TUMÉFACTION DES ARTICULATIONS

Il nous serait difficile d'énumérer ici les divers types cliniques de tuméfaction articulaire d'origine fongueuse. Variables avec le siège anatomique, les symptômes méritent à propos de chaque région une étude spéciale qui ne peut trouver place ici.

La recherche du gonflement synovial dans certains points (culsde-sac olécrâniens pour le coude, culs-de-sac supérieurs interne et externe au genou, face dorsale au niveau du grand os pour le poignet) doit être bien connue du praticien.

De même la diversité de la consistance de la tuméfaction pourrait prêter à des erreurs d'interprétation que l'on évitera si l'on sait que les fongosités, le pus, l'induration scléreuse peuvent se rencontrer à des degrés différents. Tandis que chez certains sujets la synoviale paraîtra épaissie, indurée en bourrelets, rappelant les lésions rhumatismales, et n'en sera pas moins tuberculeuse, chez d'autres les culs de-sac articulaires seront distendus et mous. Ce dernier cas est le plus fréquent, mais on aurait tort de conclure de la perception nette de la fluctuation à l'existence du liquide. Les fongosités peuvent, en l'absence de ce dernier, donner lieu à une fluctuation manifeste.

La pression peut déterminer quelquefois une sorte de crépitation ou mieux de frottement neigeux, doux, analogue à celui qui caractérise les synovites à grains riziformes. Qu'il y ait des grains, des grumeaux, des fragments de fongosités flottant au milieu d'une petite quantité de liquide, les doigts perçoivent la même sensation en pratiquant la recherche de la fluctuation.

Les téguments qui recouvrent des masses fongueuses restent plus ou moins longtemps intacts; leur coloration dans les périodes plus avancées est cependant modifiée; bleuâtres, amincis, ou bien infiltrés et moins mobiles, ils sont progressivement altérés des parties profondes à la surface: à ce moment, le diagnostic ne peut guère être hésitant. L'exploration méthodique par la pression, la palpation, en révélant des points douloureux sur les extrémités osseuses qui constituent la jointure, les douleurs nocturnes plus ou moins vives... permettront de reconnaître le point de départ de la synovite.

La détermination objective de la douleur, son exagération par la pression directe, peuvent renseigner souvent avec précision sur le siège et l'étendue des altérations osseuses,

ABCÈS OSSIFLUENTS.

La symptomatologie et l'évolution des abcès consécutifs à la tuberculose tiennent dans les diverses dénominations qui leur ont été données.

En leur accolant les qualificatifs de froids, torpides, les cliniciens ont bien montré leur allure sourde, insidieuse, si différente des abcès chauds ou phlegmoneux. Formés souvent sans grande douleur, ils constituent quelquefois d'énormes poches dont le volume attire surtout l'attention. 11 nous est arrivé de ponctionner plusieurs fois des collections qui avaient ainsi progressé à l'insu des malades. Chez l'un d'entre eux, la lésion faisant saillie au niveau du canal inguinal avait été prise pour une hernie, le sujet portait même un bandage.

Si nous les décrivons après les symptômes subjectifs et objectifs précités, douleur, attitudes vicieuses..., il est juste de faire remarquer que dans certains cas ils se montrent les premiers. Nous n'avons pas besoin d'insister sur ce fait, que leur apparition (clinique tout au moins) n'est pas constante ; leur faible dimension, leur situation profonde (prévertébrale, par exemple), leur absence même (forme sèche), expliquent ces diversités cliniques.

11 est tout aussi difficile de dire à quelle époque ils surviennent. Sans doute, on les voit plus volontiers au début; et lorsqu'un sujet soumis à un traitement sérieux, à la surveillance du chirurgien, n'a pas présenté d'abcès ossifluent au bout d'un an ou plus, il y a de grandes chances pour qu'il en soit préservé, mais cela n'a rien d'absolu. A diverses reprises nous avons opéré des abcès, résidueux en quelque sorte, survenus dans le cours de coxalgies traitées depuis plus d'une année. Deux malades qui étaient, il y a quelques jours encore, dans notre service, nous en ont offert des exemples : l'un et l'autre pouvaient être considérés comme guéris ; l'abcès ne s'était pas révélé pendant près d'une année, lorsque procédant à un nouvel et méthodique examen, nous constatâmes une fluctuation profonde, obscure. Elle étaitdue dans un cas à une collection épaisse, du magma caséeux, dans l'autre à des détritus grumeleux, mêlés à du pus séreux.

Généralement de forme assez régulière, arrondie, lisse, peu bosselée, ils peuvent affecter la disposition en bissac, en bouton de chemise..., par suite de leur passage à travers certains orifices rétrécis. Au pli de l'aine, leur aspect est trop connu pour que nous y insistions ; développée au-dessus de l'arcade crurale , dans le bassin et au-dessous, à la racine de la- cuisse, la collection peut quelquefois se

révéler à la simple inspection; souvent elle doit être recherchée. Bien des fois nous l'avons vue échapper à l'examen, par suite de la manière défectueuse dont on procédait à sa recherche. On néglige d'appliquer soigneusement les deux mains à la fois sur l'abcès ; fréquemment l'une d'elles est placée à la racine de la cuisse sur la collection, l'autre plonge dans le bassin, mais trop en dedans, trop

Fig. 55. — Vaste abcès à poches multiples d'origine lombaire. Le trajet suit le muscle iliaque; dans la cuisse, il se détache de la poche mère des diverticules externes récurrents qui remontent dans la fesse et des diverticules internes qui se rendent au milieu des adducteurs. Ces poches secondaires adhèrent aux muscles. La pièce a été injectée à la paraffine pour mieux faire voir les renflements sacciformes (D'après Lannelongue).

près de la ligne médiane, et non sur la loge supérieure iliaque. Il faut placer la main supérieure du côté de l'os iliaque, du côté de la fosse iliaque interne et non dans le bassin. On recommandera au malade de laisser sa paroi abdominale aussi souple que possible, et l'on déprimera progressivement la paroi en profitant de l'expiration.

La disposition en bouton de chemise est fréquente sur les parois thoraciques; au dehors de la cavité thoracique, l'abcès s'épanouit en quelque sorte, s'étale; sa surface est souvent recouverte par les

muscles pectoraux dont la contraction peut voiler sa présence et rendre un peu plus difficile la perception de la fluctuation.

Les secousses de toux peuvent produire une sorte de projection en pareil cas, surtout si les muscles intercostaux ont été détruits sur une certaine étendue. De même à l'abdomen, le tension abdominale peut, sous l'influence des efforts, leur faire simuler grossièrement une hernie; d'autant plus qu'un examen superficiel peut faire croire à leur réductibilité. Il s'agit là, comme on le comprend, d'une réduction apparente due à l'élasticité de la poche (généralement faible du reste).

L'abondance de la suppuration tuberculeuse n'estpas l'indice exact et suffisant de l'étendue de la lésion osseuse. Cette dernière n'est pas une source de pus, mais le point de départ de l'infection qui a créé le tuberculome des parties molles, l'abcès froid. Ce dernier, une fois formé, va s'accroître par lui-même, envahir les tissus et augmenter de volume par le double processus déjà décrit d'infiltration périphérique progressive et de régression, de fonte centrales. On ne peut donc apprécier bien nettement une lésion osseuse d'après les abcès symptomatiques. Ces derniers peuvent être volumineux, la carie restreinte : il est juste de reconnaître que la disposition inverse peut être notée. Néanmoins de nouvelles recherches sur cette question offriraient un certain intérêt pratique. Malgré l'indépendance que nous attribuons à l'abcès ossifluent, il est certain que sa progression atteste une permanence de l'affection osseuse primitive, que sa régression vient témoigner de la guérison relative ou complète. 11 n'est pas un praticien qui ne base sur ces données les modifications de son pronostic et de son traitement.

On comprend que les éléments infectieux émanés de l'os malade tombant dans la poche ossifluente en maintiennent la virulence : si la guérison du point primitif est complète, la réaction des tissus peut limiter le processus, et transformer l'abcès en une sorte de kyste susceptible de subir diverses transformations (séreuse, caséeuse), ainsi que nous avons pu l'observer.

La preuve que ces considérations sont légitimes, nous la trouve* rons encore dans les modifications momentanées de volume des collections, coïncidant avec des poussées ou des accalmies de la maladie. Nous avons vu des abcès ossifluents diminuer très notablement de volume, paraître guéris pendant une certaine période, puis augmenter de nouveau et dépasser même les dimensions primitives. 11 est probable que les parties séreuses avaient été résorbées à un moment donné et que plus tard une nouvelle fonte tuberculeuse s'était produite.

Leurs tendances extensives, liées en grande partie à leur nature même (tuberculome), le fait qu'ils se montrent quelquefois à une

grande distance de leur point de départ, se trouvent bien exprimés par le terme de migrateurs qui leur a été anciennement attribué.

Au cou, les abcès symptomatiques peuvent descendre jusque dans le médiastin postérieur, le creux de l'aisselle, la région sous-claviculaire. Au dos et aux lombes, on les a vus s'étendre jusqu'au petit bassin, au plancher périnéal, autour de l'anus, à la fesse, et même jusqu'au creux poplité I On sait qu'ils suivent généralement mais non absolument, le trajet des troncs nerveux et vasculaires, et qu'ils peuvent s'ouvrir à l'extérieur ou même dans des cavités naturelles faisant partie des voies respiratoires, digestives, génitales et urinaires. Nous avons vu (après d'autres auteurs) l'ouverture d'un abcès de la gaine du psoas dans l'articulation coxo-fémorale provoquer une arthrite suraiguë. Nous ne pouvons insister davantage sur la disposition régionale des abcès ossifluents. En ce qui concerne le mal de Pott, nous avons dit qu'ils offraient une marche non pas régulière, mais fréquemment la même. Bourgeot Saint-Hilaire, Tavignot, Nélaton, Lannelongue l'ont bien décrite : nous ne pouvons que renvoyer aux études qu'ils leur ont consacrées.

Quant aux rapports que les abcès ossifluents affectent avec les organes avoisinants, ils varient nécessairement.

Dans les points accessibles à la ponction, à l'aine par exemple, les vaisseaux se trouvent tantôt en dehors, tantôt en dedans, quelquefois immédiatement en avant. La veine iliaque peut être comprimée, d'où œdème du membre inférieur correspondant. Boyer, Gaucher ont vu l'uretère dévié, aplati... ; en général les abcès respectent assez bien les organes; cela n'est pas absolu, comme nous l'avons dit plus haut.

ORIFICES, TRAJETS FtSTULEUX. TUBERCULOSE SECONDAIRE DES TÉGUMENTS.

Qu'il s'agisse d'une synovite tuberculeuse ou d'un abcès ossifluent, l'ouverture de ces collections tuberculeuses à l'extérieur est une période en quelque sorte forcée de leur évolution.

Pyogène par lui-même, le bacille peut être secondé par d'autres agents dont l'intervention néfaste est aujourd'hui connue et bien manifeste. Les abcès froids réchauffés, que l'on nous passe l'expression, fréquents dans les altérations ganglionnaires, sont loin d'être exceptionnels pour le tissu osseux: leur physionomie est un peu différente, nous en dirons quelques mots.

Les orifices fistuleux ont un aspect souvent caractéristique. Réduits à l'état de pertuis, ils sont d'autres fois formés par un large orifice plus ou moins arrondi, dont le fond apparaît comblé par des fongosités de coloration rougeàtre, blafarde, quelquefois pâles,

gélatineuses ; les bords sont amincis, violacés, ou encore fongueux. Un liquide séro-purulent plutôt que purulent, mêlé de détritus caséeux, de grumeaux, s'écoule en quantité variable avec l'étendue de la surface de fonte tuberculeuse. Le stylet peut quelquefois s'enfoncer à des distances considérables sans rencontrer le point osseux malade ; dans certains cas, malgré la certitude qu'il existe très près, on ne le sent pas ; il n'y a pas de dénudation appréciable ; on sait qu'à la paroi thoracique l'inefficacité de l'exploration a longtemps fait admettre une périostite externe tuberculeuse. Il est démontré aujourd'hui que c'est une carie limitée à la face interne qui en est la cause.

Fréquemment le stylet conduit sur des séquestres plus ou moins volumineux, siégeant dans les épiphyses ou les os courts, formés de tissu spongieux éburné, présentant les caractères de l'infiltration puriforme. La pression superficielle sur le trajet peut faire sourdre de longs fragments de fongosités; Mollière avait donné le nom de fongothripsie à l'expulsion, par pression, des fongosités contenues dans les trajets.

Très souvent, étant donnée la migration de la collection, l'orifice fîstuleux siège loin de son point de départ. La disposition indiquée par Lannelongue est assez fréquente.

Un mal de Pott dorsal peut produire un abcès dont la fistule s'établisse au niveau de la région trochantérienne.

Descendant en suivant le psoas, le pus franchit l'arcade de Fallope, arrive au petit trochanter, devient ensuite récurrent, gagne la fesse en passant en arrière de la hanche, et arrive au-dessous du moyen fessier et du tenseur du fascia lata. Nous avons vu une malade, qui éprouvait des douleurs dans la cuisse droite et présentait dans la région trochantérienne du même côté un trajet fîstuleux, être considérée comme coxalgique. Un examen plus complet permettait facilement de constater un mal de Pott dorsal inférieur.

Il faut donc s'enquérir soigneusement de la provenance des abcès et ne pas se fier au siège de la fistule. On pourrait citer encore bien d'autres erreurs ; elles paraissent toutes tenir à un défaut d'examen ; si celui-ci est bien fait, on pourra arriver plus directement sur le siège de l'affection. Pendant une intervention, le trajet peut servir de guide, mais bien souvent on ne peut l'inciser à ciel ouvert à cause des organes importants situés plus superficiellement; il faut alors par une incision méthodique aller par le chemin le plus court et le plus sûr à la recherche du foyer.

Cliniquement, leur fluctuation évidente, la transmission de celleci à travers les poches qui les constituent (abcès en bissac), leur indolence, l'intégrité des téguments qui les recouvrent, l'absence d'œdème

inflammatoire, leur évolution lente, apyrétique... permettent de les reconnaître facilement.

Il ne faut jamais négliger cependant d'employer tous les moyens d'investigation dans les cas un peu douteux.

11 ne faut pas ignorer qu'un anévrysme de l'aorte après destruction des corps vertébraux a pu simuler un abcès froid (Pelletan).

Nous avons fait connaître (1) un cas d'anévrysme de l'artère vertébrale qui pouvait prêter à une erreur semblable.

On peut encore confondre les abcès avec des kystes hydatiques, des lipomes, certains ostéosarcomes ramollis. L"examen clinique méthodique, la ponction, permettent le plus souvent d'éviter ces erreurs.

Depuis longtemps Ollier a décrit les ulcérations lupoïdes consécutives à des ostéopathies tuberculeuses. Elles ont été récemment étudiées par M. Adénot (2). Ces ulcérations lupoïdes secondaires peuvent avoir conservé leurs rapports avec l'os sous-jacent par un trajet fistuleux, ou la lésion osseuse peut avoir guéri et l'ulcère peut avoir persisté à cause des irritations extérieures variées ; dans les deux cas l'origine est purement osseuse. Le foyer osseux peut sommeiller, être méconnu d'autant plus facilement que les bourgeons exubérants de l'ulcère masquent le trajet fistuleux. Si ce foyer n'est pas enlevé, la récidive est fatale.

L'origine de ces ulcères provient le plus fréquemment des deux malléoles, de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien et du calcanéum.

Le type clinique de ces ulcères lupoïdes n'est pas spécial au pied, on le rencontre à la main et sur d'autres points des membres, mais plus rarement. On n'a pas donné à leur liaison avec l'os une importance suffisante. M. Leloir regarde l'envahissement des parties molles et du squelette comme secondaire le plus souvent à la lésion cutanée, qui serait primitive. La propagation des lésions a lieu habituellement d'une façon inverse, mais le foyer osseux, point de départ et souvent très minime, doit être recherché avec soin, sinon la récidive tenace provoquera ultérieurement des désordres étendus.

§ 3. — Attitudes vicieuses. Déformations.

L'ostéo-tuberculose retentit rapidement sur l'appareil musculaire du membre malade. Avant même V apparition des douleurs, le début de l'affection peut être indiqué par des attitudes vicieuses; celles-ci résultent alors de phénomènes de contracture réflexe. A ces causes d'aiti-

(1) Gangolphe, Société des sciences médicales, Lyon, 1890.

(2) Adénot, Co/igrès français de chirurgie, 1893.

tudes vicieuses peuvent s'ajouter plus tard les épanchenients articulaires, les luxations spontanées, et Us fractures trabéculaires spontanées (gibbosités).

Parmi les symptômes objectifs qui attirent le plus l'attention du malade et de son entourage, se trouvent sans contredit les attitudes vicieuses. Précédant souvent l'apparition des douleurs, des abcès, des collections articulaires, elles les accompagnent toujours, constituant ainsi un élément de diagnostic important. A une période avancée de la maladie elles peuvent être une complication sérieuse et donner lieu à des indications thérapeutiques spéciales. Il n'est pour ainsi dire pas une localisation osseuse qui ne puisse les déterminer. Nous citerons seulement quelques exemples.

A la hanche, l'attitude gênée du malade, la boiterie légère, indolente, quelquefois intermittente du début, résultent de phénomènes de contracture des muscles pelvi-trochantériens.

Les mouvements volontaires de la marche suffisent pour la produire. Examine-t-on le sujet sur un lit, les mouvements passifs pourront paraître libres: nous pouvons affirmer avoir constaté ce fait bizarre sur une enfant de huit ans, qui eut plus tard un abcès ossifluent pelvien. Ces phénomènes sont plus ou moins évidents à certains moments ; quelquefois des secousses convulsives surviennent pendant la nuit ; les sujets se plaignent, gémissent, rêvent qu'ils font une chute et se réveillent quelquefois après un violent soubresaut du membre malade. Pendant la veille les muscles contractures maintenaient l'articulation dans l'immobilité, mais ils se relâchent dans le sommeil naturel comme dans le sommeil chloroformique. Les mouvements, devenus possibles, sont l'origine de la crise douloureuse qui réveille l'enfant (Lannelongue). Bceckel confirme cette explication en faisant remarquer que si le membre est bien immobilisé, ces mouvements et la douleur ne surviennent pas. Cela n'est pas toujours; quelques sujets continuent à souffrir au moins pendant un certain temps, même dans les meilleures conditions d'immobilisation.

Il est permis de penser que déjà à ce moment le foyer osseux a retenti sur l'articulation.

S'agit-il d'un mal sous-occipital, l'air guindé (Lannelongue) du patient est caractéristique. La démarche lente, l'immobilité de son attitude, sont significatives.

Interpellé par quelqu'un placé derrière lui, on le voit se retourner tout d'une pièce; lui montre-t-on un objet de côté, ses yeux seuls se dévient pour le suivre. Il marche avec précaution pour ne pas buter du pied contre un obstacle; il descend un escalier toujours avec la même raideur; veut-il ramasser quelque chose sur le sol, il s'abaisse

en masse, le buste raide, en fléchissant les membres inférieurs. Bref, dans tous les mouvements, le patient ressemble à un pâtissier qui aurait une pile de gâteaux sur la tête et craindrait de la laisser choir.

Même dans la région dorsale, lombaire, dont les mouvements sont infiniment plus restreints, l'état de rigidité des muscles est évident. En faisant exécuter divers mouvements de flexion, d'extension, de latéralité, on se rend bien compte de ce défaut de souplesse du rachis.

A l'épaule, au coude, au poignet, au genou... les attitudes vicieuses s'établissent vite. L'articulation scapulo-humérale est enraidie, l'abduction et l'élévation volontaires ou passives impossibles, ou très douloureuses; au coude, l'avant-bras se fléchit de bonne heure sur le bras ; au poignet, la main tombe sur la face palmaire. On sait que le genou a servi de sujet principal aux recherches cliniques et expérimentales destinées à élucider cette question des attitudes vicieuses. La jambe se place en flexion et même assez rapidement tend à se subluxer sur le fémur : la rotation externe du tibia traduit le début de ce changement dans les rapports normaux des surfaces articulaires. L'action des tendons fléchisseurs, la rétraction des tissus fibreux... expliquent l'accentuation progressive et le maintien de ces déplacements. Un effort brusque, inconsidéré, de redressement peut compléter la subluxation; il peut avoir d'autres conséquences funestes dont le genou n'a pas le monopole. Les vaisseaux rétractés (1), enserrés par du tissu sclérosé, peuvent céder, se rompre, ou être plus ou moins oblitérés par les efforts de redressement.

Nous ne pouvons que signaler l'importance de ces données au point de vue de l'intervention.

L'anesthésie générale permet de faire disparaître, au début du moins, les attitudes vicieuses. Tant que la vigilance musculaire, la contracture entrent seules en jeu, on peut redresser plus ou moins complètement les membres en mauvaises positions ; à une phase plus avancée, cela est souvent impossible. La contracture a fait place à de la rétraction ; la capsule et les tissus fibreux articulaires longtemps immobilisés dans la même situation se sont sclérosés et rétractés ainsi que les ligaments.

L'inflammation, plus encore que l'immobilisation prolongée, a suscité un processus scléreux qui a porté souvent à une grande distance de la jointure malade; de telle sorte que le tissu celluloadipeux souple, lâche qui l'avoisine est devenu une masse dure, résistante. Elle englobe plus ou moins dans son intérieur les élé-

(1) Chassaignac, Bull. Se. ailat., 1839.

ments vasculo-nerveux : d'où les dangers d'un redressement forcé, brutal.

Nous n'avons pas à retracer ici l'exposé détaillé des diverses théories émises pour expliquer l'attitude des jointures atteintes de tuberculose ; nous ne saurions cependant les omettre complètement.

D'après Brodie, Parise, Bonnet, Sayre... l'épanchement jouerait un rôle capital. Nous ne pouvons que renvoyer à notre chapitre consacré à l'anatomie pathologique et aux lignes précitées pour faire justice de cette hypothèse. Alors que la jointure est sèche; intéressée seulement en un point par la pénétration de fongosités issues d'un os; alors qu'elle ne contient que quelques grammes de liquide, l'attitude vicieuse est extrêmement prononcée.

Après Hunter, nous voyons Maisonneuve, Verneuil..., adopter l'opinion que la contracture des muscles doit seule être mise en cause. Tout le monde admet aujourd'hui son rôle capital.

Une attitude vicieuse peut se modifier pendant le cours d'une ostéo-arthrite.

Elle peut s'accentuer, ou faire place à un type clinique différent. Le premier cas n'a rien d'étonnant ; quant au second, évident pour la coxo-tuberculose, sa pathogénie a donné lieu à diverses hypothèses. Au début, lè membre inférieur est dans l'abduction et la rotation en dehors, avec allongement apparent ; dans une période plus avancée il se place en adduction, rotation en dedans, avec raccourcissement apparent.

Pour Guérin, Crocq, Erichsen... les muscles fessiers, le psoas..., tous les muscles abducteurs et rotateurs en dehors, directement irrités, ont déterminé l'abduction: la deuxième attitude serait due à la destruction, à l'atrophie de ces groupes musculaires et au triomphe de leurs antagonistes.

Martin et Collineau pensent que la coxalgie, ligamenteuse d'abord, est devenue osseuse. Lannelongue pense que la condition essentielle du changement d'attitude est dans Y altération osseuse (modifications survenues dans la tête fémorale, diminution de son volume, agrandissement du cotyle...). Mais nous pensons avec cet auteur qu'il ne faut pas être absolu : les rétractions fibreuses, la suppuration... peuvent avoir une grande influence.

Quelle est la cause initiale de la contracture ?

On a dit que c'était la douleur et prétendu que pour éviter toute souffrance le malade fixe le membre dans une certaine position ; mais la contracture peut précéder la douleur. Il ne faut pas cependant éliminer cet élément, car il joue un rôle important. Instinctivement, ou, plus exactement, en dehors de tout motif bien appréciable,

les groupes musculaires voisins d'une altération osseuse réagissent par voie réflexe, et immobilisent la région.

En ce qui concerne la coxo-tuberculose en particulier (et cet exemple peut s'appliquer à d'autres régions), la cause de la déviation habituelle ne réside pas dans la variété du décubitus comme le croyait Bonnet. Pour ce chirurgien, si le sujet se couche sur le dos ou sur le côté malade il y a flexion et abduction, rotation en dehors ; s'il se couche sur le côté sain , on trouve l'attitude contraire, flexion, abduction, rotation en dedans. Comme le dit Lannelongue, l'attitude se montre dès le début, alors que les sujets continuent à marcher. Il faut placer « dans la puissance relative des différents groupes de muscles contracturés la cause de la déviation habituelle. Les muscles les plus nombreux, les plus gros et les plus puissants de la racine du membre concourent au résultat observé... : non seulement les muscles abducteurs et fléchisseurs sont les plus puissants, mais leurs rapports immédiats avec la capsule qu'ils recouvrent immédiatement font comprendre que l'irritation réflexe se concentre sur eux plutôt que sur les mucles plus éloignés de la jointure, » (Lannelongue).