PARALYSIES. CONTRACTURES

Mais à côté des troubles fonctionnels précités et les dominant se placent les paralysies, les contractures et les altérations trophiques qui sont la conséquence de lésions nerveuses directes, et sur lesquelles nous devons insister.

Nous avons longuement indiqué leur nature anatomo-pathologique; nous n'y reviendrons pas.

Quant aux manifestations cliniques, elles consistent surtout en paraplégies avec ou sans contractures, plus rarement en troubles sensitifs et trophiques. C'est à'Percival Pott que revient l'honneur

d'avoir reconnu et étudié les rapports qui unissent la gibbosité et la paraplégie. Wedel (de Gotha) en 1671, dans l'Académie des curieux de la nature, avait relaté une observation ayant pour titre : Paralysis a gibbere. Mais Pott décrivit complètement cette espèce de paralysie des membres inférieurs qui accompagne souvent une courbure de l'épine, et qui est supposée en dépendre (1).

« Les détails qu'on nous donne le plus souvent, dit-il, sont qu'on a observé que l'enfant, avant de ne pouvoir plus marcher, était languissant et nonchalant ; qu'il se fatiguait très prompte ment, qu'il ne se souciait point de se mouvoir, qu'on le voyait surtout broncher et trébucher quoiqu'il n'y eût aucun obstacle sur son chemin ; que, lorsqu'il se mouvait avec précipitation ou sans précaution, ses jambes se croisaient involontairement, ce qui le faisait tomber souvent et tout d'un coup; que, s'il s'efforçait de se tenir debout et droit sans être soutenu par une autre personne, ses genoux chancelaient et pliaient sous lui ; qu'il ne pouvait diriger avec précision et avec assurance l'un de ses pieds vers un point déterminé; mais qu'en essayant de le faire, ses pieds se croisaient aussitôt involontairement; que peu de temps après il se plaignait de pincements dans les cuisses, particulièrement lorsqu'il était au lit, et d'une sensation gênante au creux de l'estomac; que, lorsqu'il était assis sur une chaise ordinaire ou sur une chaise percée, on trouvait presque toujours ses jambes repliées sous le siège; enfin dans un court espace de temps, après avoir présenté ces particularités, il avait totalement perdu la faculté de marcher. »

D'une manière générale cette évolution lente est exacte ; toutefois la paraplégie peut être un des premiers symptômes de la carie vertébrale : non pas qu'il y ait le plus souvent affaissement brusque des corps vertébraux, et compression médullaire, mais parce qu'un abcès, des fongosités intra-rachidiennes, irritent et compriment la moelle.

L'étude de 58 cas de paralysie dans le mal vertébral a conduit Gibney aux notions suivantes :

La localisation de la carie osseuse à la région cervicale ou dorsale supérieure favorise dans des proportions sensibles l'apparition de la paralysie.

Le plus généralement celle-ci serait sous la dépendance d'une pachyméningite externe caséeuse; dans trois cas elle était due à la pression directe du coin osseux formé par l'écrasement vertébral (2).

La paralysie, précédée ou non d'irradiations douloureuses, de

(1) Cités par Lannelongue, Tuberculose vertébrale, p. 155.

(2) Revue de Hayem, 1879.

troubles moteurs légers, fugaces, est dite flasque, lorsque l'on peut imprimer, sans gêne, des mouvements aux membres atteints. Elle peut conserver longtemps ce caractère : mais habituellement, plus ou moins tôt, viennent s'ajouter des contractures.

« Les muscles sont exténués et diminués de volume; mais ils sont raides et toujours au moins dans un état tonique par lequel les genoux et les chevilles du pied acquièrent une raideur qu'il n'est pas aisé de vaincre. Par le moyen de cette raideur, jointe à une espèce de spasme, les jambes du malade sont dans un état d'extension constante et on a besoin d'employer une force considérable pour plier les genoux. » (Percival Pott.)

Momentanées, survenant à l'occasion d'un mouvement provoqué, ou spontanément, ou bien encore après le chatouillement, l'excitation des téguments, ces contractures peuvent devenir permanentes. Après une phase marquée par les soubresauts, les mouvements convulsifs, les crampes, la contracture devient continue, immobilisant comme des piquets les membres paralysés.

Ordinairement les membres inférieurs sont dans l'extension complète; nous n'avons même jamais observé d'autre attitude.

Un seul malade nous a présenté une légère flexion avec adduction de la cuisse et de la jambe droite. Cependant, dans les périodes éloignées, la flexion dominerait aux membres supérieurs. Nous avons vu celle-ci prédominer dès le début, portant sur l'avant-bras et les doigts.

Un autre symptôme est la trépidation épileptoïde ou épilepsie spinale ' Brown-Séquard). En fléchissant brusquement le pied sur la jambe, on détermine une série de secousses convulsives avec trépidation du pied, de la jambe et même de la cuisse.

Le phénomène du genou (réflexe rotulien), produit par la percussion du tendon rotulien, est conservé et généralement augmenté ; il en est de même pour les autres réflexes, plantaire, testiculaire.

Notons enfin l'incoordination des mouvements du membre, et dans quelques cas des crises épileptiformes.

La sensibilité est très souvent intacte et toujours moins altérée que la motilité. Elle peut être modifiée dans ses modalités (tactile, à la température, à la douleur). L'anesthésie tactile survient la première, plus tard le sujet sent à peine une piqûre, le pincement, et se trompe lorsque l'on touche les téguments avec une cuillère trempée alternativement dans l'eau chaude et l'eau froide. L'interprétation peut être défectueuse alors que la sensation est perçue ; le malade croit à un chatouillement quand il est piqué...; on observe enfin un retard dans la transmission des impressions.

Les divers troubles nerveux se présentent dans les nerfs situés

au-dessous de la lésion, ils occupent le plus souvent les deux côtés.

On a cependant signalé des formes hémiplégiques, unilatérales: dernièrement sur une enfant atteinte de mal de Pott cervical, le membre supérieur droit était seul paralysé. Louis aurait observé une paralysie des membres supérieurs causée par un mal de Pott dorsal. Michaud pense que la sclérose de la myélite transverse peut se propager à distance au-dessus et au-dessous, sans suivre exactement la disposition fasciculée. Nous croyons que Lannelongue a raison de supposer que dans certains cas cette récurrence de la paralysie n'est qu'apparente, et qu'un abcès intra-rachidien, des fongosités, remontent et compriment la moelle au-dessus de la gibbosité.

La paraplégie flasque indique une interruption de la continuité physiologique des faisceaux blancs, conducteurs de la moelle : les spasmes et les contractures, l'épilepsie spinale, sont sous la dépendance de l'irritation médullaire de la substance grise. L'exagération des réflexes tient à l'isolement de la partie inférieure de la moelle : quant aux crises épileptiformes, fréquentes dans le mal sous-occipital, elles tiennent à l'irritation du bulbe, de l'encéphale.

Holmes et Michaud ont dit que la motilité était plus atteinte que la sensibilité, par ce que les couches grises qui sont les conducteurs principaux de cette dernière, étaient plus profondément situées, protégées par les cordons blancs. Cela est possible, mais on sait qu'expérimentalement la compression de la moelle amène plus souvent de la paralysie que de l'anesthésie.

Dans une thèse intéressante, Ricard a cherché à préciser cliniquement les caractères qui permettent d'espérer la curabilité de la paraplégie. D'après cet auteur :

1° Les paraplégies du mal de Pott qui doivent se terminer par la guérison sont lentes à se développer et s'accompagnent de contractures ;

2° Pendant la durée de la paraplégie la sensibilité n'est pas abolie dans toutes ses formes ;

3° Les membres inférieurs ne présentent pas d'amaigrissement. L'irritabilité musculaire, l'irritabilité réflexe sont toujours conservées: on n'observe pas de relâchement des sphincters;

4° Enfin on ne constate pas la présence d'eschares, ni d'abcès par congestion (1).

A vrai dire les malades guérissent le plus souvent, mais quelquefois après de longs mois de repos au lit. Nous ferons remarquer que la paraplégie peut survenir, non pas en pleine évolution, mais alors que la guérison du mal de Pott parait complète. Un sujet que nous

(1) L. Ricard, De la paraplégie curable dans le mal de Pott. Th. Paris, 1876.

avions ponctionné et guéri d'un volumineux abcès en bissac, il y a dix ans, lorsque nous étions chef de clinique, est revenu cette année dans notre service pour une paraplégie complète, sans récidive d'abcès.

Au bout de cinq mois, il quittait le service en assez bon état ; nous l'avons revu l'hiver dernier travaillant à l'enlèvement des neiges.

Ajoutons que les fonctions de la vessie, du rectum, fréquemment troublées, peuvent devenir la cause de complications graves (cystite infectieuse) si l'on n'y prend garde. Des troubles circulatoires respiratoires, oculo-pupill aires, la polyurie, la glycosurie peuvent être observées; enfin la mort peut arriver subitement à l'occasion d'un mouvement spontané ou provoqué. Nous renvoyons pour l'étude détaillée de ces troubles à l'ouvrage de Lannelongue. Baum a publié un fait de polyurie avec glycosurie dans un cas de mal de Pott dorso-lombaire, avec cyphose à angle aigu. A un moment donné il survint brusquement du collapsus avec pouls inappréciable, polyurie considérable, glycosurie. Pour faire disparaître ces symptômes il a suffi de maintenir l'enfant couché, selon les indications de Maas, sur un coussin cylindrique. Baum pense qu'une augmentation brusque de l'inflexion des vertèbres a tiraillé et comprimé les ganglions solaires du grand sympathique (1). On sait que les tendances à la syncope et même des accidents mortels peuvent survenir par l'emploi inconsidéré et prolongé de la suspension pendant l'application du corset par la méthode de Sayre.

TROUBLES TROPHIQUES.

Les troubles trophiques ne sont point rares dans la tuberculose osseuse. Les uns, les plus importants, sont sous la dépendance d'une altération directe des centres et des cordons nerveux; les autres résultent de phénomènes réflexes et quelquefois de l'immobilisation, de la compression trop prolongée et trop violente auxquelles ont été soumis les membres malades.

Nousavons déjà mentionné l'existence de distrophies cutanées, musculaires, articulaires et osseuses consécutives au mal de Pott(2). L'état luisant des téguments (glossyskin), ailleurs l'épaississement de l'épiderme avec crevasses et sillons, la production exagérée de la couche cornée, des ongles, des poils, le zona, etc., sont assez fréquemment notés ; de même les troubles vaso-moteurs, les sueurs profuses, des modifications thermiques ont été signalés.

(1) Baum, Bévue de Hayem, 1883.

(2) Michaud, Wagner, Bœrensprung, Charcot, Leçons sur les maladies du système nerveux, t. Ier, 1880.

Quant à l'influence du traitement on sait que la compression poussée à un certain degré amène assez vite une dégénérescence de la fibre musculaire au point comprimé ; que l'immobilisation est la cause de raideurs articulaires, d'atrophies et de troubles circulatoires. On sait combien une simple fracture de jambe amène souvent des troubles, légers il est vrai mais évidents du côté des téguments, des articulations; les œdèmes fugaces mais fréquents, la teinte bleuâtre, la sudation abondante, les modifications thermiques seront à plus forte raison la conséquence d'une immobilisation prolongée souvent pendant plusieurs mois, comme cela a lieu pour tes ostéo-arthrites. Mal faite ou de trop longue durée, cette immobilisation peut entraîner des désordres qui aggravent extrêmement l'affection primitive. Comme exemple nous citerons le poignet, le coude, dont l'immobilisation est trop souvent et fort intempestivement complétée parcelle des doigts. Transformée en palette rigide%la main met des semaines à récupérer sa mobilité, alors que le sujet est guéri avec ou sans opération.

Si l'on ajoute que certaines fautes opératoires peuvent augmenter les désordres (lésions nerveuses), on se rendra compte, comme l'a fait Rochet, que certains troubles trophiques, injustement attribués aux résections, relèvent d'un traitement antérieur.

Dans son travail établi d'après les observations d'Ollier, il prouve l'inexactitude des assertions de Julius Wolfï et de Gurlt : loin d'avoir une influence néfaste, d'amener l'atrophie, les résections bien faites ont pour résultat de faire reparaître les masses musculaires plus ou moins atrophiées, de ramener en un mot le membre malade aux conditions de vie normale en lui restituant ses fonctions.

TROUBLES FONCTIONNELS RÉSULTANT DE LA GÉNÉRALISATION OU D'UNE SUPPURATION PROLONGÉE.

En dehors des troubles fonctionnels qui peuvent apparaître dans le mal de Pott, il en est d'autres qui résultent de la généralisation de la tuberculose ou de la persistance de la suppuration.

Nous ne pouvons retracer ici les phénomènes propres aux localisations pleurales, pulmonaires, méningées, génito-urinaires... Il suffit de dire que le chirurgien doit toujours procéder à un examen méticuleux du malade. Ce n'est pas qu'il y ait contre-indication absolue à l'intervention du fait d'une lésion viscérale ; loin de là, mais comme nous le verrons ultérieurement, l'état des organes pèse d'un grand poids dans le choix de la thérapeutique. L'auscultation, la recherche de la température, l'analyse de l'urine sont des préliminaires obligés de toute intervention consciencieuse. Relativement

aux dégénérescences consécutives à la suppuration prolongée, nous rappellerons les données principales actuellement admises. La dégénérescence amyloïde, dont nous avons indiqué les caractères anatomo-pathologiques et la pathogénie, se révèle, mais pas toujours, par certains symptômes cliniques.

La polyurie est un symptôme constant (de 2 à 3 litres), dans les premières périodes, pour faire place à une diminution des urines dans les périodes avancées de la maladie. L'urine rendue est jaune, pâle, transparente, peu sédimenteuse, avec des cylindres hyalins gros et peu nombreux; elle est peu chargée d'acide urique, d'urée, d'acide phosphorique, de chlorures. Assez souvent trouble, elle ne s'éclaircit pas par la filtration.

L'albuminurie serait, pour Bartels, un symptôme constant ; peu marquée au début, elle serait ensuite portée au taux de 5 à 25 grammes dans les vingt-quatre heures. Pour beaucoup d'auteurs, Jaccoud, Lancereaux, Lecorché... l'albuminurie est un symptôme très inconstant. Strauss explique cela par la topographie spéciale del'amylose qui ne porte pas sur le revêtement cellulaire du bouquet glomérulaire.

L'œdème manque quelquefois; le plus ordinairement il y a un peu de gonflement malléolaire, rarement un œdème généralisé. La diarrhée est assez commune et peut tenir à une dégénérescence amyloïde de l'intestin, à la stase de la veine porte... Les vomissements sont rares ; leur apparition doit être considérée comme un symptôme grave. L'urémie est très rare, on peut même se demander si elle n'est pas due à une complication de néphrite.

La marche de la dégénérescence est lente, progressive, mais présente des rémissions ; il est difficile d'en préciser la durée (de 5 à 10 ans). La mort en est la terminaison habituelle. Du reste la durée de l'amylose est abrégée par l'albuminurie, la généralisation de la dégénérescence à d'autres organes.

Nous dirons que les divers traitements médicaux préconisés par Bartels (iodure de potassium), par Dickinson [sels alcalins à acides végétaux (tartrates, citrates)]... par M urchison (acide chlorhydrique)... paraissent inefficaces.

L'intervention chirurgicale, en supprimant les foyers de suppuration, est le meilleur mode de traitement.

§ 5. Symptômes généraux.

L'examen général des sujets atteints d'ostéo-tuberculose révèle souvent l'existence de lésions antérieures ou concomitantes de même nature.

Les cicatrices ou les chapelets ganglionnaires cervicaux, la cica-

trice du malaire sont autant de stigmates de l'infection tuberculeuse. Les divers segments du squelette du tronc (côtes, sternum, clavicule), des membres (phalanges surtout), peuvent en offrir d'autres; les doigts rentrants, déformés, les ankyloses plus ou moins complètes, les traces d'anciens trajets fîstuleux au niveau du pied accusent une atteinte antérieure. En même temps des leucomes, d'anciennes suppurations de l'oreille complètent cet ensemble symptomatique.

Ordinairement l'aspect général des sujets permet de distinguer deux types fort différents : les uns gras à la mine colorée, aux lèvres grosses, aux tissus infiltrés; les autres maigres, pâles, secs. Les premiers se présentent avec tous les attributs jadis regardés comme propres à la scrofule ; les seconds sont déjà des tuberculeux avérés, souvent des phtisiques.

Cette distinction est sans doute artificielle, puisque l'unité de nature est aujourd'hui bien établie entre ces deux états: scrofule, tuberculose. Tel sujet scrofuleux pendant l'enfance devient un phtisique à la période adulte... ; cependant la dualité clinique mérite jusqu'à un certain point d'être maintenue.

N'y a-t-il pas une différence très notable dans la virulence de l'infection clans ces deux cas? Quoi qu'il en soit, on peut dire que plus de la moitié des faits d'ostéo-tuberculose se développe chez des sujets à type scrofuleux.

La rareté relative des lésions pleuro-pulmonaires appréciables est un autre argument de même ordre, ou si l'on préfère, une preuve de plus en faveur de l'atténuation du virus tuberculeux chez les ostéopathes.

Le développement de foyers tuberculeux dans les os n'intéressant pas des organes essentiels à la vie, comme cela arrive dans le poumon, la santé générale peut ne pas s'en ressentir dès le début. Mais au bout d'un certain temps, l'amaigrissement et des troubles généraux surviennent, qui affaiblissent plus ou moins le sujet.

Les douleurs en empêchant les mouvements, l'exercice, en troublant le sommeil, suppriment l'appétit. Condamnés au repos au lit, et à la chambre, dans une atmosphère confinée, trop souvent réduits à la misère par l'impossibilité où ils sont de gagner leur vie, les malades maigrissent et se présentent dans des conditions générales telles qu'une intervention quelconque peut être l'occasion d'un véritable shock.

Nous exagérons ici les traits du tableau dans le but de montrer suitout les difficultés en présence desquelles se trouvait jadis l'opérateur. Aujourd'hui, en supprimant les chances d'infection surajoutée, si fréquente autrefois, on évite à coup sûr les accidents qui

étaient attribués à la métastase... Bien plus, la résection, l'amputation peuvent littéralement transformer certains patients, et cela pour différents motifs.

La suppression immédiate de la douleur, le retour du sommeil et de l'appétit restaurent certainement la santé, mais il faut tenir compte de la suppression même du foyer fongueux. Nous ne connaissons encore qu'imparfaitement la nature et les effets des produits solubles bacillaires. Pourquoi ne pas leur attribuer une action débilitante, action vérifiée par la clinique?

Du moment où un enfant coxalgique, mis en bandage silicaté, engraisse, paraît se mieux porter, il y a de grandes chances pour que l'affection locale ne progresse pas : s'il maigrit, l'examen s'impose et révèle trop souvent le développement d'abcès, de fongosités...

Souvent nous avons été frappé de l'amélioration survenue chez des réséqués, pour lesquels l'opération n'avait pas été surtout une cause de soulagement; les douleurs étant peu vives, son action principale était évidemment l'ablation des- foyers infectieux. Une malade, âgée de plus de quarante ans, atteinte de tumeur blanche du coude avec masses énormes fongueuses, amaigrie (51 kilogrammes), pesait trois ans après la résection 81 kilogrammes. Soumise à un traitement général cette femme avait engraissé de 30 kilogrammes. Dans l'intervalle elle avait accouché d'un enfant bien portant et n'avait pas cessé de s'occuper des soins d'un ménage de cinq ou six personnes. Nous l'avons présentée à la Société de médecine il y a quelque temps afin de montrer l'état fonctionnel du membre opéré (1).

Un fait remarquable, c'est que l'évolution de l'ostéo-tuberculose ne s'accompagne pas habituellement d'élévation de température. Les propriétés pyrétogènes du bacille sont indubitables; d'une manière générale elles ne se manifestent pas dans les localisations osseuses. Nous nous sommes assuré de ce fait depuis longtemps, ayant la précaution de faire prendre la température de nos malades avant de les opérer. L'apyrexie tient sans doute à la petite quantité ou à Y atténuation du virus. Ce qui est certain, c'est que du moment où un tuberculeux ostéopathe présente de la fièvre, celle-ci indique une complication locale ou éloignée.

Les infections surajoutées dues aux microbes pyogènes se feront de deux manières : de dehors en dedans par un orifice fistuleux ou une incision ; de dedans en dehors (auto-infection), ce qui est rare. Cette dernière peut donner des élévations de température plus ou moins grandes, en même temps que se manifestent des modifications d'aspect de la lésion.

(1) Société nationale de médecine, février 1893, Gangolphe.

Les collections torpides se réchauffent, augmentent, deviennent douloureuses; la peau s'œdématie, rougit, bref les symptômes de l'abcès phlegmoneux succèdent à ceux de l'abcès froid.

On n'a qu'à se rappeler la fièvre hectique, qui enlevait autrefois si souvent les malades porteurs de vastes abcès ossifluents ou à relire ce qui a été écrit sur ce sujet dans les anciens classiques, pour se rendre compte de la gravité de ces infections surajoutées venant de l'extérieur, spontanées ou opératoires.

Actuellement, la méthode des grandes incisions nous paraît devoir être employée d'une façon exceptionnelle. La fréquence des pansements, nécessitée par l'abondance des sécrétions, expose constamment le patient ; il est difficile d'éviter l'infection des foyers profonds et lorsque celle-ci est faite, ceux qui l'ont observée savent combien il est difficile de la faire disparaître.

Mais ces complications locales, dont le thermomètre nous révèle la présence, ne sont pas les plus importantes. A tout prendre elles indiquent une intervention qui sera souvent efficace, et tout en modifiant le pronostic ne le rendent pas d'une gravité absolue. 11 n'en est pas de même de la fièvre observée alors que rien ne peut l'expliquer localement. Presque toujours elle est l'indice d'une infection grave, d'une généralisation, dont les localisations viscérales pourront rester cliniquement latentes un certain temps. Opérer dans de telles conditions ce serait commettre une grave faute: l'intervention, loin de sauver le malade, abrégerait sa vie. Il y a quelques jours un garçon d'une dizaine d'années, porteur de spina ventosa, nous fut présenté : son aspect chétif, ses yeux brillants, sa respiration quelque peu précipitée nous mirent en garde : la température prise était assez élevée (autour de 39°). Il ne présentait ni angine, ni coryza, rien qui pût expliquer le mouvement fébrile : ce dernier du reste devait dater de quelque temps, puisque, au dire des parents, l'enfant paraissait chaque soir abattu et altéré. Nous envoyâmes le malade à la campagne après avoir prescrit un traitement général. Nous pourrions citer d'autres faits encore ; nous avons fait connaître l'un d'eux au Congrès français de chirurgie 1893) ainsi que l'importance que devait tenir la thermométrie (I).

Pour que les renseignements fournis par cette investigation aient de la valeur, on doit la renouveler matin et soir, pendant plusieurs jours, et vérifier s'il n'existe pas quelque légère affection de la gorge, ou d'une autre région, capable d'expliquer la lièvre. Celle-ci pourrait encore être due à un de ces érysipèles fugaces, généralement bénins, si fréquents chez les scrofuleux.

(1) Congrès français de chirurgie, 1893, Gangolphe.

§ 6. Évolution. — Complications.

Le propre de l'infection tuberculeuse est d'évoluer par étapes : les formes aiguës sont exceptionnelles ; elles le sont bien davantage en chirurgie.

L'évolution de l'ostéo-tuberculose habituellement longue par ses débuts et sa période d'état, peut offrir des différences très grandes quant à sa phase terminale.

Nous allons énumérer, en les schématisant, les diverses alternatives que celle-ci peut présenter :

1° L'ostéo-tuberculose évolue spontanément, ou après une intervention, vers la guérison, qui survient en quelques mois et demeure complète.

Cette allure favorable s'observe surtout dans la tuberculose de l'enfance, chez les sujets non héréditaires et dont la santé n'est pas ébranlée ultérieurement par les excès de toute nature comme cela se voit dans les grands centres. Les paysans offrent, plus que les citadins et les ouvriers des villes, des exemples de cette guérison complète. Chez l'adulte, l'intervention opératoire a presque toujours été nécessaire ; et dans une très grande quantité de cas elle a conduit à une guérison locale radicale, non seulement lorsque le sujet était indemne de toute atteinte viscérale, mais même dans ce dernier cas. Les nombreux succès obtenus par Ollier dans ses résections, chez des sujets déjà tuberculeux, sont trop connus pour que nous insistions plus longtemps sur la dissociation clinique fréquente des altérations tuberculeuses du poumon et du système osseux : ces dernières guérissant complètement et définitivement après une intervention suffisante ; les premières évoluant et amenant la mort ;

2° Après une période de guérison complète en apparence et de durée quelquefois très longue, les foyers osseux présentent une nouvelle poussée. Cette éventualité, qui est loin d'être rare, se présentait avec une grande fréquence lorsque l'on abandonnait à peu près complètement à elle-même la maladie.

Après avoir suppuré un certain temps, déterminé ou non des phénomènes d'arthrite plus ou moins grave, l'ostéite paraissait guérie : de temps à autre, les trajets fisluleux se rouvraient pour laisser suinter quelques gouttes de pus séreux, grumeleux, puis se refermaient. Le sujet pouvait continuer, ou reprendre ses occupations. Dans certains cas cette accalmie se prolongeait pendant plusieurs années ; puis sans cause bien connue, ou par le fait d'un traumatisme, d'une fatigue exagérée, d'une infection surajoutée, les accidents reparaissaient avec plus d'intensité que jamais. Pendant ce laps de temps,

la tuberculose avait pu exercer ses ravages sur l'organisme, ou progresser sourdement in situ; la suppuration peu abondante, mais prolongée, en déterminant la dégénérescence amyloïde, diminuait la force de résistance de l'organisme; brefla situation était en général infiniment plus grave qu'au début. D'où la nécessité des interventions hâtives, nécessité admise aujourd'hui par tout le monde. Cette ostéite tuberculeuse prolongée ou à répétitions, ne s'observe plus guère, parce que le chirurgien opère de bonne heure ; on la retrouve dans les localisations qui sont plus ou moins hors de portée des instruments. Le rachis, le bassin, sont les régions que l'on peut encore citer comme exemples, bien que de récentes interventions rétrécissent de plus en plus les territoires qui étaient regardés comme situés hors de la zone chirurgicale.

Quoi qu'il en soit, on peut comparer fort justement cette carie à poussées successives à l'ostéomyélite infectieuse prolongée. Comme pour cette dernière son explication réside dans la présence de séquestres, de détritus caséeux dont la tolérance peut être longue, mais n'est pas absolue.

OUier a l'habitude de dire que les « malades les plus couturés sont les mieux guéris », voulant indiquer par là que l'expulsion des tissus morbides, expulsion attestée par les cicatrices, est un gage de guérison complète et durable.

Certains sujets peuvent offrir des localisations successives sur divers points du squelette, à des époques différentes et quelquefois fort éloignées. Cela prouve la permanence de l'infection, plutôt que des infections nouvelles successives; le pronostic en est donc aggravé alors même que les viscères sont indemnes.

Il nous reste à signaler les diverses complications auxquelles sont exposés les sujets porteurs d'ostéopathies tuberculeuses.

La plus redoutable et la plus fréquente est sans contredit la tuberculose pulmonaire : antérieure à l'apparition de l'ostéopathie, elle est peut-être plus grave; mais sur ce point il importe d'être réservé, car les lésions pulmonaires peuvent être latentes en clinique pendant un certain temps; lorsqu'elle vient compliquer la carie il est difficile de dire si elle est consécutive à cette dernière, ou si elle est l'expression dans un autre organe d'un même état infectieux. Il est inutile d'insister sur l'aggravation pronostique qui résulte de l'existence de cette complication; elle peut du reste revêtir les allures les plus diverses, depuis la granulie jusqu'à la tuberculose chronique.

Immédiatement à côté, et la dominant dans le jeune âge, se place la méningite tuberculeuse. A toutes les périodes des ostéopathies elle est l'épée de Damoclès; et même chez l'adulte et le vieillard cette complication, tout en devenant plus rare, peut survenir à l'improviste.

On a fréquemment accusé les raclages, curettages et autres opérations incomplètes d'en être la cause. Nous savons qu'elle peut apparaître sans motifs ou après un traitement insignifiant, vésicatoires (Le Dentu), badigeonnages iodés, raies de feu...

Quant aux localisations tuberculeuses sur le tube digestif, les ganglions abdominaux , le péritoine, on sait quelle est leur fréquence chez l'enfant.

L'appareil g énilo-ur inaire nous a paru atteint un certain nombre de fois. Les reins, la vessie, l'épididyme, le canal déférent et les vésicules peuvent présenter des foyers tuberculeux. A part une femme à laquelle Ollier pratiqua la néphrectomie pour rein tuberculeux -et qui était porteur de plusieurs ostéopathies, nous avons vu trois ou quatre fois des faits analogues ; ils ne sont pas exceptionnels certainement.

Quant aux manifestations génito-urinaires proprement dites (prostate, épididyme), elles nous ont semblé plus fréquentes. Mais il est une complication dont nous avons longuement exposé la nature, qui est sous la dépendance de la tuberculose suppurée et à laquelle on doit attacher une importance très grande, c'est l'altération amyloïde des reins et plus rarement des autres viscères. On sait que l'albuminurie ne la révèle pas toujours : la mort est survenue souvent du fait de l'insuffisance des fonctions rénales par amylose.

En dehors de ces complications il en est d'autres qui tiennent à des infections surajoutées. L'érysipèle développé localement autour des trajets fistuleux n'est pas aussi fréquent aujourd'hui ; quelquefois la gravité insignifiante, le peu de sécrétion des fistules font négliger d'appliquer des pansements à leur niveau. On ne doit pas se départir des règles habituelles; toute plaie constituant une porte d'entrée, si petite soit-elle, doit être mise à l'abri des germes extérieurs.

Insistant sur l'importance considérable de la suppuration dans le pronostic de la tuberculose osseuse, Mauclaire (1) fait remarquer, d'après la lecture des observations anciennes, que Ton a vu le pus apparaître après des applications réitérées de vésicatoires qui avaient longtemps suppuré. Dans un cas de Dauvergne (2), la suppuration, après l'application d'un vésicatoire, fut telle que les symptômes de septicémie ne donnèrent pas le temps de faire l'amputation.

Combien de fois l'exploration, faite avec un stylet malpropre et sans lavage préalable de la petite plaie, n'a-t-elle pas été le point de départ d'érysipèles, et même de pyohémie?

Kœnig en cite une observation probante. Nous avons bien souvent

(1) Mauclaire, loc. cit., p. 99.

(2) Dauvergne, Bull, génér. de thérap., 1872, p. 167.

entendu Ollier insister sur la nécessité de se mettre dans les conditions les plus strictes de l'antisepsie et de l'asepsie avant de procéder à l'examen au stylet d'une lésion osseuse ou articulaire. Dans la période préantiseptique, et même il y a quelques années, la septicémie aiguë gangreneuse, ou gangrène gazeuse, pouvait survenir dans de telles conditions et foudroyer le malade (1).

Aujourd'hui l'on peut éviter à coup sûr ces complications; il n'en n'est pas de même de celles qui tiennent à une infection développée simultanément, ou pendant le cours d'une ostéopathie. L'érysipèle de la face, si fréquent chez les strumeux, peut avoir des conséquences graves et faire suppurer un foyer torpide ou en voie de guérison. Il est certain qu'il n'exerce pas d'influence favorable sur la marche de la tuberculose. En ce qui concerne le poumon la chose paraît démontrée. Cependant à côté de faits où la suppuration peut être regardée comme la conséquence de l'érysipèle, nous en avons vu un certain nombre d'une interprétation plus difficile. Chez une malade actuellement dans notre service (adulte, coxalgique) plusieurs poussées (7) sur la face n'ont entravé en rien la guérison de l'ostéo-arthrite.

Nous manquons de documents pour apprécier Vinfluence que pourraient avoir la fièvre typhoïde et les fièvres éruptives. Marjolin (2), Coudray (3), Dauvergne (4) ont publié plusieurs observations attestant l'aggravation du pronostic du fait de ces maladies.

Le développement du tubercule sur un point du squelette peut-il comporter une amélioration des lésions viscérales déjà existantes? Existe-t-il une tuberculose osseuse dérivative? M. Favel a publié une observation tendant à l'établir. Mauclaire en cite un cas ; pour nous, nous ne l'avons jamais observée.

Cette alternance entre les lésions locales et la tuberculose pulmonaire a déjà attiré l'attention des pathologistes : on sait combien elle a été invoquée ou contestée au sujet de la fistule anale.

A notre avis toute nouvelle localisation chez un tuberculeux est chose néfaste; surtout, si comme cela arrive trop souvent, le sujet est condamné au repos, à la chambre ou au lit, s'il existe des douleurs... L'état général s'aggrave rapidement par la perte de l'appétit, du sommeil, à moins qu'une intervention énergique ne débarrasse le malade de cette malencontreuse dérivation.

Il s'est fait une légende sur ce point, que l'on aurait tort de laisser s'accréditer pour la patbologie osseuse.

Pour peu que l'on fouille dans ses souvenirs et dans ses notes on

(1) Duplessis, Recueil et mém. de méd. militaire, 1856. — Brottet, Th. Lyon, 1881 .

(2) Union méd..

(3) Th. Paris, 1884.

(4) Dauvergne, loc. cit.

Gangolphe. — Maladies des os. 19

retrouve de nombreux exemples prouvant l'amélioration de la santé générale, le retour à la vie de phtisiques auxquels on a dû pratiquer une amputation pourune ostéo-arthrite tuberculeuse. Celle-ci dérivait les forces du malade et non l'infection. Le nombre d'observations probantes que l'on pourrait réunir à ce point de vue est hors de proportion avec celles que l'on pourrait avancer dans un but inverse.

Cette idée que la localisation de la tuberculose met à l'abri de l'infection générale devrait, si l'on était logique, conduire à l'abstention. On n'opérerait pas une tuberculose astragalienne de crainte de voir les bacilles se réfugier dans le poumon ! Mais nous n'insisterons pas, on peut juger des déductions auxquelles cette idée peut conduire. En s'en tenant à l'observation clinique on peut affirmer :

1° Qu'en débarrassant un malade d'une infection osseuse, locale (ou si l'on veut localisée) on diminue les chances d'infection générale ;

2° Qu'on améliore immédiatement l'état général en supprimant la résorption des produits solubles microbiens débilitants, prédisposants ;

3° Que les lésions pulmonaires, s'il en existe, loin d'être aggravées, paraissent rétrocéder; le sujet s'alimentant convenablement, pouvant dormir, vivre en plein air...

§ 7. — Variétés cliniques. Influence de l'âge, des états constitutionnels.

OSTÉO-TUBERCULOSE INFANTILE.

L'ostéo-tuberculose présente une allure spéciale et des localisations particulières chez l'enfant.

La fréquence extrême du spina ventosa et de l'ostéite du malaire à cette période de la vie, ne trouve guère son explication dans l'ostéogénie. 11 faut, comme on l'a dit, faire intervenir la fréquence des traumatismes de la main et du pied, et des chutes sur le visage.

Par contre, nous avons suffisamment insisté sur l'existence et la forme des ostéites prépubertiques ou postpubertiques pelviennes pour ne pas y revenir.

Au total on peut considérer la tuberculose osseuse comme infiniment plus fréquente pendant les premières années de la vie jusqu'à dix ou quinze ans, que dans les périodes ultérieures.

Mais le fait capital, que l'on ne doit jamais perdre de vue, lorsqu'il s'agit de poser les indications d'une opération ou d'apprécier les résultats d'une méthode, c'est la curabilité de la tuberculose osseuse, spontanément ou mieux encore à l'aide de moyens simples qui seraient insuffisants chez l'adulte et le vieillard.

S'il est un fait bien connu de tous les cliniciens, c'est la rareté des

complications pleuro-pulmonaires; on rencontre peut-être plus fréquemment la tuberculose mésentérique, péritonéale. Mais de toutes les localisations concomitantes, celles qui siègent sur le système lymphatique sont sans contredit les plus nombreuses; elles ont été regardées comme offrant une forme spéciale, adéno-osseuse, de l'infection tuberculeuse. (Mauclaire, Lannelongue.)

Un autre caractère clinique de l'ostéo-tuberculose infantile, c'est la multiplicité des localisations osseuses et articulaires; Lannelongue a surtout insisté sur cette forme pluri-osseuse et pluri-articulaire de l'infection. Elle a été décrite sous le nom d'ostéo-tuberculose à foyers multiples de la deuxième enfance (1).

Pour Lannelongue toutes ces localisations sont le fait d'une infection unique.

Les bacilles siégeant dans le système lymphatique, moelle osseuse, ganglions, un traumatisme les localise, l'ostéite apparaît. L'intégrité habituelle des viscères prouve qu'il s'agit là, bien souvent, d'une infection atténuée.

Ainsi que le fait remarquer Mauclaire (2), il y a une certaine analogie entre la multiplicité de ces lésions et celle que l'on observe dans la syphilis héréditaire ; seulement, au lieu de survenir à la naissance surtout, comme dans la syphilis, c'est un peu plus tardivement, c'est-à-dire après deux ans, que l'on note l'apparition de ces lésions qui sont alors des manifestations tardives de la tuberculose héréditaire.

Malgré tout ce que nous venons de dire touchant la bénignité relative de l'ostéo-tuberculose infantile, ce serait s'abuser étrangement que d'en regarder les manifestations comme négligeables au point de vue du pronostic éloigné. Et d'abord ces sujets sont sous le coup d'une généralisation méningée, malheureusement trop fréquente. Guéris ou en voie de guérison, ils sont quelquefois enlevés en quelque jour par cette terrible complication. Elle est même si fréquente que certains chirurgiens l'ont considérée comme résultant plus d'un acte opératoire que de l'évolution naturelle de l'infection. De là les préceptes abstentionnistes de divers auteurs, notamment en ce qui concerne la chirurgie des extrémités. Il y a sans contredit une part de vérité dans ces craintes, mais combien souvent ne voiton pas la méningite survenir, alors que les malades n'ont été soumis à aucun traitement actif, et par ce mot nous ne comprenons pas seulement les opérations sanglantes, mais les simples manœuvres de redressement. On sait que ces dernières ont été à diverses reprises incriminées.

Nous avons vu des enfants, des adultes, des vieillards tués par la

(1) Perrot, Th. Bordeaux, 1891.

(2) Mauclaire, loc cit., p. 113.

tuberculose rapide méningée, qui étaient depuis longtemps traités par l'immobilisation simple, quelques-uns avec révulsion par les pointes de feu. Dernièrement encore deux sujets mouraient dans notre service, l'un et l'autre non opérés, porteurs de mal de Pott avec paraplégie et d'ostéite du bassin. Il ne faut donc pas mettre toujours sur le compte d'un acte opératoire ce qui n'est qu'un épisode dans l'évolution d'une maladie.

On verra plus loin, à l'occasion du traitement, que l'emploi de la bande d'Esmarch et le chauffage des surfaces malades au fer rouge sont considérés comme jouant plutôt un rôle prophylactique contre ces coups de fouet opératoires (Verneuil). Nous convenons qu'une intervention incomplète, en disséminant seulement les germes, peut réaliser une auto-inoculation; par contre, en supprimant complètement le ou les foyers tuberculeux on prévient tout aussi bien la généralisation que la récidive.

Plus tard les ostéopathes seront des candidats à la tuberculose viscérale.

Que la misère, les excès, la fatigue, viennent ébranler leur constitution déjà peu résistante, la bacillose reparaît, non pas seulement sur le squelette, mais sur les organes internes. Une première attaque loin de les vacciner, crée plutôt une prédisposition qui s'explique maintenant par ce que l'on sait sur les produits solubles microbiens.

D'autre part l'anatomie pathologique nous a appris que d'anciens foyers peuvent longtemps sommeiller, paraître guéris en apparence, alors qu'ils contiennent des séquestres puriformes, des masses caséeuses. Comme preuves nous pouvons citer les altérations du mal de Pott si prononcées quelquefois, qu'à l'autopsie on est étonné du peu de retentissement fonctionnel observé en clinique.

Nous sommes donc conduit à cette pensée que Yostéo-tuberculose infantile est moins grave en quelque sorte par ses manifestations locales actuelles que par les menaces qu'elle fait planer sur la santé ultérieure du sujet.

Heureusement que l'hygiène, l'alimentation tonique, l'absence de surmenage peuvent souvent éloigner tout retour offensif de la maladie. Le rôle du chirurgien ne se borne pas à l'opération, son action pour être vraiment efficace doit se prolonger par la surveillance étroite du traitement et des soins généraux.

OSTÉO-TUBERCULOSE SÉNILE.

Au-dessus de cinquante ans les lésions tuberculeuses présentent quelques caractères spéciaux.

Assez souvent multiples, elles s'accompagnent de collections abon-

dantes dont le développement lent, torpide, est caractéristique. La colonne vertébrale, le bassin, le tarse, le carpe, plus rarement les épiphyses des grands os longs, en sont le siège. A proprement parler les vieillards peuvent être porteurs de diverses localisations observées chez les adultes et les enfants.

Volkmann déclare n'avoir jamais observé de spina ventosa chez les vieillards, ni même chez les adultes (1). Nous nous souvenons en avoir vu plusieurs. Du reste il importe de faire remarquer avec Reichel que les diverses régions ne fournissent pas des faits identiques; suivant le recrutement de son service, tel ou tel chirurgien est enclin à considérer comme fréquente une maladie exceptionnelle pour un autre, et inversement.

Nous avons pu nous convaincre de l'exactitude de cette opinion depuis que nous dirigeons le service de la Croix-Rousse : tandis qu'à l'Hôtel-Dieù la tuberculose sénile est plutôt rare, dans notre service elle est fréquente.

Tous les auteurs qui ont étudié la tuberculose pulmonaire chez le vieillard, disent qu'elle est rarement aiguë et présente une marche torpide.

Ici il en est de même. Rourdelais (2), Lacouche (3), rapportent plusieurs observations exceptionnelles; dans un cas l'évolution et l'absence de suppuration avaient fait croire à un ostéo-sarcome ; chez deux sujets nous avons vu surgir la même difficulté clinique. Rageot (4) a observé des faits analogues. Pour eux le siège le plus fréquent de la tuberculose est le pied et le rachis.

Letulle (5) rapporte bien un cas de carie sénile avec abcès ossifluent traité par Trélat, et guéri par un simple drainage, mais ce n'est là qu'un exception ; comme le dit Marsh (6), l'amputation est plus fréquente.

En réalité la tuberculose osseuse sénile peut offrir les mêmes localisations que la tuberculose de l'enfance et de l'âge adulte.

Personnellement nous l'avons vue siéger, avec une fréquence, inégale il est vrai, sur les divers os du tronc, bassin, rachis, côtes, sternum, clavicule, omoplate, et des membres : os courts, épiphyses, métacarpiens et métatarsiens.

La multiplicité des lésions n'est point rare, bien que ne se présentant pas au même degré que chez l'enfant.

(1) Volkmann, Congrès, XIV, 1885, p. 260.

(2) Bourdelais, Scrofule chez le vieillard. Paris, 1876. (."•) Lacouche, Des scrofutes séniles. Bordeaux, 1882.

(4) Rageot de la Touche, Scrofule tardive. Paris, 1880

(5) Letulle, V?iio?i médicale, 1876, p. 967.

(6) Marsh, Tuberculose sénile. (Lnncet, 1892.) — ■ Devereux, Tuberculose sénile. {Lancet, 1878.)

L'allure est plutôt lente, progressive ; la carie détermine de gros abcès ossifluents dont le développement n'aura pas provoqué de phénomènes douloureux très marqués. Par contre, certaines ostéoarthrites sont quelquefois horriblement douloureuses. Nous en avons observé plusieurs exemples sur des sujets ayant dépassé soixantedix ans.

Il est évident que les processus de réparation s'effectuent avec une très grande lenteur, ou même pas du tout,, si bien que l'on doit peu compter sur les efforts de la nature elle-même pour la guérison.

Affaibli par le fait même de l'âge, souvent aussi par le repos' au lit, le séjour dans un air confiné, le vieillard se trouve dans de mauvaises conditions. Ajoutons qu'il peut être porteur d'affections viscérales plus ou moins graves (néphrites, cardiopathie) en rapport ou non avec l'affection osseuse.

L'artériosclérose et ses multiples manifestations, le rein amyloïde, la tuberculose pleuro-pulmonaire, compliquent souvent la situation.

Quant à la généralisation rapide de la tuberculose, nous en avons observé des exemples sur des sujets d'un âge très avancé. Alors que nous avions l'honneur d'être l'interne de M. le professeur R. Tripier, nous avons vu une femme âgée de plus de soixante-dix ans, porteur d'un mal de Pott cervical survenu dans l'enfance et guérie, succomber à une granulie péritonéale, pleurale, pulmonaire... En 1886, un vieillard atteint de mal de Pott de la région cervicale inférieure mourait d'une granulie étendue aux méninges cérébro-spinales.

Nous pourrions multiplier de tels exemples. Le pronostic qui découle de ces considérations est donc grave ; mais il est subordonné bien plus au siège des lésions, à leur étendue, à la coexistence d'affections viscérales, qu'à l'âge même du malade.

Le diagnostic n'offre pas habituellement de grandes difficultés ; néanmoins certaines ostéites tuberculeuses étendues et profondes du bassin, siégeant soit sur l'os iliaque, soit sur les branches ischiopubiennes, peuvent pendant un certain temps prêter à la confusion. Plusieurs fois nous les avons vu confondre avec des néoplasmes. En tous cas, il importe de s'éclairer complètement sur l'état général. L'examen des organes internes, de Vurine, la recherche de la température, constituent des éléments de la plus grande importance pour le choix d'une méthode thérapeutique.

D'une manière générale, il faut rejeter complètement, évidement, abrasion, curettage, résections atypiques, pour recourir aux résections typiques et plus souvent encore à l'amputation.