelles l'os est raréfié, atrophié, parfois complètement perforé.

Lorsque le processus pathologique s'ouvre au dehors, on observe des ulcérations caractéristiques plus ou moins étendues formant quelquefois une véritable calotte. Dans ces cas-là surtout peuvent se produire des séquestres dont la chute est généralement assez longue à survenir à cause de leurs relations avec les tissus sains avoisinanls : la réparation qui succède à ces désordres est toujours fort incomplète ; elle consiste en un tissu fibreux qui, par sa rétraction, peut contribuer à amener des déformations crâniennes comme Jullien en cite un remarquable exemple . Quant à l'aspect des lésions, à leur pathogénie, nous ne pouvons mieux faire que de rappeler ici les intéressantes recherches de Poulet (2).

"Vient-on à décoller le péricrâne de l'os, on voit que de sa face profonde se détachent des bourgeons, gros comme un pois ou un haricot, qui pénètrent dans des anfractuosités de l'os sous-jacent; ce tissu mou, rose ou grisâtre, parcouru par des vaisseaux et des fibres conjonctives, se déchire et suit le périoste. Cornil a constaté qu'il s'y trouvait des fibrilles très fines entre lesquelles existaient des cellules rondes possédant un noyau entouré de protoplasma;

(1) Cité par Mauriac, in Syphilis tertiaire et syphilis héréditaire, 1890.

(2) Bulletin de ta Soc. de chirurgie, 1884, t. X, p. 261 : Notes sur les Ostéites tuberculeuses et syphilitiques de la voûte crânienne. Poulet et Bousquet, Pathologie externe, t. I, p. 795.

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plus tard ces bourgeons subissent la caséification, qui débute par leur centre; le nodule ainsi détruit constituait la gomme.

Plusieurs bourgeons, partis du même point, peuvent sillonner la surface de l'os et même le diploé du crâne : fréquemment ils se rejoignent à d'autres adhérents à la dure-mère; il en résulte des perforations, car partout où le bourgeon gommeux pénètre il y a une raréfaction et une destruction intense des trabécules osseuses. Parti du périoste (péricrâne ou dure-mère), il s'enfonce directement à travers un pertuis étroit dont les dimensions ne dépassent pas celles d'une tête d'épingle, il décrit ensuite dans le tissu spongieux une véritable hélice dont les tours de spire deviennent de plus en plus grands à mesure que le bourgeon s'éloigne de son point d'entrée. Dans les points confluents ces rampes hélicoïdales empiètent les unes sur les autres, s'enchevêtrent et ne laissent plus subsister que des saillies stalactiformes plus ou moins arrondies.

La table interne oppose toujours une résistance notable. Ce n'est que dans les formes les plus graves que l'on voit à la surface du frontal par suite de la résorption de toutes les petites saillies secondaires, une large perte de substance superficielle, et çà et là, quelques colonnes éburnées, saillantes, en forme decha mpignon. Quant aux perforations, elles sont essentiellement partielles, étroites dans la plupart des cas. Sur un crâne macéré, percé comme une écumoire, on remarque que les os sont très épaissis au voisinage des lésions; les pariétaux, le frontal atteignent souvent de 1 centimètre à 1 centimètre et demi, et on n'y distingue plus le diploé devenu éburné. Un fait frappant, c'est l'extrême irrégularité de la surface de l'os, la présence de petits rognons durs, condensés, travaillés à jour par les bourgeons gommeux. Il semble que quelque insecte a rongé l'os en tous sens. Vient-on à pratiquer une coupe, on est étonné du contraste offert par la coexistence de la condensation et de la raréfaction. Un grand nombre de petits trous gros comme une tête d'épingle sont entourés d'une zone d'ostéite condensante aussi dure que l'ivoire. C'est pourquoi, comme l'ont remarqué MM. Terrier et Luc, ces crânes, quoique ravagés par la syphilis, sont cependant plus lourds que les autres.

Comme nous l'avons fait remarquer (1), il n"est pas possible de confondre ces crânes syphilitiques lourds, éburnés, vermoulus, à perforations étroites, à surface irrégulière, végétante, ostéophytique, avec les crânes tuberculeux lisses, unis, simplement et régulièrement troués comme à l'emporte-pièce. Ajoutons enfin que le point de départ du processus paraît différent dans l'un et l'au-

(1) Gangolphe, 7 «ôem^ose perforante du crâne (Lyon médical, 13novembre 1887).

tre cas. Le bourgeon gommeux émane du péricrdne et de la duremère pour pénétrer dans le diploé ; la tuberculose frappe d'emblée le tissu osseux et secondairement les enveloppes fibreuses avoisinantes.

Forme hyperostosique. — On a distingué en plusieurs catégories les exostoses crâniennes, suivant qu'elles se développent dans l'épaisseur du diploé, et font saillie à la fois en dedans et en dehors de la cavité crânienne, ou qu'elles proéminent surtout vers l'une ou l'autre des deux tables interne ou externe. Les exostoses développées à la face interne (exostoses) ou les exostoses parenchymateuses qui atteignent les deux tables sont de beaucoup les plus graves à cause des phénomènes de compression qu'elles déterminent.