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molles n'envahissent pas les os voisins, mais les refoulent et les détruisent seulement par usure mécanique.

A part ces conditions de résistance extérieure dont le rùle nous paraît considérable, il importe aussi de tenir compte du degré de vitalité et d'activité germinative des hydatides. Sous l'influence d'une prolifération active, la tumeur peut s'accroître rapidement, et déterminer des lésions étendues, sans toutefois acquérir un volume comparable à celui de certains kystes hépatiques : elle contenait cependant près de 2 litres et demi de liquide, chez le malade de Reczey. Ajoutons qu'il ne faudrait pas se baser sur la quantité de liquide écoulé pour apprécier l'étendue des lésions. S'il existe, en effet, une cavité principale creusée dans l'os, il ne s'agit pas là d'une poche uniloculaire pleine de liquide hydatique au milieu duquel flottent des vésicules secondaires. Non, on se trouve en présence d'une véritable caverne, résultant de la nécrobiose d'une partie plus ou moins notable du squelette. A la périphérie de cette excavation toute artificielle, comme on le voit, le tissu osseux apparaît infiltré d'un nombre considérable de petites vésicules hydatiques. C'est à juste titre que l'on pourrait appliquer à cette variété l'épithète d'ulcéreuse, attribuée par Virchow à la tumeur hydatique multiloculaire du foie.

Formes uniloculaire et multiloculaire. — La présence, dans le tissu osseux, des deux formes si différentes de kystes uniloculaires et multiloculaires, nous conduit forcément à scinder cette étude en deux parties, la première relative aux kystes uniloculaires, la deuxième, de beaucoup la plus importante, concernant la variété multiloculaire.

Contrairement à ce qui existe pour le foie et les autres organes, cette dernière domine dans le tissu osseux.

Ce n'est pas sans une certaine surprise que nous avons constaté ce fait, en analysant nos documents. Il ressort, cependant, avec la dernière évidence des relations nécroscopiques publiées jusqu'à présent.

Dans le foie, il y a véritablement une poche kystique, nettement limitée à la périphérie, constituée par une capsule fibreuse adventice, puis, par l'hydatide mère contenant dans son intérieur un iquide clair et des vésicules secondaires.

Dans le squelette, au contraire, les hydatides sont généralement disséminées dans les aréoles du tissu osseux, infiltrées çà et là souvent sur un espace considérable.

Celte absence de délimitation des lésions, le fait que les hydatides sont nombreuses , petites, séparées les unes des autres, non contenues dans une même cavité, caractérisent, croyons-nous, les kystes hydatiques des os.

5j 2. — Kystes uniloculaires.

Nous n'avons trouvé que trente-sept cas d'échinocoques des os, publiés avec des détails suffisants pour que l'on puisse se prononcer sur l'existence d'une cavité uniloculaire, analogue à la variété commune des kystes hépatiques ou, au contraire, d'alvéoles multiples comme dans la forme multiloculaire.

Cinq fois seulement, les kystes étaient formés d'une poche simple ; trois d'entre eux siégeaient dans le sinus frontal ; deux autres étaient développés dans l'intérieur d'un os long (humérus, phalanges), et encore faisons-nous à leur sujet les plus grandes réserves. Dans l'observation de Langenbeck, après la trépanation de la table externe du frontal et l'ouverture du sinus, « il s'écoula une humeur lymphatique claire et visqueuse, etl'onvit une vessie à parois brillantes qui remplissait tout le sinus, et d'où s'écoulait une humeur lymphatique, car elle avait été déchirée lors de l'ouverture de la cavité osseuse; l'hydatide fut saisie avec des pinces et arrachée par lambeaux. La cavité avait 3 pouces de diamètre dans un sens et 3 pouces 1/2 dans un autre sens; on reconnaissait facilement avec le doigt la paroi postérieure du sinus frontal; la paroi antérieure était très spongieuse et mince. En examinant les parois du kyste qu'on avait retiré, on les trouva épaisses et cartilagineuses à sa base; à l'intérieur il était partagé en un grand nombre de cellules qui contenaient un pus fluide jaunâtre. »

Il est très probable que dans l'observation de Verdalle, il s'agissait aussi d'un kyste uniloculaire. Toutefois la suppuration de la poche, qui s'était ouverte spontanément longtemps avant l'opération faite par Denucé, avait modifié profondément l'aspect des lésions. La face interne de la cavité, transformée en une membrane bourgeonnante, ne rappelait en rien les vésicules claires, minces, transparentes, signalées par Langenbeck et Keate.

Dans ces trois cas, le kyste a écarté, aminci et même détruit les parois du sinus frontal. Nulle part il n'a donné lieu à un envahissement intra-osseux. La surface interne de la cavité était raboteuse, plus ou moins irrégulière; il n'y avait pas de séquestre; le liquide était clair et limpide.

Un kyste dermoïde aurait déterminé des lésions osseuses absolument semblables.

En eût-il été de même si l'embryon hexacanthe, au lieu de se localiser dans le sinus, s'était développé dans un point quelconque du diploé frontal? Ce qui se passe dans d'autres os plats (l'iléum par exemple) nous permet d'en douter.

Quant aux faits de Vidal et de Charvaux leur nature est discutable ; il ne suffit pas, comme nous le verrons dans un instant, que les vésicules soient contenues dans une poche, pour que le kyste mérite à proprement parler la dénomination d'uniloculaire ; il faut encore que la poche mère soit nettement reconnue comme étant une vésicule mère.

Dans une observation de Coulson, ne serait-on pas tenté d'admettre un kyste uniloculaire? La cavité creusée dans la partie supérieure du tibia contenait une grande hydatide dont une partie s'était échappée au moment de son ouverture. Elle était revêtue par une membrane blanche et luisante ; mais un séquestre qui s'élimina quelque temps après l'opération fut trouvé complètement infiltré de petites hydatides de la dimension d'une tête d'épingle. Elles étaient en si grand nombre, que l'os paraissait « comme revêtu d'une couche de lymphe plastique » ; quelques-unes s'étaient tassées ensemble comme des grains de raisin, d'autres isolées étaient adhérentes à l'os par de minces particules.

Ces derniers détails mettent hors de doute \& nature multiloculaire de l'affection.

Quant à la membrane lisse et luisante, elle peut être considérée comme étant simplement le résultat de l'organisation du tissu médullaire, sous forme de membrane fibreuse enveloppant la masse vésiculeuse principale.

Un fait de Kiister cité plus loin rend infiniment probable une telle interprétation.

§ 3. — Kystes multiloeulaires.

Définition. — 11 importe, tout d'abord, de définir nettement ce que l'on doit entendre sous le nom de kyste multiloculaire.

Dans son Traité d 'anatomie pathologique, Cruveihier (1) insiste sur la nécessité de distinguer les kystes adventifs acéphalocystes en multiloeulaires primitifs et multiloeulaires secondaires. Mais il n'attache pas à ces termes la même valeur qui leur est attribuée par les auteurs contemporains. « 11 existe des kystes adventifs acéphalocystes multiloeulaires; et tantôt les locules, ou loges secondaires, communiquent largement entre elles, tantôt elles ne communiquent que par des orifices étroits faits par emporte-pièce. Il faut bien distinguer ces kystes primitivement multiloeulaires des communications accidentelles qui s'établissent par érosion entre des kystes adventifs voisins, ainsi que j'en ai vu plusieurs exemples. Or la dis-

(I) Anatomie pathologique, t. III, p. 547.

position multiloculaire tient évidemment à l'inégalité des obstacles que le kyste a rencontrés dans son développement, et nullement à la multiplication des acéphalocystes. Ainsi j'ai vu plusieurs kystes multiloculaires qui ne contenaient qu'une seule acéphalocyste, laquelle envoyait des prolongements dans les loges communicantes. »

Mais on saisit facilement combien une telle définition est défectueuse. L'accepter serait reconnaître comme multiloculaire toute cavité kystique offrant des prolongements plus ou moins sinueux, au lieu d'être arrondie et régulière. Il ne viendra à l'esprit de personne de désigner sous ce titre les kystes à grande cavité unique situés au voisinage du rachis, envoyant des diverticules à travers les trous de conjugaison. Par contre, toutes les fois que l'on observera des alvéoles multiples, séparés les uns des autres par un stroma fibreux ou un tissu normal, remplis de petites vésicules hydatiques, la dénomination d'hydatide multiloculaire devra être employée.

Du kyste multiloculaire hépatique. — Avant d'entrer plus avant dans la description des kystes multiloculaires des os, il est nécessaire de rappeler rapidement les données actuellement admises sur les lésions similaires du foie. Ce n'est pas seulement pour faciliter nos descriptions que nous établissons ce rapprochement anatomo-pathologique , c'est encore pour justifier certaines de nos propositions. Nous avons puisé dans les travaux publiés sur l'hydatide multiloculaire hépatique de nombreux renseignements. Nous devions les soumettre à la critique à titre de pièces justificatives.

M. Carrière a défini la tumeur hydatique alvéolaire : « Une production siégeant le plus ordinairement dans le foie, donnant lieu à des symptômes très variables et constituée essentiellement par une substance fondamentale d'une dureté ordinairement considérable, creusée d'alvéoles en général peu volumineux, qui contiennent des masses gélatiniformes qui ne sont autre chose que des membranes d'hydatides repliées sur elles-mêmes au lieu d'être de forme globuleuse comme on l'observe d'habitude. Cette substance présente une grande tendance à l'ulcération, qui se manifeste par une ou plusieurs excavations à parois ulcérées dans son intérieur. »

Les vésicules, disséminées irrégulièrement en nombre considérable dans l'épaisseur du parenchyme hépatique, sont tassées sur certains points. Les groupes confluents ne tardent pas à déterminer la mort des éléments anatomiques qu'ils emprisonnent; il en résulte la formation de véritables cavernes creusées dans le tissu hépatique et ressemblant grossièrement aux ulcérations cancéreuses. Buhl (1) qui, le premier, les décrivit, les rangea pour ce motif parmi les

(1) Illustrirte Muncltener Zeitung, 1852.

cancers colloïdes. Quelque temps après, Zeller (1) ayant découvert des crochets d'échinocoques dans un des petits noyaux gélatineux enkystés, admit qu'il y avait coexistence d'hydatide et de cancer colloïde. Mais il faut arriver à l'importante communication faite par Virchow (2) à Wiirzbourg, en 1855, pour voir nettement établie la nature véritable des tumeurs multiloculaires.

Tenant compte surtout des excavations ulcéreuses creusées dans les masses alvéolaires, il les désigna sous le nom d'échinocoques multiloculaires ulcéreux.

Dans une discussion, qui eut lieu en décembre 1883 à la Société de médecine de Berlin, Virchow (3) reconnaît que cette épithète n'est pas aussi généralement justifiée qu'il le croyait au début; il signale toutefois la possibilité de « la formation d'une grande cavité, pleine de détritus variés, ne contenant aucune trace d'hydatide, et pouvant atteindre des dimensions telles, que les parties périphériques infiltrées de vésicules lui forment une sorte de membrane capsuiaire ».

Le plus souvent, il n'y a pas même à la périphérie une apparence de membrane limitante; on voit des traînées de vésicules envahir une étendue plus ou moins grande de parenchyme hépatique. La cavité centrale, qui renferme de 400 à 500 grammes de liquide, toujours puri forme, présente des parois tomenteuses, irrégulières, et un aspect ulcéreux manifeste. Elle tend à s'accroître constamment à cause de la mortification résultant de l'oblitération vasculaire progressive. Les ramifications des veines porte et sus-hépatique sont atteintes de phlébite oblitérante.

Waldstein a signalé l'envahissement des ganglions lympathiques gastro-hépatiques. Dans un fait, Ranvier a observé la perforation et la pénétration dans une branche de l'artère hépatique d'une hydatide contenant des échinocoques non douteux. Les voies biliaires peuvent être atteintes à leur tour, de même que le péritoine et le diaphragme. Bref, il y a une tendance marquée à la dissémination des lésions.

Les examens histologiques sont assez complets pour que nous puissions y puiser des notions de la plus grande importance pour notre étude.

Les vésicules hydatiques qui remplissent les îlots gélatineux sont constituées par une membrane anhiste, épaisse, généralement formée de lamelles stratifiées entre lesquelles peuvent exister des gouttelettes graisseuses et des granulations calcaires. Assez souvent la cavité qu'elles délimitent est très peu considérable, et l'on n'y ren-

(1) Alv. coll. der Leber. Inaug. Abhandl. Tubingen, 1855.

(2) Vcrhnndl. d. physic. medic. Gesell. Zù Wursburg, 1855.

(3) Berliner klin. Wuchenschr., p. 825, 1883.

Gangolphe. — Maladies des os. 41

contre pas trace d'échinocoques. Par contre, sur les vésicules récentes les plus périphériques, on peut observer des scolex qui ne diffèrent en rien de ceux de l'échinocoque uniloculaire. Nous ajouterons que, si Leuckart considère les lamelles stratifiées de la vésicule comme des zones d'accroissement, pour Friedreich il n'y aurait là qu'un commencement de régression dont les dépôts granulo-graisseux seraient l'indice évident.

Le mode de prolifération de ces hydatides n'est pas encore nettement établi. Cependant la plupart des auteurs, Leuckart, Mayer, Perroncito, Raillet, R. Blanchard, admettent qu'elles naissent par voie exogène.

Nous avons relégué au dernier plan l'étude du prétendu stroma des tumeurs alvéolaires. En disant que celles-ci sont constituées « essentiellement par une substance fondamentale, d'une dureté ordinairement considérable, creusée d'alvéoles... » M. Carrière paraît accorder au stroma une importance presque égale à celle de l'élément parasitaire.

Il n'en est rien et, comme l'a dit M. Rendu (1) dans son article du Dictionnaire encyclopédique : « C'est pour lui avoir accordé trop d'importance que l'on a si longtemps méconnu la véritable nature de ces productions. »

Qu'il nous suffise de dire comme supplément de preuves, que ce tissu fibroïde interalvéolaire n'existe pas forcément, qu'il paraît manquer dans la plupart des kystes multiloculaires des os. Dans le foie, au contraire, chaque vésicule hydatique suscite autour d'elle un travail de prolifération connective qui aboutit à la formation d'une charpente feutrée, à larges aréoles. Ce tissu fibreux, résistant au début, finit par disparaître dans les points où sa vitalité est compromise par l'oblitération vasculaire.

Ces dernières considérations ont, comme on va le voir, une importance très grande.