SIXIÈME PARTIE DIAGNOSTIC. — PRONOSTIC. — TRAITEMENT

Sommaire. — § 1. — Difficultés du diagnostic. — Essai de diagnostic différentiel

des kystes hydatiques avec quelques affections osseuses. — Nécessité de la

ponction exploratrice.

§ 2. — Le pronostic est grave soit au point de vue vital, soit au point de vue

fonctionnel. — Fréquence des récidives.

§ 3. — Il n'y a qu'une seule méthode de traitement des kystes hydatiques des os,

c'est l'ouverture de la cavité avec éradication aussi complète que possible du

foyer parasitaire.

Les échinocoques des os peuvent se présenter, en clinique, sous des aspects fort différents.

Le premier signe révélateur de leur présence peut être une fracture spontanée.

Le diagnostic d'une telle lésion doit être établi en se basant sur l'examen attentif du malade.

N 'existe- t-il aucune tumeur cancéreuse dont la généralisation puisse être considérée comme la cause de la fracture? Il faudra songer à la syphilis.

L'ostéomyélite gommeuse des os longs, plus fréquente qu'on ne le suppose, se manifeste dans certains cas brusquement par une solution de continuité ; néanmoins elle est généralement précédée de douleurs ostéocopes caractéristiques; elle s'accompagne d'une tuméfaction osseuse qui depuis longtemps déjà a éveillé l'attention du malade. L'interrogatoire et l'examen minutieux du sujet permettront de retrouver la preuve de l'infection syphilitique. Le traitement spécifique et l'immobilisation amèneront le plus souvent la consolidation, à moins que les délabrements n'aient été trop considérables.

Dans les cas de kystes hydatiques, il n'existe ni douleurs, ni exostose, la consolidation ne s'établit pas spontanément, quoique l'on fasse, ou se produit temporairement.

La malade de Duplay présenta trois fractures itératives du fémur.

Habituellement enfin, le traumatisme donnera comme un coup de fouet à la lésion et la fera évoluer avec plus de rapidité. On verra survenir alors une tumeur le plus souvent molle, fluctuante, contenant un liquide puriforme.

Quoi qu'il en soit, le seul signe clinique pathognomonique, c'est la constatation de la présence de vésicules hydatiques dans le foyer de la fracture. La ponction et l'incision exploratrices permet-

tront seules au chirurgien de porter un diagnostic exact et d'instituer une thérapeutique rationnelle.

Il est bien rare que les hydatides se révèlent à l'extérieur par une tuméfaction de consistance franchement et uniformément résistante. Au niveau du frontal, Keate fut obligé de scier la portion saillante de l'exostose pour pénétrer dans le sinus. Mais sur les membres, comme dans la région pelvienne, la tumeur est de consistance molle. A cette période, on peut confondre les kystes hydatiques avec les productions sarcomateuses. Ces dernières présentent souvent en effet une fluctuation plus ou moins nette, une dépressibilité particulière accompagnée de crépitation parcheminée. Elles siègent fréquemment au niveau de l'extrémité supérieure du tibia; il n'est pas rare de les observer sur les os du bassin.

Néanmoins si l'on tient compte de la lenteur habituelle du développement des kystes hydatiques, de leur indolence, de leur fluctuation le plus souvent très nette, on écartera l'idée de néoplasie sarcomateuse.

Certains kystes séreux des os prêtent particulièrement à la confusion.

Dans le fait de Hilton (1) c'est seulement après l'examen histologique pratiqué par Hilton et Birkett que l'on reconnut la nature sarcomateuse et non hydatique d'un kyste qui avait déterminé une fracture de cuisse. Thompson (2) a publié un fait analogue. Nous citerons enfin l'observation plus récente de Buchanan (3). On vit chez un jeune garçon de douze ans, un an après un traumatisme, la partie supérieure du péroné augmenter progressivement de volume. Après la résection de la portion osseuse malade, on trouva la moitié supérieure du péroné transformée en une coque mince, tapissée par une membrane d'aspect séreux, contenant seulement un liquide clair séro-sanguinolent.

En pareilles circonstances l'absence évidente d'hydatides, l'aspect uniloculaire permettront toujours d'éliminer le diagnostic de kyste hydatique.

Mais c'est avec Yostéite tuberculeuse que les échinocoques ont été le plus souvent confondus.

L'apparition de collections volumineuses indolentes, froides, provenant du foyer parasitaire, rappelle complètement la période des abcès ossifluents dans les cas de tuberculose osseuse.

Les phénomènes subjectifs font défaut dans l'affection qui nous occupe ; quant aux phénomènes objectifs ils ne peuvent souvent que contribuer à induire le chirurgien en erreur.

(1) Laneet, 1885, t. I, p. 65.

(2) Patholog. S. Transact., 1859. Hearne's tibial case.

(3) Glasgow med. Journ., 1880, p. 340.

Il est bien évident qu'en présence d'une tumeur fluctuante, froide, développée, par exemple, au niveau de la région sacro-iliaque, on pensera à un abcès ossifluent consécutif à la tuberculose vertébrale. Il ne viendra à l'esprit de personne de songer. à des échinocoques. En raison de la rareté excessive de cette affection, ce serait faire preuve, à notre avis, de peu de sens clinique, que de s'attarder à ce diagnostic. Il faut faire la ponction pour être certain de la présence des hydatides et rejeter l'idée de carie.

On conçoit que l'erreur soit impossible à éviter si les sujets présentent à la fois sur divers points de l'organisme des manifestations scrofulo-tuberculeuses et des hydatides.

M. le professeur Ollier nous a dit avoir observé un kyste hydatique développé au niveau du tiers supérieur du cubitus chez une jeune dame qu'il avait déjà soignée pour une arthrite fongueuse du genou. La fluctuation, l'indolence manifeste de la lésion imposaient pour ainsi dire le diagnostic d'abcès ossifluent. L'incision démontra qu'il s'agissait d'une poche hydatique juxta-osseuse, mais extra-périostique.

La ponction et l'incision exploratrices permettront seules de reconnaître, de visu, la nature véritable de la maladie. Notons qu'elles furent insuffisantes dans l'observation de Talini : ce n'est qu'à l'autopsie que l'on trouva une carie de la cinquième cûte droite, causée par un amas de petits kystes gros comme des lentilles, situés dans le tissu spongieux.

Ce serait dresser une longue liste que d'énumérer toutes les erreurs qui ont été commises.

Le plus souvent on a confondu les échinocoques des os avec l'ostéite, l'ostéo-arthrite tuberculeuses (Frusci, Bardleben, Fricke, Talini, Trendelenburg), ou bien l'ostéite traumatique (Verdalle, Demarquay).

Kerte crut à une exostose du frontal.

Le malade de Reczey avait été soigné pour une adénite inguinale.

Ce qui précède nous amène à conclure qu'il est de toute nécessité de faire la ponction, et quelquefois même l'incision, pour établir le diagnostic de kystes hydatiques des os.

On devra user de toutes les précautions antiseptiques et, la présence des vésicules caractéristiques constatée, se décider à une intervention aussi prompte et aussi large que possible.

PRONOSTIC

Il est peu d'affections chirurgicales qui présentent un degré de gravité comparable à celui des hydatides des os. Loin d'offrir quelque

tendance à la guérison elles ont une marche essentiellement progressive et envahissante. Sur 40 observations (1) nous notons 20 cas de mort.

Les accidents septiques (12 fois) résultant de l'introduction des germes extérieurs dans les foyers hydatiques ont le plus souvent amené l'issue fatale.

Dans un cas le shock opératoire consécutif à une désarticulation de la hanche enleva le sujet.

Trois malades ont succombé à des phénomènes de compression médullaire. Un quatrième est mort d'hémorrhagies répétées provenant d'une ulcération de la sous-clavière comprimée par le kyste. Une seule fois le sujet mourut d'affection intercurrente.

Si l'on cherche à connaître l'influence que peut avoir le siège des lésions sur la gravite, on voit que les kystes du rachis ont comporté jusqu'à présent un pronostic fatal (6 morts sur 7).

11 en est à peu près de même pour ceux du bassin : sur huit malades, un seul guérit, grâce à un intervention hâtive et large.

La malade de Talini mourut cinq jours après l'incision d'un volumineux abcès symptomatique d'hydatides développées dans une côte. Les hydatides du crâne ont entraîné deux fois la perte de la vision, mais n'ont pas été suivies de mort. Néanmoins le petit malade de Guesnard, mort de fièvre éruptive, aurait vraisemblablement fini par succomber à la compression cérébrale exercée par le développement progressif du kyste.

Le pronostic est moins sombre si l'affection siège sur le squelette des membres.

Il n'en conserve pas moins un caractère de gravité notable. Sans doute la vie n'est pas compromise dans la même mesure que précédemment, mais le membre atteint doit trop souvent être sacrifié.

Un total de 19 cas nous donne 4 cas de mort.

Quatre fois les sujets guérirent, mais après l'amputation du membre malade.

A l'heure actuelle, grâce aux avantages de la méthode antiseptique, on peut espérer diminuer dans une large mesure la proportion de la mortalité.

Plusieurs malades ont succombé après une ponction exploratrice, faite sans précautions, qui auraient peut-être guéri si l'on avait incisé d'emblée largement, abrasé et drainé la région atteinte. Néanmoins le pronostic restera toujours extrêmement réservé toutes les fois qu'il s'agira du bassin ou du rachis.

(1) Remarque. — Notre relevé ne porte ici que sur les observations cliniques publiées avec des détails suffisants.