SCROFULE ET TUBERCULOSE

Nous étudions aujourd'hui sous le nom de tuberculose osseuse ou articulaire, des manifestations regardées jadis comme appartenant àunediathèse générale : la scrofule.

La carie, les tumeurs blanches, les adénites, écrouelles, contribuent avec les lésions cutanées destructives du lupus à former un groupe d'affections se présentant chez certains sujets dont l'aspect général était caractéristique et répondait, en clinique, au type lympathique, scrofuleux. Bien que nombre d'entre eux fussent enlevés par la phtisie pulmonaire, souvent l'appareil respiratoire demeurait intact et l'apparente santé des sujets, leur teint coloré et frais, leur embonpoint souvent, les distinguaient des phtisiques considérés seuls comme des tuberculeux.

Même lorsque des scrofuleux devenaient phtisiques, la marche plus lente de la maladie avait fait admettre par Hérard, Bazin, une phtisie scrofuleuse. Malgré les efforts faits par quelques cliniciens, une distinction radicale entre la scrofule et la tuberculose n'était pas complètement admise, et la fréquence des méningites et de la phtisie chez des sujets anciennement porteurs de lésions scofuleuses

(1) Journal d'anatomie, 1883»

forçait à considérer les sujets lymphatiques comme des candidats à la phtisie.

On n'a qu'à parcourir dans le livre de Villemin l'exposé des théories régnantes sur la scrofule pour se convaincre des divergences, et aussi de l'obscurité des opinions émises.

Milcent (1), Bazin (2) voient dans le testicule tuberculeux, dans les granulations des méninges et du péritoine, dans les tubercules du poumon et du cerveau, l'effet de cette cause hypothétique : la scrofule.

« L'hypothèse une fois admise comme une vérité, on l'a arrangée et disposée sur le modèle d'entités morbides bien connues; de là est venu le parallélisme entre la scrofule et la syphilis. On a distribué les manifestations scrofuleuses en quatre périodes :

« A la scrofule primitive, on a donné les gourmes, les catarrhes, les adénites strumeuses. A la scrofule secondaire, les lésions profondes des membranes, toutes les formes rongeantes. A la scrofule tertiaire, les périostites, les ostéites, les tumeurs blanches simples ou tuberculeuses. Enfin à la scrofule quaternaire, les tuberculisations du poumon, du péritoine, des méninges, du cerveau, différentes tumeurs du foie, du rein, des ovaires, de l'utérus... (3). »

Bien qu'il ait protesté contre l'extension du domaine de la scrofule, malgré les doutes qu'il émet à chaque instant sur Ventité morbide de cette diathèse, Villemin ne tranche pas la question. Il s'efforce de maintenir l'indépendance de la tuberculose proprement dite, avérée, contre les empiétements de la scrofule. Au surplus voici ses conclusions :

« Conséquemment, les affections scrofuleuses n'ont de commun avec la tuberculose que la consistance caséeuse de certaines adénites ; elles partagent ce caractère non seulement avec la tuberculose, mais encore avec la syphilis, la morve, la fièvre typhoïde. Par tous les autres points, les altérations scrofuleuses se distinguent complètement des productions tuberculeuses, mais surtout par ce qui constitue l'essence même de toute maladie, à savoir la cause intime ; car les lésions scrofuleuses naissent sous l'influence des déterminations les plus diverses et les plus banales, tandis que la tuberculose est le résultat d'une cause générale, indépendante de l'organisme, une dans ses effets et dans sa nature essentielle (4). »

Ce sont surtout les recherches anatomo-pathologiques, bactériologiques et expérimentales qui ont contribué à élucider le débat dont nous indiquerons sommairement les grandes lignes.

(1) Milcent, De la scrofule, Paris, 1848.

(2) Bazin, Leçons sur la scrofule.

(3) Villemin, Études sur la tuberculose, 18G8, p. 235.

(4) Villemin, loc. cit. (Du scrofulisme, p. 262. J

La constatation du follicule tuberculeux, des cellules géantes dans le lupus, les fongosités articulaires, la carie, aussi bien que dans les poumons des phtisiques, fit considérer comme identiques au fond ces manifestations cutanées, osseuses, articulaires et viscérales.

Les recherches de Schuppel, Rindfleisch, Thaon et Grancher sur les adénites strumeuses, la pneumonie caséeuse, celles de Volkmann, Kiener et Poulet... sur la carie et les fongosités articulaires, concordaient absolument.

Josias et Brissaud, Lannelongue, Friedlander, Leloir... bien d'autres encore, établissaient la nature tuberculeuse des abcès froids et du lupus ; vers la même époque (1882-1884), pendant notre clinicat, nous pouvions, par l'examen de pièces provenant du service de M. Ollier, nous convaincre de l'existence de follicules tuberculeux à cellules géantes typiques dans de nombreux cas de tuberculose chirurgicale. L'identité anatomique était complète entre les produits scrofuleux et tuberculeux ; certains chirurgiens pensèrent qu'il devait en être de même en clinique. Subitement des lésions jusqu'alors réputées curables par des opérations conservatrices, ou même le traitement général, devenaient de par l'histologie très dangereuses ; le revirement dans les idées se fit sentir en thérapeutique : comparées au cancer, la tumeur blanche, la carie étaient justiciables de l'amputation, la résection n'étant pas assez radicale. Cette opinion ne trouva pas cours partout : à Lyon, Ollier s'éleva contre ces tendances, et, au nom de la clinique, ne cessa de réclamer le maintien de la distinction entre la tuberculose chirurgicale et la tuberculose viscérale (1).

Voici quelques-unes des données fournies par Ollier sur ce sujet :

« L'inoculation nous indique si une lésion est tuberculeuse ou ne l'est pas ; mais elle ne peut guère nous donner la mesure de la gravité de la tuberculose sur le sujet qui fournit la matière inoculée, tant est importante la question de terrain. Une de nos réséquées du coude dont les fongosités ont servi, il y a dix ans, à transmettre la tuberculose au bœuf, vit toujours. Les poumons ont été atteints dans ces derniers temps ; mais la marche de la tuberculose est lente, et tout indique que la malade pourra vivre encore plusieurs années.

(1) Parmi les chirurgiens qui se sont élevés, il y a quelques années, contre les résections articulaires dans les cas de carie ou de tuberculose, nous citerons le professeur Albert (1), de Vienne. Il critique les résections dans leur principe théorique et dans leurs résultats pratiques. Au nom des idées modernes sur la tuberculose, il les considère comme irrationnelles dans les cas de carie articulaire. Il veut les remplacer par Texpectation chez les enfants et l'amputation chez les adultes (Ollier).

(1) Ueber Gelenkresectionen bei Caries (in Wiener Klinik, avril 1883).

Le coude est resté complètement indemne depuis l'opération. »

« Il y a des tuberculoses locales ou qui paraissent telles pendant longtemps.

« Des tuberculoses, provenant delà même sourcehéréditaire, se présentent avec des différences de gravité très grandes sur des individus exactement soumis aux-mêmes influences héréditaires.

« La question de terrain, c'est-à-dire de constitution individuelle, exerce une très grande influence, sur la marche des affections tuberculeuses.

« Toutes les localisations tuberculeuses peuvent être curables, soit spontanément, soit chirurgicalement. Il y a de très grandes différences dans la marche de la tuberculose ; elle n'est pas fatale comme celle du cancer (1). »

Les expériences de H. Martin, Laulanié, sur les pseudo-tuberculoses ébranlèrent quelque peu la valeur du critérium anatomique : on recourut à l'expérimentation. Déjà Villemin avait employé la même méthode dans le but de résoudre la même question. Ses expériences ne furent pas assez nombreuses, ni concluantes.

H. Martin, Colas, Kiener, Schùller, Hueter... Grancher... obtinrent des lésions tuberculeuses, en inoculant à des animaux des produits scrofuleux. Tout en faisant reutrer les adénites, les lésions articulaires et osseuses dans la tuberculose, Grancher conclut fort sagement à la conservation du terme de scrofule pour désigner les affections les plus légères, ordinairement curables. Comme le fait remarquer Arloing c'est à ce moment qu'apparut le terme de tuberculose locale auquel M. Bouveret a proposé de substituer celui de tuberculose localisée.

La découverte de Koch devait apporter une preuve nouvelle et convaincante à celles tirées de l'expérimentation et de l'histologie.

Krause, Schuchardt... et nous-même,à Lyon, nous pouvions constater l'existence et surtout l'extrême rareté des bacilles dans les fongosités articulaires ou osseuses. Pour déceler leur présence nous avons fait connaître et préconisé la trituration (2). L'unité de la scrofule et de la tuberculose paraissait établie ; devait-on faire disparaître la première en l'absorbant dans la seconde '? ou fallait-il accepter la distinction que persistaient à maintenir les cliniciens ?

Il ne pouvait exister entre elles une différence de nature, puisque la médecine expérimentale et l'anatomie pathologique démontraient le contraire. Mais on ne pouvait refuser de reconnaître une différence dans le pouvoir infectant du virus. Le virus scrofuleux devait être un virus tuberculeux modifié. Il appartenait à M. le pro-

(1) Ollier, Traité des résections, passim.

(2) Gangolphe, Lyon médical, 1884.

fesseur Arloing (1) de jeter la lumière sur cette question complexe. Des recherches commencées en 1883 lui permirent d'arriver aux conclusions suivantes : « La tuberculose typique infecte le cobaye et le lapin, la scrofule typique n'infecte que le cobaye en l'espace de deux mois par voie sous-cutanée. Donc il y a une différence entre ces deux affections. Cette différence se retrouve généralement dans les tuberculoses dites locales, mais non toujours, car quelques-unes infectent le cobaye et le lapin. Elles répondent en partie au pronostic du chirurgien et au résultat opératoire. »

Mais en quoi consiste cette différence? M. Arloing (2) a pu établir expérimentalement (1888) que, très vraisemblablement , la scrofule tient ses caractères de X atténuation du virus tuberculeux. En diluant ce dernier, c'est-à-dire en raréfiant les bacilles de la matière tuberculeuse, il n'a pu reproduire artificiellement les effets de la scrofule.

En atténuant le virus tuberculeux par un chauffage à 60°, pendant quinze minutes ou plus, on obtient un virus qui tuberculise le cobaye sans pouvoir infecter le lapin, par la voie sous-cutanée. L'atténuation était réelle, puisque sur le cobaye la tuberculose ne s'est généralisée qu'une fois sur huit.

Les remarquables expériences de MM. Courmont et Dor (3) qui ont obtenu d'emblée, sans traumatisme préalable, des ostéo-arthrites, véritables tuberculoses chirurgicales, à l'aide de virus atténué, entraînent la conviction et confirment complètement l'opinion de M. Arloing.

En voici la relation :

MM. Courmont et Dor, dans un but spécial, avaient inoculé cinq lapins dans le système veineux, du 31 mars au 27 avril 1890, avec des doses variant de quatre gouttes à un demi-centimètre cube, d'une culture de bacilles tuberculeux aviaires extrêmement atténués. Du 24 septembre au 14 novembre, quatre moururent dans un état de maigreur considérable; le cinquième fut sacrifié le 10 novembre, en très bon état encore, afin d'étudier la constitution des lésions au début. Chacun de ces lapins offrait plusieurs arthrites fongueuses.

Les symptômes locaux présentés par ces animaux pendant leur vie étaient les suivants : gonflement considérable de l'articulation malade, masses molles péri-articulaires faisant saillie sous la peau et donnant une sensation de fausse fluctuation; mouvements normaux conservés, sans grande douleur ; mouvements latéraux assez étendus, mais quand on les provoquait, ils s'accompagnaient de douleurs

(1) Arloing, p. 152.

(2) Arloing, Leçons sur la tuberculose, 1892.

(3) Société de biologie, novembre 1890, février 1891.— Annales de l'Œuvre de la tuberculose, 1891.

et de craquements donnant l'impression très nette que les cartilages étaient à peu près détruits.

Quant aux arthrites diagnostiquées sur le vivant, elles présentaient, ainsi que l'ont affirmé MM. Ollier et Tripier, et comme nous nous en sommes rendu compte, de superbes types de tumeurs blanches absolument comparables aux arthrites fongueuses de l'homme.

La peau et les masses musculaires environnantes étaient intactes. Après l'ablation de ces dernières, l'articulation apparaissait volumineuse, noyée dans une tumeur unissant comme un manchon les deux extrémités osseuses. Cette tumeur molle et blanche était constituée par dix ou douze poches adhérentes entre elles : les unes pleines de caséum, véritablement fluctuantes ; les autres pleines de fongosités, présentant de la fausse fluctuation ; d'autres enfin remplies de grains riziformes donnant une sensation de froissement. Le contenu était donc variable : caséum, pus, fongosités, grains riziformes. Les grains riziformes qui ont été rencontrés dans deux cas, étaient identiques à ceux qu'on observe chez l'homme ; quelques-uns étaient libres ; d'autres étaient encore appendus à la synoviale par un pédicule comme de véritables polypes fongueux.

Fig. 53. — Articulation La paroi des poches n'était autre que la syno-

du genou. Fémur et viale notablement épaissie. La surface interne tibia de lapin pré- , . . . , „

sentant des cavités était très vasculaire et recouverte des franges

tuberculeuses intra- typiques des synovites fongueuses.

osseuses (Courmont Leg carliiages articulaires étaient presque complètement détruits ; en tous cas, dépolis, vascularisés, recouverts de bourgeons charnus et se détachant très facilement de l'os.

Les extrémités osseuses frappaient d'abord par l'augmentation de leur volume; elles présentaient à la section un certain nombre de petites cavités tuberculeuses, remplies de caséum, ou complètement closes, ou communiquant avec l'articulation. La paroi de ces cavités était formée par du tissu osseux éburné entouré de couches de nouvelle formation.

Aucun de ces lapins n'a présenté la moindre trace de tuberculose viscérale. Un fait remarquable et qui vient encore à l'appui des idées posées plus haut, ressort d'autres expériences des mêmes auteurs. Ces mêmes bacilles tuberculeux aviaires atténués, qui inoculés dans les veines de lapins avaient déterminé des lésions uniquement lo-

calisées au système locomoteur, se comportèrent vis-à-vis du cobaye et du lapin comme les produits scrofuleux typiques.

Inoculées sous la peau, les fongosités ne tuberculisèrenl que les cobayes à l'exclusion des lapins.

En résumé, « les lésions scrofuleuses résultent des bacilles les moins virulents et les lésions viscérales contiennent, au contraire, des bacilles très virulents ». Les tuberculoses locales primitives en général, la tuberculose osseuse en particulier, reconnaissent pour cause des bacilles dont la virulence peut correspondre à tous les degrés intermédiaires à ces deux extrêmes. Ainsi se trouve justifiée l'importance de l'examen clinique complet ; comme on l'a dit, il n'y a pas une tuberculose, mais des tuberculeux. L'importance de ces données est considérable, comme on le verra, au double point de vue du pronostic et des indications thérapeutiques.

§ 4. Généralisation. Voie lymphatique. Voie sanguine.