PATHOGÉNIE

Sommaire. — Pathogénie des kystes uniloculaires et des kystes multiloculaires des os. — Théories diverses proposées pour expliquer la forine multiloculaire : 1° Celle-ci serait due à un taenia différent de celui qui produit la variété uniloculaire ; 2° Il y aurait envahissement d'un territoire osseux par un nombre d'embryons hexacanthes égal à celui des vésicules ; 3° On serait en présence d'une prolifération par segmentation d'une vésicule primitive ; 4° Une vésicule mère pleine de vésicules filles se serait rompue et aurait laissé son contenu s'infiltrer autour d'elle ; 5° Les conditions de milieu extérieur joueraient un rôle important; 6° A notre avis, le séjoup des vésicules dans les aréoles os-

seuses paraît leur imprimer une forme, des dimensions spéciales, un mode de prolifération particulier (exogène), d'où résulte la forme multiloculaire.

Développement des kystes uniloculaires des os. — Nous n'insisterons pas sur le mode de formation des kystes uniloculaires des os. Comme on le sait, l'embryon devenu vésiculeux y constitue une vésicule mère qui s'entoure d'une couche adventice de tissu connectif. La membrane interne ou germinale prolifère et produit des vésicules filles, des vésicules proligères : peu à peu ses dimensions s'accroissent, le liquide clair, transparent, neutre ou un peu alcalin, nonalbumineux, qu'elle contient devient plus abondant.

Dès lors la cavité osseuse dans laquelle la vésicule mère s'est développée, estprogressivementusée, amincie, et finalement détruite. Il n'y a là rien de spécial, et ces phénomènes pathogéniques sont comparables à ceux que l'on observe lors du développement des kystes dans le foie, ou le poumon par exemple.

Il n'en est pas de même dans la forme multiloculaire.

Développement des kystes multiloculaires. — Il est peu de questions d'anatomie et de physiologie pathologiques qui présentent autant d'obscurité que la pathogénie des kystes multiloculaires.

Les hypothèses les plus diverses ont été émises, et de l'avis même de Virchow, aucune d'elles ne réunit assez de preuves pour mériter d'être adoptée à l'exclusion des autres. On a successivement invoqué la nature du parasite, le milieu dans lequel il se serait développé, son mode de prolifération. C'est ainsi que pour l'échinocoque multiloculaire du foie, Leuckart pense que les embryons se développent dans les vaisseaux portes. Son opinion est basée sur ce qu'il aurait trouvé des embryons de taenia serrata dans les ramifications de la veine porte.

Schrœder van der Kolk, Friedreich, admettent que les voies biliaires sont le siège primitif de l'affection. Pour Heschl, ce seraient les acinidufoie. Virchow, enfin, estime que les embryons doivent suivre les lymphatiques et se développer dans leur intérieur. L'aspect de cordons moniliformes, à parois épaisses et séparées par des cloisons connectives, noté dans quelques cas, viendrait à l'appui de cette idée ; la résistance des parois lymphatiqnes s'opposerait à l'accroissement des vésicules.

Les lésions similaires des os ne suscitent pas moins d'hypothèses : 1° De même que pour le foie, on peut se demander si l'on ne se trouve pas en présence d'un tœnia différent de celui qui produit le kyste uniloculaire. Il n'en est rien, c'est une opinion unanime. L'identité est complète entre les échinocoques trouvés dans les deux cas. En outre, on peut voir coïncider sur le même individu, et qui plus

est, dans le même organe, les deux variétés uniloculaire et multiloculaire.

En ce qui concerne les os, il en était ainsi dans les quatre cas où des lésions viscérales (uniloculaires) accompagnaient l'affection osseuse (multiloculaire). On a cité des faits où le foie présentant la variété multiloculaire, le poumon offrait un kyste à cavité unique.

2° Doit-on considérer les vésicules comme le résultat de la transformation d'un nombre égal d'embryons hexacanthes ? Il est vrai qu'en absorbant un seul œuf, 200 à 500 embryons peuvent pénétrer dans l'organisme; mais comment expliquer l'invasion de cette colonie parasitaire dans un département osseux sans qu'elle ait laissé en route quelques traînards ? Les lésions du foie, du poumon, organes que les embryons ont forcément traversés, sont très rares, exceptionnelles.

Quand elles existent, elles appartiennent à la variété uniloculaire. Un seul embryon se serait-il donc localisé dans l'organe, alors que les autres étaient entraînés plus loin? Ajoutons à ces divers motifs que le caractère envahissant de l'affection montre qu'il y a manifestement dans la région atteinte un processus de prolifération active.

Est-ce à dire pour cela que plusieurs embryons hexacanthes ne puissent pas quelquefois envahir simultanément un certain territoire osseux? Tel n'est pas notre avis. Dans le fait précédemment cité de Hahn, on voit les deux extrémités articulaires correspondantes, fémorale et tibiale, envahies par une tumeur multiloculaire typique. L'articulation n'était nullement intéressée; il n'existait aucune voie de communication entre les deux foyers osseux. On est forcé d'admettre que, dans ce cas-là du moins, un certain nombre de parasites sont venus se déposer dans des régions distinctes, mais rapprochées.

3° Certains auteurs ont supposé qu'il y avait prolifération par segmentation d'une vésicule primitive. De même que certaines cellules, les vésicules de l'échinocoque multiloculaire se reproduiraient à l'infini par scissiparité binaire. Mais cette opinion purement hypothétique est contraire aux notions admises en helminthologie, et doit par suite être abandonnée.

-4° Peut-on admettre qu'une vésicule mère pleine de vésicules filles s'est rompue et a laissé son contenu se disséminer dans les aréoles du tissu spongieux, ou le canal médullaire d'un os long? En d'autres termes, la forme multiloculaire tient-elle, dans les os, à ce que la vésicule mère distendue outre mesure, ne pouvant se dilater, se rompt par excès de pression intérieure? Stanley (1) pense qu'il en est ainsi, et regarde la suppuration comme la conséquence de cette rupture. Nous ne contestons nullement la réalité de ce fait dans les cas de

(1) Diseases ofthe bones, 1849, p. 189, 193.

kyste des parties molles. On a observé en effet la rupture de ces tumeurs dans le canal rachidien, la plèvre, le péritoine. Mais relativement aux kystes hydatiques des os, ce n'est qu'une supposition. Sur quelles bases en effet appuyer cette hypothèse?

Si l'on adopte cette manière de voir, comment expliquer l'infiltration de toute une épiphyse par une multitude de petites vésicules, d'égal volume, le plus souvent, ou dont les plus grosses sont les périphériques? Il n'existe pas, à la période de début, de cavité, d'excavation que l'on puisse regarder comme ayant servi à loger une vésicule mère.

5° Les conditions de milieu extérieur auraient une influence considérable sur la pathogénie des kystes multiloculaires. Virchow s'est attaché surtout à les mettre en évidence dans la communication déjà citée, faite à la Société de médecine de Berlin (1883). Rappelant ses travaux antérieurs sur l'échinocoque du foie, il insiste sur l'opinion que la forme multiloculaire tient à ce que les parasites se logent dans des espaces resserrés, tissu conjonctif, vaisseaux portes, lymphatiques.

Dans le tissu osseux elle serait déterminée par le séjour des hydatides dans les aréoles spongieuses.

Mais si l'on peut expliquer ainsi la petitesse des hydatides, leur structure spéciale, on ne se rend pas mieux compte de leur nombre considérable.

Le problème reste tout entier à résoudre.

6° L'hypothèse qui paraît devoir réunir à l'heure actuelle le plus de suffrages, est celle de la prolifération exogène des vésicules. Elle seule permet d'expliquer cette absence de vésicule mère, cette diffusion des lésions notée dans nos observations. De nombreux auteurs la considèrent comme démontrée relativement aux kystes multiloculaires hépatiques (Mayer (1), Leuckart, Perroncito (2), Raillet, Blanchard).

Virchow ne se prononce pas nettement sur ce point, aussi bien pour les lésions hépatiques que pour les échinocoques des os.

Il est une réflexion qui vient forcément à l'esprit à la lecture de ces deux dernières hypothèses. L'influence du milieu explique les petites dimensions des vésicules. N'interviendrait-elle pas aussi pour imprimer à leur mode de prolifération une allure spéciale, exogène? En d'autres termes, l'hydatide qui serait devenue énorme, aurait produit des vésicules endogènes si elle s'était développée dans le parenchyme hépatique, ne restera-t-elle pas petite, donnant des vésicules filles exogènes si elle siège dans les aréoles osseuses?

(1) Niemeyer, Traité de pathologie et de thérapeutique.

(2) Perroncito, Gli Echinococchi, 1879.

Nous pouvons apporter plusieurs arguments à l'appui de cette opinion :

1° Il n'est plus possible à l'heure actuelle de séparer complètement l'échinocoque endogène et l'échinocoque exogène.

2° On peut rencontrer les deux formes sur le même sujet, sur la même lésion, sur la même hydatide. M. Moniez aurait observé une hydatide de petite dimension qui présentait à la fois des vésicules exogènes, des vésicules endogènes, des vésicules proligères.

Kiister, dans un cas de kyste hydatique de l'humérus, a vu et figuré une vésicule de la dimension d'une noisette offrant une prolifération endogène et exogène évidente.

3° Dans plusieurs de nos observations, les hydatides extra-osseuses étaient volumineuses, à prolifération endogène; par contre les vésicules infiltrées étaient petites, et ne contenaient dans aucun cas des vésicules filles.

A0 Lorsque des kystes viscéraux coexistaient avec des kystes des os, les premiers étaient uniloculaires (synonymes d'endogènes), les seconds multiloculaires (exogènes).

En résumé nous croyons pouvoir conclure que le séjour des vésicules dans les aréoles osseuses paraît leur imprimer une forme, des dimensions spéciales, un mode de prolifération particulier, d'où résulte l'aspect multiloculaire habituel des kystes hydatiques des os.

Le seul moyen de résoudre, de visu, cette hypothèse serait de greffer expérimentalement dans les aréoles du tissu spongieux d'un animal un nombre déterminé de petites hydatides. Peut-être pourrait-on, en sacrifiant l'animal après un temps suffisant, acquérir la preuve que ces vésicules sont devenues le point de départ d'un semis de nouvelles hydatides. Le résultat est, sans doute, a priori, des plus aléatoires; il paraît, cependant, mériter d'être poursuivi.