ASSOCIATIONS MICROBIENNES DANS LA TUBERCULOSE OSSEUSE

La multiplicité des formes cliniques de la tuberculose osseuse permettait de penser à des différences portant non seulement sur

(1) Arloing, Rodet, Courmont, Leçons sur la tuberculose, 1892.

(2) Courmont, Société de biologie, 18S9. Études sur la tuberculose, 1890.

(3) Courmont et Dor, Archives de médecine expérimentale, novembre 1891.

(4) Haushalter, Rev. méd, de l'Est, 1891.

l'atténuation variable du bacille, mais encore sur la coexistence d'autres agents pathogènes. Ce dernier point a été mis hors de doute : Babès a trouvé à plusieurs reprises des streptocoques pyogènes dans le pus d'abcès d'origine vertébrale, d'arthrite tuberculeuse, dans des ganglions tuberculeux médiastinaux.

Baretta et divers observateurs ont fourni des résultats analogues. Mais c'est Paulowsky (1) qui a surtout bien mis en évidence l'influence d'une infection surajoutée sur lamarche delatuberculose chirurgicale.

Babès (2) avait avancé ce fait intéressant que les microbes surajoutés, loin d'empêcher le développement du bacille de la tuberculose, le favorisaient.

Paulowsky, ayant trouvé des bacilles et des streptocoques dans des fongosités, produisit par l'inoculation de ces dernières des arthrites fongueuses, mais avec un gonflement, une suppuration absolument anormales. 11 conclut que la tuberculose pure a une marche beaucoup plus lente que la tuberculose compliquée et ne s'accompagne pas d'une destruction aussi rapide, ni aussi étendue des tissus. 11 y a cinq ans dans deux articles M. Goullioud et moi nous avions appelé l'attention sur ces mêmes faits (3). Qu'il survienne une infection secondaire d'origine accidentelle ou chirurgicale « c'est la transformation des séquestres de carie en séquestres de nécrose ou plutôt en séquestres qui, avec l'aspect des séquestres tuberculeux, auront les propriétés phlogogènes et pyrogènes des séquestres de l'ostéite suppurée... »

L'existence de streptocoques, staphylocoques, dans un foyer tuberculeux est donc importante au point de vue pratique. Pasquale (4) aurait isolé dans le pus d'une ostéite, à côté du bacille, un microorganisme différent du streptocoque pyogène par la brièveté de ses chaînes, son mode de croissance sur pomme de terre et sa grande virulence.

Bappelons les intéressantes recherches d'Arloing sur un bacille découvert dans des ganglions caséeux, le bacillus heminecrobiophilus. Inoffensif pour les tissus sains, il posséderait une puissance de désorganisation remarquable dans les tissus nécrobiosés, privés de circulation : cette propriété peut être en rapport avec la caséifîcation observée dans les tissus où il a été rencontré.

Récemment M. Dor (5) présentait les conclusions suivantes dans un mémoire au Congrès de chirurgie :

1° Il existe dans les adénites tuberculeuses, dans les abcès séreux

(1) Paulowsky, Annales de l'Institut Pasteur, 1889.

(2) Babès, Congrès de la tuberculose, 1889.

(3) Goullioud, Gangolphe. Lyon médical, juillet 1888.

(4) Pasquale, Revue des se. médic, 1892.

(5) Dor, Congrès français de chirurgie, 1893.

et dans les périostites albumineuses, des staphylocoques qui sont tantôt blancs, tantôt jaunes/ tantôt orangés, et qui possèdent la propriété commune de ne pas liquéfier la gélatine.

2° Avec des cultures de ces microbes, il est possible de produire expérimentalement, par inoculation intra-veineuse à des lapins, des arthrites déformantes, des périostites diaphysaires avec décollements épiphysaires et collections albumineuses, et des œdèmes des parties molles, et par inoculation sous-cutanée à des cobayes, des ostéomyélites nécrosantes se manifestant par des décollements épiphysaires.

MULTIPLICITÉ PROBABLE DES AGENTS PATHOGÈNES TUBERCULISANTS, PSEUDO-TUBERCULOSES OSSEUSES.

Le dernier mot n'est pas dit sur les variétés bactériologiques des faits décrits en clinique sous le nom générique de tuberculose osseuse. Bien souvent nous avons entendu Ollier insister sur l'existence probable de pseudo-tuberculoses. En 1887, au Congrès des chirurgiens italiens (Gènes), Durante fit remarquer que l'on était trop souvent porté à considérer comme tuberculeuses toutes les affections chroniques du squelette. Les travaux récents sur les formes atténuées des ostéomyélites aiguës infectieuses, sur la syphilis, l'actinomycose, la présence d'amibes dans quelques abcès osseux.... viennent à l'appui de ces réserves. Pour la tuberculose chirurgicale il se passe quelque chose de semblable à ce qui a lieu pour la tuberculose pulmonaire. Cette dernière se démembre, suivant l'expression fort juste de Mauclaire, et le nombre des pseudo-tuberculoses s'accroît peu à peu (1). Nous dirons de plus que la multiplicité des agents tuberculisants est un fait établi aujourd'hui sur de nombreux travaux. En 1883 Malassez et Yignal découvraient dans un nodule tuberculeux sous-cutané de l'avant-bras chez un enfant de quatre ans, mort de méningite tuberculeuse, de petits amas microbiens irréguliers, rappelant ce que les botanistes appellent des zoogioées et tenant lieu et place des bacilles de Koch.

D'autres recherches bactériologiques nous montrent que certaines lésions tuberculeuses, en apparence typiques, peuvent résulter d'agents pathogènes tuberculisants autres que le bacille de Koch. Dans un cas de pommelière, Courmont (2) a constaté l'absence du bacille de Koch et a pu par la culture et l'inoculation directe au lapin et au cobaye isoler un bacille tuberculisant qui n'avait pas encore été

(1) Renou, De la tuberculose aspergillaire. Thèse Paris, 1893.

(2) Courmont, Annales de la tuberculose , t. II.

observé et qui est aussi distinct des microbes de la tuberculose zoogloéique que du bacille de Koch.

Voici du reste d'après Arloing un tableau synoptique des microbes tuberculigènes reconnus jusqu'à ces derniers temps. Ils sont subdivisés en pseudo-tuberculisants , caractérisés par la non réinoculabilité en série, et tuôerculisants, réinoculables.

Non réinoculables en série : pseudo-tuberculoses.

/ 1° T. bacillaire de Koch,

\ T. zoogloéique de Malassez et Vignal, Nocard, Eberth, Chan- ,0 / temesse, Grancher et Ledoux-Lebard. J T. bacillaire de Charrin et Roger.

[ T. strepto-bacillaire de Dor.

!T. bacillaire de Courmont.

T. coccienne (?) de Toussaint.

T. bacillaire de Preis et Guinard, de Mosny et Mégnin, de Leroy, de Pfeiffer.

Tuberculoses réinoculables

en série :

Tuberculoses microbiennes.

§ o. — Lésions de voisinage. Articulations. Muscles. Gaines tendineuses. Vaisseaux (1). Centres nerveux et nerfs périphériques. Tissu cellulaire. Téguments.

SYNOVIALES ARTICULAIRES.

L'histoire de la tuberculose articulaire se lie étroitement à celle de la tuberculose osseuse. Dans un très grand nombre de cas, surtout chez les enfants, la dégénérescence fongueuse de la synoviale est consécutive à la contamination de la jointure par un foyer osseux.

Il ne nous appartient pas de discuter à fond sur le plus ou le moins de fréquence des ostéo-arthrites comparées aux arthrites proprement dites. NoUs dirons seulement que sous l'influence des idées de Volkmann, notamment, on était arrivé à regarder comme exceptionnelle la synovite primitive. Des faits anatomo-pathologiques démontrent qu'une telle opinion est excessive.

A propos des lésions tuberculeuses des principales régions du squelette, nous avons pris soin de rappeler les proportions obtenues par divers chirurgiens dans l'examen statistique de pièces provenant de résections ou d'autopsies.

Diverses circonstances interviennent pour favoriser l'évacuation intra-articulaire d"un foyer osseux. Et d'abord ce sont les rapports de l'extrémité osseuse avec la synoviale : un tubercule de la tête ou du col du fémur aboutira presque infailliblement à une coxalgie ; un

(1) Les lésions des vaisseaux lymphatiques seront étudiées au paragraphe consacré à la généralisation.

tubercule de l'extrémité inférieure du radius donnera lieu plutôt à un abcès ossifluent qu'à une arthrite radio-carpienne. On n'a qu'à se reporter à notre premier chapitre pour se rendre compte de l'importance de ces données analomiques.

L'évolution rapide, le défaut de travail d'enkystement habituel, les tiraillements par les ligaments et la capsule... sont autant de causes à signaler.

La pénétration du liquide ou do la substance virulente inocule la synoviale, et y détermine le développement de productions pathologiques connues sous le nom de fongosités.

Asclépiade, cité par Panas (1), avait considéré, comme étant la cause de la luxation spontanée dans certaines arthrites chroniques, des productions charnues nées à l'intérieur de l'article malade.

Reimar et Brambilla (1757) devaient les décrire sous le nom de fungus articulorum, et Wisemann (1676) (2) avait déjà établi comme entité clinique sous le nom de tumeurs blanches (white swelling) tout un groupe d'affections articulaires répondant à nos arthrites fongueuses. Plus tard grâce aux travaux de Cruveilhier, Malgaigne, Bazin... et surtout Bonnet, Nélaton, les relations de ces artropathies fongueuses, avec la scrofule, la tuberculose et leurs manifestations (abcès froids, carie, phtisie), s'établissent nettement (3). A notre époque, Ollier, Lannelongue (4), Volkmann (5), Kcenig s'attachent à l'étude des rapports des synovites fongueuses avec la tuberculose osseuse, tandis que les travaux des histologistes et des bactériologistes nous éclairent sur la nature du processus, ses caractères et sa pathogénie.

Rappelons que Koster, en 1869, avait pu montrer, dans les fongosités d'une tumeur blanche, des nodules tuberculeux à cellules géantes identiques à ceux décrits par Friedlânder dans le lupus, et que Cornil signalait un an plus tard la présence de tubercules élémentaires sur de mêmes productions morbides.

Dix ans après, Volkmann allait jusqu'à dire que de par l'anatomie pathologique et la clinique, la fongosité articulaire était tuberculeuse, tendait à s'inoculer de proche en proche, et pouvant donner lieu à la généralisation devait être extirpée comme une tumeur maligne. Cette dernière proposition est certainement exagérée comme le prouve l'observation.

(1) Panas, Articulations, p. 305. Dicl. de Jaccoud.

(2) Wisemann, Several chirurgical Treatises, London.

(3) Laveran, Tuberculose aiguë des synoviales. Progrès médical, 1876, p. 727. — > Biissaud, Etudes sur la tuberculose articulaire. Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, 1879, p. 457.

(4) Lannelongue, Abcès froids et tuberculose osseuse, 1881. — Kiener et Poulet, Archives de physiologie, 1883, p. 224.

(5) Volkmann, Klin. Votrâge, 187!).

Il n'y a en pratique aucune analogie à établir entre un bourgeon épithéliomateux ou sarcomateux et une fongosité.

A l'ouverture d'une jointure atteinte de tumeurs blanches, on est frappé de la distension de la cavité articulaire par une masse grisâtre ou rougeâtre, en certains points gélatineuse, tremblotante, ailleurs tachetée de points jaunâtres ou blanchâtres. Un liquide sérppurulent, sanieux, s'écoule par l'incision, mais toujours en quantité minime; si bien que les débutants sont habituellement surpris de ne trouver que très peu d'épanchement dans une cavité qu'ils croyaient surdistendue. Les fongosités en masse donnent parfaitement la sensation de fluctuation.

Fig. 41. — Cavité creusée dans le col du fémur s'ouvrant dans l'articulation (d'après Kœnig).

En déchirant avec le doigt ou une pince ces fongosités on constate qu'elles saignent très peu, s'enlèvent très facilement non seulement avec une curette, mais avec un morceau de linge un peu rude ou simplement une éponge.

La vascularité, l'adhérence et la consistance sont plus marquées à la périphérie ; les parties centrales, anciennes, sont en voie de désintégration. Si l'on examine la forme des fongosités, on la trouve excessivement irrégulière ; au surplus qu'elles soient villiformes, papillaires, réticulaires, arborescentes, lamelliformes, leur structure reste à peu près la même. Nous acceptons complètement la description qui en a été donnée par M. Chandelux (1), pour l'avoir nous-

(1) Chandelux, Des synovites fongueuses articulaires et tendineuses. Thèse d'agrég., 1883.

même vérifiée bien des fois/ Avec cet auteur nous dirons que sur une coupe de synoviale ainsi dégénérée, il est possible de distinguer trois zones qui sont en allant du centre à la périphérie :

1° La synoviale devenue fongueuse ;

2° La couche vasculaire sous-synoviale ;

3° Le tissu lardacé (ou fibreux).

Ajoutons qu'il est facile à l'œil nu de retrouver ces trois couches : habituellement les deux premières se séparent assez facilement de la troisième. Ce détail est bien connu des chirurgiens qui peuvent ainsi disséquer facilement et extirper à la pince et aux ciseaux les parties malades.

Les dénominations, adoptées pour chacune des couches, font déjà pressentir leurs caractères spéciaux. Tandis que la couche la plus externe est formée par du tissu plus ou moins fibreux, condensé, véritable barrière opposée à la maladie, les deux autres constituent l'une la zone de formation des follicules ou d'envahissement (couche vasculaire), l'autre la zone de désintégration.

La couche fibreuse (lardacée de Chandelux) est essentiellement formée d'éléments du tissu -conjonctif entrés en prolifération, partiellement organisés, mais non envahis par les follicules tuberculeux.

La couche vasculaire sous-synoviale renferme des vaisseaux, des cellules embryonnaires, et çà et là des follicules tuberculeux typiques.

Ceux-ci deviennent plus nombreux à mesure que l'on se rapproche du centre, alors que la vascularisation diminue.

Çà et là existent de petites granulations jaunâtres, quelquefois translucides et blanchâtres; tandis que des stries, des traînées grisâtres sillonnent le tissu fongueux plus ou moins transparent. L'examen histologique montre qu'il s'agit souvent de détritus fibrineux, de pus concret, ou encore de productions tuberculeuses évidentes. Certaines de ces dernières qui ressemblent à de petits kystes miliaires correspondent, comme l'ont dit Cornil et Lannelongue, à des amas tuberculeux en voie d'élimination et de destruction à la surface libre de la synoviale fongueuse.

Considérées au point de vue histologique, les fongosités peuvent renfermer les diverses édifications tuberculeuses décrites sous les noms de nodules embryonnaires, follicules de Kôster, nodules de Friedlànder.

Nodule embryonnaire. — Dans sa forme la plus élémentaire (tubercule élémentaire de Malassez ou lymphoïde de Rindfleisch), la nodosité tuberculeuse est formée par une accumulation de cellules dont la périphérie est en prolifération et le centre en voie de désintégration.

Dans le follicule de Kôster la néoplasie est plus considérable : le centre est occupé par une cellule géante autour de laquelle sont étagées des cellules épithéloïdes. Plus en dehors existe une zone d'inflammation vive à vaisseaux perméables, et dans laquelle existe comme une couronne avec semis de petits foyers nodulaires, qui seront plus tard semblables aux premiers.

Le nodule de Friedlânder est formé par la réunion de plusieurs follicules séparés d'autres foyers par des espaces notables de tissu

sain ou légèrement altéré.

Il ne faut pas, à notre avis, accorder plus de valeur qu'elle n'en mérite à la structure histologiq'ue des fongosiLés.

M. Chandelux admet au point de vue anotomo - pathologique trois sortes de synovites fongueuses :

1° Les synovites à nodules embryonnaires ;

2° Les synovites à évolution fibrocaséeuse ;

3° Les synovites à éruption discrète et à lente extension.

Nos propres recherches nous ont conduit à des idées différentes.

Tout d'abord nous avons été constamment frappé de l'inégale répartition des lésions tuberculeusss et de leurs caractères essentiellement variables suivant le point, la partie de la synoviale examinés. Si bien que sur vêtue de cartilage. - c, condyies du tibia des fragments de fongosités prove-

altérés par la carie. — D, rotule. — E, E, E, . . .

tissus lai'dacés. nant d une même jointure, on pour-

rait retrouver les divers types regardés par M. Chandelux comme suffisants pour établir une classification. Après avoir vu sur un certain nombre de coupes, de rares nodules de Friedlânder, le hasard nous mettait en présence de foyers extensifs, riches en nodules embryonnaires.

En se bornant à quelques préparations on aurait donc pu ranger la synovite dans la première ou dans la seconde des catégories spécifiées ci-dessus.

Bien plus, nous dirons qu'il nous est arrivé de chercher vainement des productions tuberculeuses caractéristiques sur nombre de coupes de fongosités dont la nature nous était bien connue.

Fig. 42.

A, condyies du fémur affectés de carie. - B, portion de la trochlée fémorale encore re

Un cas surtout bien présent à notre esprit a trait à des préparations faites sur des pièces provenant du service de M. le professeur Ollier (1883) (ablation de l'astragale, Verrier).

Ce n'est qu'après une vingtaine d'examens qu'il me fut possible de mettre en évidence la présence de follicules ou cellules géantes. J'avais eu soin, bien entendu, de prendre des tissus regardés cliniquement comme nettement tuberculeux.

Nous croyons donc : 1° que les synoviales, devenues fongueuses consécutivement à l'ouverture d'un foyer osseux, peuvent présenter indistinctementles diverses néoplasies tuberculeuses ; 2° que la répartition de celles-ci est irrégulière, et par suite ne permet guère de songer à une catégorisation précise des synovites, basée sur la structure histologique.

Mon collègue et ami Maurice Pollosson s'est attaché à montrer les variétés d'aspect que peuvent présenter les fongosités. Nous citerons les lignes suivantes qui précisent bien l'influence des agents extérieurs sur la structure de ces productions pathologiques :

« Si l'on examine au microscope ces nouvelles fongosités qui ont subi l'influence, soit du traumatisme chirurgical, soit d'une cautérisation superficielle, soit d'une autre modification locale on constate: 1° qu'elles ne renferment plus aucun élément tuberculeux et que la disparition de ces éléments est rapide ; 2° que leur tissu embryonnaire a revêtu un cachet de vitalité qui n'existait pas auparavant, et qui s'accuse par une vive coloration, sous l'influence du picro-carmin, et par l'absence de cellules en dégénérescence granulo-graisseuse ; 3° qu'avec la disparition de l'élément tuberculeux coïncide un développement extrême de l'élément vasculaire. Le nouveau tissu embryonnaire est parcouru par une infinité de vaisseaux qui ne présentent plus, ni la tuméfaction des cellules épithéliales, ni les infiltrations nucléaires des tuniques, ni la disposition concentrique péri-vasculaire si marquée auparavant.

« Les fongosités de récidive présentent de tout autres caractères, quelques-unes renferment des follicules élémentaires. Mais, dans le plus grand nombre d'entre elles, il semble que la production tuberculeuse n'ait pas eu le temps de s'effectuer. Ces dernières sont pauvres en vaisseaux ; les cellules embryonnaires sont séparées par une grande quantité de substances intercellulaires, se colorent par le picro-carmin, et quelques-unes ont subi la dégénérescence granulograisseuse (1). »

(1) Gazette des hôpitaux, 1883.