STERNUM. — CÔTES

La structure spongieuse de ces os en fait un terrain de prédilection pour le bacille tuberculeux. Le sternum formé de pièces longtemps indépendantes est rarement envahi en totalité, et presque toujours le corps, ou partie moyenne, est la partie atteinte (Ollier) (4). L'affection tuberculeuse se manifeste habituellement sous la forme de taches à' infiltration -puriforme plus ou moins étendues. Le tissu cellulaire avoisinant devient le siège d'abcès froids, les articulations chondro-sternales sont envahies, et si le foyer osseux est situé à la face interne de l'os, on peut ne trouver aucun point dénudé à l'ouverture de la collection. Il se passe en pareils cas ce que l'on observe souvent dans les ostéites costales.

Les abcès froids qui sont la conséquence de ces dernières ont donné lieu à de trop nombreuses discussions pour que nous omettions de les signaler.

Considérés par Leplat comme le résultat de pleurésies, ils ont été signalés par Gaujot et ses élèves comme relevant d'une périostite externe chronique suppurée.

A l'appui de leurs idées, Leplat (S) et son élève Legrand apportèrent

(1) Shaw, System of surgery of Ilolmer, t. IV.

(2) Lannelongue, loc. cit., p. 358.

(3) Talamon, Bull. Soc. ahat., 1877, p. 407.

(4) Ollier, t. III.

(5) Leplat, Archiv. gén. de médecine, 1865. Des abcès de voisinage dans la pleurésie; pathogénie et étude clinigue des abcès des parois thoracigues.

Gangolphe. — Maladies des os. 14

un contingent d'observations intéressantes. Ils eurent le tort de généraliser un fait d'ailleurs rare.

Quant à Choné (1), les cinq observations qu'il publie ne renferment aucune autopsie; bien plus, le stylet n'a pas même servi à l'exploration. Son travail et celui de Midon n'entraînent en aucune façon la conviction qu'il existe une périostite externe sans lésion costale. Duplay (2) admet l'existence de ces abcès prétendus sous-périostiques. Verneuil (3) émet l'hypothèse que ceux-ci peuvent être causés par la suppuration de bourses séreuses (?) situées entre les couches musculaires (grand pectoral, petit pectoral) et la face antérieure du thorax.

En 1882, dans un travail fait à la Clinique de Léon Tripier, le point de départ et la disposition de ces abcès thoraciques se trouvent mieux mis en évidence.

Toutes les fois que les recherches ont pu être faites, assez complètement (4), on a trouvé l'origine de l'abcès dans une ostéite costale fréquemment placée à la face interne de la côte. Souvent très exigu ce foyer détermine un abcès en bouton de chemise dont la tête peu développée est intra-thoracique, sous-pleurale, et le pied quelquefois très développé, extra-thoracique, sous-cutané ou sous-musculaire. Le collet rétréci perfore un espace intercostal.

TUBERCULOSES PELVIENNES.

L'ostéogénie donne l'explication du développement des ostéites du bassin en des points variés suivant l'âge du sujet.

Nous avons dit qu'il y avait deux périodes dans le développement du bassin. Dans la première qui va de la naissance à la puberté, c'est dans la cavité cotyloïde que s'accélère d'abord la soudure des pièces osseuses ; plus tard ce sont les épiphyses marginales qui apparaissent et qui complètent l'ossification pelvienne. « Le travail de développement s'opère partout sans doute en même temps ; la masse osseuse produite dans cette première période sous le cartilage marginal est même beaucoup plus considérable que celle qui se forme aux dépens du cartilage acétabulaire ; mais la réunion des points osseux qui marque la fin de ce travail d'ossification, est plutôt accomplie dans la cavité cotyloïde et à partir de ce moment les ostéites marginales deviennent plus fréquentes » (Ollier). De là la

(1) Choné, Étude sur une variété d'abcès froids thoraciques. Thèse Paris, 1873.

(2) Duplay, Gazette hebdom., 187G.

(3) Verneuil, Vesseaux, 1879. Contribution à l'étude des abcès froids idiopathiques des parois du thorax.

(4) Giraud, Contribution à l'étude des abcès des parois thoraciques. Thèse Lyon, 1882.

division do Goullioud en ostéites prépuberliques, péricotyloïdiennes, intra-cotyloïdiennes, et en ostéites postpubertiques qui comprennent lesostéites périphériques, marginales ou épiphysaires, juxta-marginalesoujuxta-épiphysaires. Tandis que chez déjeunes enfants, au-dessous de dix ans, on observe surtout la coxalgie acétabulaire, chez l'adulte, après vingt ans, on voit la tuberculose se développer à la périphérie du bassin, à l'ischion, vers les épines antérieures ou postérieures.

La vieillesse n'est pas à l'abri de localisations pelviennes du bacille : nous avons observé plusieurs fois l'infiltration puriforme, la nécrose du pubis, chez des sujets âgés de plus de soixante-dix ans.

MEMBRE SUPÉRIEUR

Épaule. — Dans un travail intéressant, Audry, Mondan (1) nous donnent les résultats de l'examen de trente-deux pièces delà collection de M. Ollier. Il s'agit exclusivement de sujets adultes ou adolescents, de telle sorte que leurs conclusions ne s'appliquent peut-être pas exactement à l'enfance.

Bonnet, Lawrence, Crocq ont vu des tubercules enkystés de la tête humérale.

Volkmann, Kœnig, ont décrit sous le nom de caries sicca, et Vogt sous celui de primàrosteale omarthritis, une ostéite spéciale caractérisée par la résorption progressive de la tête humérale sans fongosités.

Ces diverses formes, surtout celle qui s'accompagne de petits séquestres avec fongosités et points osseux, ont été notées par les deux auteurs lyonnais.

Voici, du reste, les résultats auxquels ils ont abouti : La tuberculose de l'épaule est ordinairement d'origine osseuse : 29 fois sur 32.

Dans 23 cas, la prédominance des lésions numérales était évidente ; A fois même celles-ci étaient hors de proportion avec celles de l'omoplate. Dans un cas les deux os étaient à peu près également atteints ; une fois cependant l'omoplate était à coup sûr le point de départ de la maladie. Dix fois il n'existait qu'wrce lésion de l'humérus, dix-neuf fois celles-ci étaient multiples et quatre fois on notait une coïncidance avec les lésions scapulaires.

Comme dans la plupart des autres régions, l'épiphyse est le siège de prédilection des tubercules (22 fois); cinq fois les lésions étaient diaphyso-épiphysaires. Il est exceptionnel de trouver l'épiphyse indemne, la région juxta-épiphysaire (5 fois) étant seule envahie; il est

(1) Audry, Mondan, Tuberculose de l'épaule. Rev. de chirurgie, 1892.

encore plus rare de noter l'envahissement de la diaphyse (2 fois).

C'est donc sur le col anatomique et plus particulièrement en haut ainsi qu'à la partie supérieure de la coulisse bicipitale, régions qui appartiennent toujours àl'épiphyse, que se localise la tuberculose. On rencontre le maximum des lésions au niveau du reflet de la synoviale, dans la rainure qui sépare le grand trochanter de la tête.

Ce siège explique pourquoi le processus morbide peut se diriger au dehors sous le périoste, en dehors de l'articulation, en même temps qu'il devient intra-articulaire. Deux fois même il s'agissait de foyers isolés, ayant évidé en godet la tête humérale.

Le plus souvent, du reste, l'humérus est atteint à sa périphérie (15 fois) plus que dans son centre (7 fois).

Douze fois il existait des séquestres, mais la forme éburnée, blanche, compacte, signalée sur le fémur est ici exceptionnelle; leur aspect n'est nullement régulier, uniforme.

L'infiltration tuberculeuse de l'épiphyse a été notée 5 fois. Jamais ils n'auraient observé la variété décrite par Kcenig sous le nom de caries carnosa. Par contre la carie sèche existait, typique dans un cas.

Pour MM. Mondan et Audry et pour nous-même, la nature tuberculeuse de cette lésion n'est pas douteuse, quoi qu'en aient dit Vogt et Lobker; il faut admettre avec Volkmann, Kœnig, qu'il s'agit là d'une forme spéciale de tuberculose. OUier fait remarquer qu'il n'est pas rare de l'observer à la hanche.

Nous en avons re'tracé les principaux caractères dans un paragraphe précédent, nous n'y reviendrons pas.

Rappelons que les scapulalgies glénoïdiennes ont été surtout signalées par Ollier. M. Poncet a attiré l'attention sur l'ostéite de l'apophyse concroïde (I). L'ensemble des observations prouve que ce sont là des lésions rares.

En 1889, dans la Bévue de chirurgie, M. Ch. Audry a étudié les ostéites de l'omoplate. Les nombreux faits qu'il a rassemblés prouvent que les régions juxta-épiphysaires sont bien le lieu d'élection des ostéites tuberculeuses ou infectieuses. Nous citerons ses conclusions :

On peut ranger sous trois chefs les ostéites spontanées de l'omoplate :

1° Ostéites du bord interne et de l'angle inférieur (rares).

2° Ostéites du massif acromio-spinal; relativement fréquentes, le plus souvent tuberculeuses, souvent bénignes, pouvant affecter des allures extensives redoutables.

(1) Poncet, Association française pour l'avancement des sciences. Congrès de Grenoble, 1885,

TUBERCULOSE OSSEUSE. 213 3° Ostéites coraco-glénoïdiennes.

La glénoïdite est le point de départ de la scapulalgie glénoïdienne ; la coracoïdite est aussi rare comme affection primitive. Poncet en a publié deux exemples : dans un cas la lésion se propagea à l'articulation du bras et nécessita consécutivement l'extirpation de l'omoplate. Dans l'autre l'ablation du sommet de l'apophyse amena la guérison.

Les ostéites de l'épine et de l'acromion sont beaucoup plus fréquentes, celles de l'épine surtout. Quoique se développant sur la même pièce qui forme la plus grande partie de la cavité glénoïde, elles restent généralement limitées à la partie saillante et superficielle de l'épine. " >

Coude. — Les lésions du cubitus sont beaucoup plus fréquentes et plus avancées que celles des autres os, surtout sur les côtés de la grande cavité sigmoïde, au niveau de l'articulation radio-cubitale supérieure. Ce sont les lésions juxta-épiphysaires qui dominent.

Sur 84 pièces Ollier (1) a trouvé 4 fois l'épiphyse comme siège principal, alors que la région juxta-épiphysaire était atteinte 79 fois. Dans un cas, la lésion était diaphyso-épiphysaire.

Après le cubitus, c'est l'humérus qui est le plus souvent atteint primitivement : 31 fois contre 76 lésions primitives ; 12 fois seulement sur 112 pièces, le radius a présenté des lésions profondes primitives ou secondaires. Dans 8 cas, les 3 os constituant la jointure étaient à peu près également altérés.

Kcenig est arrivé à des conclusions analogues. Sur 52 cas de résections du coude, il a trouvé comme siège de la lésion : cubitus 22 fois, humérus 17 ; radius 13 fois; 10 fois il s'agissait de formes synoviales. La diaphyse du cubitus entrant pour les trois quarts dans la cavité sigmoïdienne et les lésions épiphysaires et juxta-éphysaires étant la règle, la pénétration des produits tuberculeux dans la jointure est pour ainsi dire forcée.

Poignet. — De l'avis d'Ollier il est souvent difficile et même impossible de dire exactement si l'altération a été primitivement synoviale ou osseuse. Sur une série de 30 résections, 15 fois l'origine osseuse était manifeste; 6 pièces démontraient une origine radiale; le cubitus avait été une fois le point de départ de l'arthrite, le métacarpe 2 fois. C'est seulement dans 5 ou 6 cas que l'on pouvait regar^ der les os du carpe comme le siège primitif de la maladie. Mais dans 15 cas d'origine synoviale ou douteuse, c'est entre les petits os du carpe ou à leur niveau que la tumeur blanche a pris naissance : en résumé sur 30 cas, 20 étaient d'origine carpienne, 10 extra-carpienne.

(1) Ollier, Traité des résections, t. II, p. 239.

MEMBRE INFÉRIEUR

Hanche. — En examinant les pièces enlevées dans les résections, Ollier a été frappé de la fréquence des lésions cotyloïdiennes. Sur .30 pièces où l'origine osseuse parait probable, il a trouvé 15 cas d'origine fémorale et 15 cas d'origine pelvienne. Ce serait une erreur de croire que la coxalgie acétabulaire est aussi fréquente que la coxalgie fémorale; ces derniers cas guérissant souvent sans intervention, échappent à la statistique opératoire.

Les lésions pelviennes seraient moins fréquentes entre un et cinq ans.

Sur 14 cas de lésions cotyloïdiennes, 7 fois la cavité cotyloïde était perforée. Dans 9 cas il y avait des séquestres de nécrose ; 5 fois il n'y avait pas de nécrose, mais des érosions plus ou moins profondes avec quelques petits séquestres vasculaires en voie de résorption.

Les 15 cas que l'on pourrait regarder comme d'origine fémorale se répartissaient ainsi : tubercules périphériques 9; tubercules exclusivement centraux 4 ; à la fois centraux et périphériques 2. Ils siégeaient dans l'épiphyse 6 fois; en même temps sur l'épiphyse et la diaphyse.

Dans un cinquième cas, les lésions étaient aussi marquées et même davantage du côté de la synoviale et du côté de l'os; aussi Ollier est-il moins absolu que Volkmann et Lannelongue, pour lesquels les altérations du squelette sont toujours primitives.

Pour Lannelongue la « coxo-tuberculose est primitivement osseuse ».

Les lésions sont tantôt épiphysaires, tantôt juxta-épiphysaires. Ces dernières sont plus fréquentes chez les enfants, tant que les épiphyses de la tête et du trochanter sont cartilagineuses ou n'ont qu'un point d'ossification entouré d'une couche épaisse de cartilage.

De l'avis de la plupart des auteurs, de Lannelongue entre autres, la tête fémorale est beaucoup plus fréquemment atteinte que le cotyle.

L'épiphyse du fémur possède une activité de développement supérieure à celle du cotyle. Son cartilage de conjugaison fournit à l'allongement de l'os, à l'accroissement de la tête et du col. Du côté du cotyle, on trouve, il est vrai, trois disques épiphysaires disposés en Y, mais leur activité formative est faible. Sur le fémur, un siège d'élection serait, d'après Barwell, le côté inférieur et interne du col. Nous rappellerons que dans ses expériences sur l'entorse juxta-épiphysaire, Ollier a décrit et figuré cette région comme le siège de fractures trabéculaires.

Genou. — Il est incontestable que les arthrites tuberculeuses du

genou ne sont pas d'origine exclusivement osseuse. Cependant pendant l'enfance et la jeunesse, à en juger tout au moins par les pièces recueillies à l'amphithéâtre ou sur la table d'opération, les formes osseuses sont la règle.

Sur 41 cas d'origine osseuse ou présumée telle, M. Mondan, chef de laboratoire de M. Ollier, a trouvé :

1° Origine tibiale 17

— simultanée dans le fémur et le tibia ou du moins

impossible à préciser 13

— fémorale 8

— rotulienne 2

2° Au point de vue du siège des lésions tuberculeuses : à la fois

central et périphérique 11

Uniquement central (y compris les deux tubercules de la' rotule) G

Périphérique 17

Indécis. 7

Comme nous l'avons déjà fait remarquer, on observe souvent sur les condyles du fémur ces séquestres éburnés présentant, suivant la comparaison d'Ollier, sur leur surface articulaire le poli et la dureté de la porcelaine.

Pour Kœnig le fémur serait plus souvent atteint, et chez les tout jeunes enfants les lésions seraient plus tôt diaphysaires (bulbe de l'os).

Sur 118 pièces, il aurait pu constater :

L'origine osseuse 69 fois .

— synoviale * . 32 —

— douteuse » 16 —

11 faut de plus remarquer qu'au niveau des insertions ligamen^ teuses ou synoviales, on peut trouver des pertes de substance de l'os, qui ne sont pas dues à des foyers primitifs, mais à l'action destructive des fongosités.

Tuberculoses du pied. — Nous emprunterons à l'excellente thèse de Charles Audry (1) la majeure partie des renseignements consignés ci-dessous. Puisées dans les précieuses collections de la clinique, ses observations sont d'autant plus importantes, à nos yeux, que pendant plusieurs années nous avons pu suivre la pratique de M. Ollier et connaître, par expérience personnelle, les résultats définitifs aussi bien qu'immédiats fournis par les opérations.

L'examen de 134 pièces donne :

Lésions à point de départ osseux 104

— — synovial 16

— — incertain 14

(1) Th. Audry, Les tuberculoses du pied, Thèse Lyon, 1890.

Cou-de-pied. — L'articulation tibio-tarsienne est, au moins dans la moitié des cas, le siège de tuberculose d'origine osseuse. L'astragale d'abord, les os de la jambe pour un tiers des cas, exceptionnellement des os plus éloignés, calcanéum, scaphoïde et même cuboïde, en sont le point de départ (1).

Les tubercules de l'astragale sont centraux ou périphériques; ces derniers se développent soit sous le cartilage de la poulie, soit sous le périoste du col ou des parties limitrophes du cartilage. Sur 41 lésions osseuses primitives, Ollier (2) en relève 22 ayant débuté par le centre de l'os.

Le tibia au niveau de la malléole interne, plus fréquemment en dehors, vers l'articulation tibio-péronière, peut être le point de départ de l'arthrite. Deux fois nous avons enlevé la malléole externe atteinte d'infiltration puriforme et cautérisé la synoviale adjacente envahie.

Calcanéum. — Le calcanéum est l'os le plus souvent malade dans la tuberculose du pied (37 fois sur 104 cas). Comme le fait remarquer Audry, le segment osseux a des dimensions suffisantes pour que le bacille puisse se développer à son aise sans en franchir les limites. Une large part de l'os n'est pas articulaire, mais en rapport avec le tissu cellulaire des gaines tendineuses.

Enfin le calcanéum possède une épiphyse à soudure tardive ; aussi présente-t-il une lésion typique, c'est une tuberculose centrale juxta ou intra-épiphysaire.

La forme circonscrite est la plus fréquente ; on trouve alors un foyer d'infiltration blanc jaune, puriforme, avec éburnation trabéculaire, plus ou moins étendu : il arrive quelquefois que seule une coque osseuse sous-périostique reste saine, la majeure partie de l'os étant séquestrée. Souvent les portions malades sont déjà en voie de mobilisation ; dans certains cas même existe une caverne à parois saines quoique condensées, contenant un séquestre arrondi, blanc jaune, éburné.

Quand l'invasion articulaire s'effectue, elle s'opère presque toujours dans les sous-astragaliennes, rarement dans la tibio-tarsienne. Elle peut se cantonner exclusivement dans la petite séreuse calcanéocuboïdienne.

La fréquence plus grande des ostéites à la partie postérieure du Calcanéum s'explique facilement. C'est sur l'épiphyse que s'insère le tendon d'Achille ; c'est dans ce point que doit se produire le plus facilement l'entorse juxta-épiphysaire ; aussi les séquestres centraux ou sous-périostiques siégent-ils, comme nous l'avons dit, dans la région juxta-épiphysaire.

(1) Voir les articles de Volkmann, Czerny in Sammlung, 1876. — Miïnch, in beutsch. Archiv. fier Chir., 1879. — Schinzinger, in A rchiv. von Langenbeck, 1878.

(2) Ollier, t. III, p. 596.

Tarse antérieur. — Le cuboïde, le scaphoïde, les cunéiformes peuvent être le point de départ de tumeurs blanches; aux 9 cas d'Audry (3 scaphoïdes, 3 cunéiformes, 3 cuboïdes), nous pouvons en ajouter deux autres; ils sont relatifs le premier à une ostéite du cuboïde traitée par l'ablation de cet os et guérie, le second (en traitement) à une ostéite du scaphoïde. On observe l'infiltration puriforme avec production de fongosités et envahissement rapide des gaines avoisinantes.

Métatarsiens et phalanges. — Sur 27 cas où l'on a eu affaire à des lésions des métatarsiens et des phalanges, le foyer occupait 26 fois le premier métatarsien, une seule fois une phalange.

Le volume considérable du premier métatarsien, son rôle dans la station et la marche expliquent la fréquence des lésions.

Bien que l'épiphysc se trouve à l'extrémité postérieure de l'os, cette région n'est pas un siège de prédilection, ou tout au moins les ostéo-arthrites cunéo-métatarsiennes ne présentent pas une fréquence extraordinaire.

Habituellement le premier métatarsien est envahi dans la plus grande partie' de son étendue; il s'agit d'une ostéomyélite tuberculeuse donnant l'aspect du spina ventosa.

Les phalanges (la première du gros orteil en particulier) sont quelquefois primitivement, mais souvent secondairement lésées.