TRAITEMENT

Il n'y a qu'une seule méthode de traitement-des kystes hydatiques des os, c'est l'ouverture de la cavité avec éradication aussi complète que possible du foyer parasitaire.

Escarraguel énumère bien différents médicaments internes, le chlorure de sodium, l'huile empyreumatique, le pétrole; mais « comme les autres (dit-il à propos de ce dernier), dans la maladie qui nous occupe, il a une puissance bien secondaire lorsque le mal a déjà commencé sa période d'évidence ».

La clinique et l'anatomie pathologique nous démontrent qu'il s'agit là de lésions mal localisées, envahissantes, occupant souvent des points difficilement accessibles, et sujettes à récidives. Il n'y a pas à hésiter, la marche constamment progressive de l'affection commande l'intervention. Pour réussir, deux conditions s'imposent : opérer de bonne heure et opérer largement. Ce dernier précepte surtout présente un caractère d'impérieuse nécessité. Mieux vaudrait peut-être, si on ne le suivait, abandonner l'affection à sa marche naturelle.

Les phénomènes de résorption putride qui ont amené la mort 12 fois sur 19 cas, auraient sans doute été prévenus, en majeure partie, par les incisions plus larges. On peut encore redouter aujourd'hui l'ouverture de foyers aussi étendus et aussi anfractueux ; mais ce sont surtout les ponctions exploratrices ou évacuatrices qui doivent être abandonnées : on ne peut les admettre que comme moyen de diagnostic, et « en présence des accidents dont elles sont parfois l'origine, nous conseillerons de n'y avoir recours que si l'on est prêt à entreprendre, immédiatementaprès, une opération plus radicale ».

Il est évident qu'il ne faudra pas songer à faire dans les kystes des os des injections de liquides tels que l'alcool, l'iode, susceptibles de tuer les échinocoques. S'il s'agissait d'une cavité circonscrite, si l'on pouvait mettre en contact la substance médicamenteuse avec toutes les vésicules, on pourrait essayer cette thérapeutique. Il serait inutile et même dangereux d'y recourir, puisque nous savons que la variété multiloculaire est ici la règle.

Les procédés thérapeutiques peuvent varier, mais tous doivent répondre à cette donnée générale : opération hâtive et largement pratiquée.

Après avoir reconnu la nature hydatique d'une lésion osseuse au moyen de la ponction exploratrice, il faudra, séance tenante, ou le plus tôt possible, ouvrir la cavité au moyen d'une incision, et évacuer son contenu. On sera quelquefois obligé d'enlever une partie plus ou

moins considérable de la paroi osseuse, afin de mettre à découvert le foyer pathologique. On procédera ensuite au curage méthodique des parois, en se comportant comme s'il s'agissait d'une affection tuberculeuse de l'os.

Il est de la plus grande importance de faire une opération complète, ce qui, en l'espèce, est toujours œuvre difficile. Il ne faut pas s'attendre à trouver une tumeur énucléable, ou une membrane facile à détacher. Celle-ci n'existe pas, quoi qu'on en ait dit.

Bérard insiste déjà dans son article sur la difficulté que l'on éprouve à débarrasser complètement l'os des hydatides qu'il contient. « Il est essentiel de ne pas oublier des vésicules entières, quelque petit que soit leur volume, et, pour les découvrir et les extraire, le chirurgien doit explorer avec le plus grand soin la cavité dans tous les sens. Il arrive poutant assez facilement qu'elles échappent à l'opération ou bien parce qu'elles sont adhérentes à la paroi intime des kystes, ou bien parce qu'elles sont profondément situées dans les loges ou dans des anfractuosités ; delà une nouvelle cause de récidive. »

Il faudra porter la curette dons tous les points suspects, abraser et ouvrir les aréoles spongieuses avoisinantes et ne se tenir pour satisfait que lorsqu'on aura permis un large écoulement aux liquides.

L'emploi de la bande hémostatique, lorsque l'on peut en faire usage, nous paraît devoir rendre des services en permettant de distinguer plus facilement les vésicules infiltrées.

On pourrait, croyons-nous, joindre utilement l'action du fer rouge à celle de la curette. Ce n'est pas seulement comme parasiticide que le cautère actuel rendrait des services, mais il semble de plus que la violente réaction qui serait la conséquence de son emploi pourrait réveiller les propriétés ostéogéniques des tissus lésés.

Après avoir soigneusement enlevé par des lavages antiseptiques les séquestres, les détritus, on établira un drainage méthodique de la région. Des ouvertures pratiquées aux parties déclives donneront passage à de gros drains, permettant de faire chaque jour des injections antiseptiques. On pourra sans doute varier la nature des liquides, mais on devra compter davantage sur leur action désinfectante que sur leurs propriétés parasiticides.

Mais trop souvent la désorganisation de l'os, les désordres existant du côté des parties avoisinantes, des complications variées, arthrites secondaires, fractures spontanées, nécessiteront le sacrifice du membre.

Nous devons examiner maintenant plus en détail les indications de l'intervention suivant le siège des lésions.

Kystes hydatiques du crâne. — Il n'est ici question que des kystes développés dans le sinus frontal et parfaitement accessibles à l'in-

tervention du chirurgien. Escarraguel a formulé leur traitement d'une manière pittoresque : « Sur les dunes qui servent de digues àl'Océan, nous avons appris des bergers que lorsque leurs moutons présentaient des cas d'hydatides des os du crâne, et que ces derniers, usés, amincis, bombaient en tumeur, ils brisaient tranquillement cette portion de la boîte épicrânienne, vidaient les hydatides, et par cette opération guérissaient leurs animaux.

« Pourquoi, dans des circonstances semblables, ne les imiterionsnous pas?

« L'homme a une organisation aussi plastique que les autres, je pense. Et les connaissances chirurgicales donnent bien au médecin une chance de plus. »

Ainsi que le démontrent les observations de Keate, Langenbeck, Verdalle, la guérison est assez difficile à obtenir. Chez la malade de Keate, en moins d'une année, la tumeur se reproduisit S ou 6 fois; et dans le cas de Langenbeck, la malade fut obligée de revenir l'année suivante. La tumeur était encore dans le même état, un trajet fistuleux donnait autant de pus que par le passé. Pour diminuer cette sécrétion, Langenbeck passa deux sétons à travers la tumeur: l'effet fut remarquable, la sécrétion purulente diminua bientôt, ainsi que la tuméfaction. Le résultat définitif n'est pas connu.

Dans le fait publié par M. Verdalle, la paroi antérieure du sinus était en partie détruite, il suffit d'inciser et d'établir un drainage au niveau des paupières. La guérison fut complète au bout de deux mois.

Il est permis de conclure des détails contenus dans ces observations que la résection sous-périostée d'une partie de la paroi antérieure du sinus, en donnant une large voie d'extraction, permettra d'éviter les récidives. A part l'application d'un drain à la partie antérieure, on pourrait peut-être, dans certains cas d'abaissement notable du plancher du sinus, donner un libre écoulement aux liquides du côté des fosses nasales. L'opération devra être faite dès que le diagnostic sera posé; on évitera ainsi les désordres graves observés du côté de l'organe de la vision.

Kystes hydatiques du rachis. — La difficulté d'arriver sur les parties malades, la dissémination des lésions, le voisinage d'organes aussi importants que la moelle et les nerfs qui en émanent, créent ici des difficultés presque insurmontables. L'impossibilité d'établir un drainage efficace limite encore les moyens d'action du chirurgien. Cependant, en présence de la gravité du pronostic, il ne faut pas hésiter à intervenir. Il faut se rappeler que l'expectation sera toujours fatale. C'est le cas de répéter le vieil adage, melius anceps quam nullum.

A propos des kystes hydatiques développés dans le canal rachidien

(parties molles) et comprimant la moelle, Cruveilhier (1) fait remarquer que, s'il est des paraplégies susceptibles de guérison, ce sont assurément celles qui résultent de la compression de la moelle par une cause susceptible d'être enlevée, et conseille l'intervention. Pelletan (2) (cité par Bellencontre), à la suite d'une observation de kyste développé entre les méninges et les lames vertébrales qui avait déterminé la suppuration de la moelle, fait les réflexions suivantes :

« J'ai le regret de n'avoir rien fait pour la malade ; je suis cependant convaincu qu'à l'époque de l'entrée de la malade à l'hôpital, alors que le tissu propre de la moelle n'était pas altéré dans son organisation, si le diagnostic avait été bien établi, il aurait été possible de la guérir en ouvrant le kyste.

« Il aurait été rationnel de faire une ponction exploratrice ou d'appliquer un caustique sur cette petite tumeur dépressible et fluctuante, intermédiaire aux apophyses épineuses de la dernière vertèbre dorsale et de la première vertèbre lombaire, qui a été diagnostiquée du vivant de la malade ; n'est-il pas évident que l'issue des acéphalocystes aurait dégagé la moelle et aurait pu être suivie de la guérison, si toutefois cette évacuation avait eu lieu à cette période de la maladie dans laquelle la moelle était simplement comprimée sans aucune altération de texture ? »

Les hydatides du rachis osseux offrent sans doute des conditions un peu moins favorables de guérison que les collections développées dans les parties molles, et cependant nous croyons devoir nous rallier aux idées émises par Cruveilhier, Pelletan, et reproduites par Bellencontre.

De même que la méthode antiseptique a permis d'ouvrir au bistouri et d'évacuer les volumineuses collections purulentes du mal de Pott, de même elle permettra de drainer sans complications septiques les cavités hydatiques. Les faits sont trop peu nombreux pour que nous puissions formuler ici des indications précises. Nous devons même reconnaître que la lésion, siégeant le plus souvent dans les corps vertébraux, se trouve hors de la portée du chirurgien. Néanmoins, l'ouverture antiseptique de la poche extra-osseuse, en faisant cesser les phénomènes de compression, pourra rendre de très grands services comme moyen palliatif. On sait combien sont pénibles ces symptômes de paraplégie douloureuse.

Kystes hydatiques du bassin. — Dix fois sur onze la mort a été la conséquence de la présence des hydatides dans le bassin osseux. Plus que partout ailleurs l'affection a présenté une marche envahissante. Que faire en présence de désordres aussi étendus que ceux

(Il Anatomie pathologique, liv. XXV.

(2) Thèse de Paris, p. 64.

observés par Viertel, Reczey, Pihan? La seule chance de salut, et elle est bien minime, est ici encore l'intervention.

Dès que la ponction exploratrice aura révélé la nature de l'affection , il faudra inciser immédiatement, faire une large brèche à la coque osseuse, se comporter, en un mot, comme l'a fait Bardleben.

La cavité s'étendait à 6 centimètres au-dessus et à peu près autant au-dessous de la crête iliaque.

Après s'être rendu compte du siège exact de la lésion, de l'épaisseur du tissu osseux à traverser (au moyen du doigt introduit dans la poche et de la palpation faite extérieurement avec l'autre main), ce chirurgien fit une longue incision à la partie postérieure de la crête iliaque. Tl décolla ensuite les insertions musculaires et le périoste, et enleva avec le ciseau un segment osseux triangulaire de 6 centimètres de base, ce qui permit d'ouvrir largement la cavité, d'emporter une partie de la paroi et d'abraser le reste avec la curette . Il établit un drain à la partie déclive. La plaie resta aseptique, la malade guérit complètement et put reprendre sa profession de blanchisseuse.

L'issue a été funeste dans tous les autres cas. Le malade auquel Trendelenburg avait fait la résection de la hanche, parut guéri pendant un certain temps, mais plus tard les hydalides ayant repullulé, il dut subir la désarticulation de la hanche. 11 succomba sept heures plus tard, au shock opératoire.

L'envahissement de la hanche, fréquemment observé, aggrave considérablement le pronostic. La conduite du chirurgien devra varier selon l'état des parties.

L'incision faite, la région explorée, on se décidera entre la résection et la désarticulation coxo-fémorale. Ce dernier procédé sera souvent le seul moyen que l'on aura à sa disposition ; l'étendue des désordres du côté du fémur, mais surtout du côté de l'os iliaque, ne permet pas de compter sur les résultats que l'on doit attendre quand on fait une résection. Nous ne nous dissimulons nullement les dangers qui résulteraient d'une telle intervention, dangers encore aggravés par la nécessité d'abraser les parties osseuses malades.

Il est des cas enfin où toute opération est impraticable; la hanche, le pubis, le sacrum, sont envahis ; on ne peut songer alors à une intervention non pas radicale, mais de quelque efficacité.

Kystes hydatiques des membres. — Qu'il s'agisse du membre supérieur ou du membre inférieur, le traitement des kystes hydatiques est toujours soumis aux mêmes préceptes. Le choix seul des procédés varie suivant le siège des lésions. Ces dernières sont-elles diaphysaires il faudra procéder à un évidement extrêmement étendu.

L'anatomie pathologique nous enseigne que le canal médullaire

d'un fémur est souvent totalement envahi : il faudra donc l'ouvrir largement pour le débarrasser d'un seul coup et complètement des vésicules qu'il contient.

L'affection est-elle épiphysaire? 11 faudra faire un curage soigneux, une minutieuse abrasion de la zone infiltrée.

Bérard, et après lui d'autres auteurs, conseillent, le kyste ouvert et les hydatides évacuées, d'extraire leur enveloppe commune. Nous avons démontré que celle-ci n'existait pas : nous ne reviendrons pas sur ce point. Mais cette idée que le kyste constituait une lésion limitée conduit à formuler un précepte non plus seulement inexact, mais encore dangereux.

Lorsque la tumeur occupe une diaphyse, la résection de la portion osseuse altérée est, dit-on, préférable, car elle permet d'enlever complètement le kyste hydatique, et met sûrement à l'abri de la récidive. Il suffit de se rappeler la diffusion des lésions observée dans l'immense majorité des cas, pour voir combien une telle pratique est inférieure, en tant qu'opération radicale, à un évidement fait sur une étendue convenable. D'une manière générale, les résections dans la continuité doivent être proscrites de la thérapeutique des kystes hydatiques des os. Lorsqu'il existe une fracture spontanée, on peut sans doute aviver les deux bouts par une résection de quelques centimètres, tenter la suture et réussir (Labbé). Mais même dans ce cas-là, il faudra, par l'évidement, débarrasser le foyer de tout parasite, si l'on ne veut pas échouer.

Trop souvent les malades ne réclament les secours des chirurgiens qu'à une période avancée de leur affection.

Les os amincis, réduits à l'état de lame papyracée sur la plus grande partie de leur longueur, ne peuvent plus remplir efficacement leur rôle de soutien. 11 faut alors songer à sacrifier le membre. On peut être obligé de faire porter la section sur un point relativement éloigné des lésions. Celles du tibia ont presque toujours nécessité l'amputation de la cuisse. Kanzow a été contraint de désarticuler la hanche pour des hydatides paraissant de prime abord siéger à la partie moyenne du fémur.

Peut-on pratiquer la résection articulaire dans le cas où les surfacescorrespondantessont envahiespar les échinocoques? Ce serait là, croyons-nous, une tentative de conservation des plus hasardeuses. Le malade de Hahn, chez lequel les extrémités supérieure du tibia, inférieure du fémur, étaient infiltrées de vésicules, fut amputé au tiers inférieur de la cuisse. L'examen du membre démontra que le canal médullaire du tibia était déjà envahi.

La situation est encore plus grave dans les cas de fracture spontanée. Les moyens ordinaires sont inefficaces, on le comprend, pour

amener la guérison; l'intervention seule peut sauver le membre atteint. On devra imiter en pareille circonstance la conduite de Wickham, Dupuytren, Labbé, Kûsler. Après avoir mis à découvert le foyer de la fracture, il faudra le débarrasser de-s parasites qu'il contient, aviver les extrémités osseuses et tenter la suture.

Demarquay obtint un bon résultat par l'évidement, mais il semble qu'il ait eu affaire à une fracture incomplète.

Le malade de Wickham guérit après qu'on lui eut réséqué quatre pouces de la partie antérieure du tibia.

Labbé fit l'avivement, la suture, et réussit. Quant àDickenson, son intervention (fort discutable comme choix de procédé) donna lieu à la guérison. Le séton, qu'il avait posé dans le foyer fracturé, détermina une violente réaction grâce à laquelle la consolidation put s'établir.

On peut donc espérer obtenir la guérison de telles fractures. Kuster fut amené à désarticuler l'épaule, pour une arthrite suppurée consécutive à une tentative opératoire contre la pseudarthrose humérale.

Kanzow, Duplay, pratiquèrent la désarticulation de la hanche. Il faudra en effet, se résoudre à sacrifier le membre lorsque les lésions seront trop étendues ou l'état général compromis.