RACHIS

Nous ne pouvons décrire ici le mal de Pott; indiquons-en seulement quelques traits essentiels.

Les foyers tuberculeux du rachis se présentent sous deux formes : ils sont profonds ou superficiels.

Lannelongue étudie le mal de Pott profond, avec gibbosité, et le mal de Pott superficiel, sans déformation apparente.

V infiltration puriforme circonscrite est la cause habituelle du premier; la carie, l'ostéite diffuse, celle du second.

Les foyers sont assez souvent multiples. Sur 81 cas se rapportant à des malades de tout âge et comprenant les variétés superficielle et profonde du mal de Pott, Bouvier aurait trouvé des lésions :

De 1 ou 2 vertèbres 31 fois.

De 3 à 4 ou 5 26 —

De plus de 5 24 —

Les disques cartilagineux ne constituent pas des obstacles sérieux à la propagation ; quelquefois surtout chez les enfants, les lésions s'arrêtent brusquement; à leur limite les tissus sont absolument sains.

La destruction d'un ou de plusieurs corps vertébraux, les contractions musculaires, la pesanteur, interviennent pour produire les gibbosités (fig. 48). Lannelongue insiste avec raison sur le rôle de Y ulcération compressive : la médullisation propagée à distance affaiblit la résistance des corps vertébraux, qui cèdent alors par le fait de la compression: cela par un' mécanisme analogue à celui qui affecte la tête du fémur et le rebord cotyloïdien sur les points qui se compriment réciproquement dans la tuberculose de la hanche. L'ulcération atteint alors de préférence la face antérieure des corps vertébraux.

Quant aux lésions (formes enkystées, formes infiltrées), nous renvoyons à nos généralités sur Fanatomie pathologique.

Altérations superficielles. — Celles-ci sont en surcroît ou indépendantes des altérations profondes. C'est dire que les deux variétés peuvent s'associer ; ce qui est en effet fréquent, bien qu'à un degré variable. Il s'agit alors de lésions typiques de la carie ; elles ont été décrites sous le nom de tuberculose diffuse (fig. 49).

La guérison du mal de Pott a été bien des fois vérifiée. Des tractus fibreux, des ossifications périphériques et intermédiaires consolident les portions ébréchées de la colonne vertébrale; les cavernes se comblent plus ou moins imparfaitement.

Les abcès se tarissent, se résorbent, ou bien se transforment complètement en kystes séreux, ou en kystes renfermant du mastic : l'état général s'améliore, les douleurs ont disparu... Bref, le sujet peut, au point de vue clinique, être considéré comme guéri. En est-il vraiment ainsi ? Pas toujours, car on trouve fréquemment à l'au-

Fig. 48. — Excavation tuberculeuse résultant de la destruction des corps vertébraux.

topsie d'anciens gibbeux, morts d'affections intercurrentes, des amas caséeux, des séquestres, et des points d'infiltration puriforme. Ce sont là autant d'étincelles qui couvent sous la cendre et peuvent rallumer l'incendie. La crainte des rechutes est absolument justifiée dans le mal de Pott, et doit rendre réservé quant au pronostic, extrêmement sévère pour le traitement.

Mal de Pott cervical. — Lorsque la tuberculose intéresse la partie la plus élevée de la colonne vertébrale, elle donne lieu à un ensemble symptornatique connu sous le nom de mal sous -occipital.

Presque toujours il est évident que le siège primitif des lésions se trouve dans les os. Les condyles de l'occipital plus ou moins érodés, détruits, ont quelquefois disparu complètement ; les surfaces osseuses adjacentes (apophyse basilaire par exemple) sont irrégulières et peuvent être également envahies. Quant à l'atlas, ce sont surtout les masses latérales qui sont altérées : on peut observer la rupture de l'arc antérieur ou de l'arc postérieur. Mais le maximum des lésions est généralement sur l'axis, et notamment l'apophyse odontoïde. Cette dernière n'est pas seulement dénudée, mais souvent détruite, fracturée à sa base. L'appareil ligamenteux offrant des modifications pathologiques parallèles, on comprend combien peuvent être faciles dans les cas avancés les luxations pathologiques.

Malgaigne en a donné une classification trop complexe ; Lannelongue distingue seulement la luxation bilatérale et la luxation unilatérale, l'une et l'autre plus ou moins étendues, incomplètes ou complètes. Or, on a vu que le rétrécissement du canal rachidien

Fig. -59. — Tuberculose superficielle étendue à un grand nombre de corps vertébraux. (Figure empruntée à M. Lannelongue, Tuberculose vertébrale.)

était moins que la pachyméningite et les déplacements la cause des phénomènes de compression.

L'infiltration puriforme avec formation de séquestre est fréquemment notée.

Ces lésions peuvent guérir; à côté des faits cités par les auteurs, nous en joindrons un qu'il nous a été permis d'observer pendant notre internat dans le service du professeur R. Tripier (1881). Sur une vieille femme morte de granulie péritonéale et pulmonaire nous avons trouvé une ankylose avec fusion des quatre premières cervicales entre elles et avec l'occipital. Des tractus fibreux avec masses caséeuses intercalaires, sans séquestres bien évidents, des ossifications antérieures et postérieures assuraient une ankylose absolue. Le canal rachidien était peu réduit.

Mal vertébral postérieur. — Lannelongue (1) a décrit fort justement, sous le nom de mal vertébral postérieur, les altérations tuberculeuses limitées à l'arc postérieur des vertèbres, c'est-à-dire aux apophyses épineuses transverses et articulaires ainsi qu'aux lames.

Moins fréquent que les formes antérieures, le mal vertébral postérieur peut se rencontrer à tous les âges. Nous ne savons pour quel motif, mais ce sont toujours des sujets âgés qui nous ont présenté de telles localisations. Celles-ci peuvent affecter un ou plusieurs arcs vertébraux, et même se localiser sur un point fort limité d'une apophyse transverse ou épineuse. En tout cas la portion osseuse malade est habituellement infiltrée ou séquestrée.

Lés abcès symptomatiques, habituellement postérieurs, le siège de la douleur, l'absence de gibbosité, permettent un diagnostic facile et un traitement direct.

Tuberculose sacro-iliaque. Sacro-coxalgie (2). — Depuis Boycr et Erichsen qui décrivirent cette affection en lui attribuant une origine scrofuleuse, de nombreux travaux ont établi le siège des lésions et leurs caractères.

Ainsi que Goullioud (3) l'a montré, c'est de dix-huit à trente ans qu'elle est la moins rare; cette date d'apparition est liée sans doute à la soudure tardive des épiphyses du sacrum et de l'os iliaque (ostéites postpubertiques).

Habituellement la sacro-coxalgie (4) est causée par une ostéite siégeant sur les surfaces articulaires du sacrum ou de l'os iliaque ; les abcès ossifluents provenant d'un mal de Pott situé plus haut ne

(1) Lannelongue, Tuberculose vertébrale.

(2) On doit à Larrey la dénomination très juste de sacro-coxalgie. Hattutc, Thèse Paris, 1852.

(3) Consulter Goullioud, Thèse Lyon, 1883.

(4) Delens, De la sacro-coxalgie. Thèse d'agrégation, 1872.

pénètrent pas dans l'articulation qu'ils côtoient. Weiss en a cependant signalé un cas (Hattute).

L'infiltration puriforme peut donner lieu à de véritables séquestres en grelot, contenus dans une caverne à parois condensées.

Une pièce de la collection de M. Ollier en offre un type remarquable.

Tuberculose du sacrum, de l'articulation sacro-coccygienne et du coccyx. — Le sacrum peut être atteint secondairement de tuberculose, soit par la propagation de lésions venues de X articulation (ce qui est rare) sacro-iliaque ou des dernières lombaires, soit enfin par le contact d'abcès ossifluents venant d'une ostéite plus ou moins éloignée. D'autre part, il peut renfermer des foyers primitifs analogues à ceux des autres vertèbres.

Shaw (1), Lannelongue (2), Talamon (3) ont relaté des faits d'ostéo* arthrite fongueuse sacro-coccygienne.

Ce sont toujours des lésions rares et spéciales à l'âge adulte.