CENTRES NERVEUX

Les centres nerveux peuvent être altérés à la suite de la tuberculose des cavités osseuses qui les renferment. Les lésions du crâne peuvent retentir sur le cerveau, soit par l'envahissement secondaire de la dure-mère et des méninges, soit par la compression de l'encéphale résultant d'abcès, de fongosités... Dans un cas de Wannebroucq (1), un abcès intra-rachidien communiquait avec la cavité du quatrième ventricule. Presque toujours on observe le développement de tubercules sur la dure-mère et les méninges avoisinant le foyer osseux ; quelquefois une méningite suraiguë qui enlève le sujet peut être regardée comme le résultat d'une propagation et d'une généralisation de proche en proche : nous en avons rapporté un exemple. Mais nous ne connaissons pas de relation anatomopathologique complète des altérations de l'encéphale.

Il n'en est pas de même pour la moelle. On sait qu'il est absolument exceptionnel de trouver cet organe comprimé dans les déviations rachidiennes les plus prononcées. On comprend cependant qu'un séquestre, un fragment osseux saillant, des fongosités, un abcès, puissent la refouler. Celte dernière éventualité est rendue plausible par les recherches de Lannelongue, montrant que la tension du liquide qui y est contenu peut être évaluée en moyenne à 17 millimètres dans certains cas. La cessation de phénomènes paralytiques à la suite de l'évacuation d'abcès par congestion prouve le rôle de cette dernière (Tavignot, Leudet, Hérard, Lannelongue). Mais ce qui domine dans la pathogénie des lésions de la moelle, ce sont les altérations des méninges (pachyméningite tuberculeuse). Décrites par Delpech, Ollivier (d'Angers), Michel, Tavignot, etc., elle a été le sujet d'importantes recherches de la part de l'École de la Salpêtrière. La thèse remarquable de Michaud (2) renferme l'exposé des opinions de son maître Charcot. A part les notions nouvelles relatives au follicule tuberculeux et au bacille, on peut dire que ce travail a conservé toute son importance.

Envahie d'abord à l'extérieur, superficiellement (pachyméningite externe) par les fongosités, la dure-mère s'épaissit, puis se laisse

(1) Wannebroucq, Bull. Soc. Anat., 1859, p. 256.

(2) Michaud, Sur la méningite et la myélite dans le mal vertébral. Th. Paris, 1871. Gangolphe. — Maladies des os. 12

infiltrer dans toute son épaisseur; bientôt les tubercules se développent à sa face interne. « Par le fait de cet épaississement de la dure-mère, la moelle se trouve refoulée et par conséquent comprimée dans une étendue qui varie selon la hauteur de la néoformalion caséeuse, généralement en une longueur de 2 ou 3 centimètres. Quelquefois elle est sur ce point seulement repoussée d'avant en arrière, d'autres fois elle est comme enserrée de toutes parts, en quelque sorte étranglée » (Charcot) (1).

Il en résulte une myélite qui porte indistinctement sur la substance grise et sur les faisceaux blancs (myélite transverse). Diminuée de volume au point comprimé, diffluente ou quelquefois plus dure, la moelle est plutôt déviée que comprimée circulairement. Cette dernière disposition peut se présenter, il en résulte alors un véritable étranglement. Du reste, il n'est pas besoin de tels désordres : souvent, avec un aspect extérieur presque normal, la moelle examinée au microscope paraît le siège d'une sclérose manifeste. Les tubes nerveux sont déformés, serrés par l'hypertrophie du tissu conjonctif; les cellules nerveuses sont atrophiées; les cornes antérieures peuvent être rompues, divisées ; quelques groupes de cellules persistent néanmoins (Michaud). Une destruction aussi profonde s'accompagne forcément de dégénérescences secondaires.

S'agit-il d'une myélite transverse de la région dorsale supérieure ayant détruit entièrement la continuité de la moelle, il se produira consécutivement des lésions dégénératives ascendantes et descendantes. Au-dessous du foyer, et sur une étendue de quelques centimètres, les faisceaux antérieur et latéral sont complètement sclérosés; le faisceau postérieur seul reste intact. Un peu plus bas la dégénération ne tarde pas à se limiter aux deux faisceaux de Tûrck et pyramidal croisé, ou postéro-interne du cordon latéral. Les racines antérieures, la colonne grise antérieure et les faisceaux blancs restent indemnes. Au-dessus de la lésion et sur une hauteur de 2 ou 3 centimètres au plus, le faisceau postérieur est entièrement sclérosé, tandis que l'antérieur est intact et que le latéral n'est atteint que superficiellement. Plus haut la lésion se limite aux cordons de Goll et de Flechsig : le premier pouvant être dégénéré jusqu'au plancher du quatrième ventricule, le second sur une hauteur seulement de 1 à 8 centimètres (Lannelongue) (2).

D'après Charcot, la dégénération ne se produit qu'en cas de lésions destructives portant sur les faisceaux blancs; les lésions de la substance grise seule (cornes antérieures ou postérieures) n'ont pas

(1) Charcot, Anat. palh. du syst. nerveux, VIIe leçon; Progrès médical, 1879, p. 825.

(2) Lannelongue, Tuberculose vertébrale, p. 123-126.

de semblables conséquences. Un foyer de destruction unilatéral entraîne la dégénécation ascendante des deux faisceaux de Goll (décussation) et une dégénération descendante, en général du même côté, exceptionnellement des deux côtés (décussation à travers la commissure). L'explication la plus vraisemblable de ces altérations secondaires est celle qui a été donnée par Bouchard (1). Pour les fibres de la moelle, comme pour celles des nerfs, il existe des centres trophiques; celui des fibres centrifuges serait en haut dans l'encéphale, celui des fibres centripètes dans les cellules de la moelle et peut-être aussi dans les ganglions des racines postérieures.

Les expériences de Flourens, Brown-Séquard, Masius et Van Lair, Vulpian sur la cicatrisation et la régénération de la moelle sectionnée n'entraînent pas une conviction bien nette et absolue. Vulpian, sans nier la possibilité d'une telle régénération, ne la croit pas démontrée. Des faits cliniques de guérison complète, alors qu'il y avait paralysie du mouvement et de la sensibilité et même des contractures, permettent de croire qu'en pareil cas il n'existait pas une interruption complète de continuité. Les quelques autopsies qui ont été faites sont insuffisantes pour prouver qu'il y a eu régénération plutôt que simple conservation d'éléments nerveux.

Les racines nerveuses émanées du bulbe et les nerfs correspondants au moment où ils traversent les trous de conjugaison peuvent être altérés. Dans un cas de Simon un abcès froid comprimait l'hypoglosse. Pierret a signalé la compression du sous-occipital droit qui était atteint de névrite.

Les nerfs rachidiens, au niveau de leur émergence et plus loin sur leur trajet, peuvent être en contact avec des foyers fongueux; il est rare qu'ils soient détruits, le plus souvent ils sont le siège de névrite interstitielle.

On sait que Bœrensprung, Charcot (2), ont signalé l'altération des ganglions spinaux dans le zona qui s'observe assez souvent chez les sujets atteints de mal de Pott.

Des troubles trophiques nombreux et variés (atrophie musculaire, glossy skin, arthrites...), peuvent être la conséquence des altérations du système nerveux.

NERKS.

Nous ne possédons qu'un petit nombre de documents au sujet des altérations des nerfs.

(1) Bouchard, Arch. génér. de méd., 1 806, t. I et IL

(2) Charcot, Mémoires de la Société de biologie, 1866, p. 41.

Poulet, examinant au point de vue histologique les filets nerveux qui se trouvent placés dans les tissus morbides qui entourent les arthrites, a toujours trouvé des lésions de névrite avec prolifération abondante des éléments du tissu conjonctif. Il pense que cette névrite donne, mieux que l'immobilisation seule, la raison d'être des altérations des tissus autour de la jointure malade. Décrivant le ramollissement graisseux des os et les arthropathies de voisinage dans le cas d'ostéo-arthrites tibio-tarsiennes chroniques, il insiste sur ces modifications dans la structure des nerfs. A l'œil nu on voit une augmentation de volume très notable.

Plusieurs fois des foyers caséeux ou des fistules côtoyaient le nerf tibial postérieur ou ses branches plantaires. La périnévrite était a priori évidente : les coupes histologiques montrèrent la dissociation des principaux faisceaux par un tissu fibreux dense qui étouffe les tubes nerveux. Les vaisseaux du nerf eux-mêmes présentaient les divers degrés de l'endartérite tels qu'ils existent dans la tuberculose. Vaillard a pu constater, par la dissociation, des altérations atrophiques, la segmentation et la disparition de la myéline sur certaines fibres. Poulet (1) pense devoir rattacher les altérations osseuses et articulaires avoisinantes à celles du nerf lui-même, sans faire intervenir l'inactivité fonctionnelle ou les lésions médullaires. Son opinion est trop absolue, mais ses recherches prouvent que les lésions nerveuses périphériques en rapport direct avec l'affection osseuse sont indéniables et suffisamment prouvées dans certains cas pour jouer un rôle dans l'atrophie du membre.

VAISSEAUX

Les faits démontrant l'envahissement des parois vasculaires, leur destruction même, par les fongosités émanées d'un foyer osseux, abondent dans la littérature médicale. Loin de s'entourer d'une enveloppe scléreuse protectrice, les vaisseaux subissent l'action ulcéreuse du processus tuberculeux. Si les artères supportent en général assez bien le contact du pus d'abcès chaud, comme l'ont démontré Nélaton et Courtin, il n'en est pas de même dans les cas de tuberculose. Les nombreux faits d'ulcérations de la carotide interne, lors de carie du rocher, et de la vertébrale par le mal de Pott, en sont la preuve irrécusable. Du reste cette question des perforations artérielles au contact des foyers purulents a été l'objet d'une communication remarquable à la Société de chirurgie (1882) (Monod).

Les adénopathies tuberculeuses cervicales, inguinales, ont déter-

(1) Lannelongue, Coxo-tuberculose, p. 38. — Poulet et Vaillard, Congres français de chirurgie, 1885, p. 395, — Kirmisson, t. III, p. 745. — Duplay et Reclus,

miné plusieurs fois des hémorrhagies venant de la carotide, de la fémorale.

Dans la statistique de Monod, trente et un faits sont rattachés à la tuberculose qui envahit insensiblement les parois des vaisseaux et peut en amener l'ulcération. Bard (de Lyon), Bouilly ont publié des cas d'hémorrhagies de l'a poplitée à la suite de tumeurs blanches du genou (1). Charcot a vu une perforation de l'iliaque externe à la suite d'une coxalgie; Volkmann a signalé l'ulcération de l'iliaque primitive par des ganglions tuberculeux consécutifs à la même maladie.

Nous-même nous avons observé l'ulcération de la radiale chez un sujet porteur d'une tumeur blanche suppurée du poignet. Ollier insiste sur les dangers des cautérisations profondes au nitrate d'argent au voisinage des vaisseaux.

On doit donc tenir compte de ces faits lors d'une intervention et n'agir qu'avec précaution dans le voisinage des gaines vasculaires.

Lannelongue a signalé dans la coxalgie la diminution de calibre de la fémorale et de ses principales branches. C'est là peut-être, ajoute-t-il, une nouvelle cause de troubles nutritifs qu'il convient d'ajouter à l'influence nerveuse.

Assez, souvent, surtout dans la période de cachexie, les veines sont oblitérées par un caillot qui présente la même origine et subit les mêmes transformation que dans les cas de phlegmation alba dolens.

Lannelongue (2) cite l'intéressante observation suivante : « Un malade portait un mal de Polt qui ne se traduisait par aucun signe extérieur.

« Un jour, le côté gauche dè l'abdomen se tuméfia et devint douloureux ; le malade eut une syncope. La tumeur était lisse, solide, non fluctuante. Elle s'étendait depuis le diaphragme jusqu'à l'épine iliaque antérieure et supérieure et était le siège de battements manifestes.

« On pensa qu'il s'agissait d'un engorgement de la rate, d'autant plus que le sang était très riche en globules blancs. L'état du malade ne s'était d'ailleurs pas aggravé depuis l'apparition de la tumeur. Il mourut presque subitement trois jours plus tard.

« A l'autopsie on trouva une carie de la face antérieure des deux dernières vertèbres dorsales et des deux premières lombaires. La tumeur qu'on avait remarquée pendant la vie était formée par un énorme caillot sanguin, gelée de groseille... Le péritoine contenait une assez grande quantité de sang, mais on ne put découvrir le point où il était perforé ; il était fortement tendu au-devant du caillot.

(1) Hochet a dû récemment intervenir pour un fait semblable.

(2) Brilish. med. J., 9 juillet 1859, in Thèse d'Echeverria et Lannelongue.

« L'aorte présentait au niveau des vertèbres cariées une perforation ayant le diamètre d'un penny (?) ; tout autour, les tuniques du vaisseaux étaient épaisses et avaient une teinte rouge qui paraissait due à une infiltration sanguine. Cette perforation correspondait à l'origine des artères lombaires. »

Monod signale en outre deux cas d'ulcération de l'aorte abdominale dans le mal de Pott, l'un de Bardenheuer, l'autre de Dewes. Nous trouvons enfin dans les Bulletins de la Société anatomique une intéressante observation de Régnier (1). Un sujet porteur de mal de Pott cervical avec abcès rétro-pharyngien ouvert dans le pharynx, mourut d'hémorrhagies provenant d'une perforation de l'artère vertébrale. Hasse, Legouest ont relaté des faits semblables.

Les déviations de la tige rachidienne peuvent imprimer à l'aorte et à la veine cave des changements de direction très marqués ; de plus les collections purulentes peuvent tantôt refouler ces vaisseaux, tantôt les étreindre en quelque sorte. Quel que soit le mécanisme, qu'il y ait aplatissement par courbure antéro-postérieure ou latérale, qu'il y ait compression périphérique, il en résulte constamment une diminution de calibre. Au dire de Lannelongue qui a particulièrement insisté sur ce fait, Goodhart (2) aurait signalé une invagination de l'aorte de haut en bas combinée avec une direction sinueuse. Cette invagination serait favorisée par l'excès de longueur que présente ce vaisseau, le rachis étant raccourci du fait de la perte de substance qu'il a subie.

Les fongosités peuvent enserrer les vaisseaux complètement. La veine cave subit plus que l'aorte ce dernier genre de rétrécissement. En amont, on observe une hypertrophie marquée du ventricule gauche; en aval, un rétrécissement de l'aorte. Celui-ci, en diminuant le débit artériel, peut contribuer évidemment, comme le dit Lannelongue, à l'affaiblissement des contractions musculaires et sans doute aussi à l'abaissement de la température qui a été relevé dans les membres inférieurs (3).