SYMPTOMATOLOGIE — LÉSIONS OSSEUSES TERTIAIRES

La douleur, la tuméfaction osseuse, Y absence habituelle de suppuration et de nécrose étendue, tels sont les principaux caractères cliniques des lésions osseuses tertiaires. Il est un troisième point sur lequel nous aurions pu insister davantage, si les observateurs avaient plus souvent noté ce détail, nous voulons parler de l'absence d'engorgement ganglionnaire dans la région correspondant à la lésion osseuse.

Nous avons recherché avec soin, sur divers malades, l'état des ganglions; jamais ils ne nous ont paru être hypertrophiés; en tout cas ils n'étaient pas plus volumineux que ceux du côté opposé.

C'est surtout entre trente et cinquante ans que les lésions diaphysaires ont été observées ; presque toujours c'est après une période assez longue, mais dont le début est difficile à préciser, que se manifeste l'ostéomyélite gommeuse. Les douleurs violentes, notées à la période secondaire, peuvent ne pas avoir disparu totalement, reliant ainsi les manifestations du début à celles de la période tertiaire. La tuméfaction osseuse vient s'ajouter aux signes subjectifs et rendre palpables les modifications pathologiques subies par la moelle osseuse. Chez un malade, il s'écoula trente ans entre le moment de l'infection et le développement apparent de l'ostéomyélite gommeuse. Chez un autre, c'est deux ans après le chancre qu'elle apparut. Ce sont là les deux dates les plus extrêmes qui aient été notées dans le travail de M. Perret. Si la douleur n'est pas un symptôme absolument différentiel, elle se présente cependant avec une fréquence telle, que nous la trouvons signalée dans l'immense majorité des cas (vingt-neuf fois sur quarante-neuf) ; une seule fois elle

n'existait pas. Le reste du temps elle n'est pas indiquée, les observations étant incomplètes.

Occupant la continuité de l'os et surtout ses extrémités, cette douleur est des plus variables comme intensité; tandis que certains sujets éprouveront des souffrances absolument intolérables, d'autres au contraire ne ressentiront que par intervalles des élancements fugaces, légers, insuffisants pour faire supposer une altération profonde du tissu osseux. Suivant leur siège et leur intensité, ces douleurs sont souvent prises pour des douleurs rhumatoïdes, ou encore pour des névralgies. Témoignant des modifications pathologiques subies par la moelle osseuse, elles constituent le premier symptôme apparent de la maladie.

Un traitement spécifique intervient-il à ce moment? L'affection peut avorter, sinon l'os présente des modifications extérieures telles, qu'au symptôme subjectif (douleur) vient s'ajouter la tuméfaction. A la période médicale de la maladie succède en quelque sorte la période chirurgicale. Les douleurs ont pu se manifester sur la plupart des segments osseux, mais généralement c'est plus spécialement sur certains points, sièges de lésions centrales, qu'apparaît Yhyperostose.

Le siège des lésions est des plus variables :

En relevant les indications que nous fournissent nos observations et celles de Perret, nous trouvons sur 49 malades :

Ces chiffres sont loin de représenter exactement la multiplicité des lésions, car, dans la plupart des cas, on a fait un examen très incomplet du squelette. C'est une lacune d'autant plus regrettable qu'il est à présumer que bon nombre de lésions centrales évoluent d'une façon latente, donnant lieu seulement à quelques douleurs ostéocopes, mais sans provoquer à la périphérie de la diaphyse des modifications capables d'attirer l'attention. Sans doute, ce sont là des circonstances exceptionnelles; néanmoins i'anatomie pathologique a démontré l'existence de cicatrices gommeuses intra-médullaires, sans hyperostose de voisinage.

Pans l'immense majorité des cas, la tuméfaction osseuse ne tarde

Fémur. . .

Humérus.

Tibia

Radius. . .

Sternum .

Clavicule.

Rotule....

Côtes. . . .

Cubitus. .

Omoplate

26 fois.

b76 MALADIES INFECTIEUSES ET PARASITAIRES DES OS.

pas à s'ajouter au symptôme douleur; mais cet élément de diagnostic peut faire défaut, si on ne le recherche avec attention. Facilement appréciable au tibia, à la clavicule, l'hyperostose passe facilement inaperçue à la partie supérieure du fémur ou de l'humérus. C'est ainsi que, dans plusieurs observations, l'autopsie a révélé l'altération profonde du squelette dans des points supposés indemnes.

Nous avons insisté, dans le précédent chapitre, sur le mécanisme habituel de cette augmentation de volume de l'os. Sans vouloir y revenir, nous ferons remarquer seulement que la tuméfaction extérieure est pour ainsi dire le reflet palpable de l'altération centrale. S'agit-il d'une ostéomyélite au début, ou bien d'une altération localisée? L'os sera le siège d'une tuméfaction plutôt globuleuse, circonscrite. Si, au contraire, on est en présence de la forme diffuse, le gonflement sera fusiforme. Dans certains cas, le périmètre de la région malade sera supérieur au périmètre correspondant, de 5 ou 6 centimètres.

Ce gonflement est plutôt régulier; néanmoins, quand il s'agit d'un os superficiel (tibia, cubitus), on peut, par la palpation, sentir de petites saillies mamelonnées, dues à des ostéophytes.

La palpation de la région tuméfiée est généralement indolente, et même en percutant avec le doigt, on ne parvient pas à réveiller de la douleur; c'est là un fait remarquable, si on le rapproche surtout de Yintensité, excessive quelquefois, des algies spontanées occupant ce même point.

La consistance du tissu osseux n'est généralement pas modifiée, à moins cependant que le tissu gommeux, ayant détruit la majeure partie de la coque diaphysaire, ne vienne se placer, pour ainsi dire, au-dessous des téguments.

La main, appliquée sur la région qui est le siège de la douleur, ne perçoit pas de modification de température. Ce signe, qui fait habituellement défaut lorsqu'il s'agit d'un travail inflammatoire chronique,, existe au moment d'une poussée plus aiguë.

Le plus ordinairement les tissus qui avoisinent l'hyperostose sont intacts, ou ne sont guère altérés que dans le cas de lésions d'ostéomyélite diffuse. Nous avons noté dans l'anatomie pathologique l'état des tissus musculaires et fibreux, nous ajouterons que la peau ne fait pas exception à cette règle générale et se trouve le plus habituellement intacte.

Mobile sur les tissus sous-jacents, de coloration normale dans la plupart des cas, elle est d'autres fois violacée, plus ou moins adhérente aux parties profondes. Enfin dans les cas rares où il y a élimination de la gomme osseuse et guérison, une cicatrice peut rem-

placer une plus ou moins grande étendue des téguments. Ce sont là des faits exceptionnels, et ceci nous amène à parler de l'absence habituelle de toute suppuration.

Suppuration. — De l'analyse des observations publiées, il résulte que la suppuration est en effet l'exception, et que lorsqu'elle se manifeste, elle présente généralement des caractères spéciaux. Sur un total de quarante-neuf faits, nous en relevons seulement sept dans lesquels il y eut formation de fistules et issue de liquide en quantité variable. Du reste, à l'appui de nos assertions, nous ne croyons pouvoir mieux faire que de renvoyer aux observations publiées par Perret.

En résumé, dans tous les cas où il y a eu suppuration, celle-ci était peu abondante et constituée surtout par un liquide visqueux, analogue à celui qui s'écoule lors de l'ouverture des gommes cutanées. Dans aucun cas, il ne s'était formé d'abcès ou de collection liquide comparable à celles qui sont la conséquenee habituelle de la tuberculose osseuse ou de l'ostéomyélite infectieuse (surtout à forme prolongée). Ce n'est guère que vers les dernières périodes de leur évolution, longtemps après leur début, que les syphilomes arrivent au dehors et déterminent l'apparition de petites fistulettes, ou, ce qui est encore fréquent, d'ulcérations d'une certaine étendue. Les traînées gommeuses, après avoir traversé l'os ancien, l'os nouveau, arrivent sous le périoste et donnent lieu à une périostite gommeuse secondaire. Une ouverture se produit-elle, surtout si elle présente un diamètre assez considérable, on pourrait croire à une lésion gommeuse périostique primitive de l'os, alors qu'il ne s'agit que d'un degré plus avancé, terminal, de l'ostéomyélite gommeuse centrale.

Ces lésions ostéopériostiques superficielles surviennent en général fort tard.

Si les lésions gommeuses des os longs sont habituellement sèches, elles ne font pas à ce point de vue exception à la règle générale qui régit l'évolution des syphilomes. De même que les gommes du foie, du poumon, sont habituellement sèches, de même aussi l'ostéomyélite est rarement accompagnée de production d'abcès. L'itlcération syphilomateuse se fait remarquer par ses bords polycycliques, l'absence de fongosités et de gros bourgeons fongueux, pâles, comme cela s'observe dans les lésions tuberculeuses.

Quelquefois, c'est une circonstance extérieure, un traumatisme, une fracture spontanée, par exemple, qui vient provoquer une poussée aiguë, suivie de la formation d'une petite fistule; il en était ainsi dans les observations de Delpech et d'Arnott. Plusieurs observations citées dans le mémoire de Perret, dans lesquelles la suppuration est survenue, sont intéressantes à cause de Y absence Gangolphe. — Maladies des os. 37

de tout séquestre. Nous n'avons pas ici le contrôle de l'autopsie pour appuyer notre opinion, mais simplement les renseignements cliniques, et ces derniers sont convaincants.

Dans le Traité de la régénération des os de M. Ollier, nous trouvons l'observation d'une jeune fille de quinze ans, à laquelle fut pratiquée une résection diaphysaire partielle de l'humérus, et cela avec un plein succès au point de vue du résultat ultérieur. Le fait prouve l'absence de nécrose sur un segment osseux malade, profondément altéré. M. Ollier ajoute à la suite de cette observation : « Nous citons ce fait tout d'abord, parce qu'à lui seul il suffira pour démontrer notre proposition. Il n'y a pas ici d'erreur possible, l'os enlevé était un os vivant; ce n'était point un os nécrosé; le périoste a été détaché pendant l'opération; l'os nouveau n'a pas "été une émanation de l'os ancien, puisqu'il y a eu, pendant longtemps, une mobilité très appréciable entre la masse osseuse nouvelle et la moitié inférieure de l'humérus. »

La nature spécifique de la maladie osseuse n'était pas connue au moment de l'opération, et ce n*est que plusieurs années plus tard que M. le professeur Ollier apprit que cette malade avait eu une syphilis d'origine vaccinale.

De tout ce qui précède, il nous semble logique de conclure : 1° Que la nécrose est tout à fait exceptionnelle ; 2° Que lorsqu'il existe des séquestres, ils sont généralement très petits, parcellaires, et différant totalement de ceux produits, soit par la tuberculose, soit par l'ostéomyélite infectieuse.

On peut observer des pertes de substance considérables, sans que les malades qui présentent ces lésions aient remarqué l'issue d'un seul fragment osseux. A peine signalent-ils, dans certains cas, l'existence de petits graviers fins, en quelque sorte du sable mêlé au liquide.

L'explication de celte résorption progressive du tissu osseux, qu'il y ait ou non suppuration, tend à faire croire que les parties osseuses, les parties infiltrées du tissu syphilomateux, tout en étant le siège d'un travail destructif, sont vivantes.

La cicatrisation des plaies résultant de l'ouverture à l'extérieur du tissu osseux, traîne souvent en longueur, si un traitement spécifique n'est pas mis en usage; dans le cas contraire, elle se fait avec une rapidité remarquable. La cicatrice ne présente pas d'aspect caractéristique dans tous les cas; généralement adhérente aux parties profondes, elle est plus mince, pâle, ou très légèrement violacée.

Au niveau des régions sternales, claviculaires d'un malade, il existait de véritables godets profonds, tapissés par un tissu cicatriciel aminci; sur les membres, la cicatrice ne présentait pas de signes distinctifs.

Nous avons surtout envisagé dans notre étude les lésions portant sur les grands os des membres, nous devons aussi faire remarquer que les phalanges et les métacarpiens qui appartiennent au même type anatomique, prêtent aux mêmes considérations symptomatiques.

Nous ne possédons pas d'observations personnelles sur ce sujet; nous nous contenterons de reproduire, très résumées, les lignes que leur consacre M. le professeur Rollet (1) :

« Les premières observations de dactylite syphilitique remontent en 1859 et sont dues à Chassaignac et Van Oordt. Depuis, beaucoup d'auteurs, et surtout Taylor, ont rapporté un grand nombre de faits de même nature.

« Les tumeurs gommeusespouvent se rencontrerdans les phalanges des doigts et des orteils, et affecter directement l'os et le périoste. Bergh rapporte un cas qui fit diagnostiquer une ostéomyélite gommeuse. Effectivement, la paroi osseuse amincie et présentant un gonflement analogue à celui du spina ventosa, donna issue en dernier lieu à un liquide clair et visqueux, et un stylet introduit dans la plaie conduisait dans une cavité, sans rencontrer de séquestre. Après la guérison, la phalange se trouva raccourcie. Mac Ready rapporte un cas semblable.

« Nélaton rapporte un cas où le médius étant devenu très gros et douloureux, la résolution d'abord obtenue, une rechute eut lieu, suivie d'une guérison apparente comme la première fois ; seconde rechute, le médius était plus volumineux qu'à l'état normal (1 centimètre de plus que son congénère du côté opposé). Les téguments avaient une teinte violacée, les mouvements étaient gênés, la pression faiblement douloureuse , et surtout il y avait dans la nuit des douleurs spontanées.

« Un autre fait analogue a été signalé par le même auteur. Lucke en a rapporté deux de même nature, où les phalanges des orteils étaient affectées en même temps que celles des doigts ; Taylor, trois; Scarenzio etGalassi, un certain nombre, dont plusieurs se rattachent à la syphilis héréditaire.

« Les influences capables de faire naître ces dispositions sont toutes celles qui amènent la débilitation générale, froid, humidité, habitations insalubres, mauvais régime, enfin tous les agents qui disposent à la syphilis osseuse : goutte, rhumatisme (mercurialistes et antimercurialistes). Fallope est le premier qui ait attribué au mercure les affections osseuses syphilitiques. »

Adénopathies. — Si l'on recherche avec soin l'état des ganglions

(l) Dechambre, Dictionnaire encyclopédique, t. XIV, p. 343.

correspondant à la région malade, on voit que la plupart du temps ils ne sont pas modifiés. Cet examen doit être fait avec soin et Ton doit tenir compte surtout de l'existence possible d'antécédents scrofuleux.

Les malades dont Perret relate les observations n'offraient pas, pour la plupart, d'hypertrophie ganglionnaire généralisée.

De plus, les régions axillaires ou inguinales, suivant que le fémur ou l'humérus étaient pris, ne présentaient pas d'engorgement secondaire.

Sans doute, nous n'ignorons pas que la syphilis détermine des modifications considérables du système lymphatique, mais elles portent indifféremment sur les divers points de cet appareil ganglionnaire.

L'adénite tertiaire n'est que l'expression d'une infection générale depuis longtemps accomplie, et à ce point de vue, diffère par suite complètement de l'adénite localisée sympiomatiquc d'une lésion tuberculeuse locale. Il est clair que l'on ne peut comparer l'ostéomyélite syphilitique aux formes locales d'ostéite tuberculeuse, qui tendent à infecter ultérieurement le reste de l'organisme, en suivant surtout la voie lymphatique.

Telle est du moins l'explication que nous proposons et qui nous parait rendre compte de ce symptôme négatif. Nos faits ne sont pas assez nombreux pour que nous puissions généraliser cette manière de voir.

Il nous paraît utile d'attirer l'attention des cliniciens sur ce point, complètement négligé dans les observations antérieures.

Il est permis de croire que c'est surtout dans les cas de syphilis acquise, tertiaire (le sujet n'étant ni tuberculeux, ni scrofuleux), que l'on pourra rechercher ce signe et lui accorder quelque valeur, s'il était fréquemment observé. Dans les cas de lésions osseuses héréditaires chez les jeunes sujets, l'existence assez fréquente d'un état strumeux ne permettra pas, sans doute, d'accorder une grande valeur au signe dont nous parlons.

Dans un travail publié dans les Archives générales de médecine (juin 1883, p. 679), M. Doyen, décrivant des altérations du système lymphatique ganglionnaire chez les enfants atteints de syphilis héréditaire, montre que dans quatre observations il y avait engorgement ganglionnaire dans des régions qui ne correspondraient pas du tout aux altérations des tissus. C'est ainsi que, l'intestin étant indemne, les ganglions mésentériques étaient volumineux; des ulcérations cutanées existant au scrotum, aux fesses, les altérations ganglionnaires siégeaient au cou.

Ces faits viennent à l'appui de notre manière de voir, puisqu'ils

SYPHILIS ACQUISE. 381 tendent à démontrer le défaut de corrélation entre les lésions cutanées, viscérales ou autres, d'une part, et d'autre part, les lésions de l'appareil lymphatique.

Ces dernières, contrairement à ce qui est admis par nombre d'auteurs, doivent être regardées, en pareille circonstance, comme primordiales et non sous la dépendance d'une altération localisée.

Évolution de la maladie. — Si nous jetons un coup d'œil rétrospectif sur l'allure clinique générale de la maladie, nous voyons qu'elle est essentiellement caractérisée par sa marche chronique, troublée quelquefois par des poussées plus ou moins aiguës.

Au phénomène subjectif douleur succède, au bout d'un temps variable, le gonflement, et plus tard encore l'ouverture du syphilome à l'extérieur, dans certains cas exceptionnels, surtout si le traitement spécifique n'a pas été mis en usage. Les orifices fistuleux ou l'ulcération ne donnent issue qu'à une faible quantité de sérosité purulente plus ou moins visqueuse, à des détritus jaunâtres et rarement à de petites parcelles osseuses.

La guérison peut survenir spontanément et mieux encore sous l'influence du traitement mixte.

L'efficacité de l'iodure est remarquable en général; il ne faudrait pas s'attendre, cependant, à la disparition d'hyperostoses dures et déjà anciennes, pas plus qu'à une modification quelconque dans la longueur (arrêt) d'un segment osseux.

Pronostic. — Le pronostic serait donc relativement bénin, si des fractures spontanées, conséquences de désordres considérables, des lésions viscérales, ne venaient l'assombrir.

En parcourant les diverses observations suivies de nécropsie, nous relevons les données suivantes : sur vingt-trois cas, nous constatons que, par ordre de fréquence, le foie a été atteint huit fois, les reinshuit fois, la rate six fois, les testicules et épididymes deux fois, le cerveau deux fois, le poumon une fois et le corps thyroïde une fois. Nous n'avons pas de cas dans lesquels l'estomac, l'intestin, le système vasculaire, le cœur, la vessie, la prostate aient été le siège d'altérations syphilitiques. Dans la plupart des cas, la mort paraît avoir été produite par des lésions viscérales.

Nous ne pouvons apprécier la mortalité moyenne chez les individus atteints d'ostéomyélite gommeuse. Elle est certainement moins considérable que ne parait l'indiquer notre relevé ; cela tient sans doute au nombre assez grand de faits nécroscopiques intentionnellement réunis par les auteurs que nous avons cités.

Diagnostic différentiel. — Dans un très grand nombre de circonstances, le chirurgien est appelé à établir un diagnostic, alors que les renseignements, les signes caractéristiques de l'infection font totale-

ment défaut. L'analyse attentive des phénomènes permettra cependant d'arriver à la notion exacte de la nature des lésions.

On peut confondre l'ostéomyélite gommeuse avec un certain nombre de processus pathologiques affectant une marche chronique, s accompagnant de douleurs, de tuméfactions osseuses, et dans certains cas, de fractures spontanées.

Des diverses maladies qui présentent un tel appareil symptomatique, il nous semble que les sarcomes des os, l'ostéite tuberculeuse, l'ostéomyélite infectieuse à forme prolongée, tiennent le premier rang. Nous examinerons donc successivement les traits distinctifs de chacune de ces affections.

Ostéosarcome. — Les ostéosarcomes peuvent se développer primitivement soit à la périphérie de la diaphyse, clans le périoste, soit profondément dans le canal médullaire.

De ces deux variétés de lésions, la deuxième surtout est susceptible de prêter à la confusion.

A leur période de début, les néoplasies médullaires sarcomateuses provoquent des douleurs offrant une acuité variable, mais qui n'ont rien de caractéristique.

Dans cette affection, il est exceptionnel d'observer la suppuration, la production de séquestres; si nous ajoutons que la fracture spontanée est la conséquence forcée de l'altération progressive de la coque diaphysaire, nous aurons montré les divers côtés symptomatiques par lesquels le sarcome touche à l'ostéomyélite gommeuse.

D'une manière générale, on peut dire cependant que le diagnostic différentiel peut être assez facilement établi.

1° L'allure générale du sarcome est rapide, la douleur est suivie à bref délai (quelques semaines; au plus, quelques mois), de l'apparition de la tuméfaction. Si l'on examine la région malade, on constate une sensibilité anormale à la pression; dans la plupart des cas, il n'y a pas de douleurs disséminées sur d'autres parties du squelette.

2° Le gonflement présente des caractères de mollesse, de fausse fluctuation propre au sarcome ; il augmente rapidement et détermine une déformation telle de la région, qu'il n'y a plus d'hésitation possible. Si l'on se rappelle la longue période médicale de l'ostéomyélité gommeuse, la dissémination fréquemment signalée des lésions, leur indolence à la pression, le développement lent d'une hyperostose dure, à surface irrégulière, ostéophytique, on verra qu'il est habituellement facile de différencier ces deux maladies. Mais il est une complication qui leur est commune, dont le clinicien ne peut, dans certaines circonstances, reconnaître que très difficilement la cause : ce sont les fractures spontanées.

Dans le sarcome, le néoplasme détruit peu à peu, en la refoulant,

la coque de tissu compact qui l'entoure; dans l'ostéomyélite gommeuse, à forme diffuse, les traînées serpigineuses envahissent l'os nouveau, le trouent en divers sens et déterminent de cette façon des fractures pathologiques. 11 est certain que si, dans ces dernières circonstances, la fracture a été précédée de douleurs de longue durée, éloignant tout à fait l'idée d'une tumeur maligne, il ne s'agit pas là d'un symptôme absolument constant.

Si l'on examine la fracture peu d'instants après sa production, l'épanchement sanguin, la tuméfaction des parties molles empêchent une exploration minutieuse de l'os. Aussi, est-ce bien plutôt dans les quelques jours qui suivront, que le diagnostic pourra être posé.

La syphilis est-elle en cause? La tuméfaction n'augmentera guère, tendra plutôt à diminuer lentement, si aucun traitement spécifique n'est mis en usage, avec une rapidité souvent remarquable, si l'iodure est administré. Au contraire, la fracture produite par une tumeur est suivie d'un développement plus rapide de cette dernière, qui peut s'étendre et s'accroître à son aise.

Nous insistons sur ce dernier point, qui nous parut extrêmement évident dans un cas fort embarrassant qu'il nous a été permis d'observer il y a quelques années. Appelé à donner nos soins à un adulte qui s'était fracturé la cuisse en se retournant dans son lit, nous avions pensé à l'ostéomyélite gommeuse en raison des antécédents très nets du sujet (perforation palatine). Le vingtième jour, la cuisse était augmentée de volume au niveau du foyer de la fracture, dans des proportions telles qu'on ne pouvait guère admettre autre chose qu'un néoplasme à évolution rapide : la température locale était augmentée ; léger réseau veineux sous-cutané ; pas de fluctuation. Peu après, survinrent de l'œdème, de la cachexie... bref, le sujet succomba le cinquantième jour, sans qu'il y ait eu à un moment donné aucune tendance à la consolidation. L'autopsie ne put être faite.

La guérison est la règle dans les fractures reconnaissant la syphilis pour cause, si le diagnostic est fait et le traitement spécifique mis en usage ; elle n'existe pas dans le cas desarcome. A vrai dire, on a pu observer des consolidations imparfaites, mais, de l'avis de la majeure partie des chirurgiens, il n'existe pas d'exemple de guérison de quelque durée. Telle est l'opinion qui a été formulée par Trélat et Yerneuil dans une discussion à la Société de chirurgie (1) à l'occasion d'une observation communiquée par M. Humbert. Nous estimons, sans vouloir l'affirmer, que l'on pourrait ranger à côté des hypothèses émises, quant à la nature de l'affection présentée parce malade, l'idée d'une ostéomyélite gommeuse.

(1) Société de chirurgie, 1884.

Ostéite tuberculeuse. — La tuberculose osseuse peut se présenter à l'observateur sous des aspects bien différents.

Affectant d'une manière générale une forme chronique, elle peut, dans certains cas exceptionnels, revêtir une allure aiguë analogue à celle de l'ostéomyélite infectieuse. Le premier de ces deux modes d'évolution peut seul offrir quelque ressemblance avec la marche clinique de l'ostéomyélite gommeuse.

On peut schématiquement décrire trois périodes de l'ostéite tuberculeuse : une période de début caractérisée par des douleurs, la gêne des mouvements, la tuméfaction de la région malade; une deuxième période (période d'état), dans laquelle surviennent les abcès dits ossifluents, des décollements sous-cutanés, la production de trajets fistuleux, etc., et enfin une période terminale dans laquelle on voit les lésions locales s'aggraver (nouveaux abcès, formation de séquestre), ou bien, sous l'influence d'une amélioration de l'état général, tendre à la guérison. Des divers détails notés dans cet appareil symptomatique, il en est toute une série, on pourrait dire le plus grand nombre, qui ne se sont jamais offerts à notre observation dans les cas d'ostéomyélite gommeuse.

Rien dans nos observations ne rappelle ces vastes abcès froids ossifluents, ces fistules interminables, les trajets fongueux, les séquestres éburnés puriformes.

Ce n'est que dans la période de début, alors que la lésion tuberculeuse siège profondément, détermine des douleurs et une hyperostose de voisinage, celle-ci excessivement rare, que l'erreur peut être possible.

Toutefois, la douleur est toujours nettement localisée, très souvent exagérée par la pression ou la percussion avec le doigt. A ce moment, l'examen des ganglions correspondants à la région atteinte peut être des plus utiles; nous les avons trouvés augmentés de volume quand il s'agissait de lésions tuberculeuses: ils n'étaient pas hypertrophiés chez nos syphilitiques. Nous avons dit ce que nous pensions de la valeur de ce signe, nous ne pouvons l'appuyer sur un grand nombre d'observations, mais nous tenions à le signaler.

La dactylite syphilitique pourrait être confondue avec l'affection tuberculeuse connue sous le nom de spina ventosa. Mais tandis que dans le premier cas, l'os, primitivement augmenté de volume, diminue ensuite, puis disparait en partie (fait de Berg) (1), sans qu'il y ait production de pus, trajet fistuleux et issue de séquestre ; dans le second cas, à part l'existence constante de ces lésions, on note assez fréquemment le développement de nodules tuberculeux dans les

(1) Dictionnaire encyclopédique, t. XIV, p. 343.

lymphatiques efférents, l'hypertrophie et même la suppuration des ganglions correspondants.

Nous n'insisterons pas sur les renseignements encore plus précis que peut fournir l'examen histologique des fongosités ou des tissus malades, au point de vue de la constatation du bacille de Koch ou du follicule tuberculeux.

L'inoculation serait un moyen efficace, mais véritablement trop lent pour s'assurer de la nature des lésions : ce sont plutôt là des procédés de laboratoire que des moyens d'investigation clinique.

Ostéomyélite infectieuse. — Il serait fastidieux de tracer comparativement les caractères des formes aiguës de l'ostéomyélite infectieuse et ceux de l'ostéomyélite gommeuse; ils n'offrent aucune analogie ; mais un foyer de la première de ces deux formes peut s'éteindre, sommeiller pendant de longues années pour, finalement, donner lieu à une poussée inflammatoire subaiguë. En pareil cas, si les renseignements font défaut, l'existence de douleurs plus ou moins vives, durant une période assez longue, l'hyperostose souvent notable de la région malade, peuvent faire songer à un processus syphilitique. On écartera cette idée, en tenant compte surtout de l'existence de suppuration antérieure et de l'issue de séquestres. Ce sont là les principaux traits distinctifs.

Le diagnostic peut être impossible, par contre, entre l'ostéomyélite gommeuse, et l'ostéomyélite chronique d'emblée. Les douleurs, la tuméfaction osseuse, l'absence du pus, de séquestre, notées dans les deux cas sont la source d'une confusion difficile à éviter. L'examen réitéré du sujet, les anamnestiques, la médication spécifique, sont autant d'éléments à utiliser pour arriver à reconnaître la nature de l'affection observée.

Traitement. — La tendance marquée à la guérison que présente l'ostéomyélite gommeuse, comme l'absence constante de pus et de séquestre, contre-indiquent d'une manière générale toute intervention chirurgicale. L'administration de l'iodure de potassium ou d'un traitement mixte dans les cas récents donne les meilleurs résultats. On voit sous leur influence des ulcérations étendues, des désordres de date ancienne disparaître très rapidement.

S'agit-il d'une ostéomyélite gommeuse compliquée de fracture, la consolidation se fait le plus souvent, quoique assez lentement. Le cal volumineux diminue progressivement, mais il ne faut pas s'attendre à un résultat orthopédique à peu près parfait, à cause de la persistance du raccourcissement tenant à la perte de substance osseuse déterminée par le syphilome. Aussi, l'extension nous paraîtelle devoir être faite avec modération, si l'on veut éviter toute chance de pseudarthrose.

Dans certaines circonstances, le chirurgien peut être autorisé à intervenir lorsque des douleurs pénibles, persistantes ne disparaissent pas par l'administration du traitement spécifique. M. le professeur Ollier a retiré un grand avantage de l'application de couronnes de trépan sur la région douloureuse.