LUXATIONS PATHOLOGIQUES

L'action musculaire, celle des causes physiques comme la pesanteur, mais surtout les désordres articulaires et osseux ont pour conséquence des luxations pathologiques ou spontanées, désignées encore sous les noms de symptomatiques (Humbert), inflammatoires (Hueter), graduelles (Nélaton), tardives (Lotzbeck).

La hanche, le genou, l'épaule, la région cervicale nous en offrent des exemples présentant chacun une pathogénie spéciale. Presque toujours la luxation est progressive, lente; c'est le résultat direct des déformations des surfaces articulaires et des altérations ligamenteuses.

On sait combien les anciens avaient abusé du terme luxation. Les modifications de longueur, d'atLitudes non seulement des membres, mais du tronc, et surtout de la région cervicale, liées à la tuberculose étaient désignées sous le nom de luxations spontanées : tel était le cas de la coxalgie, du mal sous-occipital... A mesure que l'anatomie pathologique devenait plus précise, on vit se restreindre singulièrement les faits justifiant nettement cette dénomination: ce qui était considéré comme la lésion caractéristique de l'affection devint l'exception. Ce fut l'œuvre d'un grand nombre d'observateurs dont les noms reviendront dans les lignes suivantes.

Parmi ceux-ci n'oublions pas Larrey, qui combattit avec force la croyance que les modifications de longueur des membres dans la

coxalgie étaient dues à une luxation. Ce n'est plus, lorsqu'elle existe, au gonflement et à l'intumescence de la synoviale et du bourrelet adipeux (Portai), à la tuméfaction du cartilage cotyloïdien (DesaulL), à une excroissance du cotyle (Andry) et encore moins à une tuméfaction de la tête fémorale (Rust) qu'on l'attribue aujourd'hui.

Bonnet a bien montré que l'épanchement articulaire ne joue à peu près aucun rôle dans la pathogénie de ces luxations spontanées. L'ancienne théorie de J.-L. Petit, battue en brèche par Maisonneuve, Croq, Lannelongue... n'est pas admise : les désordres osseux et ligamenteux ont une importance prépondérante et sur laquelle nous avons souvent entendu Ollier insister. Il ne serait pas douteux pour Kœnig que des masses fongueuses puissent expulser la tête fémorale de sa cavité de réception.

Nous ne pouvons décrire avec tous les détails qu'elles comporteraient les attitudes vicieuses dues à la coxo-tuberculose avec luxation : oxi peut dire qu'elles sont extrêmement complexes. Depuis les cas relativement simples, ou la flexion de la cuisse se trouve combinée à l'abduction avec rotation en dedans, jusqu'à ceux où le membre inférieur présente les attitudes les plus bizares, on rencontre tous les intermédiaires.

Nous renvoyons aux articles consacrés à l'étude des affections articulaires, e.t notamment à l'ouvrage de Lannelongue (1).

Pour la hanche, Lannelongue distingue trois degrés. Dans une première phase l'attitude vicieuse et la pression réciproque des surfaces ont produit la déformation du cotyle et de la tête fémorale. Le cotyle est agrandi supérieurement; la tête, qui de son côté est plus ou moins modifiée dans sa forme, empiète sur le sourcil effacé, érodé. Mais l'ulcération du rebord cotyloïdien s'étend et s'accroît davantage. La déformation de la tête se met en harmonie avec la nouvelle surface. La tête chevauche en partie sur la cavité nouvelle, en partie sur l'ancienne ; c'est la deuxième phase. Dans un troisième temps enfin, la tête, qui continue toujours à monter, a quitté complètement l'ancien cotyle; il existe alors une luxation véritable (Lannelongue). D'après Volkmann, Kœnig « l'ulcération des os peut se faire en l'absence de toute affection tuberculeuse primitive de l'os », par simple pression.

C'est en haut que la luxation est la plus fréquente. Mais on l'a observée sur d'autres points : 1° Roux etGibertont vu des cas de luxation dans l'échancrure sciatique; 2° Nélaton, Stanley, des luxations sus-pubiennes; Richard, Blasius , Lannelongue ont observé une luxation supra-cotyloïdienne directement en haut; 3° la luxation

(1) Coxo- tuberculose .

dans le trou obturateur est indiquée par Portai, par Annandale, par Marjolin; 4° Lannelongue rapporte deux cas de luxation en bas; o° enfin, une dernière variété est celle qui se fait à travers le fond du cotyle.

Nous avons eu l'occasion d'observer un exemple de cette dernière variété. A vrai dire, il y avait une destruction complète du fond de la cavité cotyloïde (enfant de sept ans\ et la tète fémorale réduite à un tronçon pouvait être propulsée dans le bassin, mais ne s'y trouvait pas d'une manière constante (1).

Récemment, Petit a communiqué au Congrès français de chirurgie une série de faits curieux par l'exagération de la difformité. Sous le nom fort expressif de jambes en ciseaux consécutives aux affections de la hanche, Clément Lucas, Goldie... ont décrit une déviation consistant dans une adduction exagérée, avec ou sans ankylose de la hanche, de l'un ou des deux membres inférieurs ; cette déviation est telle que ceux-ci sont croisés au-dessus du genou. Il s'ensuit une attitude permanente qui rappelle celle des branches d'une paire de ciseaux.

Dans presque tous ces cas, il existe en même temps du côté malade un genu valgum de compensation, dû à l'attitude que prend la jambe, attirée en dedans, pour revenir à la verticale dans la marche ou la station debout. Ce genu valgum est très gênant pour la marche après la correction de l'attitude du membre, car il persiste alors (Page, Quénu). Dans le cas de Goldie, il y avait un genu valgum au membre sain attiré en dedans pour les besoins de l'équilibre (2).

Au genou l'attitude en flexion et les tiraillements exercés du côté du creux poplité par les muscles fléchisseurs entraînent une subluxation rapide plus ou moins prononcée. Gerdy, Bonnet, Pitha, Sonnenburg, Ollier... ont bien indiqué les conditions qui président à ces déplacements. Déjà signalées précédemment, celles-ci consistent essentiellement dans l'action des muscles et des tissus fibreux ; les altérations osseuses joueraient plutôt un rôle secondaire. Déformées par le processus tuberculeux et aussi par les pressions constantes, anormales, dues à l'attitude, les extrémités articulaires peuvent chevaucher plus ou moins complètement et rendre impossible tout redressement. Bien avant Volkmann, Xussbaum, Bonnet avait dit que si le tibia s'était creusé une cavité de réception en arrière des condyles fémoraux, sa surface articulaire ne pourrait plus glisser en avant pendant l'extension ; les efforts ne pouvaient que compléter la luxation. Les insertions ligamenteuses (ligaments latéraux

(1) On consultera utilement le mémoire de MM. Forgue et Maubrac, Luxations patliologiques. Leur patltogénie, 1886.

(2) Congrès français de chirurgie, 18 J2.

et croisés surtout) détruites, le tibia glisse sur le fémur, attiré qu'il est en arrière par les muscles du creux poplité et de la patte d'oie; la pression entraîne une usure, un aplatissement de la partie postérieure des condyles, une déformation du plateau tibial, qui contribuent à faciliter la luxation. Quanta la partie antéro-inférieure du fémur, nous ne croyons pas qu'elle s'hypertrophie ( comme on l'a dit) ; la tuberculose détruit, mais ne suscite guère d'édifications osseuses. Quoi qu'il en soit, l'attitude vicieuse due à la luxation spontanée, ainsi créée, devient très difficile à corriger. Presque toujours la résection cunéiforme doit être pratiquée, malgré les résultats favorables obtenus dans certains cas par Molliere (1), Robin, avec l'ostéo-arthroclasie, et consignés dans la thèse de notre ancien camarade et excellent ami Edouard (2). En dehors des accidents tenant à l'état de rétraction des parties molles, oblitérations, ruptures vasculaires plusieurs fois notées, la résistance due aux parties osseuses peut être insurmontable. Une opération sanglante, mais à ciel ouvert, vaut mieux qu'une opération aveugle.

L'épaule n'offre guère qu'un type de luxation spontanée, consistant dans le déplacement de la tête numérale en bas et en avant, au-dessous de l'apophyse coracoïde. Mais ici nous devons faire remarquer combien la laxité articulaire, l'atrophie rapide du deltoïde, permettent facilement une telle déviation. Le deltoïde est, comme le dit Lucke, un « muscle fragile »; à ce point de vue il mérite d'être placé à côté des extenseurs, du triceps crural.

Le poids du membre supérieur, la contraction des muscles qui s'insèrent à la coulisse bicipitale, entraînent en bas et en dedans l'extrémité humérale ; la tonicité deltoïdienne, déficiente à cause de l'atrophie rapide, ne peut s'y opposer. Par suite, en dehors de destructions osseuses et même ligamenteuses étendues, on peut observer une subluxation sous-coracoïdienne très nette au début de certaines ostéo-arthrites. Un des types de celle-ci est la carie sèche. La mensuration de l'acromion à l'épicondyle faite comparativement des deux côtés, révèle un allongement notable, de plusieurs centimètres, à l'avantage du côté lésé. Il suffit de soulever le coude pour replacer l'humérus en situation et faire disparaître tout allongement. A une période plus avancée, lorsque la capsule est détruite, les os profondément modifiés dans leur forme, la luxation peut être beaucoup plus prononcée.

ANKYLOSES.

Qu'il y ait ou non une attitude vicieuse, avec ou sans déplacement, les surfaces articulaires peuvent être maintenues irrémédiablement

(1) D. Molliere, Semaine médicale, 188G. {Lyon médical, 18834-5.)

(2) Édouard, De l'arlhroclasie. Lyon, th. 1882.

Gangolphe. — Maladies des os. 18

dans leur situation par l'établissement de l'ankylose. La plupart des ostéo-arthrites tuberculeuses guéries sans intervention se terminent par une ankylose plus ou moins serrée, le plus souvent fibreuse; le membre est-il dans une position favorable à ses fonctions, on peut considérer le résultat comme excellent, puisque l'immobilité met à l'abri de la récidive ou tout au moins en diminue les chances. A la hanche, au genou, au membre inférieur la solidité est infiniment préférable à la mobilité : on comprend difficilement que l'on ait préconisé les abrasions intra-articulaires et autres opérations partielles dans le but d'obtenir la persistance ou le rétablissement de la flexion et de l'extension du genou (Cousins).

Au membre supérieur, l'ankylose seule (l'affection tuberculeuse qui l'a produite étant guérie), peut être dans certaines circonstances l'occasion d'intervention : ici l'importance des mouvements apparaît évidente, et prime, sans l'effacer, l'importance de la solidité. De telle sorte que l'on peut être conduit à l'ostéotomie, à la résection et à diverses interventions pour des motifs différents sur lesquels nous ne pouvons insister. On les trouvera étudiés dans l'œuvre de M. 01lier (1).

Depuis les publications de Bérard (2), Teissier (3), Malgaigne, les luxations pathologiques dans le mal sous-occipital sont bien connues au double point de vue anatomo-pathologique et clinique. Nous avons vu quels désordres osseux et articulaires existaient en pareils cas. Toujours les déplacements sont le résultat d'une lésion destructive plus ou moins profonde de l'articulation même. Cette destruction est quelquefois telle, qu'il y a une véritable dislocation ; la tête n'est plus unie à la colonne vertébrale autrement que par les parties molles ; elle est anormalement mobile dans tous les sens [Cotrel (4), Olivier (5)]. On comprend dès lors que l'attitude vicieuse de la tête ne soit pas toujours le résultat d'une luxation, mais souvent d'un affaissement. En tenant compte de ce qui précède, on serait presque en droit de dire que l'attitude vicieuse est le résultat d'une fracture spontanée trabéculaire avec déplacement des fragments. Bien souvent la contracture seule déterminera une attitude au moins aussi vicieuse que s'il y avait déplacement.

Habituellement ce dernier s'établit progressivement : quelquefois les luxations de i'altas sur l'axis après avoir débuté lentement se complètent brusquement, par suite d'un effort, de la toux, d'une chute...

(1) Ollier, Dicl. des se. méd. (Ankylose). Traité des re'sections.

(2) Bérard, Th. Paris, 1829.

(3) Teissier, Th. Paris, 1841.

(4) Cotrel, Th. Paris, 1872.

(5) Olivier, Maladies de la moelle épinière, t. I. — Delenais,Th. Paris, 1883.

Fait intéressant, bien signalé par Lannelongue, quel que soit le degré du déplacement, ces luxations pathologiques ne sont fixes que sur le vivant, où la contracture maintient la mauvaise attitude de la tête ; on constate au contraire sur le cadavre que les os sont anormalement mobiles les uns sur les autres, à ce point qu'on peut réduire et reproduire à volonté la luxation existante.

G1BB0SITÉ.

Lorsque le mal de Pott occupe les régions cervicale inférieure, dorsale, lombaire, la direction générale du rachis est modifiée, la gibbosité apparaît. Pour les anciens cette déviation était le résultat d'une luxation spontanée : on sait qu'elle résulte d'altérations osseuses et articulaires, variées, profondes, qu'elle survient lentement, et exceptionnellement d'une façon brusque. Dans ce dernier cas les premières phases de la maladie ont échappé au sujet, comme à son entourage ; c'est pour ce motif que l'on voit fréquemment invoquer le traumatisme comme cause de la maladie.

La gibbosité tuberculeuse est postérieure et médiane; ce caractère essentiel sert à la distinguer de la scoliose. Il n'est pas absolu ; nous avons observé un cas où la déviation, latérale, avait été la cause d'un traitement intempestif par la gymnastique...

L'aspect anguleux de la déviation, la brusquerie de la coudure, son siège, la douleur à la pression, la coexistence d'abcès,... bref tout un ensemble symptomatique caractérise l'attitude vicieuse. Notons que les courbures de compensation, nulles ou peu marquées chez l'adulte, sont lentes à s'établir chez l'enfant. M. le professeur Fochier insiste beaucoup sur ce caractère différentiel. Boyer a tracé un excellent tableau de l'attitude du sujet qui a conscience du défaut de solidité de son rachis et de son impuissance à le maintenir droit. La même immobilisation, la même roideur indiquées plus haut se retrouvent ici : bref la gibbosité tuberculeuse, qui est la conséquence, pourrait-on dire, de fractures trabéculaires spontanées, traduit cliniquement, sinon en totalité, du moins en grande partie, la destruction qui s'est opérée profondément.