TROISIÈME PARTIE § 1. Etiologie

Les conditions qui président au développement de la tuberculose osseuse sont multiples :les unes, prédisposantes, tiennent au tempérament, à l'hérédité, à la profession, à l'âge; les autres, déterminantes, à l'infection de l'organisme, infection qui peut se faire de diverses façons (voies respiratoires, digestives, tégumentaires, transmission héréditaire).

D'une manière générale, l'ostéo-tuberculose, constituant une des localisations de l'infection bacillaire, doit participer aux circonstances pathogéniques de cette dernière; les mêmes considérations lui sont en grande partie applicables. Nous nous bornerons à citer ces lignes de l'illustre Villemin, auxquelles les recherches actuelles n'ont guère ajouté :

« 1° A l'exemple des maladies zymotiques, la tuberculose ne règne qu'exceptionnellement sur les grandes hauteurs;

2° Elle croît proportionnellement à l'agglomération des foules et se montre principalement fréquente dans les grandes villes;

3° Elle sévit sur les sujets qui vivent en commun, confinés (prisonniers, religieux, soldats...).

Elle épargne les individus dispersés, vivant au grand air, à l'état sauvage, ou nomade.

La tuberculose, si commune parmi les troupes casernées, cesse de l'être chez le soldat en campagne et non caserné.

La cohabitation dans des demeures étroites et inaérées a pour conséquence la tuberculisation de plusieurs individus qui cohabitent.

La phthisie, inconnue de certaines peuplades de l'Amérique et de l'Océanie, est devenue chez elles le fléau destructeur le plus ardent depuis leurs rapports avec les Européens.

La phthisie de l'espèce bovine, comme celle de l'homme, croît avec le confinement; quand elle sévit dans une étable elle atteint généralement un grand nombre d'animaux.

Il n'y a pas d'antagonisme entre l'impaludisme et la tuberculose; la rareté de celle-ci tient à ce que dans les pays à malaria la population est éparse (Villemin). »

Chaque fois que l'on s'est préoccupé de l'étude étiologique de la tuberculose, on a retrouvé ces mêmes causes mises en évidence par Villemin.

Dans un travail consciencieux et récompensé par la Faculté de Lyon, M. Givre (1) a étudié la tuberculose chez les ouvriers en soie; les documents nombreux, mais surtout importants par le soin avec lequel ils ont été recueillis, les enquêtes et visites domiciliaires auxquelles il s'est livré, l'amènent à formuler les conclusions suivantes :

1° La mortalité tuberculeuse chez les ouvriers en soie de Lyon est un peu supérieure à la proportion des décès tuberculeux généraux de la ville; l'une est de 23,1 p. 100, l'autre de 20,2 p. 100. Il est donc inexact de dire qu'elle est très considérable ; elle est même beaucoup moins élevée que celle d'un certain nombre de corps d'état de la ville, dont le travail et le genre de vie sont à peu près identiques (tailleurs, tailleuses, teinturiers, cordonniers).

2° Les femmes, toutes proportions gardées, sont plus fréquemment tuberculeuses que les hommes, surtout dans certaines branches de la corporation (dévideuses, ourdisseuses, ovalistes), qui sont plus frappées que la masse des ouvriers en soie, non par le fait de leur genre de travail, mais par suite des conditions hygié-

(1) Th. Lyon, 1890.

niques désastreuses dans lesquelles elles vivent. Ce sont elles qui donnent l'élévation presque tout entière à la mortalité tuberculeuse des ouvriers en soie. Si l'on retranchait des décès tuberculeux les décès de dévideuses, d'ourdisseuses et d'ovalistes, la proportion de la tuberculose chez les ouvriers en soie ne dépasserait plus guère la moyenne ;

3° Quant aux causes professionnelles qui peuvent spécialement débiliter l'ouvrier ou créer des voies d'absorption particulières, il n'y en a pas pour l'ouvrier lyonnais.

Hors Lyon, le métier de cardeuse de déchets est particulièrement dangereux à cause des poussières qu'il soulève et qui créent des érosions de la muqueuse aérienne.

4° Mais ce qu'il faut incriminer surtout comme causes prédisposantes, ce sont les conditions hygiéniques de l'ouvrier, conditions qui sont surtout déplorables, à Lyon, chez l'ouvrière interne à l'atelier, et, hors Lyon, chez l'ouvrière externe.

D'après ses recherches statistiques, difficiles par suite du manque de détails des bulletins administratifs, Givre est conduit à cet avis, que la tuberculose n'est pas plus fréquente chez les ouvriers en soie. Lorsqu'on la rencontre, c'est comme partout ailleurs chez les jeunes sujets (jeunes ouvriers et apprentis) ; mais ce qu'elle présente peut-être de spécial, c'est de se compliquer plus fréquemment de lésions pulmonaires. Contrairement à ses assertions, nous avons été frappés, mon collègue et ami Maurice Pollosson et moi, de la fréquence de la tuberculose osseusj et articulaire chez les vieillards. En résumé, la tuberculose, chez les ouvriers en soie, est surtout pulmonaire.

La recherche d'antécédents tuberculeux , héréditaires ou collatéraux est assez rarement infructueuse chez les sujets atteints d'ostéite. Toutefois, il arrive souvent que les grands-parents étaient seuls touchés, le père et la mère étant sains ou considérés comme tels : il semble que la tuberculose ait, comme on l'a dit, sauté une génération. Dollinger (I) a parfaitement observé ce fait et pense que les os doivent, en conséquence, subir pendant une génération l'influence du virus tuberculeux pour constituer un terrain favorable. Il est assez fréquent de noter la tuberculose méningée ou pulmonaire chez les frères ou sœurs. Dans quelques cas il est impossible de relever une tare héréditaire, et c'est alors qu'il faut faire jouer un grand rôle aux conditions générales dans lesquelles vivent les sujets.

Nous nous sommes déjà longuement occupé du rôle de l'hérédité (1) Julius Dollinger. Centralbtatt f. Chir., 1889, p. 609.

dans la pathogénie de la tuberculose : aussi nous bornons-nous à reproduire succinctement les connaissances actuellement admises sur ce point : nous les emprunterons aux leçons de M. Arloing :

L'hérédité fait des sujets tuberculisés et d'autres tuberculisables. Les exemples appartenant à la première de ces deux catégories sont rares dans l'espèce humaine; un peu plus fréquents et concluants dans l'espèce bovine. D'autre part, M. Courmont ayant découvert dans les cultures d'un bacille tuberculeux spécial des produits solubles favorisants, il est possible que le bacille de Koch possède les mêmes propriétés.

L'imprégnation des éléments anatomiques fécondants, paternel (spermatozoïde) ou maternel (ovule) par ces substances favorisantes peut expliquer la prédisposition de l'enfant. C'est surtout pour l'hérédité d'origine paternelle que cette hypothèse est plausible : cependant l'influence paternelle peut encore se comprendre si l'on admet que les agents virulents sont émis avec le sperme et introduits dans l'œuf à côté des spermatozoïdes. Ceux-ci ayant la signification d'un noyau ne peuvent contenir de bacilles. Du reste, Jani (1886) aurait trouvé des bacilles dans le sperme de tuberculeux à testicules sains.

En ce qui concerne l'influence maternelle , on peut admettre : 1° l'imprégnation de l'ovule par des substances favorisantes imprimant aux tissus qu'il formera une fâcheuse prédisposition ; 2° l'existence de germes dans l'ovule, l'infection ovulaire est prouvée par le choléra des poules ; 3° l'infection du fœtus par le passage à travers le placenta intact (rare), ou plus ou moins altéré, de bacilles, ou seulement de produits solubles prédisposants.

« En définitive, sous des termes et à l'aide de faits et de raisonnements un peu différents, nous arrivons aux mêmes conclusions que Landouzy. La tuberculose et la prédisposition à la contracter peuvent être communiquées par les ascendants à partir des premières heures de la conception. On devine les terribles conséquences de ce double fait. 11 mérite donc d'attirer l'attention du médecin et de la société (1). »

Les faits d'ostéites ou d'ostéo-arthrites tuberculeuses congénitales sont d'une très grande rareté, mais indéniables.

C'est surtout pour la coxo-tuberculose que cette question a été étudiée (2). Aux observations de Parise, de Broca, Verneuil, sont venus se joindre les travaux de Morel-Lavallée sur la coxalgie du fœtus. Marjolin, Padieu (3) en ont cité des exemples certains. Ce

(1) Arloing, p. 146.

(2) Académie de médecine, 1854.

(3) Padieu, Coxalgie chez les fœtus. Th. Paris, 1865.

dernier rapporte deux observations dans lesquelles, outre des abcès articulaires et péri-articulaires, la tête fémorale avait disparu, la synoviale étant couverte de fongosités. Il n'y a pas lieu de s'étonner si de telles lésions sont rares chez le fœtus et le nouveau-né. Le squelette n'est-il pas en grande partie cartilagineux à cette époque ? et ne sait-on pas l'intégrité habituelle de ce tissu à l'égard de la tuberbulose. Perrot (1) a publié un fait intéressant de spina venlosa congénital de la première phalange de l'index gauche: le père était sain, mais la mère mourut tuberculeuse quelques années après la naissance de l'enfant.

Merkel, cité par Ollendorff (2), aurait observé sur un enfant des lésions tuberculeuses de la voûte palatine et de la hanche gauche ; la mère tuberculeuse succomba deux jours après l'accouchement.

Tandis que Brandenberg (3) cherche à démontrer que l'hérédité dans le cas de tuberculose congénitale n'existe pas, Demme (4) retrouve son influence dans 70 p. 100 des tuberculoses articulaires et osseuses. Brandenberg tente de substituer à la notion de transmission héréditaire, celle de « occasion d'infection dans la famille ». Il a trouvé pour la tuberculose osseuse 34 p. 100 d'occasions chez de petits enfants.

Sur 34 observations d'ostéo-tuberculose à foyers multiples de la deuxième enfance, Perrot (5) trouve les antécédents tuberculeux évidents pour 12 cas.

Il est un fait avéré aux yeux de tous les cliniciens, c'est l'influence prédisposante de certaines maladies de l'enfance.

Les fièvres éruptives (rougeole, scarlatine, variole), la première surtout, ouvrent des portes à l'infection tuberculeuse.

Pourtant notre notre passage à la Charité (de Lyon) comme interne, puis comme chirurgien suppléant, nous avons été frappé de la fréquence d'une telle pathogénie de certaines ostéo-arthrites ; il y a là certainement une corrélation. Très souvent les parents attribuaient à la rougeole l'apparition de lésions osseuses chez leur enfant jusqu'alors bien portant. On sait du reste l'importance et le danger des infections tuberculeuses pulmonaires post-rubéoliques.

Nous avons souvent entendu Ollier insister sur la fréquence de la tuberculose généralisée après des ostéites suppurées ayant présenté tous les caractères cliniques des inflammations franches, et notamment après ces localisations subaiguës sur le calcanéum. Quelques

(1) Perrot, Tuberculose externe à foyers multiples de la deuxième enfance, Bordeaux, th., 1891.

(2) Ollendorf, Zeitschrift f. kl. Med., 1884, p. 559.

(3) Brandenberg, Corr. Bt. f. Schweitz..., 1890.

(4) Demme, Berlin, klin. Wochens., 1884.

(5) Perrot, loc. cit.

mois, quelques années plus tard, on peut voir se développer des accidents franchement tuberculeux, et même la granulie aiguë : de là l'opinion, que toutes les manifestations osseuses spontanées pouvaient amener cette prédisposition. Dans son livre, Ollier croit devoir insister sur « les résultats d'une longue observation clinique qui nous indiquent, non pas une similitude de nature entre ces deux affections, mais la fréquence de leur succession sur le même terrain, l'une préparant les voies à l'autre » (1). Il importe d'ajouter que certaines localisations bacillaires peuvent revêtir une allure aiguë, ou même subaiguë, ressemblant fort à l'ostéomyélite dite de croissance. Bien qu'elles soient exceptionnelles, on comprend qu'elles expliquent certains faits où la tuberculose paraît avoir succédé à une ostéite aiguë.

Tantôt l'ostéo-tuberculose est la première et la seule manifestation bacillaire apparente (ce qui est le cas le plus fréquent si l'on comprend la période infantile) ; tantôt elle coexiste ou succède à des manifestations viscérales: nous avons fort souvent relevé dans les antécédents de nos sujets, la pleurésie. Une première atteinte sur la plèvre guérit sans laisser de traces; quelques mois ou quelques années après se développent une tumeur blanche ou un mal de Pott...

Quant aux causes prédisposantes locales, nous avons déjà cité les conclusions auxquelles Charpy avait été conduit, nous les compléterons par les données suivantes du même auteur (2) :

«J'ai récemment examiné cent cinquante pièces de sujets de dix à soixante ans, provenant des résections faites par M. Ollier, pour des tumeurs blanches ou des lésions chroniques des extrémités osseuses.

« Sans parler des cas d'origine synoviale, et dont les lésions osseuses étaient manifestement secondaires, il s'est trouvé que des foyers tuberculeux se répartissaient régulièrement dans certaines régions. Ainsi, les épiphyses à structure serrée, comme celles de l'extrémité supérieure du cubitus, de la tète fémorale, de la cupule du radius, sont rarement tuberculeuses d'emblée ; de même la rotule, à plus forte raison le tissu compact des diaphyses.

« Et par contre, les espaces spongieux qui occupent l'épiphyse de la tête humérale et celle de l'extrémité supérieure du tibia, les condyles fémoraux, les renflements condyliens et trochléens de l'humérus, le crochet du cubitus, l'extrémité inférieure du radius, et j'ajouterai le grand trochanter, les vertèbres, le calcanéum, le sternum, les côtes, etc., sont des nids à phthisie. Il y a dans toutes ces régions où la densité s'abaisse au centre à 1,10, un suffisant espace, une suffisante quantité de moelle, et une stagnation assez marquée dans la

(1) Ollier, t. 111, p. 631.

(2) Charpy, Variétés chirurgicales du tissu osseux. Rev. de chir., 1884, n° 9.

circulation pour laisser s'implanter les colonies tuberculeuses (1). »

Dans une étude fort intéressante sur l'anatomie et la physiologie pathologique des ostéo-arthrites tuberculeuses et plus tard dans sa thèse inaugurale, M. Mauclaire s'est attaché à mettre en relief les lois qui président au développement de ces tuberculoses. L'analyse do diverses statistiques le conduit aux conclusions suivantes : 1° la tuberculose se développe dans l'épiphyse qui est la plus comprimée dans le fonctionnement du membre ou la plus mobile ; 2° la tuberculose se développe dans l'épiphyse la plus fertile, celle qui est la plus vasculaire ; 3° la tuberculose se développe dans l'épiphyse qui apparaît la première.

En résumé, c'est l'os le plus mobile, le plus traumatisé physiologiquement et pathologiquement, qui est le plus souvent atteint d'ostéo-tuberculose. D'une manière générale ces données sont absolument justes et viennent confirmer celles d'Ollier.

Au niveau de l'articulation sterno-claviculaire, c'est l'os le plus mobile qui est le plus souvent atteint le premier, c'est-à-dire la clavicule. D'autre part, on voit que des deux extrémités de la clavicule, c'est l'extrémité qui porte une épiphyse qui est le plus souvent atteinte d'ostéo-tuberculose.

A l'articulation de l'épaule, dans la scapulo-tuberculose, les lésions de la tête humérale sont prédominantes, celle-ci est totalement déformée et diminuée de volume [Vivien (2), Dulac (3)]. M. Audry (4), qui a recherché la glénoïdite tuberculeuse primitive, n'a pu en réunir que trois observations. Dans deux cas de Vivien, la cavité glénoïde, l'acromion avaient été envahis ensuite et l'apophyse coracoïde. OUier pense qu'il existe des scapulalgies glénoïdiennes comme il y a des coxalgies acétabulaires, mais elles sont moins fréquentes que celles-ci. Pour Volkmann et Kœnig, c'est la tête humérale qui est le plus souvent lésée.

En résumé, dans cette articulation, c'est l'os le plus mobile, celui qui vient buter le plus souvent contre la cavité glénoïde, qui est le plus souvent atteint, la cavité glénoïde ayant ici peu d'effort de pression à supporter.

Au coude, pour Ollier, comme pour Kœnig, les lésions du cubitus sont beaucoup plus fréquentes et plus avancées que celles des autres os; c'est surtout sur les côtés de la grande cavité sigmoïde, en dehors, au niveau de l'articulation radio-cubitale supérieure ou en dedans que se trouvent les érosions osseuses et les amas de fongo-

(1) Gazette des hôpitaux, mai 1892.

[ï) Vivien, Th. Paris, 1888.

(3) Dulac, Th. Paris, 1890.

(4) Audry, Revue de chirurgie, 1889.

sités. Ce sont aussi des lésions juxta-épiphysaires et non épiphyeaires. Sur 84 pièces, l'épiphyse a été le siège principal de la maladie 4 fois seulement, alors que la région juxta-épiphysaire l'était 79 fois. Après le cubitus, c'est l'humérus qui est le plus souvent atteint : 31 fois contre 76 lésions cubitales primitives. Le radius est plus rarement le siège de l'altération primitive (12 fois sur 112 pièces). Ainsi c'est encore l'os le plus mobile, le cubitus, qui est atteint le premier ; c'est celui qui supporte le plus la pression du bras, car le radius la supporte beaucoup moins. La loi sur le rôle de la mobilité et de la compression maxima est donc exacte ici, et en ce qui concerne l'humérus, c'est l'épiphyse la plus tardive dans son apparition, la plus précoce dans sa soudure et la moins fertile qui est la moins souvent envahie par la tuberculose, étant donné ce fait que la tuberculose de l'épaule est plus rare que celle du coude.

Au niveau du poignet, sur 15 cas, c'est le radius qui a été le point de départ, le plus souvent, de l'ostéo-tuberculose.

C'est donc ici l'os le plus mobile et le plus comprimé qui est atteint. Pour le cubitus, c'est donc l'épiphyse la plus fertile et la plus tardive dans son apparition et dans sa soudure, celle vers laquelle se dirige l'artère nourricière, qui est le plus souvent atteinte.

Aux phalanges, c'est au niveau de l'articulation phalango-phalanginienne que siège le plus souvent la lésion.

A la hanche, sur 38 pièces, où les lésions osseuses paraissaient avoir été primitives, Ollier a trouvé 15 cas d'origine fémorale. Ici ce sont donc l'os le plus mobile (le fémur) et l'os qui subit le plus de compression (la cavité cotyloïde) qui sont lésés aussi souvent.

Haberen (1) donne cependant la proportion suivante : 50 fois des lésions cotyloïdiennes, 23 fois des lésions fémorales et 29 fois des lésions fémoro-cotyloïdiennes.

Au genou, sur 41 cas d'origine osseuse, Ollier note 17 fois l'origine tibiale, 13 fois l'origine tibio-fémorale, 9 fois l'origine fémorale, 2 fois l'origine rotulienne. Sans doute c'est le tibia qui est le plus souvent lésé. En ce qui concerne le fémur, c'est l'épiphyse la plus précoce dans son apparition, la plus tardive dans sa soudure et la plus fertile, celle sur laquelle ne se dirige pas le trou nourricier qui est le plus souvent lésée, étant donné ce fait que l'ostéo-arthrite tuberculeuse du genou est plus fréquente que la tuberculose de l'articulation tibio-tarsienne.

Au cou-de-pied, Ollier a montré la prédominance des lésions astragaliennes sur les lésions tibio-tarsiennes dans les trois quarts des cas. C'est l'os de cette articulation qui est le plus mobile et qui sup-

(1) Ueber Becken Abcess bei Coxitis und ihre Behandlung. Çentralblatt fur Chirurgie, 1881.

porte le plus de pression. Pour le tibia, c'est dans 1 epiphyse la plus précoce dans son apparition, la plus tardive dans sa soudure et la plus fertile, qu'apparaît le plus souvent le T.

Enfin pour le tarse, c'est le calcanéum qui est le plus souvent lésé. En effet, sur 90 cas de tuberculose du pied, 18 fois la lésion siégeait sur l'astragale, 37 fois sur le calcanéum, 3 fois sur le scaphoïde, 26 fois sur les métatarsiens (le 5e et le lcp le plus souvent"). Ici donc, c'est l'os le plus comprimé qui est le plus souvent malade.

Au niveau du rachis, la lésion siège le plus souvent à la région dorsale inférieure ; les vertèbres les plus fréquemment atteintes sont les 6e, 7e, 8° dorsales, puis la 4e lombaire, puis l'atlas (1).

Ces notions tirées de l'examen du siège des lésions dans les principales ostéo-arthrites tuberculeuses (2), nous montrent le rôle important du point le plus mobile.

Comme le fait remarquer Lannelongue, la tuberculose de l'épaule est, d'après ses chiffres personnels, cinquante fois moins commune que celle de la hanche. Cette différence ne peut s'expliquer que par les fonctions opposées à certains égards qui leur sont dévolues. Les pressions sont infiniment plus fortes, plus étendues à la hanche qu'à l'épaule. La même raison explique pourquoi les extrémités osseuses qui forment le genou sont plus souvent prises que le coude.

Quant à la main, si elle est envahie plus que le pied, c'est que ses fonctions multiples et variées l'exposent davantage.

D'après l'âge des sujets, Brandenberg (3) établit la statistique suivante relative aux diverses formes de tuberculose de l'enfance :

T. osseuse. T. pulm. T. méningée. T. miliaire.

De 0 à 1 an 31 p. 100 3G p. 100 8 p. 100 19 p. 100

1 à 2 ans 52 — 19 — 15 — 14 —

2 à 3 ans 65 — 24 — 4 — 2 —

3 à 4 ans 48 — 10 — 37 — 2 —

Les nombreux cas (65 p. 100) d'ostéite signalés de 1 à 3 ans proviennent en grande partie de spinosa ventosa.

Alfer, se basant sur les malades observés à la clinique de Bonn, pendant une durée de six années, arrive à un total de 1752 cas, dont la moitié est constituée par la tuberculose du rachis, du pied et de la main. Examinant la fréquence proportionnelle des diverses lésions articulaires, il trouve que le genou, la hanche, le coude forment les 80 p. 100.

(1) Lannelongue, Mal dePolt, 188G.

(2) Mauclaire, Étude d'ensemble sur l'anatomie et la physiologie pathologique des O. A T. Déductions thérapeutiques. Gaz. des hôpitaux, 15 mai 1892.

(3) Correspond. Bliitt. f. Schweiz., 1890, p. 285

Gangolphe. — Maladies des os. 15

Quant à l'âge des sujets, 55 p. 100 avaient dépassé la vingtième année, les hommes étaient en grande majorité (1).

Il est tout naturel que le sexe masculin soit plus exposé à la tuberculose osseuse, tout au moins à partir de la puberté : l'influence du traumatisme se faisant sentir du moment où l'adolescent travaille et mène une vie active. Jusqu'alors nous ne croyons pas qu'il y ait une différence appréciable dans la fréquence des manifestations osseuses dans les deux sexes. Quant au siège de celles-ci nous nous bornerons à relater les quelques données suivantes fournies par Lannelongue :

La tuberculose vertébrale atteint surtout les jeunes sujets; commune dans l'enfance surtout entre deux et dix ans, elle l'est un peu moins dans l'adolescence, assez fréquente chez l'adulte, exceptionnelle à un âge avancé. Sur un relevé de 1113 cas de tuberculose externe, Lannelongue a trouvé 180 cas de mal de Pott, soit 16,17 p. 100: avant le mal de Pott se place la coxo-tuberculose qui comprend 20,88 p. 100 des cas observés.

Sur 246 cas de tuberculose des membres, le même chirurgien a trouvé :

Cette proportion représente assez bien ce que nous avons pu observer, déduction faite d'un certain nombre de cas de lésions des doigts. Le spina ventosa est exceptionnel chez l'adulte et le vieillard ; nous en avons vu plusieurs exemples : on sait que Volkmann a déclaré n'en avoir jamais observé chez l'adulte (2).

A mesure que s'achève l'ossification, les manifestations osseuses diminuent de fréquence, mais elles sont loin de disparaître. Peutêtre même, dans certaines circonstances, le nombre d'ostéoarthrites séniles paraît-il plus élevé qu'il ne l'est en réalité. Placé depuis plus de trois ans à la tête du service de chirurgie de la Croix-Rousse, nous sommes étonné du grand nombre de vieillards et de sujets ayant dépassé quarante ans, atteints de mal de Pott, de coxalgie et surtout de lésions du pied. Fait curieux, le spina ventosa sénile n'est pas une exception : nous avons dit que Volkmann déclarait n'en n'avoir jamais vu chez l'adulte.

Les conditions misérables de nos malades hospitalisés, expliquent,

(1) Beitruge zur klin. Chir., Band VIII, Heft 2, p. 277, 1891.

(2) Verhandl. d. deutsch. Gesell. f. Chir., XIV. Congrès 1885, p. 260.

2° Sur le membre supérieur

1° Sur le membre inférieur

croyons-nous, ces circonstances déjà connues et mises en relief par • divers auteurs (1). Tant que leurs forces ne sont pas usées, et que leur travail leur permet de se nourrir convenablement, ils peuvent lutter efficacement contre l'infection; du moment où leurs ressources organiques et pécuniaires s'épuisent, ils succombent. Nombre d'entre eux ont possédé longtemps une santé robuste, n'ont jamais eu de manifestations antérieures, jusqu'à ce que se montrent les premiers signes d'une carie du pied ou du rachis.