MUSCLES

En dehors des altérations atrophiques dont les muscles peuvent être le siège, altérations caractérisées par la dégénérescence de la fibre musculaire, la sclérose du tissu conjonctif, l'augmentation du tissu adipeux, on peut observer leur envahissement par des granulations tuberculeuses. Au niveau des culs-de-sac synoviaux et sur une certaine hauteur, le triceps fémoral peut être infiltré de granulations, difficiles à voir dans certains cas, accusées dans d'autres par des fongosités bien nettes. Le muscle est peu à peu détruit, sans qu'il s'établisse une barrière scléreuse limitant l'envahissement. Ces formes infiltrantes, diffuses, de tuberculose musculaire sont particulièrement graves, car elles peuvent conduire à l'amputation alors que les lésions osseuses seules auraient pu être combattues par la simple résection.

La structure histologique de ces foyers ne présente rien de spécial ; elle est caractérisée par la disparition de la fibre musculaire remplacée par des nodules tuberculeux plus ou moins confluents, aboutissant au bout d'un certain temps à la formation d'un abcès fongueux, pauvre en pus.

On sait que les muscles peuvent être le siège primitif de tubercules. Nous en avons publié un exemple (1) après ceux que Delorme, Reverdin (2) ont fait connaître.

Tout autre est la dissociation des fibres d'un muscle par un abcès ossifluent, ou bien encore l'envahissement périphérique du corps d'un muscle.

Au niveau des masses de la racine de la cuisse, sur les fessiers, dans le psoas iliaque, des collections tuberculeuses peuvent se développer qui ont surtout dissocié les éléments musculaires. Une membrane d'enveloppe bien distincte, souvent épaisse, les sépare des tissus adjacents, si bien qu'il est possible de disséquer la poche, de l'énucléer comme une loupe. A vrai dire, il y a des exceptions; en certains points le foyer peut être mal limité et envahir le tissu musculaire à distance.

Quant à V envahissement périphérique des muscles nous l'avons observé à l'avant-bras et à la jambe. Les fongosités issues d'un point d'ostéite pénètrent dans les gaines tendineuses qu'elles remplissent et remontent autour des muscles qu'elles peuvent entourer plus ou moins complètement. Généralement l'enveloppe connective

(1) Gangolphe, Archives provinciales de chirurgie, 1892.

(2) Reverdin, Congrès français de chirurgie, 1891, et Pilliet, Bull. Soc. anal., série 5, t. VI, fasc. 17, p. 552.

de ceux-ci résiste assez longtemps ; par un raclage à la curette on peut débarrasser le tissu musculaire de toute trace de fongosités. Mais si l'affection est déjà ancienne la masse charnue peut être dissociée et détruite en grande partie.

Au point de vue pratique les altérations des parties molles musculaires et tendineuses présentent une grande importance : elles aggravent notablement le pronostic et doivent compter dans le choix de l'intervention.

SYNOVIALES TENDINEUSES.

C'est dans la thèse de Bidard (1), élève de Verneuit, que se trouve pour la première fois mise en relief la nature tuberculeuse de certaines synovites tendineuses. On cessait de considérer comme des tumeurs malignes, des néoplasies qui reproduisaient dans les synoviales tendineuses les caractères des fongosités des synoviales articulaires.

Trélat, en établissant (1882) l'existence des follicules de Kôster dans ces fongosités tendineuses, en démontra la nature : Terrier et Verchère (2), puis Nicaise et Poulet (3), et une foule d'observateurs ont confirmé ces données. Ces deux derniers observateurs ont trouvé le bacille dans les synovites à grains riziformes et obtenu des inoculations positives.

La contamination des gaines tendineuses à la suite de tuberculose osseuse est assez fréquente. Les gaines des fléchisseurs, au poignet, celles des péroniers, des tendons internes au cou-depied, nous offrent des exemples d'une telle propagation. A vrai dire, dans les lésions avancées, il peut être difficile de savoir laquelle des deux affections a été primitive.

Ollier a fait remarquer, et nous en avons publié des exemples (4), que le développement de tumeurs blanches radio-carpiennes est souvent consécutif à des kystes à grains riziformes. Nous avons vu une synovite de la bourse sous-deltoïdienne sur le point de déterminer une arthrite de l'épaule.

Quoi qu'il en soit, les synoviales tendineuses peuvent être infectées secondairement et devenir le siège de fongosités. Celles-ci distendent les gaines qu'elles dessinent comme le ferait une injection : grâce à la facilité qu'elles ont de se développer, on les voit remonter souvent à une grande distance. Au bout d'un certain temps les

(1) Bidard, De la synovite tendineuse chronique ou fongus des gaines synoviales. Thèse Paris, 1878.

(2) Terrier et Verchère, Revue de chirurgie, 1882.

(3) Nicaise, Bull. Soc. de chirurgie, 1886.

(4) Gangolphe, Résection du poignet dans les osléo-arthrites fongueuses. Revue de chirurgie, 1884; Archives provinciales de chirurgie, 1892.

désordres qu'elles occasionnent prennent une importance égale, sinon même plus grande, que l'affection osseuse elle-même.

Les fonctions du membre sont plus ou moins compromises, les chances de récidive très grandes, si leur extirpation n'est faite avec soin. Cependant il est de règle de retrouver intacts les tendons ainsi engainés, perdus au milieu des masses fongueuses. Celles-ci les entourent, mais ne leur adhèrent le plus souvent que très peu ; il est généralement facile de disséquer le tendon, et de le débarrasser de son enveloppe tuberculeuse. On devra toujours procéder à ce temps opératoire avec précaution, car dans certaines régions, au poignet par exemple, on risquerait, en se hâtant, de couper des tendons cachés par les fongosilés.

Ce n'est que dans les cas particulièrement graves, ou très anciens, que la charpente, si résistante du tendon, finit par céder. Le feuillet pariétal de la synoviale étant détruit, les nodules tuberculeux déposés à la surface du tendon s'insinuent dans son épaisseur, des traînées fongueuses pénètrent dans les interstices des fibrilles en les dissociant sur une certaine hauteur. Peu à peu, un à un, les faisceaux conjonctifs sont rongés; finalement la rupture pathologique du tendon se fait spontanément ou sous l'influence d'un mouvement. Le processus se prolonge- t-il, un segment tendineux peut disparaître, non par nécrose, mais par ulcération fongueuse.

Un caractère anatomique et clinique de ces dernières peut permettre de les différencier des "synovites tendineuses primitives. Habituellement les synoviales tendineuses, primitivement atteintes par la tuberculose, appartiennent à un même groupe anatomique, tandis que si un foyer osseux est en cause, le processus d'envahissement peut s'effectuer indistinctement dans n'importe quel sens et atteindre des gaines tendineuses plus ou moins éloignées les unes des autres, n'appartenant pas à la même région anatomique.

Sur une femme atteinte de synovites fongueuses de la gaine des péroniers et de la gaine rétro-malléolaire interne, nous avons, en l'absence de tout autre signe, affirmé la nature secondaire, l'origine osseuse de la double lésion.

L'opération montra qu'il s'agissait en effet d'une ostéo-arthrite astragalo-calcanéenne.

Il y a deux ans, nous avons disséqué et nettoyé à la curette et par le frottement avec de la gaze, tous les tendons du cou-de-pied, à l'exception de l'extenseur commun et de l'extenseur propre du gros orteil. Le point de départ était une ostéite dalcanéenne.

Signalons un mémoire de Garré (1) sur la synovite primitive des

(1) Garré, Congres des chirurgiens allemands, 1890.

gaines tendineuses, dans lequel se trouvent confirmées et complétées les données déjà connues.

Relativement à leur structure, les fongosités tendineuses n'offrent rien de spécial: aussi renvoyons-nous à ce qui a été dit des fongosités articulaires.