TISSU CELLULAIRE. ABCÈS OSSIFLUENTS

Le Dran (1731), faisant l'autopsie d'un sujet atteint d'un mal de Pott avec abcès se prolongeant jusque dans la fosse iliaque, n'était guère fixé sur la question de savoir si la collection de pus avait précédé ou suivi la carie vertébrale. Cinquante ans plus tard David (de Rouen) Percival Pott, B. Bell reconnaissent que c'est la carie

(1) Régnier, 1877, p. 504.

(2) Lannelongue, p. 105.

(3) Lannelongue, Abcès froids et tuberculose osseuse. Tuberculose vertébrale.

qui est l'affection primitive : encore Percival Pott garde-t-il sur ce point une prudente réserve. « Contre l'opinion générale, dit-il, la carie est plus souvent une cause qu'un effet de ces abcès. » Le terme d'abcès par congestion remonte à Desault et à Boyer ; celui d'abcès ossifluent a été créé par Gerdy.

La nature de ces lésions a été longtemps méconnue. La cavité de l'abcès froid était creusée, disait-on, par refoulement, tapissée par une membrane lisse, tomenteuse, tantôt grisâtre, tantôt rougeâtre, quelquefois marquée de plaques ardoisées (Follin) « prétendue membrane granuleuse (Terrier) ». Comme le dit Lannelongue, à cette membrane granuleuse formée de tissu embryonnaire suppurant, de bourgeons charnus, on n'avait jamais attribué de caractères spécifiques. Ce serait nous exposer à des redites que d'insister sur la structure histologique des parois de ces abcès ; la couche la plus interne est formée par des follicules tuberculeux en voie de destruction ; la zone extérieure par du tissu embryonnaire et des follicules disséminés, jeunes, avec cellules géantes, endartérite oblitérante...

Repoussant et dissociant les fibres musculaires, cette paroi leur adhère quelquefois assez intimement ; le plus souvent il est possible de la disséquer avec la pointe des ciseaux mousses fermés ; les plans aponévrotiques résistent également, les orifices vasculaires ou les espaces connectifs qu'ils présentent servent de canaux de transmission au pus, d'où la disposition fréquente en bissac, en boulon de chemise.

Étalée au-dessous d'une aponévrose, la collection la traverse par un ou plusieurs petits orifices très étroits pour s'étendre à son aise à la surface. Tel est le cas de certains abcès thoraciques, ou de la face externe de la cuisse... Les vaisseaux et les nerfs généralement respectés peuvent cependant être ulcérés. Au total il est très souvent possible de disséquer et d'enlever en totalité une poche ossifluente.

L'aspect du pus contenu dans les abcès ossifluents est fort variable non seulement suivant les cas, mais encore suivant les périodes de l'affection.

Habituellement le pus est plutôt séreux, blanc jaunâtre, un peu

Fig. 43. — Divers degrés d'un abcès par congestion (Paletta).

verdâtre, mêlé de quelques grumeaux semblables à des cracbats épais. Ce sont ces grumeaux caséeux qui viennent obstruer le calibre du trocart lorsque Ton fait une ponction évacuatrice. Abandonné dans un verre à pied, le pus présente un dépôt abondant dans lequel l'on ne trouve que quelques rares bacilles.

Quelquefois, en pressant ce dépôt entre les doigts, on écrase de petits fragments osseux comme des grains de sable.

Sur d'autres sujets la poche ne contient que très peu de liquide séreux et une quantité considérable de détritus caséeux mous, blanchâtres, analogues à du mastic. Ordinairement quand on a fait l'évacuation avec aspiration, ou des pressions sur la région malade, on détermine un suintement sanguin plus ou moins marqué venant de la surface interne fongueuse de l'abcès.

La quantité de pus est très variable, de quelques grammes à un litre et demi, deux, trois, quatre litres. Il est à remarquer que le volume et l'abondance d'une collection, bien qu'ordinairement en rapport avec l'étendue du foyer osseux, peuvent être disproportionnés : une carie costale limitée peut être l'origine d'un volumineux abcès des parois thoraciques.

Lorsque la collection tend à la guérison, le pus change d'aspect; moins jaune, plus séreux, il peut devenir absolument clair, filant et alburnineux.

C'est pour nous un indice de l'atténuation de la lésion, de sa tendance à la guérison; toutes les fois que nous avons vu cette transformation s'opérer après plusieurs ponctions, nous avons pu prédire la guérison.

Au surplus spontanément l'abcès peut se résorber. Signalée pour la première fois par David (de Rouen), cette résorption est un fait relativement fréquent chez l'enfant, exceptionnel chez l'adulte.

Ajoutons que l'on rencontre assez souvent, à l'autopsie, des poches remplies de magma caséeux résultant de la transformation de collections anciennes, liquides : ces poches peuvent être tolérées à peu près indéfiniment au même titre que les séquestres puriformes.

La suppuration de ganglions symptomatiques d'une carie peut être le point de départ d'abcès qui ne méritent nullement l'épithète d'ossifluents, mais qui leur ressemblent beaucoup. Ce sont des collections tuberculeuses aussi, mais sans rapport direct avec le foyer osseux. On les a observés surtout au cou, dans le mal sous-occipital.

Les relations d'un abcès ossifluent avec le point osseux malade sont quelquefois difficiles à retrouver, en raison du trajet sinueux de la collection, de son volume disproportionné avec le foyer de carie.

Ces collections ont en effet un caractère migrateur qui se retrouve à son maximum dans celles qui sont symptomatiques du mal de

Pott. Leur mode de progression a été attribué surtout à des causes physiques et anatomiques. Pour Nélaton« les causes sous l'influence desquelles s'opère la migration du pus sont faciles à comprendre ; nous avons déjà signalé la plus importante peut-être, en mentionnant la résistance des parties qui s'opposent à la fermeture d'un foyer dans le lieu même où le pus est formé. La contraction des muscles qui passent au-devant de la collection purulente peut également forcer le pus à chercher un passage dans les points où le tissu cellulaire se laisse déplacer avec le plus de facilité. Aux deux causes précédentes il faut aussi joindre l'action de la pesanteur, cause moins puissante sans doute que les précédentes, mais qui n'est pas sans influence ; en effet, je ne sache pas que l'on ait jamais vu un de ces abcès migrateurs se porter en sens inverse de cette force. »

Cependant Echeverria, Bouvier, Urdy, Cloquet, ont publié des faits contradictoires. Lannelongue les cite et affirme en avoir vu quelques autres.

Le pus de l'abcès ossifluent ne s'infiltre pas dans le tissu conjonctif comme une injection d'eau; quoi qu'en ait dit Kœnig, son mode de progression est différent, et l'on ne peut assimiler le phénomène physique de l'infiltration par un liquide à l'envahissement tuberculeux.

La pesanteur, les contractions musculaires, les espaces conjonctifs péri-vasculaires, périnerveux interviennent sans doute pour régler la progression de l'abcès, mais on ne saurait faire abstraction de la nature envahissante, tuberculeuse de la poche. Les recherches de BourgeotSaint-Hilaire, Tavignot, Nélaton ont établi qu'il existait une disposition régionale des abcès symptomatiques du mal de Pott. Nous renverrons au livre si intéressant de Lannelongue pour l'étude détaillée de cette question. D'autre part, à propos des lésions viscérales dans la tuberculeuse osseuse, nous citons certains faits dans lesquels le pus au lieu de s'ouvrir à l'extérieur a pénétré par ulcération dans des viscères, des cavités naturelles.

L'abcès présente donc une partie centrale, dégénérée, liquide, purulente, une partie périphérique envahissante, active, formée par la membrane pyogène.

C'est à proprement parler un tuberculome (Lannelongue). Il représente la propagation aux parties molles avoisinantes d'un foyer tu^ berculeux développé primitivement dans le tissu osseux. Sa signification est donc lésion extensive, nullement celle de lésion de réaction. Un séquestre tuberculeux sera le point de départ d'un abcès ossifluent; un projectile, un corps étranger, s'il y a eu infection, détermineront un abcès phlegmoneux que l'on peut continuer à regarder avec les anciens auteurs comme l'expression d'un travail de réaction

défensive de l'organisme. Dans un cas de mal de Pott l'abcès froid représente simplement un diverticule plus ou moins éloigné, un prolongement du foyer vertébral. Ces considérations, que nous ne développerons pas davantage, prouvent que dans l'abcès ossifluent la membrane pyogène est la partie importante, dangereuse, la collection l'élément négligeable : Delpech l'avait bien dénommée pyogénique mais, en réalité dans l'esprit de tous, le contenu, le pus, était le principal, la lésion même, le contenant, l'enveloppe, une sorte de poche jouant un rôle purement mécanique délimitation, de contention. Boyer, Nélaton, Follin avaient distingué les abcès froids des parties molles, des abcès ossifluents, mais sans pouvoir leur attribuer de caractères nettement distinctifs. C'est à Lannelongue surtout et aux histologistes Josias, Brissaud, Kiener, que revient le mérite d'avoir établi la signification de l'abcès ossifluent. Sa nature tuberculeuse est nettement démontrée aujourd'hui. La membrane d'enveloppe n'est pas une poche inerte, simplement limitante, elle mérite plus que l'épithète de pyogène, elle est tuberculigène; elle est constituée par un tissu embryonnaire infiltré de tubercules adultes, de follicules dégénérés, ramollis, suppurés dans la zone adjacente à la cavité. Le produit de cette mortification cellulaire est déversé dans la collection qui dès lors n'a pas d'autre origine. Dans la zone active ou d'infiltration, on ne trouve qu'un tissu jeune avecçà et là quelques nodules tuberculeux. Notons la fréquence de l'endartérite oblitérante dans cette même région.