TROISIÈME PARTIE ÉTIOLOGIE

Sommaire. — Théories anciennes. — Rareté des kystes hydatiques des os. — Statistiques. — Des causes probables de cette rareté des échinocoques des os. — Influence du traumatisme considéré comme cause occasionnelle des kystes hydatiques. — Expériences anciennes de Klencke.

Alors même que la nature parasitaire des hydatides était connue et admise par tout le monde, on continuait à les regarder comme dépendant d'une multitude de causes banales.

L'humidité, la privation des rayons solaires, le séjour dans certains climats, tout, en un mot, hormis l'infection, était invoqué pour expliquer leur présence.

Linné avait bien dit que l'on devait regarder ces vers comme ayant été introduits dans le corps où ils auraient changé de forme.

Longtemps avant, Nicolas Andry (1700) soutenait déjà que tous les vers trouvés chez l'homme se développent par suite de l'introduction des œufs qui remplissent l'atmosphère. Tout cela paraissait inadmissible. Les influences atmosphériques, les prédispositions individuelles étaient constamment invoquées par les auteurs.

Dans sa thèse sur les hydatides du tissu osseux, Escarraguel, reflétant les idées de son époque, pense qu'il est plus rationnel de se rattacher à l'hypothèse de la génération spontanée. Alors, dit-il, « leur engendrement deviendra facile à expliquer par le mariage de deux agents bien connus : un agent matériel constitué par les éléments organiques et un agent vital sous l'influence duquel la matière organique prend une forme déterminée et constitue un nouvel individu » .

Maintenant, si on demandait comment le second procède dans son action intime et quelle est la figure primitive du premier, nous garderions le silence, ou nous dirions à Laënnec de répondre pour nous : « qu'il vaut mieux avouer tout de suite que nous ne savons rien là-dessus et que l'observation n'a pas encore arraché à la nature la connaissance de ce mystère. »

Plus loin Escarraguel insiste sur l'importanoe que lui paraît avoir Gangolphe. — Maladies des os. 42

le traumatisme sur la formation des kystes des os. Cette idée d'une relation pathogénique entre les kysles et le traumatisme a été mise en évidence par de nombreuses observations et particulièrement étudiée dans les thèses de Boncour (1), Danlos (2). C'est un point sur lequel nous reviendrons dans un instant.

Comme on le sait aujourd'hui, il n'y a qu'une origine possible de ces kystes, c'est l'ingestion d'un œuf de ténia. Le T. echinococcus vit à l'état rubané dans le tube digestif de différents animaux, le chien surtout. Les anneaux (cucurbi tains) arrivés à leur complète maturité sont évacués mêlés aux déjections de l'animal. Les œufs qu'ils contiennent sont mis en liberté par suite de la putréfaction de la substance de l'anneau, et peuvent se conserver longtemps intacts grâce à leur épaisse enveloppe.

Sont-ils déposés sur les légumes, ils peuvent être absorbés par l'homme, et donner lieu, par la mise en liberté de l'embryon qu'ils contiennent, à des tumeurs hydatiques.

« D'après ces données étiologiques, on comprend que le développement des hydatides soit lié dans une forte mesure aux mœurs des populations. En Islande, où les échinocoques sont extrêmement fréquents, les habitants vivent pêle-mêle avec leurs animaux domestiques, et ont des chiens dans l'intérieur de leurs cabanes ; commer d'autre part, les hydatides sont très communes chez les moutons et les vaches, et que les chiens se nourrissent en grande partie des viscères de ces animaux malades, il en résulte que l'on trouve réunies toutes les conditions favorables à la pullulation du ténia d'une part, de l'hydatide de l'autre.

« En somme, la cohabitation avec les chiens semble l'élément étiologique le plus important : on comprend qu'ainsi les œufs du ténia puissent se trouver diffusés un peu partout et un beau jour avalés par les personnes qui vivent dans un pareil milieu (3). »

Telles sont, en effet, les véritables conditions sous l'influence desquelles se développent ces kystes.

La plupart des sujets atteints d'échinocoques des os étaient âgés de vingt-cinq â trente-cinq ans. Les deux âges extrêmes étaient six ans et quatre-vingts ans. La maladie s'est présentée avec une égale fréquence dans les deux sexes. Il ne parait pas qu'elle soit plus particulièrement observée dans les pays où abondent les kystes viscéraux.

Il est un fait hors de doute, c'est la rareté extrême des kystes des

(1) Kystes hydatiques des membres. Thèse Paris, 187 8.

(2) De l'influence du traumatisme accidentel considéré comme cause occasionnelle des kystes hydatiques en général. Thèse Paris, 1879.

(3) Heydenreich, loc. cit.

os. Des renseignements qui nous ont été fournis avec une extrême obligeance par divers chirurgiens français et étrangers, il résulte que les lésions constituent de véritables curiosités pathologiques.

Les principaux musées (celui de Copenhague entre autres) n'en possèdent pour la plupart aucun exemplaire.

C'est à grand'peine que nous avons pu recueillir 52 observations en colligeant jusqu'aux faits indiqués sous forme de simple mention.

Lors de la publication de notre thèse d'agrégation, à part l'observation que M. Polaillon a bien voulu nous confier, nous n'avons pu ajouter aux faits déjà publiés que la description d'une fort belle pièce recueillie et déposée dans la collection de M. Ollier, par M. le professeur Poncet.

Si l'on additionne quelques-unes des principales statistiques de kystes hydatiques développés dans d'autres organes que les os, et que l'on en compare le total à notre maigre bilan, la proportion est véritablement étonnante. Pour 3,000 cas de kystes viscéraux, nous trouvons seulement 52 faits d'échinocoque des os.

Au dire de Krabbe (1), 1/40 des habitants d'Islande seraient atteints d'échinocoques.

Pour Thortensen la proportion serait de 1/7; enfin, pour Leared, de 1/5 à Londres. Et cependant aucun de ces auteurs ne signale de kystes des os.

Cette rareté des lésions osseuses ne peut guère s'expliquer que par le trajet long et compliqué que doit parcourir le parasite avant d'arriver au squelette.

L'embryon éclos dans l'intestin perfore la muqueuse et pénètre très vraisemblablement dans le système porte. Entraîné par le courant sanguin, il circule dans le réseau capillaire hépatique, s'y arrête souvent ou bien encore le traverse et tombe dans le système veineux général. Il arrive ainsi dans les cavités droites du cœur et se trouve lancé dans les ramifications de l'artère pulmonaire.

Ici, nouvel obstacle et nouvelle cause d'arrêt bien plus puissante. Les dimensions de l'embryon sont un peu moins de 28 f*, celles des capillaires pulmonaires varient de 6 à 7 p. A ce point de vue le passage à travers les capillaires hépatiques était plus facile, ces derniers présentant (les plus volumineux) 20 u. environ (2). Peut-il traverser le filtre pulmonaire? 11 est ramené dans le cœur gauche et définitivement emporté vers les capillaires périphériques par le courant artériel.

Ajoutons que si l'embryon pénètre dans les lymphatiques, il peut arriver d'emblée dans le système cave par l'intermédiaire du canal

(1) Cité par Reczey, Deutsche Zeitschrift f. Chiner., VII, 187G, 285-204.

(2) Kôlliker, Traité d'histologie humaine, p. 771.

thoracique. Quant au cheminement du parasite à travers les tissus, la plupart des auteurs ne l'admettent que pour les lésions développées dans le voisinage même de l'intestin.

Peu d'embryons accomplissent une pérégrination aussi longue que celle décrite plus haut. Arrêtés dans le foie par le réseau capillaire, comme par un filet dont les mailles seraient trop serréees, ils s'y fixent et s'y développent pour la plupart. Le nombre considérable de kystes du foie est un argument en faveur d'une telle hypothèse.

Le poumon placé en seconde ligne est moins fréquemment atteint ; enfin les capillaires des organes périphériques forment la troisième et dernière étape de la marche du parasite.

Le relevé suivant des principales statistiques (1) le démontre :

Les lésions osseuses (52) figurent au dernier rang parmi les kystes périphériques.

Peut-être faut-il en chercher la raison dans les dimensions relativement considérables de leurs capillaires. Ces derniers atteignent fréquemment, en effet, 18 à 22 alors que les capillaires des nerfs et des muscles ont seulement 6 à 7 p. de diamètre.

Cette perméabilité plus grande serait un obstacle à l'arrêt spontané du parasite.

Un point mérite de nous arrêter, maintenant : c'est l'étude de l'influence du traumatisme sur le développement des kystes des os.

Deux opinions peuvent être soutenues ; le traumatisme agit en activant la marche des lésions restées latentes jusque-là, ou bien en déterminant la localisation du parasite dans le point lésé.

La période latente, souvent extrêmement longue, des hydatides des os rend parfaitement plausible la première de ces hypothèses.

Quant à la seconde, elle n'a pas encore reçu la sanction expérimentale, mais nous paraît très admissible.

Chez des animaux auxquels on a inoculé les microbes de l'ostéo-

(1) Statistiques de Davaine, Traité des Entozoaires. — De Cobbold, Entozoaires. — De Finsen, Ugeskr. I. lager, t. VIII, 1869, n° 7. — De Neisser, Echinococcenkrankheit, 187 7.

(2) (Test en réunissant ces statistiques à celles de Madelung (Beitrage zur Echinnoc, 1885). — Osier {American Journal, 1882, p. 475). — Jonas Jonason (Copenhague, 18S5. Dissert, inaug.), que nous avons obtenu le chiffre cité précédemment de 3,000 cas de kystes hydatiques.

Foie

Canal intestinal

Poumon et plèvre

Reins. Vessie. Organes génitaux

Cerveau et canal médullaire

Cœur et vaisseaux

Autres organes

myélite infectieuse, on peut, en faisant des fractures, déterminer à volonté le développement de l'ostéomyélite.

On provoque des ostéo -arthrites tuberculeuses en exerçant des violences sur les articulations d'animaux rendus tuberculeux. Pourquoi ne pas admettre qu'il puisse en être ainsi pour l'embryon hexacanthe? Le traumatisme donnant lieu à une rupture vasculaire permettrait l'issue et le développement du parasite dans le foyer contusionné.

Dans une thèse intéressante sur l'influence du traumatisme accidentel considéré comme cause occasionnelle des kystes hydatiques en général. M. Danlos arrive aux conclusions suivantes :

1° Très souvent les kystes hydatiques ont été précédés d'un traumatisme de la région où ils se sont développés.

2° Ces faits sont nombreux, trop généraux pour ne pas indiquer un rapport de causalité.

3° Les auteurs qui n'ont pas tenu compte suffisamment de l'animalité des kystes hydatiques ont généralement reconnu au traumatisme le rôle de cause efficiente (par inflammation, par frottement, par transformation d'un foyer sanguin).

4° Parmi ceux qui reconnaissent l'animalité des kystes hydatiques, quelques-uns ont cru que le traumatisme déterminait leur formation par génération spontanée.

5° Admettant que les kystes hydatiques proviennent toujours d'un œuf, nous ne pouvons accorder aux influences extérieures d'autre rôle que celui d'en favoriser la fixation et le développement, soit par une rupture vasculaire, soit plutôt par fluxion traumatique (1).

Il est regrettable que l'auteur n'ait pas eu recours à l'expérimentation pour tenter de résoudre définitivement cette question de pathogénie.

Des recherches faites dans ce but par Klencke en 1843 n'ont pas été reprises. Nous croyons devoir mentionner ces curieuses expériences, plutôt dans le but de les sortir de l'oubli dans lequel lesauteursles ontlaissées, que pour en tirer des arguments convaincants (2).

« Comme les ovules des échinocoques sont excessivement petits (1/1000 à 1/2000 de ligne), ils peuvent, une fois dans le torrent circulatoire, se transporter partout. Mais le mouvement continuel du sang ne leur permet pas de se fixer, de sorte qu'un organisme pourrait toujours en avoir un certain nombre en circulation, à moins qu'une cause quelconque ne favorise leur adhérence soit aux parois du vaisseau, soit dans l'intérieur des tissus. Voici les expériences que j'ai tentées dans ce but :

(lj Danlos, Thèse citée.

(2) Leuckart ne les mentionne pas dans son remarquable ouvrage.

« Je pris des ovules extraits des bourgeons d'échinocoques d'une part, et, de l'autre, des ovules du corps central d'une acéphalocyste ; je les délayai séparément dans l'eau tiède et les injectai dans la veine crurale. Dans le premier cas, je trouvai, après douze semaines, des échinocoques vivants, nageant librement dans le sang, et, dans le second, une vésicule d'échinocoque dans l'oreillette droite du cœur, fixée aux parois par des filaments de fibrine.

« Si l'on admet, avec quelques restrictions, que des ovules d'échinocoques peuvent circuler dans le sang, il sera plus facile de se rendre compte de ces faits existant dans la science où des violences extérieures semblaient avoir déterminé le développement des hydatides. Dans la vue de vérifier ce nouveau fait, j'entrepris les expériences suivantes :

« J'injectai un fluide chargé d'ovules d'échinocoques dans la veine crurale de deux jeunes chiens, de deux vieux chats et d'un cochon d'Inde ; huit jours après, je fis à ces animaux diverses blessures. Je fis une incision à la langue de l'un des chiens, une incision dans les muscles abdominaux de l'autre; l'un des chats reçut une contusion sur le foie et en éprouva des vomissements , le second chat fut légèrement pincé avec un instrument derrière le globe de l'œil gauche; au cochon d'Inde on comprima la peau de la cuisse jusqu'à produire des ecchymoses. Les cinq animaux furent examinés trois semaines après. Chez le cochon d'Inde, on trouva dans le tissu cellulaire, audessous du pli cutané, qui avait été pincé, cinq acéphalocystes bien caractérisées. Le foie du chat qui avait été contusionné présentait une poche pleine d'acéphalocystes : l'expérience resta nulle chez les trois autres animaux. »

Douze fois la maladie a paru produite par des causes traumatiques.

Tantôt les douleurs se sont montrées aussitôt après l'action vulnérante et ont persisté jusqu'au moment de l'apparition de la tuméfaction. Tantôt, c'est après un certain laps de temps que les phénomènes pathologiques se sont développés.

Le malade de Fricke avait fait une chute sur le bassin et souffrait depuis quinze ans, lorsque le kyste devint appréciable à l'extérieur. Un autre sujet, dont l'observation est relatée par Pihan, avait fait une chute de cheval deux ans auparavant. Malgré l'absence de toute lésion grave en apparence des os ou de l'articulation, un séjour de deux mois à l'hôpital ne le rétablit qu'incomplètement. Les douleurs, la gêne de l'articulation persistèrent ; il fut bientôt réduit à ne pouvoir faire quelques pas qu'à l'aide d'une béquille. Admis à l'Hôtel-Dieu, il présentait tous les signes d'une coxalgie.

L'observation publiée par M. Boncour est particulièrement intéressante et mérite d'être signalée à cause de la netteté de ses

détails. La malade fait une chute dans un escalier en portant un fardeau : la partie postérieure de l'épaule gauche et celle du bras portèrent sur les marches. Aussitôt après, de vives douleurs apparurent dans les parties contusionnées. Durant la nuit la souffrance augmente ; insomnie absolue. Le lendemain matin impuissance complète du bras et persistance des douleurs. La malade entre à l'hôpital. On observe alors une contusion simple des régions indiquées; vaste ecchymose qui disparaît ainsi que les douleurs après quelques jours de repos. La malade quitte l'hôpital au bout de huit jours et reprend ses occupations. Depuis ce moment elle remarqua qu'il se formait une tumeur en arrière de l'épaule gauche.

Nous terminerons cette énumération, en rappelant que le malade de Demarquay avait reçu six ans avant son entrée à l'hôpital toute la charge de son fusil dans le bras droit; l'extraction des corps étrangers (plomb n° 5) fut faite immédiatement, et la plaie se cicatrisa en quinze jours. Au bout d'un mois le malade put chasser comme auparavant. Quatre ans plus tard, douleur brusque dans le bras, craquement, impotence fonctionnelle, finalement formation d'abcès qui donnèrent issue à des hydatides.

On peut conclure de ce qui précède, que le traumatisme se trouve fréquemment signalé parmi les causes apparentes du développement des kystes des os. Dans plusieurs cas, il paraît avoir agi en imprimant une impulsion brusque à des lésions qui existaient déjà probablement à l'état latent.

On peut admettre que, dans certains faits, il a été le motif de la localisation de l'embryon dans le tissu osseux. Mais cette dernière hypothèse restera discutable jusqu'à ce qu'elle ait été appuyée par des preuves expérimentales suffisantes.

On ne peut accepter comme démonstratives les recherches originales, mais nébuleuses deKlencke.