LÉSIONS DU RACHIS

Les vertèbres peuvent offrir diverses altérations (ostéomyélite gommeuse, circonscrite ou diffuse, hyperostose...) jusqu'à présent peu connues surtout au point de vue anatomo-pathologique.

Levot a réuni dans sa thèse la plupart des faits authentiques de syphilis du rachis. L'un des plus remarquables est celui qui a été publié par Fournier et relatif à un sujet de cinquante-six ans offrantles localisations suivantes :

1° Sarcocèle scléro-gommeux affectant le testicule droit;

2" Restes non équivoques d'une dizaine de tumeurs gommeuses situées les unes, pour la grande majorité dans les muscles, d'autres dans le tissu cellulaire et une dernière dans l'aponévrose fascia lata ;

3° Cirrhose granuleuse du foie avec péri-hépatite très intense, enveloppant tout l'organe dans une véritable coque de fausses membranes extrêmement épaisses et résistantes;

4° Cicatrices caractéristiques de la surface du rein ;

5° Lésions multiples affectant la colonne lombaire surtout les 3e, 4e, 5e vertèbres.

Des preuves indirectes tirées de l'âge du malade, de son tempérament, de ses antécédents, de la coïncidence chronologique d'autres lésions gommeuses, et enfin des raisons directes permettent de faire penser à un mal de Pott syphilitique; tels sont, par exemple, la circonscription nette, la couleur jaune d'or et les résultats de l'examen histologique pratiqué par M. Hayem.

Enfin, comme dernière preuve, disons :

(2) Mauriac, Syphilis tertiaire et syphilis héréditaire, 1890, p. 358. — Jullien, Traité des maladies vénériennes,^. 904. — Levot, Des lésions syphilitiques du rachis. Thèse Paris, 1881. — Fournier, Annales de dermatologie et de syphilis, 1881, p. 19. — Leyden, Ueber einen Fall von syphilitischer Wiebelerkrankung [Berlin, klin. Wochen., 1889, n° 21). — Jasinski, Arch. fur Dermal. und Syphil., 1890. — Hallopeau, Soc. de dermat., 1891. Annales de dermat.

1° Qu'au sortir d'un des trous de conjugaison à la colonne lombaire, existait comme une tumeur paraissant née du périoste qui fut reconnue pour une gomme ;

2° Que le quatrième nerf lombaire englobé dans cette production gommeuse présentait lui-même dans son parenchyme deux foyers caséeux où l'on retrouva les caractères histologiques des gommes.

Portai (cité par Mauriac) aurait vu chez un sujet « que les cinquième, sixième, septième et huitième vertèbres dorsales avaient leurs corps entièrement détruits par la carie tant dans leur épaisseur que dans leur hauteur. Leur lame postérieure qui forme la paroi antérieure du canal vertébral avait aussi perdu de sa hauteur, surtout celle delà septième vertébrale dorsale, qui n'avait pas la moitié de son étendue ordinaire, tandis que la paroi antérieure de son corps était presque entièrement détruite.

« Les deux cartilages qui se réunissent avec la 6° et la 8e vertèbre dorsale étaient peu éloignés l'un de l'autre antérieurement. Le canal vertébral, en cet endroit très rétréci, contenait une grande quantité d'eau verdàtre. »

Mauriac insiste avec raison sur V absence d'abcès par congestion, la sécheresse de ces lésions.

Récemment, Darier (1) a rapporté une observation extrêmement intéressante. La précision et la minutie de la description nous ont engagé à en donner ici un extrait suffisant pour éclairer le lecteur:

Carie syphilitique des vertèbres cervicales avec pachyméningite syphilitique. Ostéopériostite gommeuse du crâne. Péri-hépatite et gomme du foie.

Tète et cou. — L'examen de la cavité buccale et du pharynx est fait avec le plus grand soin; on les aborde par la région sus-hyoïdienne. L'incision hémicirculaire du plancher de la bouche ayant permis de rabattre la langue par en bas, on constate que la langue est normale de même que les joues et la voûte palatine. Le voile du palais est épaissi, rétracté, soudé en arrière et latéralement aux parois du pharynx ; cette induration et la rétraction cicatricielle sont sans doute l'indice d'anciennes syphilides gommeuses. La luette est réduite à l'état d'un tout petit bourgeon. L'orifice qui fait communiquer, en arrière du voile rétracté, le pharynx proprement dit avec l'arrièrecavité des fosses nasales, admet à peine l'introduction d'un crayon.

Au milieu de la paroi postérieure du pharynx, à la hauteur de la base de la langue, se voit une ulcération allongée verticalement, mesurant 15 millimètres sur A de largeur, admettant donc facilement le

(1) Darier. Bull. Soc. anal., janvier 1893. Gangolphe. — Maladies des os.

bout du doigt. Ses bords ne sont nullement calleux ou infiltrés ; son fond, constitué par des lambeaux de tissu conjonctif mortifié, est noirâtre ; par un trajet anfractueux, légèrement ascendant mais très court, cette perte de substance communique avec un foyer de carie osseuse vertébrale où la sonde rencontre des fragments friables et irréguliers.

La première idée qui vient, en présence de cette ulcération communiquant par une fistule avec un foyer de nécrose osseuse, est qu'il s'agit d'une ulcération gommeuse du pharynx ayant permis une infection par les microbes de la bouche, laquelle a provoqué une ostéomyélite gangréneuse des vertèbres ; mais on remarque que les bords de l'ulcération du pharynx ne sont pas le siège d'une infiltration gommeuse, qu'ils sont au contraire normaux ou seulement amincis. En détachant le pharynx entier de la colonne vertébrale on voit que le tissu cellulaire lâche rétro-pharyngien est remplacé par un tissu chroniquement enflammé, lardacé, scléreux, peu épais pourtant.

On est frappé de la sécheresse de cette lésion pharyngée, rétropharyngée et osseuse; en effet, il ne s'écoule pendant tout cet examen pas une gou tte de pus, et le foyer osseux dont l'orifice antérieur anfractueux est mis à nu par l'ablation du pharynx, et qui admet le bout du petit doigt, renferme des fragments osseux et un peu de sanie grisâtre, mais pas de liquide purulent. On est donc conduit à admettre que la lésion osseuse a été ici primitive, que l'ulcération a suivi une marche inverse à celle qu'on avait supposée tout d'abord, qu'elle a perforé le ligament commun vertébral antérieur sur la ligne médiane en tre les deux muscles longs du cou, l'aponévrose prévertébrale et finalement la paroi même du pharynx dans lequel se sont déversés les liquides sécrétés et peut-être de petits séquestres. On verra que la suite de l'autopsie plaide aussi en faveur de cette seconde manière de voir et démontre la nature syphilitique de la lésion osseuse.

En incisant les muscles de la nuque pour ouvrir le rachidien on ne trouve aucune infiltration ou œdème de la région. Les lames et les apophyses épineuses sont normales. Le canal rachidien étant ouvert on constate des lésions importantes des vertèbres cervicales et de la dure-mère du segment médullaire correspondant.

Les lésions osseuses occupent surtout l'axis, la 3e et la 4e cervicale. L'atlas est relativement sain, sauf un peu d'ostéite du bord inférieur de l'arc antérieur ; il y a un peu de dépoli de la surface articulaire atloïdo-occipitale droite. Les articulations atloïdo-axoïdiennes latérales sont le siège d'une altération plus marquée, cartilages érodés, synoviales ouvertes dans le foyer de carie.

L'apophyse odontoide de l'axis est complètement détachée du corps de l'os, sa surface est rugueuse, irrégulière ; elle est mobile dans sa

loge, limitée par le ligament transverse, lequel est peu altéré. Le corps de l'axis est très réduit de volume, transformé en un séquestre du volume d'une olive, grisâtre, rugueux, libre dans une cavité remplie de sanie purulente et de petits fragments d'os nécrosé; les deux apophyses transverses sont complètement détachées du corps de la vertèbre. Les articulations des apophyses latérales de l'axis avec la 3° vertèbre, sont malades; le disque intervertébral qui devait séparer son corps de celui de cette même vertèbre n'est plus représenté que par une mince lame de fibro-cartilage adhérente au séquestre du corps de l'axis. La 3e vertèbre est elle-même rongée par l'ostéite, brisée en deux parties inégales. La 4 e présente des lésions encore très accentuées qui ont détruit les 2/3 antérieurs de son corps.

La5e, dont la symphyse avec la 4e estpresque entièrement détruite, présente encore une ulcération très marquée de sa partie antéro-supérieure. Son tissu osseux friable, à grandes lacunes au voisinage de cette ulcération, est condensé et très dur dans le reste de l'os.

A partir de la 6e cervicale les vertèbres sont à l'état normal.

En somme, il y a dans la colonne cervicale un vaste foyer d'ostéoarthrite avec nécrose partielle des os, occupant surtout le corps de l'axis, des 3e, 4e et un peu de la 5e vertèbre, avec destruction des disques intervertébraux correspondants. Ce foyer s'ouvre en avant par un orifice de l'aponévrose profonde admettant le bout du doigt et correspondant comme hauteur aux 3e et 4e cervicales. Le ligament commun postérieur est détruit et représenté seulement par quelques filaments fibreux dans sa portion correspondant aux vertèbres les plus malades; à partir de la G6 vertèbre, il reprend son aspect normal. Le foyer de carie osseuse se trouvait donc en contact direct avec la duremère.

La dure-mère spinale dans toute sa portion cervicale est le siège d'un épaississement considérable, atteignant 7 à 8 millimètres au niveau de l'axis et qui va en diminuant à mesure qu'on descend vers la 6e vertèbre où l'état normal reparaît. Cet épaississement est constitué par le dépôt sur la surface externe de la membrane d'une couche de tissu assez friable, grisâtre, jaune opaque ou rouge ecchymotique suivant les points. Il est notablement plus marqué sur la face antérieure et les faces latérales de la moelle; moins développé sur sa face postérieure. Sa surface externe est villeuse, irrégulière et l'on y trouve incrustés quelques fragments osseux des 2e et 3e vertèbres. Sur la coupe, la structure de ce tissu surajouté ne semble pas nettement lamellaire. Mais, fait important, la pachyméningile est exclusivement externe ; quand on incise la dure-mère on trouve sa face interne parfaitement lisse et normale, sauf la présence d'une teinte rouge sombre due à de petites ecchymoses ou à des dilatations ca-

pillaires qui transparaissent à travers la couche interne normale de la membrane. Aux points où les racines des 2e, 3e, 4e et oc paires traversent la dure-mère, l'épaississement inflammatoire ou néoplasique de cette membrane doit avoir eu pour résultat de comprimer ces nerfs. Ces racines antérieures et postérieures, dans leur trajet in tra-duremérien, et les nerfs dans les trous de conjugaison ainsi que les ganglions spinaux, semblent normaux à l'œil nu. Il n'y a pas de dégénérescenceappréciable. Lacompressiondémontrée parla clinique doit avoir eu lieu au moment du passage à travers la dure-mère, car à partir des trous de conjugaison les nerfs sont compris dans un tissu cellulo-adipeux normal.

Le dénombrement des faits de Levot donne les chiffres suivants :

12 lésions cervicales.

3 lésions lombaires.

3 lésions dorsales.

2 lésions sacrées.

Un fait remarquable, c'est la fréquence des abcès de la portion cervicale; on peut trouver la raison de ce fait dans le voisinage immédiat du pharynx et l'envahissement possible de l'os par un syphilome développé du côté de la muqueuse. Chez un malade d'Autenrieth on pouvait voir, à travers la gorge, la moelle épinière recouverte seulement par la dure-mère.

A l'autopsie, l'arc antérieur de l'atlas était complètement détruit et la face antérieure de l'apophyse odontoïde malade. La perte de substance de l'atlas qui laissait voir la moelle avait 11 millimètres d'épaisseur. On a pu observer la suppuration et la nécrose (celle-ci surtout au niveau du pharynx); il s'agit sans doute d'infection mixtr, d'une véritable hybridite pathologique. La résorption d'une ou de plusieurs vertèbres ou leur destruction peut avoir comme conséquence une gibbosité. Nous ne pouvons qu'appeler l'attention des observateurs sur cette partie encore bien obscure de la pathologie osseuse.

Kœnig consacre à la syphilis du rachis les quelques lignes suivantes : « Dans quelques rares cas seulement, la syphilis se trouve signalée comme cause d'incurvation cyphotique du rachis. Évidemment les corps vertébraux sont tout aussi rarement ramollis par les gommes que les lames vertébrales ; cependant on en possède plusieurs observations . Leyden en a rassemblé un certain nombre et Volkmann en a publié aussi plusieurs cas, un entre autres, dans lequel les gommes multiples s'étaient développées dans le corps et les arcs postérieurs des vertèbres. Il aurait même observé un malade chez lequel à côté de lésions syphilitiques multiples des vertèbres, des gommes s'étaient formées au niveau de différentes apophyses épi-

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neuses. En même temps survint une cyphose à angle aigu qui rendit probable l'existence d'altérations pathologiques semblables dans les corps vertébraux correspondants. Assez souvent on constate des signes de paralysie comme dans la spondylite simple. 11 est certain, toutefois, ajoute l'auteur, qu'en se basant sur ces observations, on s'est souvent laissé entraîner à des erreurs de diagnostic consistant à expliquer par des gommes ou des exostoses syphilitiques des paralysies survenant chez des individus non atteints de cyphose, mais ayant présenté antérieurement des accidents de syphilis (1). »

Quant au traitement des lésions syphilitiques de la colonne vertébrale, si tant est que le diagnostic ait pu en être établi, il consistera surtout dans le repos, au besoin l'immobilisation au lit et plus tard dans le port d'un corset feutré. Il est bien entendu que le fond du traitement devra être la médication antisyphilitique.

§ 3. — Ostéo-arthrite gommeuse.