QUATRIÈME PARTIE

SYMPTOMATOLOGIE

§ 1. — Symptômes locaux subjectifs. De la douleur dans l'ostéo-tuberculose.

Le développement d'une ostéite tuberculeuse s'accompagne de symptômes locaux et généraux, fort différents, sans doute, suivant le siège, l'étendue de la lésion, les complications auxquelles elle peut donner lieu : cependant il est possible d'en tracer, une description clinique générale, quitte à insister sur les variétés que Ton peut

(1) Ponfick, Mùnchener Natur, 1877.

(2) Weigert, Jahrbuch f. Kinderh., t. XXI, 1884.

observer. Celles-ci sont commandées le plus souvent par la prédominance ou l'atténuation extrême de tel ou tel symptôme habituel. Ajoutons que le siège de l'affection joue un tel rôle dans l'appareil symptomatique, que nos indications cliniques générales ne peuvent nullement supplanter l'étude isolée et détaillée des diverses localisations osseuses et articulaires de la tuberculose.

La tuberculose osseuse présente en général une évolution sourde et insidieuse. — La douleur précède cependant les phénomènes objectifs : elle appartient à une période relativement avancée de l'affection; elle est habituellement l'indice d'une complication.

Nous avons fourni un bel exemple de tuberculose latente du col du fémur; malgré l'étendue du foyer, ce n'est que par une recherche nécroscopique soigneuse que nous l'avons découvert. Cliniquement, le sujet n'avait jamais attiré l'attention sur la région et le membre qui étaient le siège de la maladie. Les faits analogues abondent ; le rachis, le bassin, et même les épiphyses des grands os longs, nous offrent journellement la preuve que la tuberculose affecte dans le tissu osseux une marche essentiellement sourde et insidieuse. Un noyau d'infiltration puriforme apparaît, grandit dans le tissu spongieux d'une vertèbre ou le diploé de l'os iliaque, sans occasionner aucun trouble sensible, et cela pendant plus ou moins longtemps. Aussi la date du début de la maladie est-elle ordinairement impossible à déterminer avec précision. A l'autopsie de sujets ayant succombé à une cause quelconque, on trouve souvent de grosses lésions, des séquestres enchatonnés, ou mobiles, avec ou sans collections purulentes. Au moment ou l'on fait une résection, on découvre une infiltration diffuse puriforme d'une épiphyse, alors qu'un point très limité de l'extrémité articulaire était le siège de douleur spontanée ou à la pression. Ne sait-on pas que certains séquestres puriformes sont tolérés presque indéfiniment, et cela au point de permettre, quelquefois pendant assez longtemps, l'exercice relatif des fonctions du membre ?

Il est juste de reconnaître que certains sujets se plaignent assez rapidement et d'une façon intermittente.

C'est surtout chez les enfants que l'on a signalé les douleurs nocturnes fréquentes dans d'autres affections osseuses. Leurs gémissements, les cris qu'ils poussent quelquefois pendant le sommeil peuvent, en l'absence de tout symptôme pendant la veille, servir de prélude au développement d'un mal de Pott, d'une coxalgie.

La lésion osseuse est-elle superficielle, l'exploration méthodique la révélera par la douleur provoquée par la pression. Nettement et constamment localisée au même point, la douleur est un signe de grande valeur; le siège, l'étendue de l'altération peuvent être

approximativement appréciés : l'origine osseuse d'une arthrite fongueuse est ainsi mise en évidence. On ne saurait trop attacher d'importance à la recherche et à l'étude minutieuse de ce signe. Que l'on palpe ou que l'on percute, du moment où on le constate il jette une vive lumière sur l'ensemble des symptômes et leur pathogénie. Certaines scolioses peuvent s'accompagner de sensations de fatigue, presque douloureuses; elles n'offrent jamais ce point vertébral fixe du mal de Pott. A ce sujet nous ferons remarquer que certains auteurs ont prétendu découvrir la région malade du rachis, en promenant sur la série des apophyses épineuses une éponge trempée dans de l'eau chaude; le contact de cette eau déterminerait une exagération significative des douleurs.

Au rachis, comme aux membres, nous avons expérimenté ce moyen et reconnu son infidélité.

Ordinairement, l'envahissement d'une articulation adjacente ou l'irritation des nerfs voisins constituent la cause essentielle de l'apparition des phénomènes douloureux. Étudions leurs diverses modalités cliniques, nous verrons ensuite quels symptômes objectifs les accompagnent.

On peut distinguer en deux groupes les douleurs articulaires d'origine osseuse suivant qu'elles ont suivi dans leur apparition une marche plus ou moins lente, progressive, avec des rémissions momentanées, ou suivant qu'elles se sont montrées brusquement dans l'espace de quelques heures. Le premier cas est de beaucoup le plus fréquent.

Formes douloureuses chroniques. — A mesure que les lésions de la synoviale s'accentuent la gêne devient de plus en plus marquée, soit par l'apparition de douleurs dans les mouvements étendus ou pénibles, soit par la faiblesse vraiment extraordinaire du membre malade. Après une période oscillante, pendant laquelle le sujet pouvait à certains moments se croire complètement débarrassé de toute lésion, la maladie s'installe et l'accentuation progressive de ses manifestations atteste sa marche envahissante. A ce moment nous avons noté bien souvent un détail clinique en apparence contradictoire avec ceux qui ont été fournis plus haut. Tandis que, dès le début, la fatigue exaspérait les douleurs ou les provoquait, plus tard un exercice modéré assurait le fonctionnement de l'articulation. Au lever, le sujet ne pouvait qu'avec peine remuer le bras ou la jambe ; quelques heures plus tard la gêne s'atténuait suffisamment pour lui permettre de travailler. Peu à peu ces accalmies disparaissent, l'impotence douloureuse devient plus ou moins complète.

La douleur spontanée prend diverses formes : tantôt c'est une sensation de gène profonde, tantôt ce sont des élancements, plus ou

moins marqués. L'exercice l'exagère, le repos la calme; elle peut disparaître pendant plusieurs jours consécutifs, pour se montrer plus tard sous l'influence d'une course, d'une fatigue ou même sans causes appréciables. Au surplus son siège est variable suivant les sujets pour une même région ; dans la coxo-tuberculose, le pli de l'aine (J. Cooper), la face interne et supérieure de la cuisse, la fesse présentent des points douloureux spontanément. On a invoqué des raisons très différentes pour l'expliquer. J.-L. Petit l'attribuait à la distension du ligament rond, Velpeau et Verneuil à la capsule et spécialement à la partie postérieure de celle-ci. Les nombreuses ramifications nerveuses de la synoviale et des ligaments suffisent d'une manière générale pour rendre un compte satisfaisant de la douleur (Lannelongue). Il faut noter que cette variété dans le siège de la douleur tient aussi aux variétés de situation des lésions osseuses, fémorales chez certains, pelviennes, péri-cotyloïdiennes, chez d'autres.

Là ne se trouve pas cependant l'explication complète de la sensibilité, puisque souvent une partie douloureuse à la pression ne l'est pas spontanément. Un remarquable exemple nous en est fourni par la gonalgie ou douleur du genou. Cette douleur à distance, si fréquente dans la coxalgie, présente quelquefois une telle intensité qu'elle seule aLtire l'attention du malade et parfois du praticien. Il n'est pas rare d'observer des malades dont le genou est ou a été couvert de révulsifs, variés depuis le vésicatoire jusqu'aux pointes de feu.profondes ; un bandage silicaté complète parfois ce traitement, rendant l'illusion facile, pour quelques instants, du moins, à celui qui examine le sujet dans de telles conditions. On ne saurait trop le répéter, toute douleur du genou, notamment chez l'enfant, doit comporter V exploration méthodique de la hanche.

On peut comparer ces irradiations à celles du méat dans les cas de lésions du col vésical (calculs, néoplasmes...). Brodie expliquait ainsi la gonalgie. D'autres auteurs se sont également préoccupés de la pathogénie de ce signe : Gerdy faisait intervenir la sympathie, A. Berard, Duplay, un phénomène réflexe, Bichet, la transmission suivant le canal médullaire. Bonnet avait signalé la coexistence d'une lésion du genou : à l'encontre de cette opinion, nous ferons remarquer l'absence habituelle d'hydarthrose dans ces cas pathologiques, son existence presque constante dans les fractures même très élevées du fémur. Gibert pensait que l'irritation du périoste était la cause principale. Ce tissu est généralement intact à une distance même assez courte de la lésion. Crocq, Cruveilhier admettaient la névralgie, la névrite ; on a également songé à la tension des muscles qui vont du bassin à la cuisse et à la jambe.

Comme le dit fort justement Lannelongue, aucune de ces explica tions n'a un caractère général et d'ailleurs tous les faits ne comportent pas la même explication. « Wedemeyer rapporte sur ce point une observation fort intéressante, dans laquelle une douleur se montrait au niveau du genou chaque fois qu'on exerçait une pression sur l'extrémité supérieure du fémur.

«Barwell, qui rappelle ce cas, affirme avoir fait lui-même de son côté deux fois une remarque semblable. Cette constatation très positive est en faveur de l'origine nerveuse de la douleur. D'un autre côté la gonalgie a les caractères d'une hyperesthésie cutanée ; tantôt le simple contact de la peau sur la région endolorie est insupportable, tandis qu'une pression large et forte est à peine douloureuse; tantôt ni la pression, ni le contact ne modifient en rien la douleur. Cette forme particulière des troubles sensitifs ne peut être attribuée qu'à une origine nerveuse réflexe (f). »

Nous nous rangeons complètement à cet avis; jusqu'à présent aucun fait anatomo-pathologique ne permet de songer à une autre explication.

Si nous avons surtout insisté sur ce point, c'est à cause de son importance pratique ; en réalité il est spécial à la hanche et nous n'avons pas observé ailleurs rien qui lui soit comparable. Il n'infirme pas l'indolence habituelle de la tuberculose osseuse, car aucun fait ne démontre qu'il ait existé avant l'envahissement de la synoviale.

Le plus ordinairement la douleur d'abord obscure, sourde, va en s'accentuant; elle finit par devenir intolérable et pousse le sujet à réclamer les soins du chirurgien.

PHÉNOMÈNES DOULOUREUX DUS AUX LÉSIONS DES CENTRES NERVEUX ET DES NERFS.

Le retentissement des altérations tuberculeuses sur les éléments nerveux voisins (centraux ou périphériques), détermine l'apparition de troubles divers, névralgies, contractures, paralysies, trophonévroses... Examinons seulement les irradiations douloureuses symptomatiques de l'ostéo-tuberculose.

Le mal de Pott dans ses diverses localisations cervicale, dorsale, lombo-sacrée, nous en offre de multiples exemples.

Ce sont en général des douleurs irradiées suivant le parcours d'un tronc nerveux cervical, thoracique, abdominal, ou d'un membre. Parmi ces irradiations, les plus fréquentes et les plus caractéristiques sont les douleurs en ceinture. Tantôt le sujet éprouve brusquement

(1) Lannelongue, Coxo-tuberculose, p. 61.

une sensation de constriction intense, étreignant la base du thorax, gênant la respiration; tantôt ce sont des élancements aigus, rapides, des éclairs qui traversent les parties latérales de la poitrine. Souvent ils occupent nettement le trajet des nerfs intercostaux.

Nélaton a comparé la douleur en ceinture à la sensation douloureuse que produirait un coup de fouet entourant la base de la poitrine ou de l'abdomen. Les irradiations cinglent en quelque sorte le patient. Dans nombre de cas la douleur en ceinture est bilatérale, ainsi que le fait préjuger sa dénomination; mais on peut ne constater qu'un point de névralgie latérale. Nous avons vu celle-ci siéger sur le trajet des nerfs lombaires, et dans un cas sur la branche abdominogénitale.

Telles sont encore les névralgies symptomatiques du mal sousoccipital. Elles siègent à la nuque, au cou, à la partie supérieure des épaules. La disposition du grand nerf sous-occipital qui se répand dans les téguments de la moitié postérieure de la tête, celle des branches cutanées du plexus cervical qui descendent sur le cou, la partie supérieure du thorax et des épaules, expliquent le siège de ces douleurs. Souvent les malades indiquent d'un geste expressif et précis le point de départ et les irradiations névralgiques : plaçant la paume de la main à l'occiput, ils la ramènent en avant et de bas en haut, traçant pour ainsi dire du bout des doigts la distribution nerveuse de la région.

Au membre inférieur, les irradiations se font tantôt en arrière sur le sciatique tantôt en avant sur le trajet du nerf crural. Au membre supérieur, les troncs nerveux divers, notamment le cubital, peuvent être intéressés. La névralgie n'est pas tenace, permanente, elle peut offrir des rémissions prolongées, mais ce qu'il y a de remarquable, c'est qu'elle est fréquemment associée à diverses sensations subjectives qui lui donnent un cachet clinique particulier .

Tout à fait au début, la douleur n'est pas très accusée ; ce sont des sensations plus ou moins pénibles, fugaces, des picotements, des fourmillements. Localisées quelquefois à certains territoires, ces dernières sont ailleurs diffuses et liées à des sensations subjectives de froid aux mains, aux pieds.

Bien plus, l'examen attentif révèle déjà quelques troubles moteurs: sans doute il n'y a pas encore de paralysie, ni de contracture évidente, a fortiori, d'atrophie, mais le sujet se sent maladroit, laisse facilement échapper de ses doigts les objets qu'il a saisis. S'il a une profession dans laquelle il est nécessaire de déployer de l'adresse (mécanicien, modiste...), il attirera de lui-même l'attention sur ces légers troubles de la motilité, sinon il faudra les rechercher. Plus

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tard les dystrophies (cutanée, musculaire...), en se développant, les rendront extrêmement marqués.

On a essayé d'établir une distinction entre les pseudo-névralgies par compression des troncs nerveux et les autres névralgies dues au froid, au rhumatisme, à un trouble réflexe. On a prétendu que dans les pseudo-névralgies les manifestations douloureuses étaient entièrement subjectives et que la pression ne retrouvait pas les points névralgiques habituels. Cela n'est pas exact, assure Lannelongue, et nous ne pouvons que corroborer son opinion. Il existe sur certains points des zones d'hyperesthésie cutanée très vive. Les troncs eux-mêmes, le sciatique, le crural, peuvent être douloureux à la pression. Par contre la bilatéralité fréquente des douleurs constitue un bon signe, que les irradiations se soient montrées d'abord d'un côté, ou qu'elles aient apparu d'emblée des deux côtés. Ce caractère n'est pas cependant pathognomoniquc, puisqu'il se retrouve dans l'ataxie locomotrice et les diverses causes de compression médullaire.

L'intensité des douleurs irradiées peut-elle servir à distinguer l'ostéo-tuberculose d'une généralisation cancéreuse à la colonne vertébrale? Nullement, et bien que la paraplégie douloureuse, étudiée par Léon Tripier, donne lieu plus que la tuberculose à des douleurs excessives, il n'est pas possible de faire un diagnostic différentiel en se basant sur ce symptôme. Dernièrement notre collègue et ami M. Josserand fit entrer dans notre service une femme en proie à de véritables tortures. Une paraplégie complète, une double phlegmatia, associées à une incurvation non anguleuse, plutôt latérale du rachis... l'intensité et la permanence des douleurs en ceinture et dans les membres, nous avaient amené à songer à une carcinose vertébrale : le diagnostic ferme n'était pas possible. L'autopsie nous montra qu'il s'agissait d'un mal de Pott dorso-lombaire.

Même dans les cas susceptibles d'être rangés sous ce titre de « formes douloureuses chroniques progressives », quelles variantes n'observe-t-on pas, depuis Vindolence presque complète jusqu'aux irradiations douloureuses les plus aiguës des périodes avancées I

11 nous a été permis depuis quelques années surtout de rencontrer des formes particulièrement torpides. Chez l'adulte et surtout le vieillard elles ne seraient pas très rares. Nous avons ouvert souvent des ostéo -arthrites fongueuses, caractérisées par la destruction étendue des surfaces articulaires, des ligaments, alors qu'en clinique l'indolence était si marquée que les malades avaient difficilement consenti à l'opération. Récemment, sur une tuberculeuse admise dans notre service, nous pouvions déplacer, frotter les unes contre les autres les surfaces articulaires du coude gauche,

sans provoquer aucune douleur. 11 existait cependant des fongosités, du pus, et des altérations osseuses considérables.

Lannelongue (1) a distingué sous le nom de forme névralgique et convulsive les cas rares où le mal de Pott débute par de véritables crises épilepliformes, ou des accès de violente douleur. Voici l'exemple qu'il relate :

« Un enfant de huit ans, bien portant jusque-là , eut, il y a trois ans, à la suite d'une indisposition légère, dont il était déjà remis, une crise épileptiforme extrêmement violente que rien n'avait fait prévoir. 11 fut trouvé le matin dans son lit, sans connaissance, en proie à des convulsions cloniques des membres et de la face du côté droit. Cette attaque ne dura pas moins de sept heures, puis l'enfant revint à l'état normal. Un peu plus tard, il éprouva des douleurs siégeant dans le côté droit du thorax, et revenant par séries d'accès réguliers ; puis survint une pleurésie de nature suspecte, à marche lente : elle fut qualifiée tuberculeuse par le médecin traitant; enfin, deux ans après la première, il y eut une nouvelle attaque épileptiforme analogue, mais moins forte; les contractures furent générales et durèrent seulement quelques minutes. Or le mal de Pott avait été reconnu quelque temps seulement avant cette dernière crise par l'apparition d'une gibbosité angulaire dorsale. Chez un autre sujet une crise de convulsions cloniques généralisées survint aussi, mais ce fut après l'apparition des signes caractéristiques d'un mal vertébral dorsal.

Ici l'attaque convulsive pouvait s'expliquer par l'existence d'altérations médullaires agissant sur le bulbe. Nous sommes conduit à penser que dans le premier fait il y avait eu une atteinte du côté des méninges et de la moelle, près de deux ans avant l'apparition des signes caractéristiques du mal vertébral ; une altération osseuse primitive occupant la face postérieure des corps vertébraux de manière à irriter les méninges ou la moelle pourrait peut-être rendre compte des troubles observés. Nous pourrions citer encore deux autres cas semblables au premier.

D'autres fois, ce ne sont plus des crises convulsives qui se produisent, mais des accès douloureux revenant par intermittences et localisés sur la région du rachis ou dans son voisinage : Un enfant, jusque-là, en bonne santé, éprouva en 1883 des crises douloureuses dans la région dorso-lombaire, pendant une quinzaine de jours. Ces crises revenaient tous les soirs à la même heure, lorsque le malade était couché, et duraient quelques heures. Des séries d'accès analogues se renouvelèrent à plusieurs reprises pendant plus d'un an,

(I) Tuberculose vertébrale, p. 148.

jusqu'au moment où le médecin, après un certain nombre d'examens de la partie douloureuse du rachis, put reconnaître une très légère difformité et les premiers troubles fonctionnels du mal de Pott. La forme insolite des symptômes avait auparavant fait penser à toute autre chose, à des coliques néphrétiques, à des vers intestinaux, etc.