VOTE LYMPHATIQUE

La première est de beaucoup la plus importante, nous dirons plus loin quelle influence le second mode de propagation peut avoir sur l'allure clinique de la maladie.

Les expériences de M. de ïoma (1) ont montré l'influence du lieu d'introduction : dansla cornée, les bacilles restent localisés assez longtemps pour que l'énucléation puisse sauver l'animal jusque vers le trentième ou le cinquantième jour. Les recherches de Jeannel, d'Arloing nous apprennent par contre, 1° que les ganglions extirpés le quatrième jour après l'inoculation à la racine de la cuisse, sont capables de tuberculiser les animaux, 2° que quelques bacilles les ont déjà franchis, et cela sans laisser de traces bien nettes de leur passage. D'après Àrloing (2), le virus tuberculeux peut prendre les deux voies sanguine et lymphatique, mais chez le lapin il prend plutôt la voie sanguine, tandis qu'il choisit la voie lymphatique chez le cobaye.

Andral fut le premier qui décrivit la propagation de la tuberculose par la paroi des chylifères. Depuis cette époque un très grand nombre d'auteurs, Virchow, Rindfleisch, Lépine, Villemin, Cornil, Chauveau, Arloing..., l'ont étudiée en clinique et expérimentalement. Nous nous bornerons à l'exposé des notions actuellement admises sur la propagation aux lymphatiques des lésions tuberculeuses osseuses.

Dans un travail rédigé en 1883, nous avons étudié les adénites consécutives aux lésions tuberculeuses des os et des jointures. L'exactitude du terme d'adénite que nous employions alors nous fut constestée; n'est-ce pas la terminologie qui convient pour exprimer les modifications pathologiques déterminées dans le ganglion par le contact du bacille ou de ses produits solubles?

Sur ce point, comme sur la synonymie que nous adoptions déjà complètement entre les dénominations d'arthrites fongueuses et

(1) Congrès de la tuberculose, 1888.

(2) Arloing, loc. cit.

d'arthrites tuberculeuses, personne ne discute plus aujourd'hui.

Bonnet, Richet, Cruveilhier soupçonnèrent à peine l'existence de ces adénopathies, signalées cependant par Cauchois, Lannelongue, Polaillon et Nélaton (1883), par Sand en Angleterre (1868) et Volkmann (1879). Mais ces chirurgiens insistent plutôt sur leur rareté relative comparativement aux dégénérescences ganglionnaires qui accompagnent si rapidement les tumeurs carcinomateuses. Ollier les signale très nettement comme empêchant toute opération d'être absolument radicale.

11 y a dix ans, nous avions pu réunir, sans peine, 45 observations cliniques prouvant la tuméfaction des ganglions correspondant à des régions atteintes d'ostéo-arthrites tuberculeuses. Presque toujours il s'agissait de sujets relativement jeunes- (36 n'avaient pas 30 ans) et porteurs de lésions de la hanche (6), du genou (9), du pied (8), du coude (8), du poignet (12). L'examen microscopique dans 2 cas nous avait démontré la nature tuberculeuse de l'adénopathie.

Afin de rendre plus probantes les données fournies uniquement par la clinique , nous avions choisi les cas, éliminant tous ceux dans lesquels existait une lésion ganglionnaire antérieure, idiopathique, d'une région quelconque. On aurait pu nous objecter, en effet, que l'adénite que nous considérions comme consécutive à la lésion osseuse, était en pareil cas, primitive, au même titre que l'ostéite.

Nous apportions encore plusieurs observations d'ostéo-arthrites non suppurées, vierges de tout traitement (révulsion...), et non encore devenues fistuleuses. L'adénite ne pouvait dès lors se trouver sous la dépendance d'irritations de la peau, d'ulcérations, d'infections secondaires.

Dans les deux cas, où nous avions pu constater l'état des ganglions, ceux-ci étaient augmentés de volume, et renfermaient à leur intérieur, de petits foyers caséeux. Plusieurs, qui étaient simplement hypertrophiés et même un peu scléreux, renfermaient des follicules tuberculeux typiques avec cellules géantes.

Sur un sujet, l'examen microscopique des principaux groupes ganglionnaires (axillaires, épitrochléens, cervicaux, inguinaux, pelviens) nous montra l'intégrité anatomique, tout au moins, de ces divers

Fig. 54. - Coupe d'un ganglion poplité, sain en apparence, dans un cas de tumeur blanche du genou.

Follicules tuberculeux , cellules géantes.

groupes, à l'exception des ganglions inguinaux et pelviens correspondant au côté malade.

Bref, nous étions arrivé aux conclusions suivantes :

1° Dans la majorilé des cas de lésions articulaires ou osseuses dites fongueuses, les ganglions correspondants sont augmentés de volume, indolents, dans certains cas suppurés;

2° Il est rare de constater des traînées de lymphite tuberculeuse ;

3° L'examen des ganglions tend à démontrer que leurs modifications d'aspect et de volume sont dues à des lésions tuberculeuses consécutives à l'affection osseuse ou articulaire ;

4° 11 n'y a pas d'opération véritablement radicale, et si l'on préfère l'amputation à la résection, ce sont d'autres considérations que la pensée qu'on enlève tout ce qui est tuberculeux qui doivent guider le chirurgien ;

o° Nous ne pensons pas qu'il y ait d'assimilation à établir cliniquement entre l'adénite fongueuse secondaire et les lésions ganglionnaires consécutives aux tumeurs malignes. Dans le premier cas, les modifications de l'état général sont surtout efficaces ; dans le deuxième l'opération est l'unique ressource;

6° Cependant, il nous semble rationnel de chercher à diminuer les chances ultérieures d'infection, en enlevant, chaque fois qu'on pourra le faire utilement et sans grands dangers pour le malade, les masses ganglionnaires qui paraissent dégénérées.

Quelque temps plus tard, M. Vincent consignait (1) dans son arLicle de l'Encyclopédie quelques-unes de nos recherches, dont l'intérêt depuis lors est devenu banal à force de démonstrations.

Qu'il nous suffise de citer quelques passages extraits de publications postérieures de Kœnig, Lannelongue, Mondan et Audry...

Voici quelques passages tirés de ces divers auteurs ;

« Le plus souvent il arrive que la tuberculose se répand d'un membre dans l'organisme par les vaisseaux lymphatiques. Les affections de la main donnent souvent lieu à une infection du ganglion épitrochléen de la même nature que la maladie primitive ; de même les affections articulaires du pied et du genou produisent des manifestations secondaires dans les ganglions de l'aine et celles de la hanche dans les ganglions du bassin. Toutes les fois que j'ai extirpé les glandes dans ses cas, l'examen a démontré qu'il s'agissait d'une infection tuberculeuse » (Kcenig).

« Les ganglions inguinaux et iliaques danslacoxalgie sont à peu près constamment altérés. Ceux de la fosse iliaque peuvent même s'engorger isolément, mais c'est un fait exceptionnel. Le plus souvent, leur

(1) Vincent, Ostéopathies scrofulo-tuberculeuses (Encyclopédie internationale de chirurç/ie).

altération est consécutive à celle des ganglions inguinaux. Alors, la chaîne adénopathique qui commence dans le triangle de Scarpa, remonte plus ou moins haut dans la fosse iliaque, quelquefois jusque vers la colonne vertébrale. La lésion peut consister, d'abord, en un simple gonflement ayant son origine dans l'irritation virulente des réseaux lymphatiques de l'articulation ; on n'y trouve pas encore d'éléments tuberculeux ; leur tissu est dur et comme sclérosé. Mais il n'est pas rare de voir l'engorgement prendre de plus grandes proportions. 11 ne s'agit plus d'une adénite ordinaire susceptible de se résoudre ou de suppurer rapidement, comme il arrive à la suite des lymphangites d'origine extérieure, mais bien de la tuberculose des ganglions.

« Tous les degrés de l'évolution tuberculeuse, depuis le nodule invisible à l'oeil nu jusqu'au ramollissement caséeux et aux gros abcès, se rencontrent; c'est l'infection tuberculeuse portée de la hanche dans les ganglions, en suivant, selon toute apparence, la voie des lymphatiques. C'est une inoculation du virus à distance. On voit là, pris sur le fait, l'un des processus les plus remarquables suivis par la tuberculose pour envahir un tissu éloigné, et produire au loin de nouveaux foyers d'infection. Il est facile, d'après cela, d'expliquer la propagation des éléments tuberculeux dans tout l'organisme, à partir d'une manifestation locale, isolée et restreinte. Par le même mécanisme, les ganglions sont successivement infectés l'un après l'autre. Le chemin des lymphatiques est largement ouvert pour ce transport du virus.

« Il est un autre mode de propagation, non moins intéressant, par continuité de tissu, et jusque dans les régions éloignées de la jointure. Sur deux de nos pièces, une chaîne de ganglions volumineux et caséeux est en contact avec le péritoine. Or, sur cette séreuse, au niveau de la fosse iliaque, se trouvent disséminées un grand nombre de granulations tuberculeuses. Les granulations sont placées dans la zone péritonéale qui recouvre le caecum, l'origine du côlon ascendant, la terminaison de l'intestin grêle» Dans aucune autre région du péritoine il n'existe de lésions tuberculeuses. Nous sommes donc maintenant en présence d'une tuberculose péritonéale localisée, qui avait sa source dans les lésions ganglionnaires de la région. Il s'est, fait là autour des ganglions malades, source de l'élément infectieux, une zone d'inoculation de proche en proche, rappelant ce qui se passe dans la synoviale articulaire. Ces différentes lésions tuberculeuses des ganglions et du péritoine sont de tout point comparables aux résultats d'une expérimentation physiologique ; car on voit la tuberculose s'étendre progressivement aux ganglions de l'aine, de ceux-ci aux ganglions iliaques, et enfin

directement au péritoine. Il s'est fait une série non interrompue d'inoculations successives, par divers mécanismes, depuis la hanche jusqu'au péritoine (1). »

« Lorsqu'on dissèque la région correspondant à l'angle rentrant de la déviation rachidienne et aux abcès tuberculeux, il est fréquent, pour ne pas dire constant, de rencontrer des ganglions altérés formant une chaîne continue qui s'étend plus ou moins loin. C'est ainsi que dans un cas de mal de Pott lombaire avec abcès froid descendant jusqu'au-dessous de l'arcade de Fallope, on peut voir sur le trajet de l'artère iliaque et plus haut de l'aorte, une série de ganglions engorgés, peu volumineux inférieurement, plus gros supérieurement (2). »

« L'adénopathie ganglionnaire, fidèle compagne des arthrites tuberculeuses, manque rarement. Elle est naturellement axillaire. Nous ignorons la proportion suivant laquelle sont frappés les ganglions intra-thoraciques. Chez un de nos réséqués, une longue chaîne de tumeurs lymphatiques descendait le long de la ligne axillaire ; sur la face antéro-latérale du thorax, jusqu'au niveau de la quatrième côte. Elles ne furent point modifiées par la guérison de la scapulalgie. Chez une femme récemment opérée, une suite ininterrompue de ganglions volumineux allaient du creux axillaire à l'angle sous-maxillaire du côté malade (3). »

Nous nous bornerons à ces citations, ajoutant seulement que l'observation journalière de nombreux cas de tuberculoses osseuses ou articulaires nous permet de confirmer ces conclusions posées il y a dix ans.

L'analogie sinon l'identité du tissu médullaire avec le tissu réLiculé lymphatique, l'existence de voies lymphatiquesdans le tissu osseux, la coexistence fréquente des lésions tuberculeuses simultanément développées dans ces deux tissus (adéno-tuberculose de Lannelongue et Mauclaire) expliquent la facilité de la propagation des bacilles de l'os aux ganglions correspondants. On seraittenté de dire que ceux-ci constituent un terrain de prédilection pour l'agent pathogène.

Ne sait-on pas, d'autre part, le rôle important joué par les globules blancs? destructeurs de bacilles, ce sont eux qui dans d'autres cas les transportent à distance (Pawlowsky).

Ainsi que le dit Lejars, le rôle des lymphatiques est double dans la tuberculose : 1° Ils charrient le virus avec la lymphe et créent ainsi des foyers plus ou moins lointains ; 2° ils s'infectent euxmêmes et deviennent à leur tour autant de foyers de pullulation.

(1) Lannelongue, Coxo-tubevculose.

(2) Lannelongue, Tuberculose vertébrale, 1888.

(3) Mondan et Audry, Tuberculose de l'épaule (Revue de chirurgie, 1892).

La dispersion des bacilles dans la voie lymphatique est rapide, et cependant ce n'est que plusieurs jours après le passage des bacilles que les ganglions se tuméfient (1). Chez le cobaye les bacilles mettent cinq ou six jours à traverser le système lymphatique; or, le premier ganglion n'apparait guère que vers le quinzième jour : pourquoi ? Arloing (1888) suppose que les bacilles fabriqueraient des substances solubles prédisposantes qui, imprégnant les ganglions, en feraient un bon terrain d'implantation.

Au total les ganglions paraissent jouer par rapport à l'infection le rôle de cran d'arrêt et de barrière ; mais celle-ci n'est pas infranchissable ; bien plus, nous croyons que dans certains cas le terme de réservoir leur conviendrait mieux que celui de barrière. Des expériences de Physalix ont établi que dans les maladies où les microbes se répandent au sein des humeurs, les ganglions lymphatiques retiennent aisément des germes en respectant leurs qualités pathogènes.

Sur un bœuf tuberculeux, dont l'embonpoint était fort remarquable, M. le professeur Lortet préleva, dans les masses musculaires d'un membre postérieur, un ganglion lymphatique non tuberculeux à l'œil nu. Ce ganglion infecta le cochon d'Inde.

Ces réserves faites, notons que l'influence préservatrice du système lymphatique a été vérifiée expérimentalement. Pawlowsky a montré que si on détruit la pulpe de la moelle osseuse, les bacilles inoculés pénètrent immédiatement dans le sang et déterminent une tuberculose infiniment plus rapide que si la moelle n'a pas été dilacérée. Deux lapins, auxquels fut injectée de la substance tuberculeuse dans la moelle osseuse au moyen d'un tube mousse, moururent, deux mois et demi après, d'une tuberculose généralisée. A l'autopsie on trouva des chaînes continues de tubercules suivant le trajet des conduits lymphatiques, une dégénérescence caséeuse des ganglions inguinaux et pelviens. Dans ce cas l'infection avait laissé des traces nettes de la moelle jusqu'aux viscères ; les bacilles introduits dans la moelle, non lésée, avaient suivi la voie lymphatique. Pour un troisième lapin chez lequel l'injection avait été faite, en lésant la moelle, la mort survint au bout de dix-neuf jours par tuberculose généralisée, aussi vite que si l'injection avait été faite dans le sang (2).