ÉTATS CONSTITUTIONNELS, INFECTIEUX. — MODIFICATIONS SYMPTOMAT1QUES

Nous ne possédons guère de documents qui permettent d'établir avec quelque précision l'influence des états constitutionnels sur la marche de la tuberculose osseuse. On a dit que la phtisie des arthritiques (1) était caractérisée par la limitation des foyers intra-pulmonaires, la sclérose, la lenteur de leur évolution. A vrai dire, même au point de vue médical, c'est une question encore bien obscure : elle l'est tout autant, sinon davantage, au point de vue chirurgical. Il est démontré aujourd'hui que l'arlhritisme ne met pas à l'abri de la tuberculose; peut-être en rend-il les localisations plus curables. Quelques faits sont insuffisants pour asseoir notre opinion (2) ; ceux que nous avons observés prouvent que la marche différente des lésions tient à d'autres circonstances qu'à la diathèse arthritique. L'un de nos malades, arthritique avéré, atteint d'ostéopathies tarsiennes, est mort en quelques mois de lésions pulmonaires ; il avait présenté des adénopathies pendant l'enfance; un autre guérit, par l'ankylose, d'une tumeur blanche du genou. Actuellement encore il est en bonne santé, mais il n'avait jamais eu d'affection pleuropulmonaire et avait apporté le plus grand soin à son traitement local et général.

Un troisième sujet encore dans notre service fut pris sous nos yeux d'un rhumatisme articulaire aigu généralisé avec endocardite. A ce moment le genou droit, qui était le siège d'une tumeur blanche et d'une cicatrice due à l'ouverture d'un abcès ossifluent, se gonfla comme les autres jointures. Mais l'évolution ne fut pas modifiée, les fongosités ne rétrocédèrent pas.

Bien souvent nous avons noté l'alopécie en cœur, les varices, les douleurs articulaires, quelquefois la rétraction palmaire sans que la tuberculose ait paru offrir une allure spéciale.

Bref de nouvelles recherches sont nécessaires pour élucider cette question : il en est de même pour le diabète, dont l'influence sur la tuberculose pulmonaire est si évidente.

L'influence de la grossesse a été établie à diverses reprises. Dans quelques observations rapportées par Dubois elle a paru faire aggraver des lésions ostéo-articulaires, les faire suppurer [Ivesco (3) ]..

Nous ne pouvons apporter de fait personnel, mais il est légitime

(1) Ferrand, Monographie sur la tuberculose pulmonaire, 1891.

(2) Duguet, Gazette des hôpitaux, 1885. — Latil, Th. Lille, 1880. — Lepoutre, Th. Lille, 1888. — Mauclaire, toc. cit.

(3) Ivesco, C. tubercul., 1888.

de croire que ce peut être une cause de poussée tuberculeuse aussi bien du côté du squelette que du côté des viscères. Au point de vue médical, l'influence aggravante de la grossesse n'est mise en cloute par personne. Nous pensons que sur une femme atteinte d'ostéoarthrite fongueuse, une granulie provoquée par la grossesse est au moins aussi à redouter qu'une exagération du processus articulaire.

L'influence de la syphilis peut se manifester de deux façons : par la débilitation générale à laquelle elle donne lieu et qui vient faciliter le développement de la bacillose ; ou par le développement de produits gommeux sur un point du squelette déjà entamé par la tuberculose.

La première de ces deux actions ne peut être douteuse ; l'aggravation de la tuberculose par l'infection syphilitique est reconnue aujourd'hui. Quant à l'existence d'ostéites hybrides, tubercalo-syphilitiques , bien que nous les ayons recherchées avec soin depuis plusieurs années, nous n'avons pu en rencontrer d'exemples. On sait maintenant que les fameuses localisations infantiles désignées par Ricord sous le nom expressif de scrofulaie de vérole, ne sont pas autre chose que de la tuberculose atténuée. Que les parents aient eu ou non la vérole, les lésions osseuses présentées par leurs descendants apparaissent sous deux formes différentes, tuberculeuses ou syphilitiques.

Le cancer, et ce mot est pris dans son acception la plus générale, se présente rarement sur les sujets atteints d'ostéo-tuberculose. Nous ne l'avons jamais rencontré.

Nous avons vu les modifications apportées aux caractères cliniques des ostéopathies par l'âge, les états constitutionnels... Il nous reste à ajouter quelques mots concernant certaines variétés cliniques : l'exagération des divers symptômes habituels, ou leur atténuation peuvent en être la cause déterminante; de là les formes torpides, latentes, ou douloureuses de l'ostéo-tuberculose.

Quelques faits de névralgie articulaire analogues à ceux décrits par Zésas (1), certains types d'arthralgie sans lésions apparentes, signalés jadis par Brodie... paraissent relever de tubercules osseux profonds. A mesure que les examens anatomo-pathologiques se multiplieront on verra diminuer le nombre de ces arthralgies dites essentielles. Dans certaines ostéo-arthrites la douleur est horrible. Guersant (2) rapporte avoir été deux fois obligé d'amputer des enfants, moins à cause des lésions apparentes que pour les douleurs atroces qu'ils

(1) Zésas, Centralblatt fûr Chir., 188G, p. 284.

(2) Guersant, S. chirurgie, 1848.

éprouvaient. Nous avons vu que certains coxalgiques, ou des sujets atteints de mal de Pott, pouvaient être cités comme exemples de cette variété clinique.

L'abondance de la suppuration, le volume, le nombre des abcès peuvent servir de contraste avec la sécheresse de certaines lésions, de même l'existence ou l'absence de séquestres... mais ce sont des variétés plutôt anatomo-pathologiques et sur lesquelles nous avons appelé l'attention.

11 nous reste à parler des formes aiguës ou subaiguës, fébriles, rappelant par certains côtés les ostéomyélites dites de croissance. Elles constituent une exception, mais ne peuvent être absolument rejetées, Kœnig, Volkmann et dernièrement Reichel (1) les ont indiquées. Ollier en a depuis longtemps signalé l'existence ; comme il l'a di t , l'infection tuberculeuse parait assez fréquente chez des sujets ayant eu antérieurement des ostéomyélites dites infectieuses; ce fait peut s'expliquer par la présence du bacille déjà existant, ou associé à d'autres agents pathogènes. En dehors de ces formes exceptionnelles on sait que l'apyrexie est la règle : nous y reviendrons à propos du diagnostic.

SIXIÈME PARTIE

PRONOSTIC

Le pronostic de l'ostéo-tuberculose tient à des conditions multiples relatives au siège, à Vétendue des lésions, à Vdge, à Y état général du sujet, comme aussi à la coexistence de manifestations ou de dégénérescences viscérales. Moins grave chez l'enfant et aux extrémités, elle conserve sa gravité au rachis, dans les grandes articulations. Chez l'adulte la guérison est plus difficile à obtenir, à plus forte raison chez le vieillard. A mesure que l'âge diminue la force de résistance, les complications viscérales deviennent plus fréquentes et plus graves. La tuberculose pulmonaire, moins souvent la méningite, enlèvent les patients. La persistance de la suppuration en produisant la dégénérescence amyloïde, les néphrites, peut amener l'issue fatale... Il y a là tout autant d'éléments qu'il faut prendre en considération avant de formuler un pronostic.

Les détails d'anatomie pathologique dans lesquels nous sommes entré font comprendre la possibilité des récidives locales : au

(1) Reichel, loc. cil.

surplus les tuberculoses localisées, quelles qu'elles soient, entraînent les plus grandes réserves au sujet du pronostic.

Verneuil et Thiéry (1) ont beaucoup insisté sur la guérison, seulement apparente, des tuberculoses locales avec ou sans opération. Sur 98 malades atteints de tuberculose cbirurgicale et qu'il a pu suivre, M. Thiéry a noté :

Guérisons 24

Améliorations 11

État stationnaire 11

Aggravation locale : 2

Récidive locale 28

Récidive à distance 14

Mort du tubercule pulmonaire 8

Néanmoins ce serait nous répéter que de développer cette thèse que la tuberculose osseuse est curable, qu'elle n'est comparable ni au cancer, ni à une pustule maligne, comme on l'a dit. Sans tomber dans ces exagérations on doit dire avec Ollier, que le sujet a un mal de Voit ou une tumeur blanche parce qu'il est tuberculeux, et que le sujet n'est pas tuberculeux parce qu'il est porteur des lésions précitées. A ce point de vue les moyens généraux ne doivent jamais être négligés : lu, condition sociale influe singulièrement sur le pronostic.

Autant un patient qui peut vivre largement, passer ses hivers aux bords de la Méditerranée, ses étés à la montagne, aura de chances de guérison complète et durable, autant l'ouvrier, condamné au travail dans une usine, obligé de subvenir à sa subsistance, à celle des siens, courra des chances de succomber. Les campagnards sont mieux partagés que les citadins ; le grand air achève souvent la cure commencée à l'hôpital par une résection ; le confinement, le surmenage, l'alcoolisme, favorisent la récidive ou l'éclosion de généralisations. Aussi de toutes parts s'est faite une croisade contre la tuberculose, dans le but de parer aux différences de pronostic et de traitement qui tiennent aux conditions sociales.

On ne peut qu'applaudir à ce mouvement généreux dont les bienfaisants effets sont surtout remarquables chez les enfants. L'hôpital Renée Sabran, qui reçoit de jeunes malades de la région lyonnaise, nous paraît appelé à rendre de grands services, à en juger d'après les résultats acquis.

Parmi les multiples circonstances qui peuvent faire varier le pronostic se place l'influence des associations microbiennes, des infections surajoutées.

Se basant sur l'observation clinique et des données expérimentales,

(1) Éludes sur la tuberculose, 1890, p. 180. Pronostic éloigné des tuberculoses locales.

Lannelongue, dans une communication à l'Académie de médecine, proposa les subdivisions suivantes qui sont comme une échelle de gravité des tuberculoses articulaires :

1° Tuberculoses non suppurées et non ouvertes;

2° Tuberculoses suppurées non ouvertes ;

3° Tuberculoses suppurées et fistuleuses.

On peut, croyons-nous, adopter pour les lésions osseuses ces conclusions relatives aux lésions articulaires.

Une statistique présentée à la Société clinique de Londres établit que parmi les malades traités par la méthode de la conservation il y a 33 guérisons pour 100 cas de suppuration, soit un tiers, et 69 guérisons pour 100 cas non suppurés, soit plus des deux tiers. Kœnig insiste sur cette aggravation consécutive à la suppuration. Peut-être serait-il plus juste d'admettre que dans certaines circonstances elle permet l'élimination de produits caséeux et de fongosités (Ollier, Bœckel...). En surexcitant les propriétés réactionnelles de l'organisme, à peine ébauchées dans la tuberculose, elle pourrait jouer quelquefois un rôle utile. D'une manière générale, nous pensons qu'il est vrai de dire que les infections surajoutées aggravent le pronostic.

Dans le mémoire intéressant publié par Paulowsky sur la tuberculose articulaire mixte nous trouvons, développées et suffisamment établies, des conclusions importantes touchant le pronostic de la tuberculose osseuse. Ayant examiné des fongosités il trouva, outre le bacille de la tuberculose, trois fois le Streptococcus pyogenes, une fois le Staphylococcus aureus et une fois le Bacillus pyocyaneus. Avec ces divers microbes il fit les expériences suivantes : à un premier lapin il injecta dans l'articulation du genou une culture pure de tuberculose, à un second, une culture de tuberculose mélangée à du Staphylococcus aureus; à un troisième, le bacille tuberculeux associé au Streptococcus pyogenes, et enfin à un quatrième lapin, du bacille pyocyanique mêlé à celui de la tuberculose.

Le lapin qui devint le plus rapidement malade fut celui qui avait reçu les bacilles tuberculeux et pyocyaniques. Dès le douzième jour il avait succombé et à l'autopsie on trouva de la suppuration dans l'articulation et des tubercules gris disséminés dans les poumons. Le pus de l'articulation contenait du bacille pyocyanique.

Chez le second lapin (tuberculose et Staphylococcus) l'articulation avait, le neuvième jour, le volume d'une noix et au bout d'un mois celui d'une pomme. Il mourut après cinquante-deux jours, l'articulation était remplie de pus et de masses caséeuses.

Le troisième animal (tuberculose et Streptococcus) eut une tuberculose de l'articulation avec généralisation aux poumons et aux reins.

Le lapin de contrôle, qui avait reçu dans l'articulation la culture pure de tuberculose, succomba après trois mois et trois jours à une tuberculose miliaire généralisée, aux poumons, aux reins, aux articulations.

Ces expériences, rapprochées des observations cliniques, montrent que la tuberculose pure des articulations a une marche beaucoup plus lente que la tuberculose compliquée ; elle ne s'accompagne pas d'une fièvre aussi aiguë, ni d'un affaiblissement, ni d'une destruction des tissus articulaires aussi rapide que les formes mixtes. C'est dans celle-ci que les symptômes sont les plus prononcés et les plus aigus.

C'est après la formation des fistules par suite du progrès de la tuberculose que les articulations peuvent être envahies par des microbes étrangers. Ils se cultivent peu à peu dans les trajets fistuleux, pénètrent dans l'articulation et évoluent à côté des bacilles tuberculeux. La présence de ces microbes ajoutés, modifie le cours et les symptômes de la tuberculose articulaire pure. L'apparition de suppuration chaude dans l'articulation, la formation d'abcès périarticulaires, la destruction des tissus, sont les signes de cette invasion secondaire. Les bords des fistules deviennent bleuâtres, ulcérés, anfractueux, œdématiés, le pus qui s'écoule devient épais. En même temps apparaissent des phénomènes généraux graves, fièvre avec exacerbations, diarrhée, affaiblissement, etc., etc.; des déformations surviennent dans l'articulation, le membre est dévié latéralement et prend une direction vicieuse.

Nous citerons, en terminant, le passage suivant, dans lequel M. Ollier a formulé les modalités cliniques grâce auxquelles le pronostic offre tant de variations :

« Il y a des tuberculoses graves et des tuberculoses bénignes. Il y a des tuberculoses générales et des tuberculoses locales. Il y a des tuberculoses qui marchent fatalement; il y en a d'autres qui tendent spontanément à s'arrêter. Les unes se développent comme une maladie infectieuse et fatale, les autres produisent de graves destructions locales, mais n'ont pas, à une certaine période de leur évolution du moins, cette marche envahissante et restent longtemps bornées au point primitivement envahi. L'analyse expérimentale pourra nous démontrer un jour ce que l'analogie clinique nous fait déjà soupçonner, c'est-à-dire des affections de nature différente dans ce que nous groupons aujourd'hui sous le nom de tuberculose. Il est probable qu'on confond sous ce nom des affections pyogéniques différentes. Mais comme nous ne pouvons pas les distinguer encore nous devons les englober sous le même titre en signalant toutefois les différences cliniques qu'elles peuvent présenter. Comment les

reconnaître? Nous n'avons jusqu'ici que l'étude du malade, l'étude du terrain et la considération de la marche de l'affection, basée sur les phénomènes réactionnels et l'étude minutieuse des organes internes (poumons, reins, intestins), que l'observation clinique nous apprend être le théâtre le plus fréquent de la floraison tuberculeuse.

« En dehors de cette observation du malade nous ne pouvons penser qu'à l'inoculation et à la recherche du microbe tuberculeux. C'est seulement dans cet ordre de recherches que nous pouvons espérer trouver le moyen de mesurer la gravité de l'affection tuberculeuse, et encore ne faut-il pas avoir une confiance trop absolue, car l'agent septique peut rester inoffensif sur un terrain qui ne lui convient pas et retrouver toute son activité nuisible dans le terrain mieux préparé sur lequel on l'aura expérimentalement transporté.

« 11 y a des tuberculeux qu'il ne faut pas opérer parce que le moindre traumatisme donnerait un coup de fouet à l'évolution tuberculeuse; il en est d'autres qu'on peut opérer dans certaines conditions déterminées et en prenant des précautions spéciales. Il en est d'autares enfin qu'il faut opérer.

« Dans une même famille on voit des enfants tuberculeux à un inégal degré, les uns n'ont que des tuberculoses locales et curables par cela même par l'opération; les autres sont profondément infectés malgré le peu d'étendue de ces lésions locales. »