TUBERCULOSE DES CARTILAGES

Nous avons hésité à écrire le titre ci-dessus ; rien n'est moins prouvé en effet que la tuberculose du tissu cartilagineux. — La tuberculose primitive de ce tissu n'existe pas ; quant aux altérations secondaires, elles ne constituent pas un envahissement, mais un processus spécial de nécrose.

Lorsque l'on examine les surfaces articulaires d'une jointure atteinte de tumeur blanche, on est frappé de l'aspect des cartilages d'encroûtement. Le plus souvent, si la lésion est avancée, leur disparition est presque complète. Quant aux parties qui subsistent, elles paraissent à demi décollées, flottantes dans le liquide sanieux ou les fongosités qui remplissent l'articulation. D'un coup de pouce on peut les enlever; souvent les manœuvres, les mouvements nécessités par une opération de résection, le fait d'essuyer fortement les surfaces à l'aide d'un tampon, suffisent pour ramener des morceaux de cartilage.

Ce défaut d'adhérence aux surfaces osseuses sous-jacentes est caractéristique et dénonce la nature tuberculeuse du processus. On ne le retrouve pas dans d'autres variétés d'arthrites.

On peut l'observer non seulement lorsque le tissu de l'épiphyse est altéré, mais encore, et c'est là un fait très fréquent, alors qu'il s'agit de synovites fongueuses primitives.

Il ne faudrait donc pas conclure à l'origine osseuse d'une tumeur blanche par la seule constatation de la disparition ou du décollement des cartilages. Nous avons assez souvent vérifié ce fait pour être affirmatif : du reste nous en avons fourni la preuve dans un mémoire publié l'an dernier (1).

Les lambeaux de cartilage ainsi détachés offrent une teinte bleuâtre foncé, un amincissement marqué ; avant de les enlever à la pince on peut deviner à la simple inspection jusqu'à quel point le décollement pourra être fait. Quelquefois ils paraissent en même temps soulevés; presque toujours c'est à la périphérie que débute le travail pathologique.

Au-dessous d'eux existe un tapis de granulations rouges, velouté, quelquefois villeux et fongueux ; il est évident que c'est là l'origine du soulèvement de la lame cartilagineuse.

Qu'il s'agisse d'une synovite fongueuse primitive, ou d'une arthrite consécutive à l'ouverture d'un foyer osseux le processus reste le même ; le cartilage est décollé, fendillé, détruit par des granulations

(1) Gangolphe, Archives provinciales de chirurgie, 1892.

loO MALADIES INFECTIEUSES ET PARASITAIRES DES OS.

développées au-dessous de lui. Nous tenons à faire remarquer que le mot de granulation est pris ici comme synonyme de bourgeons charnus.

Les pressions, les mouvements peuvent imprimer une marche plus rapide au processus : nous citerons comme exemple les ulcérations de la partie supérieure du rebord cotyloïdien et de la tête fémorale dans la coxalgie.

Quelquefois le tissu cartilagineux, en se désagrégeant, présente la disposition de filaments ténus semblables à du velours, d'où le nom d'aspect veloétique. Cette altération est due à la multiplication des cellules dans l'intérieur des capsules de cartilage, à la formation de capsules secondaires. Disposées en séries parallèles, implantées verticalement à la surface de l'épiphyse, les plus superficielles versent leur contenu dans l'intérieur de l'articulation. La substance fondamentale intercalaire persiste sous forme de filaments.

Quant aux érosions, aux ulcérations, on sait quel rôle leur a attribué Brodie : pour lui c'était la cause principale des douleurs. Ces ulcérations assez rares d'ailleurs, peuvent revêtir l'aspect d'une véritable perte de substance, à l'emporte-pièce. Il n'est pas nécessaire d'ajouter que le tissu osseux sous-jacent est altéré dans ces cas-là, et même très vraisemblablement le point de départ de la lésion.

En résumé, le cartilage joue un rôle absolument passif.

Il en est de même pour les cartilages de conjugaison, avec cette différence qu'ils paraissent résister davantage.

Les foyers tuberculeux épiphysaires ou juxta-épiphysaires peuvent les détruire, et surtout les perforer. Sur une de nos pièces, recueillie sur un jeune enfant, on notait un détail curieux, la perforation du cartilage par un foyer diaphyso-épiphysaire avec conservation d'un petit pont cartilagineux. Nous n'avons pu faire l'examen histologique et par suite nous rendre compte de l'état du fragment ainsi emprisonné. En tout cas, autour de lui le tissu morbide était blanc, jaunâtre, et légèrement condensé.

Vabsence de vaisseaux et le rôle de ces derniers expliquent, sans qu'il soit besoin d'insister longtemps, l'absence de follicules tuberculeux au sein du cartilage.

Mon excellent collègue et ami M. Maurice Pollosson (1) a publié un fait au sujet duquel on peut avoir les doutes les plus grands: hâtonsnous de dire que l'auteur lui-même n'est pas affirmatif, en raison de l'absence de toute vascularité du cartilage à son niveau. Voici le fait : sur un cartilage appartenant à la tête de l'astragale, il a observé à la suite d'une résection faite pour une tumeur blanche de cette jointure ; « trois petits nodules arrondis du volume d'une tête d'épingle,

(1) M. Pollosson, Gazette hebdomadaire, 1883, n°s 14, 15, 18.

TUBERCULOSE OSSEUSE. loi

d'un blanc rosé. Deux de ces nodules se confondaient par un point de leur circonférence; le troisième était isolé. Une coupe montra qu'entre eux et le tissu osseux sous-jacent existait une couche très nette de cartilage. Au microscope, on trouve à leur niveau les cellules superficielles du cartilage en voie de prolifération; chaque nodule est constitué par un amas de cellules embryonnaires. »

Hayem (1) a publié un fait intéressant de tuberculose des fibro-cartilages costaux.

Il s'agissait dans ce cas particulier d'un abcès froid de 150 grammes environ fourni par une lésion du quatrième cartilage costal gauche. Celui-ci présentait en effet, vers sa terminaison interne, une sorte de caverne irrégulière qui portait sur toute l'épaisseur du cartilage et l'avait pour ainsi dire fracturé. « Cette caverne était limitée en arrière par le périchondre très épaissi; en avant elle communiquait largement, au niveau des insertions du grand pectoral, avec l'abcès; en dedans et en dehors on trouve le cartilage, qui est taillé régulièrement à pic et dont la couleur et la consistance ne semblent pas altérées. Le contenu est constitué par une substance mollasse, pulpeuse, jaunâtre, moins liquide que celle que contient la gaine du grand pectoral. Le troisième cartilage costal présente à sa face postérieure, en un point situé à peu près à égale dislance des deux bords et des deux extrémités, une altération analogue, mais au début. Le périchondre est épaissi et il adhère à une masse pulpeuse jaunâtre de la grosseur d'un pois, situé dans l'intérieur du cartilage, qui est comme taillé à l'emporte-pièce.

« La dissection minutieuse du périchondre au niveau et autour de ces lésions montre seulement un épaississement considérable de ce tissu ; du côté de la cavité thoracique il a un aspect fibreux, dense, et il adhère au tissu cellulo-fibreux voisin; du côté du cartilage et seulement au niveau des pertes de substance de celui-ci, il a un aspect rosé, mamelonné, et il adhère faiblement à cette sorte de matière pulpeuse mollasse qui remplace la substance cartilagineuse. »

Suit la description histologique des altérations granulo-graisseuses du détritus et la constatation que le tissu cartilagineux qui forme les parois de la caverne, intact à l'œil nu, est cependant infiltré de granulations graisseuses.

Hayem fait suivre sa communications de réflexions judicieuses suivantes, que nous adoptons complètement :

« Nous croyons que ce fait se rapporte à une maladie tuberculeuse des cartilages ou plutôt du périchondre. .Nous croyons en effet qu'il s'est développé, à la face profonde du périchondre, de petits tuber-

(1) Hayem, Bull. Soc. anat., 1865, p. 444.

cules qui, en subissant rapidement la métamorphose caséeuse, n'ont pas tardé à former cette masse pulpeuse, granuleuse, jaunâtre, dans laquelle le microscope a reconnu les caractères des tubercules caséeux.

« Comme on le voit d'après les détails de l'autopsie, ces petits tubercules se sont creusés des sortes de cavernes anfractueuses dans l'épaisseur du cartilage, en déterminant une sorte de fonte graisseuse du tissu cartilagineux.

« La similitude avec ce qui se passe dans les os dans les cas d'affection tuberculeuse du périoste est parfaite, et on la retrouve jusque dans la formation de l'abcès symptomatique qui a fusé dans la gaine du grand pectoral jusqu'au tendon. »

Le fait de Hayem prouve, comme ceux publiés par Lannelongue, par Pollosson (1), que le périchondre, tissu vasculaire, peut être le siège de tubercules qui pénètrent ensuite dans le fibro-cartilage sous-jacent.

C'est à tort que l'on continue à les citer à propos de cette question de la tuberculose dans le cartilage.

Quelle valeur attacher maintenant au fait de Lediberder (2)?

« On peut constater sur le cartilage d'encroûtement d'un condyle du fémur une petite cavité, comme taillée à l'emporte-pièce, à fond grisâtre, ne dépassant pas l'épaisseur du cartilage et laissant échapper une sorte de pus concret ; on aurait pu y loger un gros pois. Il n'en sortit aucun séquestre et l'on eut toute raison de croire à la présence d'un tubercule développé dans le cartilage et ayant donné lieu à l'arthrite. »

Il était nécessaire de faire justice de ces faits cités constamment et surtout mal à propos.

§ 2. — Tuberculose diaphysaire.

« La principale différence entre ces deux affections (l'ostéomyélite aiguë etla tuberculose), quant à leur siège dans les os longs, consiste en ce que l'ostéomyélite aiguë se développe de préférence dans la diaphyse, tandis que l'infection tuberculeuse se porte surtout sur les extrémités articulaires et en général sur les os spongieux... Si l'on excepte ces formes de tuberculose miliaire aiguë qu'on découvre accidentellement dans la moelle osseuse d'individus morts de tuberculose miliaire généralisée, on verra qu'une affection tuberculeuse étendue de la moelle et de la diaphyse d'un os long est un fait tellement rare, qu'on trouvera bien des centaines de foyers dans la portion spongieuse avant d'en rencontrer un seul dans la diaphyse et dans le

(1) Lyon médical, 1888.

(2) Lediberder, Bull. Soc. anal., 1866, p. 409.

cylindre médullaire... il n'y a que les os longs de petite dimension qui fassent exception à cette règle, étant atteints assez souvent dans toute l'étendue de la diaphyse d'une ostéite tuberculeuse diffuse (spina ventosa). » (Kœnig.)

Ces quelques lignes indiquent bien la prédilection des localisations tuberculeuses pour les épiphyses ; mais certains faits démontrent que la diaphyse (partie moyenne et extrémités bulbaires) n'est pas à l'abri de l'infection bacillaire. Peut-être même aurait-on publié un plus grand nombre de cas de tuberculose diaphysaire, si l'allure clinique de cette lésion était mieux connue, et si les inoculations et les cultures étaient faites habituellement. 11 faut tenir compte aussi de la diversité des formes de la tuberculose osseuse suivant les sujets, leur âge, les pays.

Alors que Kœnig (1), Volkmann, la signalent en quelques mots, Reichel (2) a pu, dans un espace de temps assez court, en réunir plusieurs observations à la clinique de Wtirzbourg. Krause (3) dans une monographie a publié trois cas de tuberculose aiguë de la moelle osseuse. Nous empruntons à ces intéressantes publications certains éléments de notre description, en y joignant les notions tirées de notre expérience personnelle et celles bien plus importantes provenant de notre séjour à la clinique de M. Ollier.

On peut ranger en trois catégories principales les lésions tuberculeuses diaphysaires suivant qu'elles sont : 1° consécutives à un foyer primitif épiphysaire ; 2° primitives et situées dans la portion renflée de la diaphyse ou bulbe de- l'os; 3° étendues d'emblée à la moelle; 4° localisées au périoste et au tissu osseux sous-jacent.

\° Tuberculose diaphysaire consécutive. — Nous nous sommes déjà occupé de cette variété de lésions, à propos de l'envahissement de la moelle par perforation du cartilage de conjugaison, lors d'épiphysite tuberculeuse. Nous avons dit que le cartilage ne constituait pas toujours une barrière efficace et que le processus tuberculeux, en le perforant, pouvait aller inoculer le tissu médullaire et colonisera distance par propagation, de proche en proche, loin du noyau primitif.

Aux faits cités par Reichel, nous pourrions en adjoindre d'autres ; fréquemment à la clinique de notre maitre Ollier nous avons vu la résection projetée et déjà mise à exécution, remplacée par une amputation. Nous ne nous souvenons pas avoir observé pareille éventualité ailleurs qu'au genou.

Ces tubercules intra-médullaires nous fournissent l'explication des

(1) Kœnig, La tuberculose des os et des articu 'citions, 1 885 .

(2) Reichel, Ueber Tub. der Dyapliysen der tant/en Rohrenhnochen. Archiv. f. klin. Chir., 1892, p. 173, Heft 3 und 4.

(3) Fedor Krause, Die Tub. der Kn. und Gel. Leipzig, 18.91.

récidives après l'arthrectomie, les résections, de même que l'apparition de fistules difficiles à tarir sur les moignons d'amputations pour tumeurs blanches.

Nous avons publié un bel exemple, non pas de granulations médullaires, mais d'abcès ossifluent étendu consécutif à un foyer épiphysaire.

Nous n'insisterons pas non plus sur l'ostéite infiltrante progressive caractérisée par l'extension de proche en proche, massive, diaphysoépiphysaire, de certaines lésions tuberculeuses (Kœnig) ; étudions les faits dans lesquels la diaphyse est touchée primitivement.

2° Tuberculose diaphysaire bulbaire. — La portion renflée de la diaphyse, le bulbe, qui est le siège habituel des ostéomyélites dites infectieuses, aiguës ousubaiguës, peut présenter des foyers tuberculeux. Que ceux-ci revêtent la forme de granulations réunies en groupe, de séquestre, d'infiltration caséeuse, ils sont situés au voisinage du cartilage de conjugaison et peuvent déterminer parleur action excitante un accroissement de longueur de l'os malade, absolument comme les ostéites de croissance. Très souvent limités par du tissu osseux sclérosé, ils sont constitués par des cavités de la grosseur d'une noisette et même davantage, dont les parois sont revêtues d'une membrane pyogène.

3° Tuberculose intra-médullaire. — Dans une troisième variété nous rangerons les localisations intra-médullaires primitives circonscrites en foyers, ou diffuses avec formation de petits séquestres.

L'ostéomyélite tuberculeuse primitive circonscrite est constituée par des cavités limitées par des cloisonnements intra-médullaires, et conlenant du pus, des fongosités, de petits séquestres. L'analogie est grande avec les foyers d'ostéomyélite infectieuse subaiguë et limitée. Elle l'est bien plus encore dans les cas semblables à ceux publiés par Reichel. Le canal médullaire, en grande partie ou en totalité, était occupé par du pus et des fongosités; la coque diaphysaire épaissie par de nouvelles couches sous-périostiques était trouée çà et là d'orifices semblables aux cloaques ostéomyélitiques. Le stylet et l'inspection directe révélaient la présence de séquestres incarcérés. Seules la coloration du pus, des tissus morbides, la consistance des portions nécrosées permettaient un diagnostic différentiel.

Reichel fait remarquer justement que l'inoculation peut être nécessaire dans les cas douteux. C'est également notre avis; Walther a publié récemment un fait démonstratif à cet égard (1).

A l'intérieur se trouvent de petits séquestres perdus au milieu de fongosités et présentant l'aspect habituel des séquestres de carie.

(1) Walther, Des manifestations tardives de l'infection par les staphylocoques {abcès froids et fongosités). Bull. Soc. Anat., novembre 1892.

L'examen histologique et surtout l'inoculation permettent seuls dans certaines circonstances de différencier ces lésions de celles résultant par exemple des staphylocoques pyogènes. Le périoste irrité à distance a réagi ; de nouvelles couches osseuses ont augmenté les dimensions de la région. Le périmètre du membre est accru. Presque toujours un abcès circonvoisin offrant l'allure des collections tuberculeuses permet de poser le diagnostic aussi bien que la coexistence fréquente d'antécédents tuberculeux et surtout de manifestations sur d'autres points du squelette.

Des expériences faites par Reichel, il semble résulter qu'il s'agit là d'une forme atténuée. — Le cubitus (extrémité supérieure) est fréquemment indiqué comme le siège d'une telle lésion; nous avons dû au cours d'une résection du coude évider la plus grande partie de la diaphyse cubitale : la malade guérit du reste parfaitement. A diverses reprises nous avions eu l'occasion d'observer dans le service de M. Ollier des faits analogues à ceux publiés par Reichel.

4° Tuberculose périostique. — Il est certain que \a,périostite primitive, tuberculeuse, des os longs n'est pas fréquente; toutefois son existence est réelle et serait plus souvent évidente si l'on opérait de bonne heure. Sur la crête et la face interne du tibia, à la clavicule, au cubitus, dans les points où le squelette est à fleur de peau, on trouve des foyers périostiques ; mais souvent l'os sous-jacent est suffisamment altéré pour que l'on ne puisse affirmer qu'il s'agit d'une altération secondaire. Deux fois nous avons pu vérifier histologiquement la nature tuberculeuse de tuméfactions périostiques; l'os était à peine vascularisé. Dans les deux cas il s'agissait du tibia.

D'après les relevés de Midon (1), le membre inférieur serait plus fréquemment lésé. La lecture de ses observations nous a prouvé que ce travail n'avait pas la valeur qu'on lui a attaché. Nous ne saurions considérer comme significatifs, faute de détails précis, les faits qui servent de base à ses conclusions. Nous avons dit ailleurs ce qu'il fallait penser des périostites externes.

Il nous semble tout naturel d'étudier, dans les tuberculoses diaphysaires, certaines ostéites de la clavicule et le spina ventosa.

Sabatier (2) a appelé l'attention sur l'enclavement, dans les parties molles, de séquestres résultant d'une ostéite de la partie moyenne de la clavicule. Ce fait n'est pas constant : sur plusieurs sujets atteints de tuberculose claviculaire, nous avons vu des collections sus-claviculaires et préclaviculaires donner accès facilement, une fois ouvertes, sur les surfaces nécrosées. Généralement le séquestre est volumineux; l'os dans toute son épaisseur et sur une étendue

(1) Midon, Thèse Paris, 1881.

(2) Congrès français de chirurgie, 1889.

variable est atteint d'infiltration puriforme. Il n'est pas possible de recourir à l'évidement en pareils cas, on est conduit à enlever la diaphyse sur toute sa circonférence. En un mot, le tissu osseux est altéré de la même façon que celui des épipbyses. Cela tient à ce que la clavicule est un os long, sans doute, mais dont le canal médullaire est incomplet et de peu d'étendue. Elle présente cette particularité, au point de vue de la structure, que le tissu spongieux existe non seulement dans ses épiphyses, mais encore dans sa diaphyse.

Petitpierre (1), se basant sur ce que ses observations ont été recueillies chez des femmes, suppose que chez elles le canal médullaire est absent fréquemment et remplacé par du tissu spongieux. Nous ne possédons pas de données anatomiques sur ce point ; ce que l'on peut seulement affirmer, c'est la fréquence un peu marquée de ces ostéites chez la femme, mais non leur existence exclusive.

Spina ventosa. — « La tuberculose des phalanges, des métacarpiens et des métatarsiens revêt, par son siège, une forme toute spéciale qui est rappelée par le nom de spina ventosa qu'on lui a donnée. Spina évoque l'idée de la douleur comparée à celle d'une piqûre d'épine; ventosa exprime la boursouflure de l'os (2). »

La tuméfaction fusiforme du segment malade est caractéristique; l'examen clinique et à plus forte raison anatomique atteste la nature osseuse du gonflement. Les parties molles, les gaines tendineuses envahies par les fongosités, de petits abcès peuvent contribuer au gonflement, mais la cause essentielle de ce dernier réside dans la production de couches osseuses nouvelles, sous-périostiques.

Le périoste épaissi, perforé en certains endroits, est moins adhérent; soulevé, il laisse à découvert une surface vascularisée, piquetée, légèrement ostéophytique, différente de la surface lisse de la coque diaphysaire normale. Dans les points où il est décollé par des fongosités, l'os peut apparaître blanc jaunâtre, nécrosé ; s'il existe une petite perforation spontanée, un trajet fistuleux, le stylet peut pénétrer dans l'intérieur du canal médullaire et y révéler la présence d'un ou de plusieurs séquestres.

Du reste, on peut admettre deux formes anatomiques de spina ventosa suivant que la lésion a débuté par le périoste ou par le tissu spongieux central. Le spina ventosa périostique doit être rare, et si nous le décrivons, c'est qu'il est admis par nombre d'auteurs dignes de foi; dans les interventions déjà nombreuses que nous avons pratiquées ou vu pratiquer, il s'agissait toujours de lésions centrales prédominantes.

(1) Petitpierre, Thèse Lyon, 1890.

(2) E. Vincent, Ostéopathies scrofulo-tuberculeuses. Encyelôp. internat, de chir., t. IV, p. 322.

La tuberculose se développerait donc, de 'préférence à notre avis, à l'intérieur de l'os, déterminant rapidement la tuméfaction de ce dernier par suite de l'irritation indirecte du périoste.

De nouvelles couches osseuses viennent alors révéler le travail pathologique qui s'effectue profondément. Peu à peu la moelle, la coque compacte sont envahies par le processus, l'os nouveau luimême n'échappe pas à la destruction. Une ou plusieurs perforations s'établissent par lesquelles des bourgeons fongueux arrivent sous le périoste, puis sous les tissus avoisinants. C'est ainsi que les gaines des tendons sont souvent altérées secondairement.

D'autre part, nous devons insister sur la fréquence des séquestres. Qu'il y ait eu ou non communication des foyers avec l'extérieur, avec ou sans suppuration, on peut trouver une nécrose d'une étendue variable; bornée quelquefois à de petites parcelles, elle peut comprendre la moitié ou les deux tiers d'un métacarpien ou d'une phalange. Mais, chose curieuse, les articulations sont presque toujours respectées, la maladie appartenant surtout au type diaphysaire.

Le spina d'origine périostique serait caractérisé au début par le développement de nodules tuberculeux dans les couches profondes du périoste, la transformation fongueuse de ce dernier et finalement l'altération du tissu sous-jacent.

La guérison spontanée est possible, assez fréquente même chez l'enfant; elle survient après une suppuration plus ou moins longue, et l'élimination de portions nécrosées. Le raccourcissement de l'os, les cicatrices, restent comme les stigmates de la tuberculose infantile.

Peut-on observer la guérison par résolution, sans suppuration ni nécrose? Nombre de praticiens l'affirment et nous croyons qu'il peut en être ainsi; toutefois il faut se rappeler que l'hérédo-syphilis peut s'accompagner de dactytilites (Taylor) assez semblables au spina, mais qui en diffèrent par l'absence habituelle de pus et de séquestres.

C'est à la main que se rencontre surtout le spina ventosa, le plus souvent sur la première phalange et le métacarpien du médius. Au pied le premier métatarsien, dans sa moitié antérieure, est un siège de prédilection; les phalanges des orteils et les quatre derniers métatarsiens sont très rarement atteints.

Fractures spontanées. — Le développement des lésions tuberculeuses dans les épiphyses, les os à tissu spongieux, plats et courts, le fait que la totalité d'un segment osseux est rarement détruite par le processus nécrotique, nous rend compte de la rareté des fractures spontanées relevant de cette cause. C'est à peine si les auteurs en ont publié quelques cas; certains de ces derniers prêtent. à la discussion et peuvent être classés dans la syphilis.

Nous n'avons personnellement jamais observé de fracture spontanée d'un os long produite par la tuberculose ; par contre nous avons vu la clavicule et les côtes détruites par l'infiltration puriforme sur une certaine étendue: la solution de continuité s'était faite dans le séquestre lui-même. Ollier a observé plusieurs fois la fracture spontanée des grands os des membres, celle notamment du fémur à son extrémité inférieure. La production de gibbosités à la suite de l'affaissement des corps vertébraux, pourrait, bien souvent, être considérée comme le résultat d'une fracture spontanée, trabéculaire.

La thèse de Simon (1) ne renferme que quelques données sommaires et absolument insuffisantes au point de vue anatomo-pathologique. 11 y a là matière à de nouvelles recherches.

§ 3. — Lésions histologiques de la tuberculose osseuse.

Si l'on veut étudier les lésions histologiques de la tuberculose osseuse, il importe d'examiner successivement, d'abord les parties périphériques du foyer morbide, puis les parties centrales. L'état de désintégration de ces dernières rendrait toute recherche à peu près infructueuse, si l'on n'en trouvait auparavant l'explication dans l'examen de la zone d'envahissement. Reprenant la division assez artificielle que nous avons adoptée pour l'étude de la carie, nous décrirons les caractères histologiques de la zone extérieure ou hypérémique (période d'envahissement), de la zone moyenne ou tuberculeuse (période d'état), de la zone centrale, caséeuse (période de désintégration) et cela à propos du tissu osseux et de la moelle qui en remplit les aréoles.

Lésions de la moelle. — Les premières altérations apparentes dans la moelle consistent dans sa transformation fibreuse ou muqueuse, son retour à l'état embryonnaire, sa vascularisation et la production d'exsudats (Poulet). La moelle muqueuse formée par un réticulum fibrillaire, délicat, contient des cellules rameuses anastomosées et des médullocèles ; les cellules adipeuses se sont en grande partie transformées : la plupart d'entre elles sont devenues, par la prolifération de leurs noyaux et la résorption de leur graisse, la source d'innombrables éléments embryonnaires.

D'autre part, les capillaires apparaissent gorgés de sang, augmentés de calibre et entourés de cellules migatrices.

Sur certaines pièces la transformation muqueuse de la moelle est moins apparente, le réticulum fibrillaire moins délicat, mais c'est là une modification à peu près constante.

(1) Simon, Des fractures spontanées. Thèse agrég., 188G.

En 1885, nous avons eu l'occasion d'examiner au Laboratoire du Val-de-Gràce un grand nombre de coupes qui nous ont convaincu (1). Les comparant aux très nombreuses préparations d'ostéomyélite gommeuse que nous avions faites à ce moment, il nous a paru que cette transformation était l'indice de tout processus réactionnel de la moelle.

A mesure que l'on se rapproche de la zone moyenne, on est frappé de la diminution de l'élément vasculaire et de l'apparition de follicules tuberculeux de plus en plus nombreux. Quelle que soit l'hypothèse que l'on adopte sur le mode de formation de ceux-ci et des cellules géantes (origine vasculaire, prolifération cellulaire, leucocytes...), ces éléments se présentent en groupes plus confluents. Au centre l'ischémie est complète, les follicules se touchent tous, leurs contours sont à peine indiqués, ont même disparu; finalement on voit un détritus à peine coloré par le picro-carmin formant une masse vitreuse, dans laquelle subsistent çà et là quelques débris trabéculaires.

Nous verrons plus tard quelles lésions entraîne l'envahissement des tissus voisins, séreuses articulaires, viscérales.

Dans les formes diffuses (ostéite tuberculeuse aiguë de Kiener et Poulet), l'examen histologique donne les résultats suivants :

Au milieu d'un tissu médullaire hypérémié, riche en cellules jeunes à stroma fibrillaire sur quelques points, se voient un grand nombre de cellules géantes. Ce sont pour ces auteurs les coupes d'autant de capillaires dont les cellules endothéliales sont entrées en prolifération pour former des follicules.

Entourés de cellules migratrices, ces foyers se ramollissent, se désagrègent à peine apparus. Quant au réseau trabéculaire, surtout raréfié, c'est à peine s'il a eu le temps de subir çà et là quelques modifications dans sa structure avant d'être frappé de mort.

Tissu osseux. — Ranvier, se basant sur la dégénérescence graisseuse des corpuscules osseux, avait émis l'idée que la carie était essentiellement caractérisée par cette altération qui entraînait secondairement la mort du tissu osseux avoisinant. Ollier s'éleva contre cette hypothèse et fit remarquer que loin d'être la cause, cette dégénérescence graisseuse pourrait être le résultat de la maladie. Gosselin attribue l'état des corpuscules aux troubles survenus dans la circulation. Enfin à l'étranger on s'en préoccupa si peu que certains auteurs ne le citent qu'incidemment.

A l'heure actuelle on ne lui accorde qu'une valeur absolument secondaire.

(I) Nous tenons ici à rappeler la mémoire de Poulet enlevé prématurément à la science. Ses travaux personnels, ceux faits en collaboration avec MM. Vaillard, Bousquet, ont fait le jour sur nombre de points obscurs de la pathologie osseuse.

A la périphérie de la zone d'envahissement le tissu osseux n'a pas subi de modifications appréciables, malgré le retour à l'état muqueux de la moelle avoisinante. A mesure que l'on se rapproche de la zone tuberculeuse on note des transformations importantes.

En même temps que les follicules tuberculeux envahissent la moelle, les trabécules prennent une épaisseur plus considérable. Au dire de Kiener et Poulet, dès le début de l'apparition des follicules, on note une hyperostose trabéculaire.

S'agit-t-il d'un processus de défense de l'os ? Cette question de la plus haute importance a été résolue par la négative, grâce aux auteurs précédents. En effet, à mesure que l'on se rapproche des parties centrales, caséeuses, les trabécules apparaissent plus épaisses. En même temps elles deviennent irrégulières, la forme, les dimensions des aréoles du tissu spongieux sont singulièrement modifiées. Les cloisons qui les limitent sont hyperostosées ou raréfiées, mais dans des proportions irrégulières : si bien que diminuée, presque effacée en certains points, la cavité peut sur d'autres se montrer très élargie. Progressivement, ces désordres atteignent leur maximum; la destruction de l'os s'achève par la disparition des trabécules, leur résorption (Kœnig), et l'on ne trouve plus au centre du foyer dans la masse caséeuse que de fines aiguilles dentelées, un ou plusieurs séquestres plus ou moins irréguliers, mais dont lacharpente a été le siège manifeste du double travail signalé précédemment d'hyperostose et de raréfaction.

Etudiant les conditions histologiques de cette raréfaction, Kiener a reconnu que la formation de l'hyperostose variait. Le plus souvent ce travail ne s'effectue que sur un côté ou sur un point limité d'une trabécule; des ostéoblastes se déposent et autour d'eux se forme de la substance osseuse; il en résulte une grande irrégularité dans le dépôt, et par suite l'épaississement des travées. D'autre part, le tissu fibrillaire qui cloisonne les aréoles peut devenir fibreux, et c'est dans l'interstice de ces fibres, directrices en quelque sorte, que se forme la substance osseuse nouvelle.

Quant à la raréfaction, elle s'effectue principalement par le procédé connu sous le nom de corrosion lacunaire de Howship. Le bord des trabécules est creusé de petites fossettes à contour net, comme taillé à l'emporte-pièce, ou comme si on l'avait enlevé çà et là d'un coup d'ongle. On n'a pas d'explication bien plausible de ce processus; on l'attribue, sans doute avec raison, à l'action corrosive des myéloplaxes (ostéophages de certains auteurs).

Un autre mode de fonte de l'os bien décrit pour la première fois par Kiener et Poulet, c'est la fonte du ciment calcaire avec retour de la substance osseuse à l'état fibreux. Le tissu osseux commence par pren-

dre un aspect réfringent et vitreux, puisse colore vivement en rouge orangé par le picro-carmin : on sait qu'il n'en est pas ainsi à l'état normal. Dans cette substance apparaissent des lacunes qui résultent de l'agrandissement des cavités corpusculaires fusionnées entre elles ; peu à peu ces cavités finissent par former de vraies fissures en boyaux parallèles aux bords de la trabécule, car en s'allongeant dans le même sens, elles font disparaître les cloisons intermédiaires. Les lamelles fendillées se détachent de la trabécule et l'on peut voir dans certaines cavilés médullaires arrondies une bande annulaire concentrique complètement libre. La trabécule fragmentée se subdivise en un grand nombre de petits débris qui se transforment insensiblement en tissu fibreux.

Ces deux modes de raréfaction de l'os, corrosion lacunaire, corrosion corpusculaire, se trouvent associés le plus souvent.

Tout ce que nous venons de dire éclaire déjà l'aspect que peuvent présenter les séquestres.

Adhérents ou isolés, cunéiformes, arrondis, ou plus irrégulièrement déchiquetés, les séquestres tuberculeux sont généralement blanc jaunâtre, plus ou moins condensés. Dans le cas où le foyer communique avec l'air ils peuvent être noirâtres et exhaler une odeur extrêmement fétide. Les coupes histologiques révèlent avec la plus grande netteté l'existence du double travail de raréfaction et de condensation dont ils sont le siège, mais la constatation de follicules tuberculeux, surtout dans les séquestres éburnés cunéiformes, est fort difficile, sinon même impossible.

Dans les aréoles on trouve des débris d'éléments cellulaires, mais ni vaisseaux, ni cellules géantes. La mortification est si avancée, qu'il est impossible souvent d'en reconnaître la cause. Nous avons eu plusieurs fois l'occasion de constater ce fait. Il faut se reporter en dehors, du côté du sillon de limitation, pour y trouver la preuve anatomique de la tuberculose.

On peut donc véritablement accorder à un certain nombre de ces lésions l'épithète de para-tuberculeuses, dénomination employée par Ollier pour bien spécifier que c'est autour d'elles surtout que se rencontrent les follicules caractéristiques.

Kœnig l'avait bien vu lorsqu'il décrivait ainsi ces séquestres :

« En règle généraL on parvient sans peine à démontrer la présence de tubercules dans la couche de bourgeons qui unit le séquestre à sa loge.

« Pour examiner l'os lui-même, il faut le décalcifier, et sur le séquestre ainsi préparé on peut démontrer que dans un certain nombre de canalicules de Havers, du moins jusqu'à une certaine profondeur, les vaisseaux sanguins entretiennent la nutrition, quoique fai- Gangolphe. — Maladies des os. \ ]

blement. Mais la grande majorité de ces canalicules sont remplis de cellules et de détritus.

« Par-ci par-là seulement, on y rencontre encore des restes de cellules épithélioïdes etde cellules géantes, etnotamment au voisinage des vaisseaux dont nous venons de parler, des tubercules caractéristiques bien conservés. »

Nous ne saurions omettre de signaler maintenant les altérations si remarquables du système vasculaire. A elles seules, ces dernières font pressentir la nature du processus étudié; avant même la constatation des follicules ou cellules géantes, on peut avoir observé la tuméfaction de la tunique interne des petites artérioles. L'endartérite oblitérante est constante dans les tissus tuberculeux, et à leur voisinage.

Quelle valeur faut-il attacher à la constatation des follicules tuberculeux, des cellules géantes? Peut-on se contenter de leur présence pour affirmer la nature tuberculeuse d'une lésion?

Nous croyons que l'importance du critérium anatomique subsiste à peu près complètement, malgré les travaux de H. Martin et malgré ce qui avait été dit avant cet auteur sur les analogies du tubercule avec la syphilis et certaines tumeurs.

Relativement aux nodules morveux, à la lèpre, nous n'émettons aucune opinion ne possédant pas d'expérience personnelle. Il n'en sera pas de même pour les néoplasies gommeuses ou sarcomateuses.

En 1883-84, étudiant la structure histologique d'une lésion dont nous ignorions alors la nature, mais que nous pensions être plutôt tuberculeuse, il nous fut impossible, malgré un très grand nombre de préparations, d'obtenir quelque chose qui ressemblât à des follicules tuberculeux. Pendant près d'un mois et demi nous débitâmes une partie de l'extrémité supérieure d'un humérus; et cela sans arriver à trouver une cellule géante; plusieurs histologistes de la plus haute compétence, MM. Renaut, Pierret, Chandelux, ne parvinrent pas à mettre une étiquette affirmative sur la nature de la lésion. Un an plus tard, de nouvelles recherches sur des pièces d'ostéomyélite gommeuse me permirent de faire un diagnostic rétrospectif : mêlant les dernières préparations avec celles de l'année précédente, la ressemblance était telle qu'il eût été impossible de les distinguer si je ne les avais préalablement marquées d'un signe. M. le professeur Pierret, auquel je les montrais à ce moment, voulut bien me donner l'appui de son expérience, en contrôlant ces préparations.

Je pense donc que le détritus caséeux des gommes peut ressembler au détritus tuberculeux, mais que dans les zones d'envahissement, en pleine lésion, la distinction est facile entre les processus tuberculeux et syphilitiques.

Quant aux diverses tumeurs osseuses (sarcomes centraux ou périostiques), nous n'avons jamais éprouvé aucune difficulté pour les distinguer des altérations tuberculeuses.

Nous approuvons complètement l'affirmation émise dans les lignes suivantes par Kœnig :

« Malgré de nombreux avis contraires, notre opinion basée sur l'examen de bien des centaines de cas est que le tableau histologique que présente la tuberculose, l'existence du tissu tuberculeux spécial dans une articulation ou dans un os portant les signes microscopiques de la tuberculose, sont une preuve suffisante de l'existence de la maladie. Nous considérons aussi comme une preuve suffisante la présence du tubercule avec ses cellules caractéristiques et ses cellules géantes. »

En thèse générale, qu'il s'agisse d'observation clinique ou anatomo-pathologique, on ne doit pas se contenter d'un seul signe. C'est par des examens multiples, portant sur diverses régions, que l'on conserve les chances de se rapprocher de la vérité.

C'est aussi en raison de ce principe que nous terminerons en disant qu'en l'état actuel, il faut autant que possible adjoindre les critères tirés des inoculations et de la bactériologie à ceux relevant de l'anatomie pathologique.

§ 4. — Du bacille dans la tuberculose osseuse. Propriétés pathologiques. Associations microbiennes. Multiplicité des germes tuberculisants.

Pseudo-tuberculoses.

Koch avait bien montré que le bacille existait dans une série d'affections jusqu'alors rattachées à la scrofule, le lupus, les adénopathies, les tumeurs blanches. Toutefois la constatation de cet agent pathogène était restée vaine pour un certain nombre d'histologistes, alors même que l'inoculation des tissus examinés avait été suivie de résultats positifs. En se multipliant, les recherches confirmèrent complètement les faits énoncés par Koch ; mais il devint évident que les bacilles étaient rares dans les lésions chirurgicales.

Schuchardt et Krause (1) ayant examiné à la clinique de Halle 40 cas de tuberculose articulaire, tendineuse, osseuse, ont toujours trouvé le bacille, lorsque les examens ont été suffisamment nombreux et patients.

A la clinique de M. le professeur Ollier, vers la même époque, nous étions amené à des conclusions identiques, et à l'emploi de la

(1) Schuchardt et Krause, Fortschritte der Medicin, 1883, t. I, p. 277.

trituration de préférence aux coupes histologiques. Ce procédé est infiniment préférable comme rapidité et comme sûreté à celui des coupes sur des tissus plus ou moins durcis (1).

Ajoutons que Marchant, Millier, Schlegtendal (2), Mcegling (3)... et bien d'autres observateurs, en confirmant la présence du bacille dans les fongosités, le pus des abcès ossifluents, ont contribué très rapidement à établir le rôle capital de cet agent pathogène.

Le bacille de Koch est un très ûn bâtonnet long de 2 à 8 (*, arrondi aux deux bouts, rectiligne ou incurvé, souvent en chapelet. Il contient des spores sous forme de vacuoles claires, de grains réfringents.

On le trouve surtout dans les lésions en pleine activité; rares dans le détritus caséeux, ils sont plus nombreux dans les cellules géantes, entre les cellules épithélioïdes. Quelquefois on les voit occupant l'intérieur de globules blancs encore intacts ou plus ou moins altérés. Notons que le bacille est immobile et qu'il ne parait pouvoir se propager qu'en empruntant des moyens de locomotion aux leucocytes. Nous renvoyons aux traités spéciaux pour tout ce qui concerne les procédés de coloration, de culture, d'atténuation, nous réservant d'insister ultérieurement sur les seuls points qui nous intéressent.