HISTORIQUE

Sous le nom de tuberculose osseuse, nous étudierons les diverses lésions du squelette causées généralement par le bacille de Koch.

Ce n'est pas le lieu de retracer ici dans tous leurs détails les phases diverses de l'histoire de la tuberculose. Mais nous conseillons vivement de lire les pages si attachantes consacrées par M. le professeur Arloing à l'exposé des doctrines antérieures à la découverte de Villemin (1865), et des critiques qui accueillirent ses communications (1). En 1863, la tuberculose était regardée comme une affection générale, diathésique, causée par tout ce qui appauvrit l'organisme (Pidoux, Chauffard, Colin). Le 5 décembre de cette même année, Villemin, se basant sur ses expériences, établissait devant l'Académie de médecine les propositions suivantes :

« 1° La tuberculose est l'effet d'un agent causal spécifique, d'un virus en un mot ;

« 2° Cet agent doit se retrouver comme ses congénères dans les produits morbides qu'il a déterminés par son action directe sur les éléments normaux affectés;

« 3° Introduit dans un organisme susceptible d'être impressionné par lui, cet agent doit donc se reproduire et reproduire en même temps la maladie dont il est le principe essentiel et la cause déterminante. »

Lebert, de Breslau, croyait à un élément spécifique (la cellule tuberculeuse) et avait arrêté tout un plan tendant à démontrer la possibilité de greffer cette cellule, lorsque Villemin fit connaître ses recherches. D'expériences absolument probantes, sa sagesse scientifique ne lui fit tirer que des conclusions justes, mais réservées (Arloing).

En 1868, Chauveau, le premier, apporta à Villemin l'appui de ses

(1) Leçons sur la tuberculose, 1892.

expériences sur la tuberculisation par ingestion. Mais voir « ce virus si souvent réclamé et même quelquefois un peu ironiquement à M. Villemin, tel était le ferme désir de tous ceux qui s'occupaient de tuberculose... Plusieurs virus (charbon, choléra des poules, érysipèle, suppuration) avaient pris corps, devenaient figurés, visibles, saisissables ; on pouvait les capturer, les faire pulluler artificiellement » ; la découverte du virus tuberculeux devait venir à son heure et comme une conséquence de la poussée scientifique qui s'effectuait dans tous les esprits du côté de la détermination de la nature et de la cause des maladies contagieuses. On peut lui distinguer quatre phases.

La première commence en 1865 avec la découverte de Villemin et s'étend jusqu'en 1872. Le parasitisme virulent n'est encore qu'une hypothèse, probable, mais dont aucune observation ne permet de soupçonner les caractères.

La seconde période s'étend de 1872 à 1877; elle est caractérisée par les recherches de Chauveau sur la séparation des parties actives et inactives des humeurs virulentes; il prouve que ce sont des parties solides figurées qui sont virulentes, tuberculisantes.

De 1877 à 1882, Klebs avec le monas tuberculosum, Toussaint dans une note sur le parasitisme de la tuberculose, croient avoir trouvé l'agent pathogène. Ce mérite revient à Koch, qui, en 1882, donna toutes les preuves nécessaires à la démonstration du parasitisme virulent de la tuberculose.

Le bacille (de Koch) jouant le rôle de corps étranger, irrite les éléments anatomiques; de cette irritation naît le tubercule. Renvoyant aux traités spéciaux pour l'étude détaillée, histologique, de cette lésion, nous nous bornerons ici à quelques notions strictement nécessaires.

Pour Virchow et Villemin, la granulation élémentaire était composée d'un amas de cellules jeunes constituées presque exclusivement par leurs noyaux entassés concentriquement au milieu du tissu conjonctif ; cette masse subissait ultérieurement la dégénérescence caséeuse du centre à la périphérie. Virchow avait signalé aussi l'existence de cellules plus volumineuses, à noyaux multiples, visibles quelquefois au centre des tubercules. Koster, complétant les données précédentes, décrivit, sous le nom de follicule tuberculeux élémentaire, une édification anatomique composée de trois sortes d'éléments cellulaires : 1° Au centre une cellule géante constituée par un protoplasma granuleux et une couronne de noyaux plus ou moins régulièrement disposés; 2° une zone de cellules épithéliales polyédriques à gros noyaux ressemblant à des cellules épithéliales sans avoir la même origine et formant une ou plusieurs couches

rayonnantes autour de la cellule géante ; 3° une zone de cellules embryonnaires presque uniquement formées de leurs noyaux, disséminées et en contact avec le tissu conjonctif normal ambiant.

Quant au processus élémentaire qui préside à l'édification du tubercule, son étude a été faite par divers observateurs.

Dès 1879, avant la découverte de Koch, M. le professeur Renaut, étudiant le développement d'une granulation tuberculeuse sur une travée épiploïque, avait constaté que la granulation tuberculeuse consiste tout d'abord en une ou deux grosses cellules colloïdes qui deviennent rapidement des cellules à noyaux multiples. Par suite du bourgeonnement de ces grosses cellules initiales, analogues à des myéloplaxes, et par suite de la participation de l'endothélium voisin du nodule, ce dernier grossit et forme une masse, à centre colloïde, constituée par les cellules initiales et les cellules épithéliales.

Pour Baumgarten ce sont des cellules fixes proliférées ; pour Yersin des cellules lymphoïdes. Koch admet que le bacille ayant pénétré dans un globule blanc, celui-ci s'arrête, prolifère ; les cellules qui résultent de cette multiplication deviennent épithélioïdes sous l'influence des diastases sécrétées, de telle sorte que les cellules géantes ne sont que des cellules épithéliales dont les noyaux ont proliféré.

Au congrès de Berlin (1891), M. R. Tripier, sefondantuniquement sur des arguments histologiques, a formulé une nouvelle théorie de la genèse du tubercule qui cadre avec les expériences de Yersin. Le tubercule entier dériverait toujours des leucocytes. La diapédèse serait accompagnée d'une exsudation albumino-fibrineuse permettant aux cellules de se mouvoir. Celles-ci s'ordonneraient en cercles concentriques ; les cellules centrales du tourbillon qui enveloppe l'agent irritant seraient rapidement immobilisées et constitueraient les cellules épithélioïdes ; celles de la périphérie au contraire continuent à se mouvoir et formeraient la zone embryonnaire. La désintégration et la fusion des cellules centrales a pour conséquence les cellules géantes. Ces dernières ne présentent que des phénomènes de dégénérescence ; elles peuvent disparaître par désintégration et absorption sous l'influence des éléments qui continuent à être exsudés. Ces derniers édifient peu à peu, de la périphérie au centre, de nouvelles couches épithélioïdes jusqu'à disparition des éléments cellulaires dégénérés et établissement d'un tissu de cicatrice.

Ces notions acquises sur la structure des lésions tuberculeuses on se demanda si le bacille de Koch était seul apte à les déterminer. La question de la spécificité du follicule tuberculeux se posa et fut assez ébranlée pour que l'on en vînt à refuser (certains auteurs tout au moins) toute valeur à la constatation seule de la cellule géante et de

sa double couronne cellulaire. Il y a là une exagération évidente, comme nous le dirons plus loin.

Quoi qu'il en soit, en 1880, H. Martin, reprenant des expériences déjà anciennes de Villemin, obtint par l'injection de poudres irritantes des néoplasies analogues à celles de la tuberculose. Le fait que leur inoculation à d'autres animaux restait stérile permettait seul de reconnaître leur nature non tuberculeuse. En 1882-1883 Laulanié étudiait les pseudo-tubercules déterminés par les strongles et l'aspergillus.

Depuis cette époque les travaux se sont multipliés; on les trouve exposés dans le livre de M. Arloing. Comme le dit cet auteur, les observations faites dans ces dernières années ont établi que l'irritation tuberculigène n'était pas l'apanage exclusif du bacille de Koch et que d'autres microbes jouissent de la même propriété. Bien plus, certains microbes ne la possèdent qu'à un état particulier de leur activité, de telle sorte qu'elle pourrait leur être contestée si on les étudiait à une autre période de leur vie. Il y a donc des pseudo-tuberculoses, non réinoculables en série, et des tuberculoses microbiennes, réinoculables en série. La tuberculose bacillaire de Koch est une de ces dernières.

L'histoire de la tuberculose osseuse se lie à celle de la tuberculose pulmonaire. De même que Bayle et Laennec avaient établi l'unité de cette dernière, de même Delpech, Nichet, Nélaton s'efforcèrent de démontrer la nature tuberculeuse des lésions osseuses accompagnées de granulations grises ou seulement de masses caséeuses.

La carie, cette entité morbide artificielle de laquelle Louis avait détaché la nécrose, était de nouveau entamée; une partie de son domaine passait à la tuberculose, mais elle formait encore une sorte de groupe nosologique dans lequel prenaient place des altérations (aujourd'hui reconnues tuberculeuses) où l'on ne trouvait pas la granulation grise, typique, ou le tubercule enkysté de Nélaton. La scrofule régnait en maîtresse et, comme on le verra plus loin, les limites de son territoire variaient à l'infini. Caractérisée par les éruptions croûteuses, les écrouelles, les tumeurs blanches, la carie, elle pouvait comprendre, d'après Milcent et Bazin, jusqu'aux affections utéro-ovariennes. Ce n'est guère qu'à notre époque que la lumière s'est faite sinon complètement, du moins en grande partie sur cette question longtemps obscure. Nous devons retracer maintenant à grands traits les principaux travaux publiés sur la tuberculose osseuse; nous verrons, chemin faisant, les étapes parcourues jusqu'à la période contemporaine.

Hippocrate(l) dans son traité : De articulis, Galien, indiquent d'une

(1) Galeni in Ilippocratem : De articulis commentarius. S. II, t. IV, p. 269.

manière assez précise la tuberculose localisée dans les vertèbres. Chose curieuse, c'est en effet le mal de Pott qui a surtout servi de base aux premières découvertes. Marc-Aurèle, Séverin, Traugott- Gerber, Plattner(l), parlent des tubercules vertébraux comme d'une chose généralement connue et leur attribuent la production des gibbosités. Frederick Haack soutient une thèse intitulée : De iis qui a tuberculis gibberosi fiiint. Un siècle plus tard Delpech (2), puis Serres, de Montpellier, développent les mêmes idées.

Dans deux mémoires, Nichet (3) rapporte à la tuberculose le mal de Pott; enfin Nélaton dans sa thèse inaugurale (4) fixa pour la première fois avec une précision admirable les grands caractères anatomiques de la tuberculose osseuse.

C'est en toute justice qu'il pouvait écrire en 1847 (5) : « L'affection tuberculeuse des os, connue dans presque tous les temps par quelques médecins, et en même temps ignorée du plus grand nombre, est une de ces maladies dont on chercherait vainement la description dans les traités dogmatiques de chirurgie. Indiquée plutôt que décrite sous vingt noms différents, confondue avec la plupart des altérations du tissu osseux, surtout avec la carie, elle a plutôt été l'objet des explications théoriques de chaque époque, que de recherches propres à en faire découvrir les caractères essentiels. »

Un nom trop oublié dans les historiques classiques est celui de Lisfranc (6). M. Mauclaire (7) dans son travail si consciencieux met bien en relief le mérite de ce chirurgien. Dans un article des Archives générales de médecine (1826) il décrit des tubercules dans les tissus périarticulaires des tumeurs blanches ; il a vu ces dernières présenter un tissu dans lequel existent des granulations qui semblent avoir beaucoup d'analogie avec les tubercules pulmonaires. Parlant de l'étiologie des tumeurs blanches idiopathiques, il dit : « Ces faits sont incontestables, il faut reconnaître que dans un grand nombre de cas la violence extérieure n'est qu'une cause déterminante qui fixe sur l'articulation un principe morbide qui existait déjà dans l'économie. »

Sanson (8) indiqua l'existence de tubercules des os dans la carie

(1) Zacharias Plattner, Dissertalio de thoracibus, décade XXIX. Julii 1835. Respondanti Traugott-Gerber.

(2) Delpech, Traité des maladies réputées chirurgicales , 1816. Tubercule scrofuleux.

(3) Nichet, Gazette médicale, 1835-1840.

(4) Nélaton, Recherches sur l'affection tuberculeuse des os. Th. 1836.

(5) Nélaton, Éléments de pathologie chirurgicale, t. II, p. 57.

(6) Lisfranc, Archives générales de médecine, 1826, p. 68. Revue médicale française et étrangère. Paris, 1831.

(7) Mauclaire, Des différentes formes d'ostéo-arthrites tuberculeuses; de leur traitement par la méthode du professeur Lannelongue. Thèse Paris, 1893.

(8) Sanson, Thèse pour le professorat. Paris, 1833.

articulaire. Rufz (1) présenta à la Société anatomique une articulation du genou offrant une éruption de points blanchâtres allongés semblables aux pustules dune varioloïde et se rapprochant des tubercules des séreuses viscérales.

Delpech signala la granulation tuberculeuse des os et l'assimila aux mêmes granulations des parties molles. Nélaton (2) la décrivit : « Ces granulations, dit-il, présentent une identité parfaite avec celles des parties molles ; on les trouve sur des pièces pathologiques qui présentent en même temps des tubercules avancés, et cette coïncidence porte à penser qu'il s'agit bien de véritables tubercules. Mais la granulation grise peut être la seule lésion tuberculeuse qui se rencontre sur un os. On peut même ne rencontrer sur aucun point du squelette de lésions plus avancées que ces granulations. »

Quant à Nichet, son nom mérite d'être placé à côté de ceux de Delpech et de Nélaton. Décrivant les lésions du mal vertébral le chirurgien lyonnais rappelle succinctement : 1° que « la matière tuberculeuse occupe l'intérieur et la surface du corps des vertèbres ; elle soulève les ligaments antérieurs et postérieurs ; 2° on la trouve sous le double état ^infiltration et d'épanchement ; 3° les cavités qui renferment les masses tuberculeuses ouvertes ou closes, sont tapissées par des membranes cellulo-vasculaires ; 4° des dépôts de matières tuberculeuses se sont développés dans le tissu cellulaire, dans les muscles, dans les poumons, sans doute pour la même raison interne qui produit ceux des vertèbres. »

On voit ébauchée dans ces lignes la distinction des deux formes, enkystée, infiltrée, que Nélaton devait si nettement différencier : « Dans les os comme dans le poumon l'affection tuberculeuse se présente sous deux formes bien différentes ; tantôt la matière tuberculeuse se trouve rassemblée en un ou plusieurs foyers creusés dans l'épaisseur du tissu osseux, tubercules enkystés; tantôt elle est infiltrée dans les cellules du tissu spongieux, infiltration tuberculeuse » (3) ; cette dernière s'offrant sous deux aspects considérés par Nélaton comme les degrés successifs d'un même état pathologique, Vinfillration grise et Vin fil dation pun forme. Tavignot (4) ajouta l'infiltration lie de vin marquée par la raréfaction, le ramollissement, la coloration violacée de la moelle, et l'infiltration jaune, due à l'état graisseux de celle-ci.

Echeverria (5) faisait plus tard de l'infiltration lie de vin le pre-

(1) Rufz, Thèse Mauclaire.

(2) Nélaton, Pathologie chirurgicale, t. II, p. G4.

(3) Nélaton, loc. cit., p. 58.

(4) Tavignot, Recherches sur le mal vertébral de Pott. Journal l'Expérience, 1844.

(5) Echeverria, De la nature des affections dites tuberculeuses des vertèbres, 1860.

mier degré de l'infiltration tuberculeuse. Nous verrons que ces diverses dénominations, justifiées par l'aspect des os malades, ne visent pas toujours des lésions tuberculeuses, mais des altérations concomitantes et de voisinage du tissu médullaire.

Dès 1845, Bonnet (1) avait écrit un chapitre sur les maladies tuberculeuses des articulations. Il établit nettement pour les articulations ce que Niche t et Nélaton avaient fait pour les os, et considéra comme tuberculeuses les lésions où se rencontrent des masses caséeuses ou des granulations aussi bien à la surface que dans l'épaisseur des synoviales fongueuses.

Voici maintenant les lignes consacrées par Villemin à cette localisation de la tuberculose.

« Le tubercule des os n'est peut-être pas sans analogie avec celui des tissus lymphatiques. C'est dans la partie médullaire et principalement dans le tissu spongieux des os courts ou des épiphyses qu'on l'observe habituellement. A l'œil nu le début du processus s'annonce par un petit nodule grisâtre qui tranche sur la coloration rougeâtre de la moelle. Sous le champ du microscope, on voit que la granulation se constitue par l'accumulation des cellules médullaires en voie de prolifération. On ne trouve plus que de rares vaisseaux dans son intérieur, tandis que ceux des parties voisines apparaissent plus visibles que d'habitude, dilatés et gorgés de sang. Les éléments qui concourent à la formation de la granulation sont d'autant plus petits qu'ils sont plus près de son centre. Ceux qni siègent tout à fait à la périphérie se confondent avec les cellules normales de la moelle.

« Quand le tubercule vient à se développer dans la moelle jaune, il se fait dans celle-ci une modification remarquable qui la ramène à l'état fœtal de la moelle rouge : le processus tuberculeux se dessine d'abord sous forme de petits grains grisâtres plus ou moins disséminés, mais ceux-ci se groupent et se rapprochent en constituant des nodules d'étendue variable; il peut résulter de cette disposition de grandes étendues d'infiltration tuberculeuse comme les a décrites M. Nélaton. L'interruption de la circulation, due à l'accumulation de nombreux foyers tuberculeux confluents, amène l'anémie des parties qui ne tardent pas à subir la métamorphose caséeuse.

« La présence de la néoplasie tuberculeuse s'accompagne d'altérations consécutives dans le tissu, osseux, qui compliquent la lésion primitive de différentes manières. Il n'est pas toujours facile de dire ce que sont devenues les trabécules osseuses. Nous pensons qu'elles peuvent disparaître par fonte graisseuse (carie), niais on peut contrôler dans certaines circonstances que la substance osseuse participe

(I) Bonnet, Traité des maladies des articulations, t. II.

à la formation des tubercules en reprenant préalablement l'état embryonnaire ; les sels calcaires disparaissent, les cellules osseuses prolifèrent et le nouveau tissu s'infiltre de granulations. C'est apparemment ainsi que de grandes étendues de tissu sontconverties en masses tuberculeuses sans qu'on retrouve aucune trace de substance compac te .

« Les tubercules venant à se ramollir, entraînent quelquefois des caries fistuleuses qui font communiquer le foyer caséeux au dehors ou lui donnent issue dans les articulations. Dans ce dernier cas il se forme des tumeurs blanches, de cause tuberculeuse, qui doivent figurer à côté de celles qui prennent naissance sous l'influence de la tuberculisation des séreuses articulaires. Très souvent l'os enflammé par le voisinage des tubercules prend une consistance compacte, éburnée, qui correspond à la sclérose que nous avons mentionnée clans les ganglions lymphatiques. D'autres fois il se détruit au contraire par suppuration ; mais quand les tubercules sont à la période de ramollissement caséeux et que leur détritus se trouve mêlé à une quantité plus ou moins grande de produits de carie ou de suppuration, il est impossible de se prononcer sur la nature de l'altération primitive, attendu que, comme nous le verrons plus loin au chapitre de la scrofule, le pus formé et reclus dans l'intérieur des os prend par Yinspissation, une consistance caséeuse qui peut facilement induire en erreur. »

Plus loin il proteste contre Hérard et Cornil qui croient que le tubercule des os, comme celui des organes lymphatiques, ne constitue pas la même espèce anatomique que le tubercule du tissu conjonctif ordinaire. « Les éléments accumulés au centre de la granulation développée dans le tissu osseux sont peut-être parfois un peu plus gros que ceux de la granulation du tissu conjonctif, mais c'est un détail de mince importance. »

En 1868, Ranvier (1) constate bien l'existence de granulations typiques dans les os spongieux de phtisiques, le sternum, les vertèbres : mais ses recherches le conduisent à une interprétation erronée de la pathogénie de la carie. Pour Weber, Billroth, celleci n'était qu'une ostéite raréfiante ; la transformation graisseuse des ostéoplastes observée dans ce cas n'était ni constante, ni caractéristique. Pour Ranvier ce dernier fait devient le phénomène essentiel : les corpuscules deviennent autant de petits corps étrangers qui provoquent autour d'eux une ostéite suppurante réactionnelle (2).

Ollier fut un des premiers à combattre cette opinion; pour lui la déchéance des cellules est secondaire, l'inflammation, primitive. Différant complètement de manière de voir avec d'autres expéri-

(1) Ranvier, Archives de physiologie, 1868.

(2) Paquet, Thèse Paris, 1867.

mentateurs, Richet (1) entre autres, Ollier (2) insiste sur ce point capital qu'il n'a pu reproduire expérimentalement, par le traumatisme seul, le processus de la carie. Il signale la fréquence des lésions tuberculeuses chez les sujets atteints de carie; il va plus loin et s'efforce d'assimiler l'évolution de la carie à celle des lésions tuberculeuses : ne tendent-elles pas les unes et les autres à la dégénérescence graisseuse, à la suppuration, à l'envahissement des parties avoisinantes ?... « Il est certain, dit-il, qu'en attachant cette importance aux granulations, on risque de rejeter en dehors de l'affection tuberculeuse des cas qui sont cliniquement tuberculeux. Pour le moment nous dirons seulement que les lésions osseuses qui accompagnent l'évolution de la granulation tuberculeuse, sont tellement analogues à celles de la carie qu'il est impossible de les différencier si l'on ne constate pas la granulation. »

Bref, il poussa cette étude aussi loin que cela était possible à cet te époque. En 1873 on niait presque l'arthrite tuberculeuse, on n'en citait en tous cas que de rares exemples (3) ; Ollier fournit à Chauveau des fongosités enlevées pendant les résections, fongosités dont l'inoculation à des animaux fut suivie de tuberculose. Plus tard Max Schûller, en pratiquant des entorses à des animaux auxquels il avait injecté de la matière tuberculeuse, fait développer des synovites tuberculeuses. L'année suivante Hueter, en confirmant ces résultats expérimentaux, Volkmann (4), en insistant sur l'origine habituellement osseuse des synovites tuberculeuses, apportent un contingent de faits important.

Laveran, Brissaud, Kônig (§), Kôster, Friedlander, complètent ces données. Mais Lannelongue (6) surtout par l'importance de ses publications mérite d'être placé au premier rang parmi ceux qui ont étudié la tuberculose osseuse et articulaire. A côté de son nom nous placerons ceux de Kiener et Poulet (7). Les thèses de Chandelux, Nélaton réflètent assez fidèlement les notions admises à cette époque (1883).

En 1882, le bacille est découvert par Koch. La nature virulente de la tuberculose démontrée par Villemin, par Chauveau, recevait une consécration absolue par la découverte de l'agent pathogène. Ollier, Riedel, Schûller, en 1879 Kônig, Hueter, Lannelongue en

(1) Richet, Thèse Paris, 1844. Mémoires de l'Acad. de méd., 1853.

(2) Ollier, Dict. encyclopéd. des se. méd., Carie.

(3) Roux, De l'arthrite tuberculeuse, 1875. Thèse Paris.

(4) Volkmann, Sammlung Klin. Vortr., 1879.

(5) Kônig, Die Tuberculose der Gelenke. Deutsch. Zeitsch., 1879.

(6) Lannelongue, Société de chirurgie, 1878, 1879, 1882; Traité des abcès froids et tuberculose osseuse, 1881; De la coxo-tuberculose, 188G; De la tuberculose vertébrale, 1888; Éludes chimiques et expérimentales sur la tuberculose, 1887 ; Acad. de médecine, 1891.. .

(7) Kiener et Poulet, Archives de physiologie, 1883.

produisant la tuberculose soit locale, soit généralisée par des inoculations de fongosités articulaires et osseuses, avaient bien montré la nature infectieuse de celle-ci ; au critérium anatomique de Kôster, Friedlander, Kiener et Poulet, ils avaient joint un critérium plus important encore, celui fourni par Y inoculation.

La recherche du bacille de Koch devenait le complément indispensable de l'examen histologique, Hippolyte Martin ayant battu en brèche la signification des lésions dites tuberculeuses.

Dès 4884, nous faisions connaître le résultat des recherches faites à ce point de vue à la clinique d'Ollier : elles venaient confirmer celles de Schuchardt, Fedor Krause, Muller(l).

Dans une phase récente, nous citerons les recherches d'Arloinget de ses élèves, Courmont et Dor, de Millier sur la scrofule et la tuberculose expérimentales, de Babès, Garré, Paulowsky sur les associations bactériennes...

La thérapeutique de la tuberculose osseuse s'est ressentie des découvertes contemporaines.

La révulsion, l'immobilisation ont été longtemps et non sans succès les principaux moyens mis en usage contre les affections des jointures dues à la tuberculose osseuse ou synoviale.

De même les abcès ossifluents, à de rares exceptions près, étaient abandonnés à eux-mêmes ou évacués par la ponction. La fréquence, la gravité des complications justifiaient cette réserve. La date n'est pas encore éloignée où toute opération faisait courir des risques de mort. Il y a quinze ans nous avons vu dans le service de Letiévant un sujet enlevé par la gangrène gazeuse à la suite de l'ouverture d'un abcès par congestion.

La cautérisation, intra et surtout extra osseuse, était l'arme favorite du chirurgien ; nuls, plus que les chirurgiens lyonnais, n'ont su tirer un meilleur avantage de ce puissant agent.

Avait-on échoué, on amputait. C'est à Ollier que revient l'honneur d'avoir institué, en se basant sur des données absolument scientifiques, une méthode permettant de conserver des membres jusqu'alors impotents ou sacrifiés. Grâce aux résections sous-périostées, il était possible de supprimer les parties malades, en conservant la gaine périostéo-capsulaire, les insertions musculaires et tendineuses, leurs rapports, et d'obtenir des néo-formations osseuses suffisantes pour assurer le fonctionnement du membre. Comparés aux résultats publiés par les chirurgiens étrangers, ceux obtenus par Ollier et ses disciples montrent la supériorité de sa méthode et cela bien avant la période antiseptique. Lisez les publications de Wolff, Gurlt, et vous

(1) Gangolphe, Lyon médical, 1884.

verrez de quels méfaits la résection fut accusée ; alors qu'à Lyon ces mêmes troubles trophiques disparaissaient après l'opération, ou bien étaient considérablement amendés.

La sécurité résultant de l'antisepsie eut pour résultat de multiplier peut-être outre mesure les résections ; mais bientôt certains chirurgiens jusqu'alors trop conservateurs s'émurent de la démonstration évidente de la nature infectieuse de la tuberculose. L'amputation leur parut le meilleur moyen de traitement, la résection et les opérations partielles n'étant pas assez radicales.

Ollier s'est constamment élevé contre ces exagérations. Tel réséqué qui avait fourni des fongosités mortelles pour les animaux auxquels elles avaient été inoculées était encore vivant quinze ans plus tard. Ses nombreux travaux et ceux qu'il a inspirés à ses élèves constituent autant de plaidoyers attestant la supériorité des résections et des autres méthodes conservatrices. L'œuvre magistrale et si personnelle dans laquelle il a condensé les résultats de sa pratique considérable, renferme des préceptes d'autant plus sûrs qu'ils s'appuient sur des faits anciens et complètement observés. Nous ne pensons pas que le chirurgien puisse trouver de meilleur guide dans la détermination des indications et le choix d'une opération.

Depuis plusieurs années on a cherché par l'injection de certaines substances médicamenteuses (iodoforme, chlorure de zinc.) à modifier le terrain sur lequel évolue la tuberculose et par cela même à en amener la guérison. Le travail remarquable à différents points de vue de M. Mauclaire résume bien cette question et nous fournit sur la méthode sclérogène de Lannelongue de très utiles indications.

Quant à la méthode des inoculations de Koch, accueillie avec méfiance par tous les esprits sensés, elle n'a fourni heureusement qu'une courte carrière. Nous nous félicitons de ne l'avoir jamais employée : les récents travaux d'Arloing en ont montré les dangers.

L'avenir nous apprendra quels avantages prophylactiques et peutêtre curatifs, on pourra tirer des recherches de laboratoire. En tous cas, le chirurgien ne doit pas oublier que, s'il est une affection où la question de terrainsoit capitale, c'est bien la tuberculose. Ces notions fournies de tout temps par la clinique, mais basées maintenant sur l'expérimentation, paraissent, sinon dominer, du moins entrer pour une large part dans la thérapeutique de la tuberculose osseuse.