FACE. CRANE

Les os de la face sont assez souvent chez l'enfant le siège de lésions tuberculeuses. La périphérie de l'orbite et le malaire surtout deviennent le point de départ d'ostéites avec abcès et fistules, dont la guérison laisse des cicatrices absolument caractéristiques. L'angle externe de l'œil, la paupière inférieure, déviés par une cicatrice adhérente au malaire ou aux tissus profonds, indiquent à coup sûr une atteinte ancienne bacillaire.

Les maxillaires, moins fréquemment atteints, présentent des altérations dont la pathogénie est discutable. Souvent la carie dentaire, en ouvrant la porte aux infections d'origine buccale, détermine chez des scrofuleux des ostéites plus ou moins lentes, mais étendues. Peut-être aussi certaines lésions attribuées au bacille jusque dans ces derniers temps relèvent-elles de l'actinomycose. Nous avons observé récemment un cas d'ostéite tuberculeuse de la partie moyenne, ad-génienne, du maxillaire inférieur.

La rareté des observations de tuberculose de la voûte crânienne, les caractères anatomo-pathologiques propres à ces lésions, prêtent un grand intérêt à l'observation suivante (i), recueillie dans notre service à la Charité (suppléance de M. Levrat) par notre excellent in-

(1) Communie, faite à la Soc. des sciences médicales de Lyon. Séance du 13 octobre 1887.

terne M. Bret. Nous avons noté ci-dessous les principales indications bibliographiques relatives à cette question (1).

Observation (résumé). — Marie X..., quatre ans et demi, salle Sainte-Renée. Lésions tuberculeuses multiples : coxalgie suppurée à droite, spina ventosa du cinquième métacarpien droit, gomme scrofuleuse de la paupière supérieure gauche, adénite cervicale. État général mauvais. En présence de symptômes de rétention purulente, une intervention plus énergique paraît nécessaire, et l'on pratique la résection de la hanche. Quelques jours plus tard, symptômes de méningite qui enlèvent rapidement la petite malade.

A l'autopsie, on trouve des lésions tuberculeuses du côté de l'acétabulum droit; tuberculose des ganglions mésentériques ; méningite tuberculeuse typique. Mais le détail le plus intéressant est la présence d'un gros noyau tuberculeux sur le pariétal gauche.

La lésion siège à la partie postério-supérieure du pariétal gauche. De forme arrondie, ovalaire, elle présente du côté interne un grand diamètre d'environ 2 centimètres et demi ; par contre, ses dimensions sont bien moindres sur la face externe de l'os. Elle ne fait aucun relief, ce qui explique l'absence de tout phénomène de compression cérébrale. La dure-mère, très peu adhérente au niveau du point osseux malade, est cependant infiltrée de très fines granulations tuberculeuses disposées en couronne, répondant au sillon de limitation du séquestre. La vascularisation ne parait pas modifiée; les méninges sous-jacentes et la portion voisine du cerveau sont intactes. Il n'est pas possible d'admettre que la méningite tuberculeuse à laquelle a succombé la malade soit une méningite par diffusion procédant du foyer pariétal. Le péricrâne présente des modifications beaucoup plus prononcées. Épaissi, infiltré de fines granulations tuberculeuses jaunâtres, il est perforé au niveau de la lésion. Le trou présente un diamètre d'environ o millimètres, et permet d'apercevoir la surface extérieure d'un séquestre. L'aponévrose épicrànienne et le cuir chevelu sont intacts.

Quant à la lésion osseuse, elle nous présente des particularités intéressantes. Essentiellement constituée par un séquestre entouré de substance caséeuse, elle est plus étendue du côté interne de la boîte crânienne. Pour arriver sur le séquestre, le stylet doit traverser

(I) Ried (d'Erlangen), Medic. Corr. baier. Arz., 1842, n° 33, 43. Annales de la chirurgie française et étrangère, 1843, t. VII, p. 480, 489. — Yolkinann, Centralblatl fur Chirurgie, 1880, p. 3. — Beilriige... fùr Chirurgie, 1880, p. 257.— Kraske, Cen- Iralblatt fur Chirurgie, 1880, p. 305. — Coupard, Thèse de Paris, 1882. Tuberculose de la coûte crânienne et tuberculose osseuse. — Poulet, Bulletin de la Société de chirurgi", 1884, t. X, p. 621. Note sur les ostéites' tuberculeuses et syphilitiques de la voûte crânienne. — Walter-Eduninds, Brain, p. 88 avril 1885. — Israël, Deutsche medicinische Wochenschrift, 1886, p. 85.

une couche blanche comme du mastic de vitrier, épaisse de 4 à 5 millimètres. La portion nécrosée est dure, non éburnée cependant, et passablement adhérente aux tissus sains avoisinants. Elle est limitée par un sillon circulaire très bien dessiné et d'une coloration un peu rosée. // n'existe aucune altération extérieure appréciable de Vos immédiatement en dehors de ce sillon. Pas d'ostéophytes, d'hyperostose, rien qui indique un travail de réaction des éléments périostiques et osseux. Sur une coupe on note à peine l'existence d'un anneau d'ostéite condensante, épais de 3 à 4 millimètres, autour du sillon d'élimination. Cette coupe permet, en outre, d'apprécier facilement le degré différent d'altération des deux tables du pariétal. La table externe a mieux résisté à l'envahissement tuberculeux, et c'est elle qui forme la plus grande partie du séquestre. Quant à la table interne, elle est largement détruite et remplacée en grande partie par du détritus caséeux. De là résulte la disposition en biseau de la surface de section du pariétal. Le biseau est fortement marqué et taillé aux dépens de la face interne. Ajoutons enfin que la vascularisation de la table interne paraît légèrement augmentée dans une zone de 1 centimètre, au pourtour de la lésion. Il n'en est nullement ainsi pour la table externe.

Toutes les observations de tuberculose crânienne publiées jusqu'ici présentent avec le fait qui précède une profonde analogie.

Dans tous les cas on a noté celte même tendance à la perforation de la boîte crânienne, cette même absence de réaction osseuse et périostique.

Siégeant de préférence sur les pariétaux et les frontaux, le noyau tuberculeux n'intéresse que très exceptionnellement la base du crâne. Les altérations tuberculeuses du rocher sont à peu près les seules qui aient été signalées; leur fréquence est bien connue. On a signalé cependant une large perforation de l'écaillé de l'occipital immédiatement en arrière du trou occipital (Israël).

De forme arrondie, ovalaire, la lésion présente quelquefois l'aspect d'un quadrilatère dont les angles seraient émoussés. Quant à ses dimensions, elles peuvent varier depuis quelques millimètres jusqu'à un pouce de diamètre. Loin d'être uniques (comme l'avait dit d'abord Volkmann), les foyers tuberculeux peuvent se présenter simultanément sur plusieurs points de la boîte crânienne : c'est surtout dans ces cas que l'on peut le plus facilement se rendre compte de la pathogénie et de l'évolution du processus pathologique.

Sans doute, le tubercule crânien n'aboutit pas constamment à une perforation; néanmoins, nous ne contesterons pas l'exactitude de la dénomination de « tuberculose perforante » attribuée par Volkmann à cette maladie. Ce qualificatif répond à l'immense majorité des

cas en même temps qu'il indique le stade final de l'affection.

Un autre caractère essentiel, c'est la présence constante d'un séquestre. Infiltré de substance caséeuse, légèrement raréfié, il est séparé des tissus sains par un sillon qui devient de plus en plus profond et finit par le mobiliser complètement. Tantôt le séquestre disparait par résorption ou destruction parcellaire ; tantôtil estéliminé en masse à l'extérieur. Dans certains cas enfin son issue est tout à fait impossible, sans doute à cause d'une disposition spéciale notée dans notre observation. Le sillon qui limite la nécrose offre un biseau taillé aux

montrer la perforation et le séquestre.

dépens de la face interne; dès lors le séquestre, plus large que le trou à travers lequel on l'aperçoit, ne peut sortir spontanément ou être facilement attiré au dehors. Il est nécessaire en pareil cas d'appliquer le trépan, ou d'employer la gouge et le maillet, pour pratiquer l'extraction.

Les collections purulentes extra-crâniennes ou intra-crâniennes (en dehors de la dure-mère) sont la règle. Dans quelques cas, rares à la vérité, on ne trouve que du détritus caséeux ou des fongosités émanées de l'os, de la dure-mère et du péricrâne.

L'ouverture de ces abcès ossifluents, l'élimination des séquestres spontanés ou opératoires sont souvent suivies d'une guérison locale

définitive. Une cicatrice fibreuse confondue avec la dure-mère et le péricrâne comble la perte de substance osseuse.

En tout cas il n existe jamais d'hyperostose, d'ostéophytes^et la voûte crânienne paraît aussi lisse et unie à 2 millimètres de la lésion qiià 5 centimètres plus loin.

Si maintenant nous nous demandons quel est le tissu primitivement atteint, nous sommes amené par notre observation à conclure que l'os lui-même a été frappé le premier. L'intégrité presque complète de la dure-mère et des méninges sous-jacentes, les lésions restreintes,

Fig. 47. — Face interne du pariétal. Fongosités tuberculeuses autour du séquestre et sous la dure-mère.

nettement secondaires, du péricrâne contrastent avec les dimensions du séquestre et le stade avancé de l'altération osseuse.

Peut-on confondre ces ostéites tuberculeuses avec les ostéites syphilitiques? Nous répondrons nettement par la négative, comme l'a déjà fait Poulet dans une très intéressante note publiée dans les Bulletins de la Société de chirurgie (1). Nous ne pouvons mieux faire que de citer ici la description qu'il consacre aux ostéites syphilitiques : « Un premier fait qui frappe est l'extrême irrégularité de la surface, la présence de ces petits rognons durs, condensés, travaillés à jour parles bourgeons gommeux; il semble que quelque insecte

(1) Bull. S. chir., 1885.

a rongé l'os en tout sens. Vient-on à pratiquer une coupe, on est fïappé du contraste qu'offre l'association de la condensation et delà raréfaction; un grand nombre de petits trous, gros comme une tête d'épingle, sont entourés d'une zone d'ostéite condensante aussi dure que l'ivoire. C'est pourquoi, comme l'ont remarqué MM. Terrier et Luc, ces crânes, quoique ravagés par la syphilis, sont cependant plus lourds que les autres. » Et plus loin : « Le bourgeon gommeux parti du périoste s'enfonce directement dans l'os à travers un pertuis étroit, dont les dimensions ne dépassent pas celles d'une tête d'épingle; il décrit ensuite dans le tissu spongieux une véritable hélice dont les tours de spire deviennent de plus en plus grands à mesure que le bourgeon s'éloigne de son point d'entrée. » La raréfaction osseuse est absolument limitée au trajet du bourgeon, tandis que les parois sont le siège d'une ostéite condensante très intense. Dans les poiats confluents, ces rampes hélicoïdales empiètent les unes sur les autres, s'enchevêtrent et ne laissent plus subsister que des saillies stalactiformes plus ou moins arrondies. La table interne oppose toujours une résistance notable. Ce n'est que dans les formes les plus graves que l'on voit à la surface du frontal, par suite de la résorption de toutes les petites saillies secondaires, une large perte de substance superficielle et çà et là quelques colonnes saillantes en forme de champignon et formées de tissu éburné. Quant aux perforations, elles sont essentiellement partielles, étroites, dans la plupart des cas.

Comme on le voit, il n'est pas possible de confondre des crânes syphilitiques lourds, éburnés, vermoulus, à perforations étroites, à surface irrégulière, végétante, ostéophytique, avec les crânes tuberculeux lisses, unis, simplement et régulièrement troués comme à l'emporte-pièce . Ajoutons enfin que le point de départ du processus paraît différent dans l'un et l'autre cas. Le bourgeon gommeux émane du péricrâne et de la dure-mère pour pénétrer dans le diploé ; la tuberculose frappe d'emblée le tissu osseux et secondairement les enveloppes fibreuses avoisinantes.