GERMES TUBERCULIGÈNES : LEURS PORTES D'ENTRÉE

Les germes tuberculisants nous environnent ; si la contagion ne s'effectue pas plus souvent, c'est que les conditions nécessaires à l'infection sont multiples. L'organisme sain se défend presque toujours avec succès : nous avons dit quelles causes d'affaiblissement le mettaient en état de réceptivité.

Le danger ne vient pas seulement de l'espèce humaine ; les germes tuberculisants de certaines espèces animales sont peut-être susceptibles de déterminer les mêmes lésions dans notre organisme. C'est là tout un côté encore nouveau de la prophylaxie de la tuberculose. Courmont etDor ont bien montré quels rapports existent par exemple entre la tuberculose aviaire et la tuberculose des mammifères.

Contrairement à Rivolta (1889), Maffucci (1890), Strauss et Gamaleïa (1891), ces auteurs estiment que les bacilles aviaires et ceux des mammifères, certainement distincts, ne seraient que deux races d'une même espèce. Toutes les probabilités sont en faveur de l'unité de l'espèce bacille tuberculeuse de Koch (2).

Strauss et Gamaleïa avaient conclu de leurs recherches que : « semblables pour la forme et pour la réaction à l'égard des matières colorantes, le bacille de la tuberculose humaine et celui de

(1) Bourdelais, Scro/M/e chez les vieillards. Th. Paris, 1876. — Lacouche, Dm scrofules séniles. Th. Bordeaux, 1882. — Marsh, Tuberculose se'nile. Lancet, 1892.

(2) Voici les conclusions de Courmont et Dor : 1° La poule n'est pas absolument réfractaire à la tuberculose des mammifères; 2° La voie digestive est une porte d'entrée incertaine chez cet animal, bien inférieure à la voie sous-cutanée; 3° Les bacilles de provenance aviaire, mais soustraits depuis longtemps à l'influence du milieu aviaire, produisent de belles généralisations tuberculeuses chez le cobaye par la voie sous-cutanée ou péritonéale et chez le lapin par la voie sanguine ou péritonéale, si la survie de ce dernier animal inoculé dans le sang est suffisante ; 4° Les bacilles ayant ces propriétés les perdent par un seul passage chez la poule. Les mammifères sont donc plus résistants à l'inoculation des lésions tuberculeuses aviaires qu'à l'inoculation des cultures aviaires propagées depuis longtemps sur milieux artificiels.

la tuberculose des oiseaux sont néanmoins deux espèces tout à fait différentes (1) ».

Les poumons étant chez l'homme les organes les plus fréquemment atteints, il était tout naturel de penser à la possibilité de l'infection tuberculeuse par les voies respiratoires.

Déjà en 1880, avant la découverte du bacille, Tappeiner, ayant enfermé douze chiens dans une petite chambre où il pulvérisait des crachats desséchés de phtisiques, obtint sur onze d'entre eux des lésions tuberculeuses dans les poumons, la rate et les reins. Plus tard Giboux, puis Koch, Veragiith, Weichselbaum... obtinrent des résultats positifs en se servant de l'inhalation. MM. Cadéac et Malet ont tuberculisé deux animaux sur douze, en leur inoculant la vapeur d'eau d'une salle de phtisiques chargée des poussières qu'elle avait entraînées en se condensant. Toutefois leurs recherches ont démontré que l'infection par les voies digestives est plus commune et plus redoutable que l'infection par les voies respiratoires (2).

Dès 1872, Chauveau, après avoir constaté la transmission au bœuf de la tuberculose bovine et humaine par ingestion, avait conclu à l'identité de ces deux affections.

Au Congrès de 1891, il a développé avec de grands détails ses expériences antérieures. Quant à la réciproque elle est clairement démontrée par les faits de Tscherning (de Copenhague) (1888), de Pfeiffer (ÏSocard, Acad. méd., 1889) et relatifs à deux vétérinaires qui s'inoculèrent accidentellement la tuberculose en pratiquant l'autopsie de vaches tuberculeuses.

Nous n'insisterons pas davantage sur les dangers résultant de l'ingestion de viande provenant d'animaux tuberculeux.

Les expériences de Chauveau, d'Arloing, de Stubbe, Kastner... démontrent que le suc de viande saine en apparence, mais provenant d'animaux malades, est infectant.

Les expériences suivantes prouvent que le revêtement épithélial des voies digestives n'est pas une barrière suffisante :

Cornet (3), ayant mis (sur des chiens) dans le cul-de-sac conjonctival inférieur sans trauma de la muqueuse, des crachats tuberculeux ou des cultures, a observé la caséification des ganglions cervicaux correspondants; la muqueuse avait simplement été un peu rouge. 11 en fut de même pour les muqueuses nasale, gingivale, pour le vagin, le pénis : pour ces derniers on note quelquefois l'ulcération

(1) Strauss et Gamaleïa, Archives de médecine expérimentale, 1891.

(2) Arloing, Leçons sur ta tuberculose.

(3) Cornet, Congrès des chirurgiens allemands, 1889.

de la muqueuse. En somme, ces expériences démontrent que le bacille peut, pour aller infecter les ganglions, traverser une muqueuse macroscopiquement saine.

De même Dobroklonsky conclut de ses expériences que l'organisme peut être infecté par les voies digestives, sans qu'il y ait une altération de son revêtement épithélial.

Les bacilles, les spores peuvent traverser sans difficulté l'épithélium avec lequel ils sont restés en contact un certain temps. Quant aux manifestations tuberculeuses, à peu près uniquement localisées à l'iléon, au cœcum, au côlon, à la dernière partie du jéjunum, elles siègent dans l'appareil lymphatique, quelquefois dans les glandes de Liëberkuhn ou à l'extrémité des villosités : pendant longtemps le tubercule reste recouvert d'épithélium (jusqu'au 20e jour) ; l'envahissement des ganglions mésentériques est rapide (1).

Les solutions de continuité des téguments peuvent être la porte d'entrée du bacille.

Morgagni avoue qu'il n'a jamais osé faire que très peu d'ouvertures de corps de phtisiques, de peur, dit-il, de contracter leur maladie. Il conserva ce préjugé toute sa vie et dans une de ses lettres on lit la phrase suivante : Phthisicorum cadavera fugi adolescens, fugio etiam senex.

On cite le fait de Laennec lui-même comme exemple d'inoculation. Laennec raconte, dans son Traité d'auscultation, qu'il y a environ vingt ans, il s'est blessé en sciant un os tuberculeux, et qu'au moment où il écrit (1819), il n'en ressent aucun effet, quoiqu'il y ait eu un tubercule local.

Laennec mourut phtisique en 1826, et déjà en 1822 le mal le forçait de suspendre ses travaux (2).

Les expériences de Schmidt confirment l'opinion de Bollinger, dê Koch, pour qui la peau résiste beaucoup à l'infection tuberculeuse. Cependant Mouton du Magny a rassemblé un certain nombre de faits cliniques montrant la fréquence de l'inoculation cutanée chez les infirmiers, les médecins, les bouchers, les équarrisseurs (3)... Raymond, Hanot (4), Merklen, Eiselsberg (5)... ont publié des observations probantes.

A côté de ces cas nous rangerons ceux de Czerny, Kcenig, Kraske... Czerny (6) a vu la tuberculose résulter de greffes épider-

(1) Dobroklonsky, Arch. de méd. expér. et d'anal, path., 1S90, n° 2.

(2) Villernin, p. 406.

(3) Contribution à l'étude de l'inoculation tuberculeuse chez l'homme. Th. Paris, 1885-86.

(4) Hanot, Archiv. de physiologie, 188G.

(5) Eiselsberg, Wien. med. Wochen., 1887.

(6) Czerny, Congrès des chir. ail., 188G.

miques, par la méthode de Reverdin, appliquées sur des sujets bien portants, atteints de brûlures étendues.. Les greffes avaient été prises sur des membres amputés pour tumeurs blanches. Dans les deux cas la jointure voisine fut envahie, et dans un il y eut tuberculose de la surface greffée.

On a publié plusieurs cas de tuberculose survenue après la circoncision faite chez les Juifs selon les anciens rites.

Les cliniciens avaient remarqué de tout temps l'influence du traumatisme sur le développement des ostéopathies tuberculeuses. J.-L. Petit enseignait que toutes les coxalgies étaient d'origine traumatique. Larrey expliquait la fréquence de la coxo-tuberculose dans l'armée par les exercices de gymnastique. Par contre Brodie arrivait à l'opinion que la coxalgie devait rarement être rapportée à une cause directe. La même différence se manifesta dans les appréciations émises au cours d'une discussion à la Société de chirurgie (1865). L'opinion qui prévalait était que chez les sujets prédisposés un traumatisme, une entorse pouvait faire naître une tumeur blanche. Les expériences de Max Schûller ont établi sur des données irréfutables cette dernière idée. Après avoir rendu tuberculeux des animaux, à l'aide d'injections de matières tuberculeuses, Schuller exerce des violences sur leurs articulations et détermine des arthrites fongueuses avec gonflement des extrémités osseuses et développement de tubercules typiques. Sur des animaux témoins, non inoculés, les mêmes traumatismes ne déterminent que des épanchements sanguins rapidement résorbés.

Ollier a été conduit par la clinique et l'expérimentation à décrire sous le nom significatif d'entorse juxta-épiphysaire, diverses lésions peu apparentes, mais plus fréquentes qu'on ne le croit et dont nous avons donné précédemment la description.

Mal connue, cette entorse peut être le point de départ de bien des ostéopathies. « Généralement sans gravité elle se réduit à une torpeur douloureuse qui bientôt disparaît d'elle-même. Mais si l'enfant n'est pas soigné et s'il est scrofuleux ou héréditairement prédisposé aux tubercules, l'entorse juxta-épiphysaire sera l'origine fréquente d'ostéomyélites hâtives ou tardives qu'expliquent le tassement et les fractures trabéculaires du tissu spongieux » (Ollier) (1).

Comme nous le verrons plus loin, le traumatisme n'est pas néces^ saire pour localiser le bacille dans le tissu osseux ; sa virulence spéciale, amoindrie, aurait à ce point de vue une grande importance.

(1) Ollier, Revue de chirurgie act., 188 h

§ 2. — Pathogénie.

La pénétration du bacille dans l'organisme s'effectue généralement par l'intermédiaire du système lymphatique. Quelle que soit la porte d'entrée, qu'il y ait eu ou non érosion cutanée ou muqueuse, les ganglions de la région exposée à l'infection renferment rapidement l'agent virulent qu'ils peuvent ainsi arrêter plus ou moins longtemps. Par contre la persistance souvent très longue de la virulence bacillaire dans de telles conditions prouve qu'il y a là un danger permanent pour l'individu. D'après les recherches de Babès, la tuberculose latente se rencontre chez l'enfant dans la proportion de 70 p. 100. Engelbach (1) a fait l'examen bactériologique des poumons et des ganglions bronchiques ou abdominaux de 120 enfants dont l'âge variait de cinq jours à huit ans. 11 a trouvé le bacille dans 12 p. 100 des sujets de deux à huit mois, 93 p. 100 dans le poumon ou les ganglions intra-thoraciques, 86 p. 100 dans ceux de l'abdomen. Pizzini (2) a montré que le bacille existe plus généralement qu'on ne le croit dans l'organisme sain et en particulier dans les ganglions. Pour se localiser dans le tissu osseux le bacille doit y être apporté, et vraisemblablement la voie sanguine est le chemin qu'il suit dans la grande majorité des cas.

Un enfant, porteur d'une adénopathie tuberculeuse chronique sous-maxillaire ou cervicale, pourra présenter une ostéite tuberculeuse de l'extrémité inférieure d'un fémur, parce qu'à un moment donné les germes ayant pénétré dans le sang seront allés se localiser dans le fémur et créer une nouvelle colonie. Nous avons déjà dit quelles pouvaient être les causes occasionnelles de ces localisations. Il serait oiseux d'y revenir et de rappeler que depuis Schûller on a répété des centaines de fois, en le variant quelque peu, le détail des expériences, sans cesser d'obtenir le même résultat.

Hanot établit ce fait que le néoplasme tuberculeux se greffe sur les conduits vasculaires à la manière d'une plante parasite sur le tronc d'un arbre. R. Tripier(3) a fait connaître l'endocardite tuberculeuse. Dernièrement de Souza (4) appelait l'attention sur l'infection bacillaire du sang. Dans le paragraphe suivant nous étudierons de plus près les voies de propagation de la tuberculose. Dès lors nous pensons que c'est par la voie sanguine sous forme d'embolie que se développe la tuberculose osseuse. Lorsqu'il y a eu traumatisme il

(1) Revue générale de clinique et de thérapeutique, sept. 1892.

(2) Riforma mei/ica, 1891.

(3) R. Tripier, Congrès de Berlin, 1891.

(4) Souza, Congrès de la tuberculose, 1892*

faut admettre que le foyer de la contusion a permis l'issue hors des vaisseaux, l'arrêt et la multiplication de germes en circulation.

Dans un travail des plus intéressants, Muller (1) a fait connaître les résultats de ses recherches sur le développement de la tuberculose osseuse. Cet auteur a fait chez seize animaux, dans la fémorale, des injections de pus tuberculeux soit centripètes soit centrifuges : le résultat fut nul. Sur d'autres, il poussa l'injection dans l'artère nourricière du fémur et du tibia : vingt expériences furent faites sur de jeunes chèvres, cinq sur des moutons, deux sur des chiens. Rien ne se produisit chez le chien et le mouton. Chez les chèvres au contraire apparut une tuberculose osseuse plus ou moins analogue à celle de l'homme. La lésion occupait la plupart du temps la diaphyse, sous forme de masses caséeuses, de granulations avec séquestres de carie : les épiphyses furent atteintes comme on peut en juger par les figures ci-jointes. L'expérience suivante est bien démonstrative :

De la substance tuberculeuse fut injectée dans l'artère nourricière du tibia d'un chevreau âgé de trois mois; trois mois après le genou se tuméfia, la face externe de l'os devint douloureuse. L'animal fut sacrifié treize mois après l'expérience ; le genou était le siège d'une tumeur blanche typique avec des foyers de fongosités dans le centre de l'épiphyse tibiale et de chaque condyle fémoral; il y avait un séquestre cunéiforme dans un des condyles du tibia. A part les ganglions lymphatiques de la région, aucun organe n'était malade.

Parfois cependant le poumon est envahi; deux fois même l'infection fut générale.

On peut voir sur les figures ci-jointes la forme et la disposition des foyers tuberculeux ainsi obtenus.

Muller a entrepris ses recherches pour contrôler l'idée émise par Kœnig que les séquestres cunéiformes étaient dus à l'oblitération d'une branche vasculaire. Nous ne pensons pas que son travail apporte une preuve valable à l'appui de cette hypothèse. Comment peut-on appeler infarctus des segments osseux mortifiés non par ischémie simple, comme cela a lieu pour les infarctus proprement dits, mais par l'action d'agents infectieux?

Quelle analogie y a-t-il entre l'oblitération d'une artériole par un corps aseptique en circulation et l'oblitération par endartérite et multiplication de bacilles, dont le nombre s'accroît en même temps que s'accentue l'action nocive des produits solubles qu'ils sécrètent?

L'aspect cunéiforme des séquestres ne répond nullement à une disposition anatomique du système vasculaire; elle est même exceptionnelle : pourquoi invoquer une pathogénie spéciale pour

(1) Deutsche Zeitschrift f. Chir., 1887, p. 30.

TUBERCULOSE OSSEUSE. 233 certains séquestres épiphysaires, alors que leur structure est la

Fig. 51. — Tibia. Extrémité supérieure (chèvre), Fig. 52. — Tibia (chèvre), section verticale (d'après Millier), section longitudinale (d'a-

près Millier).

Fig. SI. — A, capsule articulaire fongueuse relevée par en haut. — B, foyer tuberculeux. — C, séquestre cunéiforme.

Fig. 52. — Artère nourricière B, naissant de la libiale postérieure A. — H, H, H, foyer caséeux autour de l'artère nourricière. — F, productions fibrineuses au niveau d'une perforation d'une lésion épiphysaire.

même que celle des masses nécrosées centrales, profondes, comme on en observe dans le calcanéum par exemple ? Il est plus logique d'ad-

mettre la localisation, V embolie de bacilles charriés parle sang, leur multiplication en un point donné et la destruction des cellules de l'organisme parleurs produits solubles. Muller est loin d'être absolu dans ses conclusions et ne se prononce nullement sur l'origine ischémique de la nécrose tuberculeuse.

Nous avons dit plus haut les phases diverses de la lutte entre les bacilles et les cellules de l'organisme ; trop souvent ces dernières succombent, constituant les détritus tuberculeux, autour desquels un travail de réaction s'effectue avec une intensité variable. Les édifications tuberculeuses anatomiques connues et décrites sous les noms de nodules, de follicules tuberculeux, cellules géantes, sont le résultat de ces processus.

Le bacille introduit dans le sang peut donc se localiser dans le tissu osseux. Ce dernier lui offre-t-il un terrain de prédilection? Il est difficile de l'affirmer; toutefois nous ne pouvons nous empêcher de convenir que la structure lymphoïde de la moelle osseuse plaide en faveur de cette opinion. Dans un travail que nous sommes heureux de citer, M. Mauclaire formule cette idée d'une façon peutêtre trop absolue, mais avec une abondance de preuves telle qu'il est difficile de ne pas s'y arrêter.

Après avoir montré les altérations si fréquentes de l'appareil lymphatique, qu'elles sont pour ainsi dire constantes dans tous les cas d'infection tuberculeuse, qu'il s'agisse de la peau ou des muqueuses, des viscères thoraciques ou abdominaux, après avoir insisté sur la tuberculose surtout limitée à l'appareil ganglionnaire, M. Mauclaire se demande s'il ne serait pas juste de faire rentrer la tuberculose osseuse dans Yadéno-tuberculose. La moelle osseuse n'est-elle pas un organe moitié lymphatique, moitié sanguin? La clinique ne nous montre t- elle pas, chez les enfants surtout, un foyer de tuberculose osseuse et, à une bien grande distance, un ou plusieurs foyers de tuberculose ganglionnaire?

Ces considérations sont habilement développées par l'auteur précité, et nous admettrons volontiers avec lui que le tissu osseux offre de grands rapports au point de vue pathologique et anatomique avec le système lymphatique.

Il est un dernier point à envisager: la tuberculose osseuse n'estelle pas spécialement le fait d'une infection atténuée? C'est là ce que les recherches d'Arloing,Dor etCourmont (1) nous paraissent tendre à établir. Ces auteurs ont pureproduire, chezle lapin, des arthropathies tuberculeuses primitives, sans généralisation tuberculeuse, par l'inoculation intra-veineusede bacilles de Koch aviaires extrêmement atté-

(I) Counnont et i)or ont observé des lésions tuberculeuses osseuses sur des poules inoculées avec la tuberculose aviaire.

nués et sans l'aide d'aucun traumatisme. Une seule expérience peut être rapprochée de ces observations rapportées plus loin en détail. MM. Corail et Babès (1), ayant laissé dessécher et putréfier des crachats tuberculeux humains pendant trois mois, les avaient inoculés dans la chambre antérieure de l'œil de deux lapins. Ces deuxanimaux, sacrifiésauboutde quatre mois, ne présentèrent aucune lésion tuberculeuse de l'œil ou des viscères ; mais l'un d'eux fut trouvé porteur d'une péri-arthrite fongueuse et purulente d'un genou, avec ostéite caséeuse du tibia, lésions contenant le bacille de Koch. Du virus tuberculeux humain atténué par une dessiccation et une putréfaction ayant duré trois mois, inoculé à deux lapins, avait produit une tumeur blanche d'un genou à l'exclusion de toute autre manifestation tuberculeuse.

On peut conclure de ces faits que les fongosités et les produits tuberculeux émanés de foyers osseux ou articulaires, représentant un degré de virulence moindre, produiront plus facilement chez les animaux la tuberculose osseuse ou articulaire seule.

§ 3. — De la place occupée par l'ostéo-tuberculose dans le groupe des affections tuberculeuses. — Scrofule

et tuberculose.