LÉSIONS TUBERCULEUSES SECONDAIRES DES DIVERS TISSUS DE L'OS

Consécutivement au développement d'un foyer de tuberculose intra-osseux on peut observer l'envahissement secondaire des tissus avoisinants. C'est ainsi qu'un noyau circonscrit épiphysaire, en pénétrant dans une articulation, déterminera la destruction partielle ou complète du cartilage d'encroûtement, et l'apparition d'une synovite fongueuse, ou bien encore une tuberculose du périoste, des abcès ossifluents, plus rarement enfin une collection purulente ou des fongosités intra-médullaires .

Nous aurons en vue dans ce paragraphe les seules lésions secondaires appartenant à l'os, c'est-à-dire intéressant le périoste, la moelle, le cartilage.

Le plus souvent la moelle réagit peu en présence du bacille de Koch ; aussi la diffusion des lésions 'est-elle facile dans son milieu. En raison de circonstances difficiles à préciser, des granulations tuberculeuses peuvent se propager à une distance plus ou moins grande d'un foyer primitivement circonscrit et donner lieu à de véritables ostéomyélites tuberculeuses, dont la caries carnosa de Kunig peut être regardée comme l'expression la plus complète. Mais à côté de ces faits, décrits plus haut, et sur lesquels nous ne reviendrons pas, on peut observer le développement de véritables abcès ossifluents intra-médullaires. Nous pensons cependant que c'est là une rareté, et c'est à ce titre que nous reproduisons avec quelques détails le fait suivant (1):

Marie G..., n° G9, salle Saint-Paul, entrée le 31 juillet 1888, âgée de quarante-quatre ans, exerçant la profession de dévideuse, subit l'amputation de la jambe droite pour une ostéo-arthrite du cou-depied.

(1) Communication faite à la Société des sciences médicales de Lyon. Séance du 12 septembre 1888. Gangolphe.

Son état d'affaiblissement ne permettait pas de songer à la conservation.

L'amputation fut faite au lieu d'élection, parce qu'en passant la main sur la jambe nous avions senti au niveau de la face interne du tibia une dépression, comme une perte de substance de l'os. Il n'y avait à ce niveau ni fistule, ni adhérence à la peau. Les autres détails cliniquespeuvent être passés sous silence ; ajoutons cependant que l'opération eut les plus heureux effets sur la santé de la malade.

L'examen du membre amputé fut très instructif et nous montra que nous avions été bien avisé en reportant le point de section bien au-dessus de la lésion.

L'articulation tibio-tarsienne présentait tous les caractères d'une jointure atteinte de lésions fongueuses avancées. Remplie de fongosités, de liquide séro-purulent, elle n'offrait plus aucune trace de cartilage diarthrodial. Un coup d'ongle suffisait pour décoller les parties qui restaient encore adhérentes à l'astragale. Ce dernier os était raréfié et se laissait presque couper au couteau. Il en était de même des autres os du tarse, atteints de ramollissement graisseux à un haut degré. La surface articulaire tibiale était dépourvue de cartilage ; examinée en plein soleil, elle présentait un point remarquable par son éburnation et sa coloration blanche, entouré d'une zone plus vascularisée .

Adhérent à la face interne de la malléole tibiale, était un séquestre mobile, gros comme un pois. Le péroné était intact. -

Après avoir dépouillé complètement le tibia des parties molles qui l'entouraient, nous avons reconnu qu'il présentait réellement une perforation, large comme une pièce de 50 centimes, arrondie, située sur la face interne, à 9 ou 10 centimètres du rebord articulaire. Cet orifice donnait issue à une sérosité purulente mêlée de grumeaux caséeux. Le périoste enlevé, on voyait nettement que l'os était légèrement tuméfié au pourtour de la perforation, pour reprendre son aspect absolument normal à 7 ou 8 millimètres au-dessus et au-dessous.

Fig. 40.

Abcès ossifluent intra-médullaire [a) consécutif à une ostéite de la malléole interne ; petit séquestre éburné (6) ; perforation de la coque diaphysaire à 10 centimètres audessus du plateau articulaire (c) ; limite supérieure de l'abcès (d) (pièce macérée).

La surface de la coque diaphysaire offrait quelques orifices vasculaires agrandis et une colqration un peu plus vive que celle du reste de l'os. Il n'y avait pas d'ostéophytes.

Sur une coupe verticale, divisant le tibia, nous trouvons les détails suivants : Le canal médullaire, légèrement dilaté, est occupé par une collection séro-purulente qui s'étend du plateau tibial à 7 ou 8 millimètres au-dessus de la perforation. Le liquide séreux, grumeleux, au milieu duquel flottent des débris caséeux, rappelle absolument celui des abcès ossifluents. La ressemblance avec ces derniers est encore rendue plus frappante, par ce fait qu'une membrane pyogénique épaisse de 2 ou 3 millimètres, fongueuse, tapisse les parois et vient se continuer avec le périoste sur les bords de la perforation. Sur certains points on trouve encore en dehors de la poche quelques traces de la graisse médullaire ; ailleurs la membrane pyogénique adhère à l'os. A ce niveau surtout, la coque osseuse est vascularisée et raréfiée. Celle-ci est très amincie, et il n'est pas possible de distinguer à l'oeil nu les couches osseuses nouvelles qui sont évidemment la cause du très léger changement de forme de l'os. La réaction périostique a été peu intense ; de son côté la moelle ne paraît pas s'être défendue activement; il n'y a pas d'oblitération du canal médullaire, ni même une barrière fibreuse autour de la membrane pyogénique. Il n'existe pas de communication bien évidente entre le foyer médullaire et la cavité tibio-tarsienne. Toutefois, après avoir enlevé le séquestre malléolaire, nous trouvons un pertuis fongueux manifeste qui conduit jusque dans l'abcès.

Ce dernier détail nous permet de résoudre cette question qui se posait naturellement à l'esprit : Les lésions articulaire et tibiale sontelles isolées, indépendantes Tune de Vautre ; ou bien , au con traire, sontelles connexes, l'une d'entre elles étant primitive ? Étant donnée la présence d'un séquestre malléolaire déjà mobile, de date certainement ancienne, on peut établir ainsi la filiation des désordres observés : ostéite tuberculeuse de la face interne de la malléole, arthrite tibio-tarsienne consécutive, d'une part, et d'autre part abcès ossifluent intra-médullaire.

Cette observation n'est pas seulement intéressante parce qu'elle nous montre un abcès tuberculeux se développant dans la moelle comme dans le tissu conjonctif ordinaire, elle prête encore à d'autres commentaires.

A l'état frais, l'existence d'une membrane pyogénique fongueuse, de détritus caséeux flottant au milieu d'une sérosité purulente, la présence des séquestres et des lésions articulaires si caractéristiques concourraient à établir nettement le diagnostic de tuberculose osseuse.

Gangolphe. — Maladies des os. JO

Nous croyons qu'il n'en eût pas été de même sur une pièce sèche. La forme légèrement renflée, globuleuse de l'os, la présence d'une large perforation, l'agrandissement des canaux de Havers, le siège essentiellement diaphysaire de l'affection, auraient pu donner le change et faire croire à sa nature syphilitique. Une des pièces que nous avons présentées au Congrès de chirurgie de 1883 offre la plus grande analogie avec celle que nous décrivons.

Nous croyons pouvoir tirer de cette étude les conclusions suivantes :

1° Une lésion tuberculeuse épiphysaire, limitée, peut s'accompagner d'abcès ossifluent intra-médullaire très étendu;

2° La coque diaphysaire, à peine tuméfiée, paraît cliniquement intacte ; seule la perforation, quand elle existe, peut faire soupçonner la lésion centrale. On doit alors pratiquer l'amputation beaucoup plus haut ;

3° Sur une pièce sèche on peut confondre ces lésions avec certaines formes de syphilis osseuse.

Quant au périoste, si sa constitution fibreuse, résistante, le met à l'abri d'une destruction rapide, il n'en est pas moins envahi souvent par les fongosités. Lorsqu'un foyer tuberculeux profond arrive dans son voisinage, une couche de granulations ou un abcès décollent sa face interne, l'érodent, le perforent et finalement viennent s'étaler à leur aise à la surface extérieure. En pareil cas, à l'ouverture de la poche purulente, on trouve l'os recouvert d'un périoste dont la surface extérieure paraît fongueuse ; en s'en tenant aux apparences, on pourrait croire comme certains observateurs (Gaujot), qu'il s'agit d'une périostite tuberculeuse externe. Il n'en est rien, en cherchant bien on finit par trouver le point de départ osseux ; il est vrai de reconnaître que bien souvent (côtes par exemple), l'abcès ossifluent, par les dimensions de la poche, paraît hors de proportion avec le petit foyer de carie.

Mais le point le plus intéressant concerne la transformation fongueuse de la couche profonde, ou couche ostéogène. Faut-il compter comme ayant quelque vitalité, offrant quelques resources ostéogéniques, un périoste plus ou moins fongueux? Nous croyons que l'on aurait tort d'enlever d'une façon inconsidérée tout tissu altéré par les fongosités. Partisan déterminé de la destruction de ces dernières, nous sommes aussi convaincu que l'on a sacrifié inutilement des ligaments, du périoste, dont la conservation aurait pu assurer un excellent résultat fonctionnel post-opératoire. Nous avons dû plusieurs fois faire des résections sous-périostées avec destruction de la capsule et du périoste devenu absolument fongueux ; mais le respect soigneux des insertions musculaires, grâce

au détache-tendon d'Ollier, nous a permis d'obtenir le rétablissement à peu près parfait des fonctions du membre opéré.

Nous discuterons plus longuement cette question au chapitre du traitement.

Le tissu cartilagineux peut être perforé, ou décollé, mais il n'est pas envahi par la tuberculose.

Au-dessous de lui se développent des bourgeons charnus qui le soulèvent, l'amincissent et finalement le décollent. L'examen histologique démontre l'absence de follicules tuberculeux dans leur intérieur : c'est clone par une véritable nécrose que disparaissent les revêtements des surfaces articulaires.

Troublées dans leur nutrition les cellules cartilagineuses dégénèrent, en même temps que le tapis fongueux sous-jacent les mobilise, et soulève le cartilage diarthrodial. Le processus s'effectue donc dans le sens inverse de celui indiqué par Brodie, pour lequel les lésions cartilagineuses étaient primitives.

TUBERCULOSE DU PÉRIOSTE.

Les lésions tuberculeuses du périoste sont de deux sortes : primitives ou secondaires ; ces dernières résultant de la propagation de l'ostéite tuberculeuse au périoste.

Nous décrirons la première de ces altérations, la seconde ayant été signalée précédemment.

Périostite tuberculeuse. — Désignée jusque dans ces dernières années sous le nom de périostite externe chronique, elle était mal connue des anciens, nous disent Poulet et Bousquet. On pourrait ajouter qu'il en a été de même pour les modernes jusqu'à une époque relativement récente.

Bonnet l'avait signalée, Leplat et Legrand l'avaient observée au thorax, mais sans lui accorder sa réelle signification. En 1871, Gaujot reprit celte question et ses idées furent reproduites par ses élèves Choné, Bousquet, Midon, Charvot.

Pour Gaujot le périoste ne suppure pas, mais son épaississement agissant comme corps étranger amènerait la fonte purulente du tissu cellulaire avoisinant! Il s'agit en tout cas d'une périostite externe.

Duplay adopta ces idées, et ce n'est qu'incidemment, dans une note publiée dans le travail de Charvot (1879), qu'on trouve mention de la nature tuberculeuse et du siège de l'affection, étudiée par Kiener et Poulet.

Dans les deux cas où nous avons pu examiner cliniquement et

histologiquement les lésions, nous avons contrôlé l'exactitude de la description donnée par ces deux auteurs.

A la période du début, la périostite tuberculeuse est caractérisée par une tuméfaction nodulaire de la grosseur d'un pois ou même davantage, faisant corps avec le périoste et sans limites bien arrêtées. La couleur rougeàtre s'atténue à la périphérie, pour disparaître insensiblement. Le tissu cellulaire avoisinant est encore parfaitement libre de toute trace d'inflammation.

Si l'on fend d'un coup de bistouri le noyau périostique, on peut constater l'augmentation de la vascularisation du tissu osseux sousjacent; il n'y a pas d'adhérence, au contraire la séparation de la néoplasie et du tissu sain s'effectue plus facilement. Sur la tranche du périoste on voit facilement des points rougeâtres, caséeux, fongueux, plus nombreux à la partie profonde que vers les couches superficielles.

Aune période plus avancée, un abcès, des fongosités peuvent se développer soit à la face profonde entre l'os et le périoste, soit aussi à la surface de ce dernier. Cette éventualité fréquente dans les cas de périostite primitive, aussi bien que dans l'ostéite, a été la cause des opinions erronées de Gaujot et Duplay. Ces auteurs ont certainement vu des abcès tuberculeux siéger sur la surface extérieure du périoste, mais celui-ci était dans ces cas simplement tapissé par une membrane pyogénique et non altéré ; le point de départ de l'abcès ossifluent plus ou moins éloigné et circonscrit leur avait échappé. Nous verrons qu'au niveau de la paroi thoracique il en est fréquemment ainsi.

Contrairement à Gaujot et à Duplay, Kiener et Poulet ontdémontré que l'affection débutait dans les couches profondes du périoste.

N'est-ce pas la couche fertile, ostéogène, et par suite la plus prédisposée aux lésions pathologiques ? (Ollier.)

Au milieu d'un tissu inflammatoire nous retrouvons les follicules tuberculeux isolés ou confluents, avec leurs cellules géantes. Des masses caséeuses, des fongosités, du pus peuvent être observés. Ce qui est absolument caractéristique ce sont les altérations des vaisseaux ; les moindres artérioles sont le siège d'une endartérite oblitérante typique, que l'on peut observer même à une certaine distance du foyer.

Est-il vrai que la périostite tuberculeuse peut déterminer des productions osseuses nouvelles, ostéophytiques? Cela est douteux, étant donnée l'allure essentiellement destructive du processus tuberculeux.