TUBERCULOSE CIRCONSCRITE

1° Infiltration puriforme. Nécrose tuberculeuse. — Nélaton avait fort bien étudié sous le nom d'infiltration puriforme, ces lésions circonscrites caractérisées: « 1° par la teinte jaune mat que présentent les portions d'os infiltrées ; 2° par l'absence de vaisseaux sanguins; 3° par l'hypertrophie interstitielle du tissu osseux. » De la

grosseur d'une noisette, d'une noix ou même beaucoup plus étendue, la zone ainsi infiltrée apparaît avec une coloration d'un blanc mat ou jaune sale qui tranche nettement sur les parties adjacentes. Loin d'être diminuée de consistance, elle est au contraire éburnée, comme on peut s'en rendre compte par l'exploration au stylet. Alors que l'instrument s'enfonce avec plus ou moins de facilité dans les parties saines avoisinantes, il est arrêté par la consistance du tissu malade. Vient-on à diriger un jet d'eau assez fort sur la surface de section du foyer, on ne le débarrasse nullement de sa coloration; celle-ci est due à la teinte des trabécules osseuses elles-mêmes, plus qu'à la substance caséeuse qui peut être infiltrée. Cette dernière est toujours en quantité extrêmement minime. Si l'on comprime entre les mors d'un instrument, d'une pince, un fragment de tissu spongieux ainsi altéré, on l'écrase, mais on ne fait sourdre qu'une quantité insignifiante ou même nulle de liquide puriforme. Vébur nation avait été vue par Boyer : il dit, en traitant de l'anatomie pathologique des tumeurs blanches : « Une chose digne de remarque, c'est que l'on trouve quelquefois au milieu de cette destruction, des parties osseuses qui ont acquis la couleur et la dureté de l'ivoire. » Nichet a noté ce détail dans plusieurs observations; il arrive cependant à cette conclusion, que « d'autres fois, mais plus rarement, la matière tuberculeuse se trouve épanchée dans les petites cellules du tissu spongieux qui n'a subi d'autre altération qu'une diminution de consistance ».

C'est avec raison que Nélaton affirme la fréquence de l'éburnation, tout en admettant que l'on peut trouver, dans certains cas, de la substance caséeuse en plus grande quantité, et par suite, avec diminution de consistance.

La conséquence nécessaire de toute infiltration tuberculeuse dans un os, c'est la nécrose du tissu infiltré : cette proposition est basée sur les observations suivantes :

a. La portion osseuse atteinte d'infiltration puriforme présente déjà, bien qu'elle ne soit pas séparée du reste de l'os, tous les caractères d'un véritable séquestre. On n'y aperçoit aucune trace de vascularisation.

b. Ces portions infiltrées sont souvent cernées par un cercle qui indique un commencement de travail d'élimination. Alors même que ce dernier n'est pas encore dessiné, il existe une différence absolument tranchée dans l'aspect de la lésion et du tissu qui l'avoisine immédiatement.

c. On trouve fréquemment à côté de véritables séquestres, complètement détachés, d'autres territoires voisins encore adhérents, atteints d'infiltration puriforme.

Gangolphe. — Maladies des us. 9

d. La structure de ces derniers étant la même que celle des séquestres, il est logique d'admettre que les uns et les autres relèvent d'un même processus.

L'isolement et la mobilisation sont les dernières étapes de l'infiltration puriforme (1). Les lignes précédentes dans lesquelles nous avons reproduit en les modifiant à peine les idées, les expressions de Nélaton, résument admirablement la question. Personne n'a mieux que lui décrit ces lésions.

Les recherches plus récentes de Kiener et Poulet, Lannelongue, Konig.... ont démontré l'absence de circulation dans ces parties infiltrées. A diverses reprises nous avons pu personnellement vérifier ces assertions en examinant des pièces provenant du service de M. le professeur Ollier (1882).

(D'après Ollier).

Fig. 35. — Séquestres éburnés des condyles du fé- Fig. 36. — Coupe antéro-posrnur, présentant sur leur surface articulaire le térieure du condyle expoli et la dureté de la porcelaine. terne.

Fig. 35. — A, séquestre déjà isole'- par un sillon d'élimination profond ; B, séquestre adhérent ; C, cliondrite végétante tout autour du séquestre. Le fémur est vu par sa face postérieure.

Fig. 36. — A', coupe ou séquestre qui est partout adhérent, mais commence à provoquer la médullisalion du tissu vivant qui l'entoure. Il est complètement blanc, tirant sur le jaune, et présente seulement un piqueté vasculaire dans quelques points de sa partie profonde.

Les connexions des séquestres éburnés avec les parties adjacentes sont particulièrement intéressantes à examiner. Tantôt leurs trabécules se continuent directement avec les trabécules voisines sans qu'il soit possible de trouver un sillon d'élimination, tantôt un liséré rouge plus ou moins accentué les circonscrit et tranche nettement par sa coloration vive. Plus tard un sillon se creuse, rempli de fongosités, créant autour du séquestre une sorte de caverne dans laquelle celui-ci peut devenir libre et mobile comme un grelot.

(1) Nélaton, Pathol. chirurgicale, t. II, p. 72, 73.

Dans certains cas, où le séquestre affleure la surface extérieure de l'os, une tache blanc sale accuse sa présence, sans faire connaître exactement ses dimensions. Ceci est surtout vrai lorsque l'infiltration atteint une étendue plus ou moins grande d'une surface articulaire : c'est ainsi que l'on trouve souvent dans l'épiphyse un foyer de la dimension d'une pièce de 5 francs, alors qu'on le croyait gros comme une pièce de 50 centimes après la seule arthrotomie. Ollier a fort exactement comparé à de la porcelaine, à cause de leur aspect lisse, poli, blanchâtre, les portions malades des surfaces articulaires. Kônig les décrit de la façon suivante : « Les séquestres tuberculeux présentent une importance capitale pour les affections articulaires. C'est précisément dans les articulations que le séquestre affecte le plus souvent la forme d'un coin dont la base est dirigée vers l'articulation : tolérés, les mouvements amènent l'usure du cartilage qui, mal nourri, s'use, se polit et devient éburné ; c'est là un phénomène si caractéristique que l'on peut s'attendre à ce que les surfaces polies dans une articulation fongueuse renferment presque toujours des bacilles de la tuberculose. Mais indépendamment de leur poli, on peut encore reconnaître ces endroits à un autre signe, c'est-à-dire à leur coloration qui est d'un jaune fumé, d'une teinte particulière. En regardant de plus près, on trouve ordinairement un sillon. »

L'irritation déterminée sur les éléments normaux voisins est généralement peu marquée, à peu près nulle. Les faits ne sont pas rares dans lesquels aucun travail de défense ne s'est effectué autour de la lésion. Ailleurs chez des sujets plus résistants, ou pour une infection peut-être atténuée, on peut observer la formation d'une coque isolante. C'est ainsi que dans une épiphyse (extrémité inférieure du tibia), un os court (calcanéum, vertèbres), Fis- 37.— on peut rencontrer des séquestres enkystés, entourés de fongosités ou de substance caséeuse. Mais si le tissu spongieux voisin a pu créer ainsi une véritable barrière, presque toujours le travail réactionnel ne s'est pas propagé jusqu'au périoste. Tandis que les séquestres de l'ostéo-myélite infectieuse suscitent des édifications périostiques quelquefois énormes, les séquestres tuberculeux sont latents. Depuis dix ans nous avons examiné de nom-

Tubercule diaphysoépiphysaire latent. Infiltration puriforrne. Séquestre condensé : type de tuberculose circonscrite. C'est seulement après la section du fémur que la lésion a été reconnue.

breuses pièces provenant de résections ou recueillies à l'amphithéâtre; plusieurs fois sur des os supposés sains, nous avons trouvé des foyers d'infiltration puriforme, des séquestres très nets.

La pièce ci-jointe est un bel exemple de tuberculose latente.

Kônig, comme nous l'avons vu, a insisté sur l'aspect cunéiforme, pyramidal, de cerlains séquestres et les a pour ce motif comparés à des infarctus. Volkmann (1) les avait déjà désignés sous le nom d' « Infarctformigen ». Demme (2) regardait comme démontrée la présence d'infarctus dans les os ! Rappelons le travail d'Humbert Mollière (3) comme une esquisse imparfaite mais originale tentée sur un sujet à ce moment complètement neuf.

Il est certain qu'une telle disposition se rencontre fréquemment au niveau de l'extrémité inférieure du genou, au coude, à la hanche ; toutefois elle n'a rien de spécial. Si l'on faisait le total des cas où l'on a rencontré cet aspect cunéiforme, peut-être trouverait-on en réalité qu'il est exceptionnel. Nous l'avons observé au crâne, contrairement à ce que pense Muller (4); ce dernier auteur ayant examiné deux cents pièces recueillies à la clinique de Gôttingue a trouvé, dans un un cinquième des cas, l'aspect en coin plus ou moins évident. Ce n'est donc pas une règle absolue, et pour les os plats (sternum, bassin), la clavicule, les côtes... nous ne l'avons jamais observé.

Quant aux os courts (astragale, calcanéum, notamment), ils n'offrent que très rarement des points d'infiltration pouvant être regardés comme coniques. Habituellement tous ces séquestres ont leur base dirigée du côté de la surface articulaire. Cette disposition est-elle liée à l'oblitération d'un territoire vasculaire ? S'agit-il d'une embolie bacillaire ayant déterminé un infarctus? telles sont les questions que l'on peut soulever à propos de la pathogénie de la nécrose tuberculeuse.

D'autre part, pendant les résections, si l'on constate une tache blanche, éburnée sur une extrémité articulaire, on peut souvent, comme nous l'avons déjà dit, trouver un foyer dont les dimensions dans la profondeur de l'épiphyse sont beaucoup plus étendues que celles appréciables à la surface, par la simple inspection. Bien plus, dans son voisinage, mais sans rapports immédiats, peuvent exister d'autres points infiltrés que l'on n'aperçoit que sur la surface du corps. On conçoit combien l'existence de ces foyers latents ou demi-latents doit rendre réservé et faire préférer une résection typique à une

(1) Volkmann, Sammlung Klin. Vortrdge. N. 168-169.

(2) Demme, Wiener Medicinal/talle, 1864. S. 257.

(3) Mollière, loc. cit.

(4) Muller, Deutsche Zeitschrift f. Chir., 1887, t. XXV, p. 37.

opération partielle, telle qu'une synovectomie, un curetage.

Un autre fait remarquable, c'est la tolérance clinique parfois indéfinie de ces séquestres. Certaines guérisons ne sont souvent qu'apparentes; la présence de ces tissus malades, et sans doute aussi de l'agent infectieux, explique les récidives à longue échéance et les généralisations viscérales chez des sujets jusqu'alors suffisamment indemnes.

La teinte jaune paille, ou blanc sale, l'éburnation, l'absence de vaisseaux, la mortification fatale du point infiltré, voilà les détails mis en relief de main de maître par Nélaton. L'explication qu'il nous fournit touchant la palhogénie de la nécrose est peut-être pittoresque et peu scientifique, mais elle montre qu'il faisait jouer un rôle prédominant à l'ischémie. L'on pourrait, dit-il, « comparer cette mortification du tissu osseux à ce phénomène physiologique en vertu duquel s'opère chaque année la chute du bois chez le cerf. On sait en effet que par le fait même du développement que prend la base de chaque corne, les vaisseaux qui entrent dans le bois se trouvent d'abord comprimés, puis oblitérés, de manière que toute circulation dans le tissu osseux se trouvant arrêtée, la mort et la chute du bois en sont la conséquence ».

Mais c'est Kônig qui a le plus nettement affirmé l'origine ischémique de la nécrose, par obstacle mécanique, par oblitération d'un territoire vasculaire.

Voici ce qu'il dit :

Tout porte à croire qu'elle est produite par l'introduction d'à* gents morbifiques qui donnent naissance à la tuberculose par l'intermédiaire de la circulation artérielle ; surtout les nécroses tuberculeuses cunéiformes à base dirigée vers l'articulation, à sommet dirigé vers la diaphyse, ne permettent pour ainsi dire pas d'admettre une autre explication. « Voici comment je me figure que les choses se passent : Toutes ces infections des os, et en particulier ces foyers cunéiformes dont je viens de parler, sont dus à ce que de petits bouchons tuberculeux, de petites masses de substance caséeuse renfermant des bacilles sont entraînés dans les os et viennent s'y arrêter dans quelque petit vaisseau. Or, il n'y aurait pas de nécrose, laquelle du reste n'est pas complète, si un certain nombre de bacilles et de spores n'étaient arrachés de ce petit bouchon et entraînés jusque dans les ramifications terminales du vaisseau qu'ils obstruent, en même temps qu'ils propagent le germe tuberculeux. L'étendue de la maladie est déterminée par celle du territoire de cette petite branche -terminale. Cela n'exclut pas, à la vérité, la possibilité que les fongosités qui limitent le territoire vasculaire ne deviennent elles-mêmes tuberculeuses, seulement ce fait ne provoque pas ordinairement une

extension de la nécrose, ni la désorganisation du tissu osseux, comme celle que produit un foyer de végétations tuberculeuses. Au contraire, il y a une tendance assez marquée à la guérison, par formation d'un tissu cicatriciel rétractile. Ce n'est pas à la vérité une nécrose complète au même titre que la nécrose aiguë ; car, presque toujours elle conserve certaines attaches, quoique très faibles, avec l'os. En outre elle s'en distingue par son siège, car, tandis que l'ostéomyélite aiguë atteint très souvent la diaphyse, la nécrose tuberculeuse se développe en général dans la portion spongieuse, dans les extrémités articulaires, dans les corps des vertèbres, ou bien encore dans les os plats tels que l'omoplate, le crâne. Il est rare que le séquestre ordinaire des extrémités articulaires atteigne le volume d'un œuf de pigeon. Il se peut qu'il arrive jusqu'à la couche corticale, mais le plus souvent il est situé à l'intérieur de l'os, et très fréquemment il a la forme d'un coin dont la base est dirigée vers l'articulation et le sommet vers la moelle osseuse : il ressemble à un infarctus. On ne trouvera donc le séquestre qu'en sciant l'os et en même temps le séquestre lui-même. »

Que deviennent les séquestres décrits ci-dessus ? Nous avons déjà dit qu'ils pouvaient être tolérés indéfiniment; d'autres fois, surtout s'ils sont superficiels, la production de fongosités périphériques les mobilise et facilite leur expulsion. Des abcès de voisinage, des synovites fongueuses, sont la conséquence des perforations nécessitées par leur issue spontanée au dehors, ou dans une jointure voisine.

S'ils siègent profondément, ils peuvent persister sans subir d'altérations bien appréciables ou disparaître presque complètement par résorption s'ils sont de petites dimensions (Konig). On les trouve alors au centre d'une caverne pleine d'un magma caséeux, constituant la variété étudiée par Nélaton sous le nom de tubercule enkysté.

Doit-on considérer l'infiltration puriforme comme un stade plus avancé de l'infiltration grise demi-transparente? Nélaton lui-même, qui avait émis cette idée, a fait avec raison les restrictions les plus formelles ; pour lui l'infiltration puriforme peut se montrer d'emblée.

2° Tubercule enkysté. — Cette deuxième forme de tubercule circonscrit peut donc être l'aboutissant de l'infiltration puriforme. Cependant il faut admettre qu'il n'en est pas toujours ainsi : loin de subir un travail d'éburnation la trame osseuse peut disparaître pour ne laisser à sa place qu'une masse caséeuse comparée par Nélaton à du mastic de vitrier. Blanc jaunâtre, marbrée ou striée de gris, cette masse se délaie dans l'eau sans s'y dissoudre, de manière à former des grumeaux qui se déposent ensuite au fond du vase.

On peut en les écrasant entre les doigts sentir une consistance crayeuse ; ils renferment en effet de petits débris osseux.

L'excavation est tapissée par une néo-membrane à structure fibreuse, peu vasculaire et qui du reste fait souvent défaut : la matière caséeuse se trouvant alors directement en rapport avec le tissu osseux. Ce dernier est quelquefois irrégulier, avec des anfractuosités, des saillies plus ou moins marquées. La surface, en général lisse, peut être hérissée de petites aiguilles osseuses, fines et déliées « qui se dirigent vers le centre de la cavité et rappellent la disposition des papilles de la langue chez certains animaux carnassiers » (Nélaton).

Les tissus fibreux, cartilagineux et osseux peuvent concourir à former la paroi de ces cavités, suivant leur siège. Dans leur voisinage, le périoste peut s'épaissir, l'os s'hyperostoser ; quant au cartilage, il peut être détruit. Les éléments du tissu conjonctif, chroniquement irrités, peuvent créer une barrière suffisante.

Comme le dit Lannelongue, le tubercule enkysté n'est en définitive qu'une caverne tuberculeuse, caverne qui peut être réduite aux proportions d'une simple ulcération si le siège en est à la surface de l'os, ou même d'un trajet en cul-de-sac dans d'autres circonstances.

Deux hypothèses peuvent être faites relativement au mode de formation du tubercule enkysté : 1° Tantôt il résulte d'un foyer d'infiltration puriforme, limité par la réaction du tissu osseux avoisinant, avec formation de fongosités périphériques et mobilisation du séquestre central; 2° tantôt il y a eu primitivement une formation plus ou moins confluente de granulations tuberculeuses isolées, mais voisines les unes des autres. L'ostéite raréfiante qu'elles produisent explique la production de l'excavation sans qu'il soit possible de retrouver un séquestre de dimension notable. Au surplus, lorsque le tubercule enkysté n'est que la dernière étape de l'infiltration puriforme, la caverne est toujours hors de proportion avec le séquestre : ce dernier est beaucoup plus petit, non pas tant à cause de sa résorption partielle que par suite de l'agrandissement du foyer par l'extension périphérique des fongosités.

L'hyperostose qui s'établit autour de ces tubercules enkystés, explique leur difficulté d'accroissement et leur état latent. Ils peuvent persister longtemps sans changement notable; si leur contenu est évacué au dehors, la guérison peut s'effectuer par le développement de bourgeons émanés des parois.

Nous sommes persuadé que l'on a dû souvent confondre le tubercule enkysté soit avec des gommes, soit avec d'anciens foyers d'ostoémy élite dite infectieuse. Ces derniers renferment habituellement du pus, ou un liquide séreux, plus quelques séquestres dentelés, gothiques (Mollière. D.). Leur développement peut être chronique d'em-

blée, et par cela même en imposer pour une manifestation tuberculeuse. Aujourd'hui ces faits sont mieux connus; du reste l'absence de fongosités, d'éléments tuberculeux, et enfin les recherches bactériologiques lèveraient les doutes.

Nous terminerons en faisant remarquer que les masses caséeuses tuberculeuses sont le plus souvent assez fluides et toujours hlanc sale ou jaunâtre, tandis que les foyers gommeux enkystés présentent à leur période de début une teinte grise, transparente, gélatineuse, un peu rosée, et plus tard l'aspect de masses caséeuses jaune d'or, comparables à la teinte de l'iodoforme ou même jaune saumon.

Depuis 1881, nous avons souvent examiné au hasard les os longs de sujets livrés aux dissections; deux fois seulement nous avons trouvé à l'extrémité supérieure d'un humérus, à l'extrémité inférieure d'un fémur des lésions susceptibles d'être considérées comme étant peut-être des tubercules guéris. Le tissu osseux, au niveau de la ligne du cartilage de conjugaison fémorale, offrait en un point limité, arrondi, gros comme une pièce de cinquante centimes, une condensation plus marquée, mais sans nécrose. Il n'y avait pas de lésions avoisinantes. Sur l'humérus, à la partie supérieure du col anatomique, existaient deux dépressions comblées en partie par du tissu ostéofibreux, mais sans fongosités.

M. Mauclaire a ouvert environ 1,600 épiphyses (os longs, os courts). Dans un seul cas, il a trouvé une petite caverne dans le tissu spongieux de l'extrémité inférieure du fémur. Elle était séparée du canal médullaire par du tissu spongieux sain. Les limites étaient formées par du tissu spongieux également normal. Le reste de l'épiphyse ne présentait rien de particulier. C'est donc là un cas douteux. Comme Mauclaire, nous avons bien souvent trouvé des différences de coloration rappelant l'infiltration lie de vin, des teintes grisâtres, jaunâtres, mais il n'y a rien là de pathologique.

Nous savons par expérience combien il est difficile à un simple examen (si l'on n'a pas l'habitude de ces recherches) de reconnaître une petite lésion intramédullaire : mais certainement nous aurions vu les tubercules s'il s'en était trouvé d'un volume appréciable.

Carie sèche. — Volkmann a décrit comme spéciale à l'épaule et sous le nom de carie sèche, une ostéite atrophiante, non suppurée, de la tête numérale. Ollier fait remarquer avec raison que cette forme de lésion s'observe fréquemment à l'épaule, mais peut se rencontrer à la hanche, au coude, au poignet.

Quant à Konig, il combat l'opinion de Paul Vogt qui la considère comme une maladie spéciale; pour lui la nature tuberculeuse de cette affection n'est pas douteuse. C'est aussi l'opinion la plus généralement admise actuellement. Il s'agit bien là d'une tuberculose

circonscrite. En s'en tenant à la description de Volkmann, qui cadre du reste avec ce que nous avons pu observer nous-même, on voit qu'il se produit une résorption graduelle de la tète de l'humérus commençant par sa surface.

Ce processus est déterminé par des bourgeons fongueux qui érodent l'os; il en résulte un aspect très accidenté, anfractueux, des foyers superficiels et profonds, ronds ou ovalaires, séparés par des cloisons de tissu restées debout. Cela continue jusqu'à ce qu'il ne reste plus qu'un tronçon ou même rien du tout. En même temps on voit se produire un atrophie concentrique de la diaphyse parfois associée à de la sclérose. Les fongosités forment un tissu rétractile, les tissus fibreux péricapsulaires et la capsule se rétractent et attirent fortement la tête déformée contre la cavité glénoïde. Ce déplacement de l'extrémité supérieure de l'humérus, d'autant plus appréciable que les masses musculaires du moignon de l'épaule sont atrophiées, fait souvent croire, en clinique, à une luxation spontanée en bas et en avant.

En examinant de près les lésions, on rencontre des séquestres tuberculeux, et les fongosités examinées contiennent des follicules évidents.

Au surplus voici en quels termes Volkmann (1) décrit la carie sèche :

« Au lieu de ce tissu de granulations luxuriant, rouge foncé ou œdémateux et tremblotant, que l'on rencontre d'ordinaire et qui amène une destruction des os sous-jaCents, on voit une couche peu épaisse d'un tissu, très peu riche en vaisseaux et presque cartilagineux, qui adhère très intimement au tissu osseux. Ce qu'il y a surtout de caractéristique dans la carie sèche, c'est que, de très bonne heure déjà, la cavité articulaire est oblitérée parle tissu de granulations, peu abondant et sec, qui, partant de la synoviale, s'étale entre les surfaces osseuses et les fait adhérer entre elles. Le processus est essentiellement local ; les épaississements lardacés et les ostéophytes font totalement défaut.

« L'atrophie de l'os et les déformations de l'articulation sont la véritable caractéristique de cette affection.

« Il n'y a ni suppuration, ni fièvre ordinairement; les douleurs spontanées sont également rares..

« On constate les attributs de la santé la plus florissante. »

(1) Volkmann, Ueber die Caries sicca des Schultergelenkes. Berlin. ïtlin. Wochen., 1867.

Sommaire. — 2° tuberculose diffuse, carie, infiltrations grise, lie de vin, graisseuse. caries carnosa. granulie médullaire.

Loin d'être limitées, comme précédemment, les altérations ont un caractère marqué d'envahissement progressif. Lors même que la lésion est de petite dimension, ses limites ne sont nullement indiquées ; rien dans l'état des tissus voisins ne permet de prévoir la création d'une barrière s'opposant à l'extension du processus. La multiplicité des foyers, leur dissémination irrégulière, les distinguent complètement, au double point de vue anatomo-pathologique et clinique, des variétés précédentes.

C'est ici que les divers aspects de la moelle et du tissu spongieux, désignés sous les noms d'infiltration grise, demi-transparente, lie de vin, jaune, ont été observés. Là encore la production de fongosités, leur diffusion, atteignent leur maximum, de même que le développement d'abcès ossifluents, de synovites tuberculeuses. Loin de s'accompagner d'une nécrose massive avec éburnation, d'infiltration puriforme en un mot, la tuberculose produit ici plutôt une nécrose parcellaire, avec un mélange irrégulier de raréfaction, d'hyperostose. Sa substance caséeuse peu abondante ou nulle, la difficulté de constater les granulations tuberculeuses caractéristiques, en ont fait longtemps méconnaître la nature. On l'étudiait comme une entité morbide sous le nom de carie, et on l'attribuait d'autre part aune autre entité hypothétique, la scrofule.

L'examen d'une extrémité osseuse ou d'un os court atteints de carie nous révèle les détails suivants, classés d'une façon un peu schématique. La région malade étant ouverte d'un trait de scie, on peut y reconnaître trois zones : une zone extérieure d'une coloration rouge ou violacée, une zone moyenne plus pâle, grisâtre, une zone centrale occupée par le tissu osseux nécrosé, des fongosités, des détritus sanieux.

La zone extérieure répond à ce que Tavignot a décrit sous le nom d'infiltration lie de vin. On y trouve des vaisseaux gorgés de sang, une prolifération marquée des éléments cellulaires, et ça et là, dans les parties les plus rapprochées de la zone moyenne, quelques follicules tuberculeux.

A proprement parler, cette zone constitue presque une lésion de voisinage, précédant l'envahissement folliculaire. Plus en dehors, la teinte rougeâtre s'efface progressivement pour se fondre avec celle des parties saines. Lorsque le membre malade a été immobilisé très longtemps, la moelle normale qui remplit les aréoles du tissu spongieux peut offrir une teinte jaune, considérée à tort par Écheverria

(infiltration jaune) comme pathologique. Les éléments médullaires n'ont pas subi la dégénérescence graisseuse, leur vitalité n'est qu'engourdie. Qu'une inflammation franche (celle résultant par exemple d'une cautérisation) intervienne, ils récupéreront vite leurs propriétés physiologiques. Ce sont donc des tissus qu'il ne faut pas sacrifier, mais stimuler par divers moyens modificateurs. Ollier a trop souvent insisté devant nous sur ce détail pour que nous l'omettions : nous y reviendrons ultérieurement. A noter encore la teinte pâle, le mauvais aspect, que prennent les tissus pendant les interventions avec ischémie par la bande de caoutchouc.

La zone moyenne ou d'envahissement est occupée parles follicules tuberculeux : jaune en certains points, grisâtre ailleurs, elle peut offrir çà et là, en larges plaques, l'altération décrite par Nélaton sous le nom d'infiltration grise (1).

Fig. 38. — (D'après Kiener et Poulet).

1, 2, 3, follicules tuberculeux avec cellules géantes; 4, trabéculcs osseuses présentant l'érosion lacunaire de Howship.

Demi-transparente, opaline ou légèrement rosée, elle est formée par le dépôt dans les aréoles osseuses d'une matière analogue au tissu encéphaloïde, au frai de grenouille. La teinte que présentent ces taches ne se fond pas par gradation insensible ; ordinairement leur circonférence est brusquement et nettement limitée. Un jet d'eau ne chasse pas cette matière qui adhère fortement au tissu osseux. Examinées à la loupe, ces taches laissent apercevoir dans leur intérieur des vaisseaux sanguins plus nombreux à la périphérie (Nélaton). Quant à la densité du tissu, elle ne paraît pas augmentée. Loin de là, le stylet, la sonde cannelée pénètrent facilement et ne rencontrent pas de cloison résistante.

Plus près du centre, la confluence des follicules, leur ramollissement

(1) Purise, Archives générales de médecine, 1843, p. 208. — ■ Ried, Anna/es de la chirurgie française et étrangère, t. VIII, p. 480, 1843.

ont formé une sorte d'ulcère fongueux, suppurant, dans lequel on trouve des séquestres. D'une coloration blanchâtre, ou noirâtre, si le foyer communique avec l'extérieur, ceux-ci sont formés de tissus spongieux dont les trabécules sont grêles, rongées sur leurs bords quoique plus épaisses. Les fongosités les entourent, pénètrent dans leur intérieur, si bien qu'ils sont comme enfouis au milieu d'elles. Leur ablation ne s'effectue généralement qu'en entraînant des bourgeons de mauvaise nature, farcis de follicules tuberculeux, ou plutôt de détritus caséeux. Veut-on les étudier, on est souvent obligé de les soumettre à un lavage prolongé, et à un jet d'eau qui a pour effet de débarrasser les aréoles des séquestres, des fongosités qui les occupent. On voit bien alors que le tissu osseux est réellement nécrosé et que les fongosités qui le parcourent en divers sens lui prêtent seules

Fig. 39. — Infiltration puriforme ; séquestre (d'après Kiener et Poulet). A, B, trabécules osseuses normales ; C, D, trabécules osseuses hypertrophiées.

une apparence de vitalité. Il est rare que ce séquestre soit unique et volumineux; habituellement en curettant un foyer de carie, on ramène des masses fongueuses qui contiennent dans leur intérieur de petits fragments osseux, quelquefois on sent entre les doigts comme des grains de poussière. Quelques-uns de ces fragments ne sont pas absolument nécrosés. Véritablement reliés au système circulatoire, ils résultent d'un processus de défense ou réactionnel, développé dans la zone hypérémique. Raréfiés, ils peuvent disparaître par résorption, comme l'a bien indiqué Ollier.

Nous répéterons ce que nous avons déjà dit au sujet du processus de libération des gros séquestres : leur mobilisation a lieu par la résorption progressive du tissu osseux voisin. Quand on trouve un séquestre plus petit que la cavité où il est enfermé, il ne s'ensuit pas que la partie nécrosée a diminué : il est plus vrai d'admettre

comme le pensait Nélaton que la caverne s'est agrandie peu à peu.

Sous le nom de tubercule circonscrit avec petits séquestres entourés de fongosités suppurantes, Kiener et Poulet ont étudié certains cas dans lesquels on trouve des cavités multiples, anfractueuses, festonnées sur leurs bords et remplies par un tissu gélatineux. Au milieu de ces fongosités on trouve quelques petits séquestres condensés, adhérents ou libres et presque constamment entourés de pus; à côté de ces séquestres, il existe souvent de petits nodules tuberculeux, crus ou ramollis, du volume d'une graine de chènevis ou d'un plomb de chasse.

Doit-on faire ainsi autant de catégories qu'il y a de diversités dans ces lésions? ce serait, croyons-nous, se créer de grandes difficultés. La rigueur apparente d'une telle méthode serait à chaque instant démentie par ce fait, que le processus de la carie est extrêmement irrégulier. Aussi la description que nous venons de faire est-elle absolument schématique. Les trois zones sont irrégulièrement réparties, et rien ne saurait mieux donner une idée de cette iuberculisation désordonnée (Kiener et Poulet), que la description d'Ollier : « Les caractères qui ont le plus frappé les observateurs, sont les suivants : augmentation de vascularité de l'os dont la surface dénudée est recouverte de fongosités plus ou moins végétantes, raréfaction de son tissu, friabilité des trabécules osseuses plus ou moins infiltrées de pus, coloration variable du contenu des espaces médullaires, remplis en un point d'un tissu rougeâtre ou lie de vin, en un autre d'un tissu gélatiniforme, grisâtre, parsemé de points purulents; ailleurs enfin d'un tissu adipeux et pâle, encore reconnaissable, et d'autant plus altéré qu'on se rapproche du foyer principal de la maladie. A la coupe l'os présente un aspect marbré ; des traînées onduleuses, d'un rouge plus ou moins foncé, entourent des îlots jaunes contenant de la moelle saine ou des îlots jaune verdàtre contenant du pus infiltré. » En lisant ces lignes on se rend bien compte des caractères de la carie et de ce mélange de lésions diffuses, irrégulières, les unes destructives, tuberculeuses, les autres réactionnelles : ces dernières toujours moins marquées que dans les ostéomyélites dites infectieuses.

Quelle est la cause de ces différences entre les deux formes de nécrose tuberculeuse décrites, nécrose massive, circonscrite et nécrose diffuse, trabéculalre ? Nous pensons avec Lannelongue que cela tient à la distribution des follicules tuberculeux. Dans les taches grises d'infdtration puriforme, la formation nodulaire est primitivement très étendue; la régression tuberculeuse se faisant simultanément sur toute la zone infectée, aucune résorption n'est possible, et comme les vaisseaux sont oblitérés il en résulte la forma-

tion d'un séquestre dont le volume est celui de la partie infiltrée.

Dans la carie, les follicules sont disséminés et évoluent isolément dans les espaces aréolaires où ils apparaissent; la moelle se vascularise, et prolifère. Les granulations se propagent de proche en proche, amenant ici la résorption des cloisons isolées, là une fragmentation de celles-ci qui forment dès lors les petits séquestres vasculaires dont il a été parlé ci-dessus. Nous insisterons plus loin sur les difficultés que l'on éprouve à trouver des follicules typiques dans certains foyers de carie. On s'explique par cela même l'impossibilité où l'on était autrefois, avant les progrès de l'histologie, de reconnaître anatomiquement la nature exacte de cette lésion.

Caries carnosa. — Kônig a décrit sous le nom spécial de caries carnosa, destiné sans doute à faire opposition à la caries sicca, une forme de tuberculose diffuse plus spéciale peut-être à l'épaule. Dans le fait qui lui sert de base, il n'y avait, paraît-il, qu'un degré modéré de tuberculose de la synoviale. Le cartilage était décollé, la tête numérale si ramollie qu'il n'en restait pour ainsi dire qu'une mince coque osseuse remplie d'une masse molle. En coupant le col au moyen d'un couteau on pouvait constater que la diaphyse avait subi la même transformation ; la couche corticale était considérablement amincie, la moelle d'une coloration rouge. L'examen des parties ramollies révéla qu'il ne restait que quelques rares trabécules. Le tissu rouge, traversé par des tractus mous, d'un gris blanchâtre, consistait essentiellement en tissu conjonctif jeune, renfermant des follicules tuberculeux. Le chirurgien fut conduit à pratiquer la désarticulation.

Tout le cylindre médullaire de l'humérus était transformé en une masse charnue, rouge, opaque, formée de tissu conjonctif jeune et parsemée d'un très grand nombre de tubercules miliaires.

Bien que nous ne puissions apporter d'observations absolument semblables à la précédente, nous ferons remarquer que l'amincissement de la coque diaphysaire avec coloration rouge vineuse de la moelle ne sont pas exceptionnels, ni propres à l'épaule.

Nous nous souvenons avoir vu une jeune fille amputée par Ollier, chez laquelle la coque diaphysaire était réduite à une minceur extrême. La pression avec les mains sur la cuisse faisait sourdre la moelle du fémur; mais nous ne saurions dire si celle-ci contenait des tubercules. Le sujet guérit parfaitement. Nous-même en pratiquant une résection du coude, avons observé un tel amincissement de l'humérus (enfant de 12 à 13 ans), que deux doigts pressant la diaphyse l'aurait vidée et écrasée. Le résultat fonctionnel n'en fut pas moins excellent; le sujet est aujourd'hui brodeuse d'ornements d'église.

Pour ces motifs nous pensons qu'il importe de distinguer les cas

où il y a simplement coloration rouge de la moelle avec amincissement de l'os, de ceux où l'on note, outre les signes précédents, une véritable ostéomyélite tuberculeuse diffuse, une granulie de la moelle.

Granulie. — Nous terminerons en signalant simplement l'existence de granulations tuberculeuses, éparses irrégulièrement, dans les os de sujets succombant à la tuberculose viscérale. Le tissu spongieux du sternum, des côtes, des vertèbres, la moelle des os longs peuvent être plus ou moins farcis de granulations, sans que chez ces sujets rien ait attiré l'attention. Leur importance au point de vue chirurgical est nulle; cette dissémination des germes atteste seulement l'intensité de l'infection bacillaire.