TISSUS OSSEUX ET MUSCULAIRE. TÉGUMENTS

Les travaux d'Ollier et de ses élèves ont montré les modifications subies à distance par le squelette et les parties molles dans la plupart des affections osseuses.

Mondan (2), dans ses recherches expérimentales et cliniques sur les

(1) Poncet, Congrès français de chirurgie, 1893.

(2) Mondan, Thèse Lyon, 1882.

atrophies des membres dans les affections chirurgicales (système musculaire et système osseux), nous a fourni des documents de la plus grande importance. Rochet (1) en étudiant les dystrophies observées à la suite des résections est venu compléter ces données en donnant leur véritable signification à certains résultats énoncés par des auteurs étrangers.

Dans une remarquable communication au Congrès de 1885, le regretté Poulet (2) a bien décrit les altérations osseuses et articulaires existant au voisinage des ostéites, et des arthrites chroniques. Ainsi qu'il l'a observé, les os du pied (situés au-dessous d'une ostéo-arthrite tuberculeuse) sont tantôt ramollis au point de se laisser couper au couteau, gras, à trabécules amincies, tantôt plus fermes et pleins d'une moelle rouge : ce qui est rare. Du côté des surfaces articulaires on rencontre assez souvent des modifications intéressantes dans la structure des cartilages. Elles peuvent se rapporter à deux types, l'un érosif caractérisé par des usures centrales ou périphériques des cartilages diarthrodiaux ; l'autre aboutit aux différentes variétés de l'ankylose. L'usure des cartilages et leur transformation fibreuse se font de la périphérie au centre par l'intermédiaire des bourgeons vasculaires émanés de la synoviale et comparables à des pannus. Les capsules cartilagineuses proliférées surtout vers la surface contiennent 10 à 20 cellules; celles-ci subissent la transformation fibrillaire et contribuent à former un revêtement fibreux parcouru par des capillaires de nouvelle formation : d'autre part des bourgeons vasculaires partis de la moelle pénètrent dans l'épaisseur du revêlement cartilagineux, franchissent la couche calcifiée et tendent à produire des perforations. Dans certains cas Poulet a observé la soudure directe de deux surfaces cartilagineuses sans interposition d'aucune couche connective. Nous nous souvenons avoir vu une telle disposition sur une préparation.

En raison des lésions de névrite constatées sur les nerfs de la région, Poulet rattache ces altérations osseuses et articulaires à celles du nerf lui-même, sans faire intervenir l'inactivité fonctionnelle ou les lésions médullaires.

Nous avons indiqué ailleurs les phénomènes d'atrophie que présentent les os malades et les os voisins de ces derniers : le raccourcissement, la diminution de poids, l'atrophie totale, et ce phénomène singulier si bien étudié par Ollier sous le nom d'allongement atrophique.

Ces modifications pathologiques s'observent communément dans la tuberculose osseuse.

(1) Rochet, Thèse Lyon, 1886. Revue de chirurgie, 1887.

(2) Poulet, Congrès français de chirurgie, 1885, p. 393.

Plus rares sont les arrêts très marqués d'accroissement, les déviations en valgus, varus, et les inflexions ou courbures juxta-épiphysaires.

Elles existent cependant, mais dans une proportion moindre que dans les cas d'ostéomyélites aiguës ou subaiguës dites infectieuses. Rappelons la singulière altération décrite sous le nom de rachi-

Fig. 44. — Rachitisme des adolescents, local et Fig. 43. — Coupe longitudiinflammatoire (rachitisme tardif survenu sur nale du fémur sain du même un os enflammé) (OUier). Coupe longitudinale sujet (Ollier). de l'extrémité inférieure d'un fémur dont l'extrémité supérieure avait été le siège d'une ostéite chronique dans une coxalgie.

Fig. 44. — A, cartilage de conjugaison non fragmenté niais plus épais qu'à l'état normal. — «, a, a, îlots cartilagineux qui se substituent au cartilage de conjugaison, et se sont avancés sans ordre vers l'épi* pliyse et la diapliyse. — B, tissu spongoïde qui les sépare. — C, épiphyse inférieure dont quelques points se sont médullisés (c, c). — D,D, portions médullisécs do la région juxta-épipliysaire de la diapliyse. — E, tissu compact, d une minceur papyracéc, de la diaphyse dont le canal médullaire est très agrandi.

tisme inflammatoire par Ollier et Vincent. L'inflammation peut déterminer à l'autre extrémité, non malade de l'os, un arrêt d'ossification au niveau du cartilage conjugal en même temps qu'un défaut d'ossification des couches ostéogènes sous-périostiques et la médullisation de l'ancien os; d'où l'état poreux du tissu spongieux et l'amincissement de la couche compacte de la diaphyse. Au niveau du cartilage de conjugaison, on ne trouve plus seulement une mince bande de cartilage, mais des amas de noyaux cartilagineux, séparés

par du tissu spongoïde et occupant une largeur de plusieurs centimètres (1).

L'appareil musculaire d'un membre malade présente rapidement une atrophie considérable. Ce fait commun aux lésions osseuses et articulaires, qu'elles soient traumatiques ou pathologiques, se présente à un haut degré dans la tuberculose.

L'influence trophique et l'inertie fonctionnelle s'unissent pour amener la fonte des masses musculaires impuissantes, pendant un certain temps tout au moins, à assurer les fonctions du membre. Examinet-on par exemple les muscles de la cuisse chez un sujet porteur d'une ancienne ostéo-arthrite tuberculeuse du genou, on les trouve diminués de volume, jaunâtres, scléreux, perdus dans la graisse. Landouzy, Lavergne, Mondan, insistent avec raison sur le développement de l'adipose sous-cutanée et intermusculaire; adipose si accentuée que souvent l'on ne peut juger par la mensuration périmétrique de l'état des masses musculaires d'un membre. Il y a comme une compensation établie à l'égard de la diminution du volume des muscles, par l'augmentation de la graisse.

Au microscope on constate l'atrophie simple de la fibre musculaire par disparition graduelle de la substance contractile, dépôt de vésicules adipeuses dans le tissu connectif, sans traces d'inflammation interstitielle ou parenchymateuse. Ajoutons l'inégale répartition des lésions au milieu des divers muscles atrophiés.

Nous savons que l'atrophie osseuse s'accompagne toujours d'atrophie musculaire.

D'après Rochet, dans l'atrophie de cause articulaire la lésion a tendance à se localiser ou à prédominer sur certains groupes particuliers, les extenseurs notamment : en outre dans les affections osseuses l'atrophie s'établirait plus lentement.

D'autres dystrophies peuvent intéresser l'enveloppe cutanée. Les changements, de coloration, d'aspect, des téguments qui peuvent être lisses, vernissés, bleuâtres, la croissance exagérée des ongles, des poils, rarement la diminution de la sécrétion sudorale, peuvent s'observer dans les affections osseuses anciennes. Il en est de même des modifications thermiques (hypothermie, hyperthémie.)

L'oubli ou l'ignorance de ces troubles de nutrition a conduit certains auteurs, Wolff (2), Gurlt (3), à les attribuer non à la maladie, mais à la résection qui lui avait été opposée.

La lumière est bien faite sur ce point aujourd'hui : les troubles trophiques reconnaissent deux grandes causes : 1° l'immobilisation

(I) Ostéopathies scrofulo-iuberculeuses. Encyclop. internai, de chirurgie. (2J Wolff, Archiv. f. Chir., Band XX, 1877. (3) Gurlt, Gelenkresect., 1879.

et surtout l'immobilisation sous bandage ; 2° une influence directe ou réflexe du système nerveux.

COXO-TUBERCULOSE. DÉFORMATIONS PELVIENNES.

Lorsque la coxo-tuberculose a évolué pendant l'enfance, elle détermine des déformations pelviennes dont l'importance peut être considérable chez la femme. Sans doute si la tête fémorale ne se déplace pas, et que la guérison s'effectue assez rapidement les conséquences seront moindres, néanmoins on doit redouter une viciation du bassin. Sous le nom de bassin coxalgique, Rokitansky avait décrit les déformations consécutives à la coxalgie aussi bien qu'aux luxations congénitales ou traumatiques. En 1855 Litzmann étudia spécialement « le bassin oblique ovalaire produit par la coxalgie unilatérale ». Depuis, Blot, Depaul, Guéniot se sont occupés de cette question et l'ont rendue classique. Le bassin vicié par la coxotuberculose appartient au type oblique ovalaire de Nœgelé. L'os iliaque correspondant à la hanche malade est plus grêle, atrophié ; son aile est un peu redressée, tandis que la branche ischio-pubienne et la tubérosité sciatique sont déjetées au dehors.

Il a subi un mouvement de recul, dit Lannelongue (1). Du côté sain, l'os iliaque possède ses dimensions normales, mais il est redressé d'arrière en avant, en sorte que le pubis est dirigé du côté malade. Le détroit supérieur présente dès lors la déformation oblique ovalaire.

La moitié la plus large est celle qui correspond à la hanche malade. L'un des diamètres obliques est diminué, l'autre est augmenté. Le petit bassin présente des dimensions généralement bien suffisantes pour que l'accouchement puisse se faire : Krassovsky (2) aurait signalé des cas où le rétrécissement pelvien siège du côté sain. On peut expliquer ces différences par l'action de causes diverses. Complexes, en effet, sont les conditions qui président à la pathogénie de ces viciations et par suite peuvent les faire varier. Dans une première classe se rangent les causes mécaniques ; le sujet agissant souvent uniquement et toujours davantage du côté sain, il en résulte que l'os coxal de ce même côté est comme redressé, repoussé vers le plan médian.

La gracilité de l'os du côté malade est due à l'atrophie qui s'exerce au-dessus de tout segment osseux malade. Ajoutons que l'irritation propagée à distance et sur une certaine étendue du canal pelvien peut déterminer la formation de couches osseuses nouvelles

(1) Lannelongue, Coxo-tuberculose, 1880.

(2) Krassovsky, Traité d'observations obstétricales. Saint-Pétersbourg, 1885.

d'ostéophytes, si bien que dans un cas de Lannelongue (1), la paroi de la fosse iliaque présentait une épaisseur de 27 millimètres.